LAMPIRAN
1. Personil Penelitian
1. Ketua Penelitian
Nama : dr. Mira fauziah
Jabatan : Peserta PPDS Ilmu Kesehatan Anak FK-USU/RS HAM
2. Anggota Penelitian
1. dr. Yazid Dimyati, Sp. A (K) 2. dr. Selvi Nafianti, Sp. A (K) 3. dr. Johannes H. saing, Sp. A (K) 4. dr. Fereza Amelia, M.Ked(Ped), SpA
2.Biaya Penelitian
2.3 Bahan / perlengkapan : Rp. 500.000,- 2.4 Biaya EMG @ 275.000 x 26 : RP. 7.150.000,- 2.5 Transportasi / akomodasi : Rp. 1.000.000,- 2.6 Souvenir/ hadiah : Rp. 500.000,- 2.7 Penyusunan / penggandaan : Rp. 1.000.000,- 2.8 Seminar hasil penelitian : Rp. 2.000.000,-
3 Jadwal Penelitian
Waktu
Kegiatan
Februari
2015
Maret 2015
April 2015
Mei 2015 Persiapan
Pelaksanaan
Lampiran 4
Lembar Penjelasan Kepada Orangtua
Bapak/Ibu Yth,
Sebelumnya kami ingin memperkenalkan diri, saya dokter ...saya bertugas di Divisi Neurologi Departemen Ilmu Kesehatan Anak FK USU/RSUP H. Adam Malik Medan. Saat ini sedang melakukan penelitian yang berjudul :
“KORELASI DOSIS AKUMULASI OBAT KEMOTERAPI VINKRISTIN TERHADAP
KECEPATAN HANTAR SARAF PADA ANAK PENDERITA
LEUKEMIA LIMFOBLASTIK AKUT ”
Mengetahui pengaruh obat kemoterapi vinkristin terhadap kecepatan hantar saraf untuk mendeteksi dini gangguan neuropati perifer pada anak penderita leukemia sangat berguna untuk lebih cermat dalam mengobservasi dan mengevaluasi pasien leukemia yang mendapatkan obat kemoterapi vinkristin.
Jika bapak/ibu bersedia maka kami mengharapkan bapak/ibu menandatangani lembar persetujuan setelah penjelasan diatas
Demikian yang dapat kami sampaikan. Atas perhatian bapak/ibu kami ucapkan terima kasih.
Medan, 2015
Peneliti
Lampiran 4
Persetujuan Setelah Penjelasan (PSP)
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : ... umur ... L/P
Alamat : ...
Telepon : ...
Setelah mempelajari dan mendapat penjelasan yang sejelas-jelasnya mengenai “Hubungan obat kemoterapi vinkristin terhadap kecepatan hantar saraf pada anak penderita leukemia”
Setelah mengatahui dan menyadari sepenuhnya adanya hubungan yang mungkin terjadi, saya sebagai orangtua menyatakan setuju untuk dilakukan pemeriksaan kecepatan hantar saraf (KHS)
Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan dari siapapun juga.
Atas kerjasamanya kami ucapkan terima kasih
Medan,...2015
Yang memberikan penjelasan Yang membuat pernyataan persetujuan
(dr. Mira fauziah ) (...)
5. Tidak bekerja 6. Lain-lain
Ibu : 1. PNS 2. Karyawan swasta 3. Wiraswasta 4. Petani/Nelayan 5. Tidak bekerja 6. Lain-lain
Pendapatan / Bulan
Ayah : 1.<Rp.500 ribu 2. Rp.500 ribu -1 juta 3.Rp.1 juta – 3 juta 4. >Rp. 3 juta
Ibu : 1.<Rp.500 ribu 2. Rp.500 ribu -1 juta 3.Rp.1 juta – 3 juta 4. >Rp. 3 juta
Riwayat keluarga yang mederita gangguan neuromuskular : ... 2. Adakah kesemutan pada
Pemeriksaan Fisik
Kesadaran : Keadaan umum
Berat badan : Kg
Tinggi badan : Cm
BSA :
BB/TB : %
Suhu : ºC
Frekuensi jantung : x/1’ Frekuensi nafas : x/1’
Lampiran 5
