Daftar Dokumen Pokja Managemen Komunikasi Dan Informasi(2)

(1)

DAFTAR DOKUMEN POKJA MANAGEMEN KOMUNIKASI DAN INFORMASI (MKI)

RSKD DUREN SAWIT TAHUN 2016

NO.

ELEMEN PENILAIAN

JENIS DOKUMEN

KEBIJAKAN

PEDOMAN

PANDUAN

SPO

DOKUMEN PENDUKUNG

LAIN

1. STANDAR MKI 7

Berkas rekam medis pasien tersedia bagi praktisi kesehatan untuk memfasilitasi komunikasi tentang informasi yang penting. 1.Kebijakan Direktur tentang Tenaga Kesehatan yang mempunyai akses ke rekam medis 2.Kebijakan Direktur tentang Pelayanan Penyelenggaraan Rekam Medis 3.Kebijakan Direktur tentang Pembaharuan Rekam Medis 4.Kebijakan Direktur tentang Pelayanan Rekam Medis 1. Pedoman Pelayanan Rekam Medis 2. Pedoman Pengorganisa sian Rekam Medis 1.SPO Pembaharuan Rekam Medis 2.SPO Pengisian Berkas Rekam Medis 3.SPO Pencatatan Medis

1.Bukti Upaya Pembaharuan Rekam medis

2.Hasil rapat tentang perubahan dokumen 3.Usulan Perubahan

Dokumen

4.Formulir rekam medis lama 5.Formulir rekam medis baru

hasil pembaharuan 6.Data kecepatan

penyediaan rekam medis 7.Berkas Rekam Medis

Pasien

2. STANDAR MKI 8

Informasi yang berkaitan dengan asuhan pasien ditransfer bersama dengan pasien.

1.Kebijakan Direktur tentang transfer pasien

1.Panduan Transfer Pasien

1.SPO Transfer Pasien 1.Bukti dokumen transfer pasien yg meliputi : a. Berkas RM pasien yg

ditransfer

b. Formulir transfer pasien

c. Bukti serah terima transfer pasien 3. STANDAR MKI 9

(2)

merencanakan

dan

merancang

proses

manajemen informasi

untuk

memenuhi

kebutuhan

informasi

internal

maupun

eksternal

tentang Pelaporan Rumah Sakit Pelaporan Rumah Sakit RS yang ada di Instalasi Rekam Medis

baik internal maupun eksternal (harian, mingguan, bulanan, triwulan dan tahunan) 2.Analisa Pola Penyakit

4. STANDAR MKI 10

Kerahasiaan dan privasi

informasi dijaga

1.Kebijakan Direktur tentang Pengaturan Hak Akses Data dan Informasi

2.Kebijakan Direktur tentang Penggunaan Sistem Informasi (SIRS) Rumah Sakit

3.Kebijakan Direktur tentang Kerahasiaan Data dan Informasi 4.Kebijakan Direktur tentang yang berwenang mengakses rekam medis 1.Panduan Pelepasan Informasi Medis

1.SPO Keamanan dan Kerahasiaan Pengelolaan Rekam Medis 2.SPO Akses Pasien

Untuk

mendapatkan Informasi Kesehatannya 3.SPO Permintaan

Data dan Informasi 4.SPO Pemenuhan Permintaan Data 5.SPO Pelepasan Informasi Medis 6.SPO Peminjaman berkas Rekam Medis 1.Formulir Permintaan Informasi

2.Formulir Edukasi Pasien akan pemberian Informasi (Bukti Pemberian Informasi) 3.Alur Akses Pasien untuk

Mendapatkan Informasi Kesehatannya

4.Data evaluasi proses permintaan informasi

5. STANDAR MKI 11

Kemanan

informasi,

termasuk integritas data,

dijaga

1.Kebijakan Direktur tentang Pengaturan Hak Akses Data dan Informasi 1.Panduan/Juknis Pengisian Rekam Medis 1.SPO Pengisian Berkas Rekam Medis. 2.SPO Pencatatan 1.Buku Ekspedisi Peminjaman RM 2.Lembar Peminjaman Rekam Medis 3.Formulir Permintaan

(3)

2.Kebijakan Direktur tentang Penggunaan Sistem Informasi (SIRS) Rumah Sakit

3.Kebijakan Direktur tentang Kerahasiaan Data dan Informasi 4.Kebijakan Direktur tentang yang berwenang mengisi rekam medis 5.Kebijakan Direktur tentang pembentukan/penetap an panitia rekam medis 6.Surat Edaran Direktur tentang pengisian rekam medis Berkas Rekam Medis 3.SPO Peminjaman Berkas Rekam Medis 4.SPO Permintaan Data/Informasi 5.SPO Pemenuhan Permintaan Data/Informasi 6.SPO Penyimpanan Berkas Rekam Medis 7.SPO Koreksi/Penulisan Ulang Isi Rekam Medis

Informasi

4.Bukti Evaluasi Peminjaman RM

6. STANDAR MKI 12

Rumah sakit mempunyai

kebijakan tentang masa

retensi/penyimpanan

dokumen, data dan

informasi.

1.Kebijakan Direktur tentang Retensi dan Pemusnahan Rekam Medis

1.Panduan Retensi Rekam medis

1.SPO Retensi Rekam Medis

2.SPO Pemusnahan Rekam Medis

1.Bukti pelaksanaan retensi rekam medis (data berkas rm yang diretensi).

2.Berita Acara pelaksanaan retensi rekam medis. 7. STANDAR MKI 13

Rumah

sakit

menggunakan standar

kode diagnosa, kode

prosedur/tindakan,

simbol, singkatan, dan

definisi.

1.Kebijakan Direktur tentang daftar

singkatan penyakit dan simbol yang digunakan di RS

2.Kebijakan Direktur

1.SPO Pengkodean Diagnosa Penyakit

1.Daftar Singkatan dan Simbol yang digunakan di RS

2.Daftar Kode Diagnosa yang digunakan di RS

3.Daftar Kode Tindakan Medis dan Definisi yang

(4)

tentang Penggunaan Klasifikasi Internasional Mengenai Penyakit (ICD X).

3.Kebijakan Direktur tentang Kode Prosedur/Tindakan Medis dan Definis yang digunakan di RS

digunakan di RS

8. STANDAR MKI 14

Kebutuhan data dan

informasi dari orang di

dalam dan di luar rumah

sakit terpenuhi secara

tepat waktu dalam

format yang memenuhi

harapan pengguna dan

dengan frekuensi yang

dikehendaki.

1.Kebijakan Direktur tentang Staf yang mempunyai akses ke data dan informasi 2.SK Penempatan Staff di

Instalasi Rekam medis beserta jobdesknya

1.SPO Pelaporan Rekam Medis

1.Jadwal Pelaporan RM 2.Sirkulasi Pelaporan RM 3.Jenis dan bentuk Laporan

RM

4.Dokumen Penyampaian Data (surat masuk dan keluar tentang permintaan dan pengiriman lapporan) 5.Fakta Integritas RM

6.Buku Ekspedisi pelaporan RM

9. STANDAR MKI 16

Catatan dan informasi

dilindungi

dari

kehilangan, kerusakan,

gangguan, serta akses

dan penggunaan oleh

yang tidak berhak.

1.Kebijakan Direktur tentang Perlindungan RM dari kehilangan, kerusakan dan penyalahgunaan RM Panduan Perlindungan RM dari Kehilangan, Kerusakan dan Penyalahgunaa n. 1.SPO Perlindunngan RM dari Kehilangan dan kerusakan 2.SPO Perlindungan RM dari Akses Penyalahgunaan 3.SPO Pengambilan dan Penyimpanan Berkas Rekam Fakta Integritas RM

(5)

Medis 10. STANDAR MKI 19

Rumah sakit membuat /

memprakarsai

dan

memelihara rekam medis

untuk setiap pasien yang

menjalani

asesmen/pemeriksaan

(assessed) atau diobati.

1.Kebijakan Direktur tentang Kebijakan Pelayanan Rekam Medis 2.Kebijakan Direktur tentang Pedoman Pelayanan Rekam Medis 3.Kebijakan Direktur tentang Tenaga Kesehatan Yang Berhak Mengisi Rekam Medis

1.Pedoman Pelayanan Penyelenggara an Rekam Medis 2.Pedoman Pengorganisasi an Rekam Medis 1.Panduan Identifikasi Pasien 1.SPO Identifikasi Pasien 2.SPO Penamaan Pasien Tanpa Identitas 3.SPO Penomoran RM 4.SPO Pengisian Berkas RM 5.SPO Pencatatan Medis 6.SPO Pengambilan RM 7.SPO Penyimpanan RM

1.Buku Register Penamaan Pasien Tanpa Identitas 2.Dokumen Rekam Medis

11. STANDAR MKI 19.1

Rekam medis memuat

informasi

yang

memadai/cukup untuk

mengidentifikasi pasien,

mendukung diagnosis,

justifikasi/dasar

pembenaran pengobatan,

mendokumentasikan

pemeriksaan dan hasil

pengobatan.

dan

meningkatkan

kesinambungan

pelayanan diantara para

1.Kebijakan Direktur tentang Kebijakan Pelayanan Rekam Medis 2.Kebijakan Direktur tentang Pedoman Pelayanan Rekam Medis 3.Kebijakan Direktur tentang Tenaga Kesehatan Yang Berhak Mengisi Rekam Medis

1.Pedoman Pelayanan Penyelenggara an Rekam Medis 2.Pedoman Pengorganisasi an Rekam Medis 1.SPO Pengisian Berkas Rekam Medis 2.SPO Pencatatan Medis

(6)

praktisi

pelayanan

kesehatan

Kebijakan rumah sakit

mengidentifikasi mereka

yang berhak untuk

mengisi rekam medis

pasien dan menentukan

isi dan format rekam

medis.

1.Kebijakan Direktur tentang yang berhak mengisi rekam medis 2.Kebijakan Direktur

tentang yang berhak mengakses rekam medis Pedoman Pelyanan Rekam Medis Panduan Pengisian Rekam Medis 1.SPO Koreksi/Penulisan Ulang Isi RM 2.SPO Pengisian Berkas RM 3.SPO Pencatatan Berkas RM 4.SPO Review Pengisian RM

1. Dokumen Rekam Medis 2. Hasil Anallisa KLPCM 3. Laporan Evaluasi

Pengisian RM

4. Bukti Cheklist Pengisian RM

5. Lembar Pengembalian RM Yg Blm Lengkap 13. STANDAR MKI 19.3 1.Kebijakan Direktur

tentang yang berhak mengisi rekam medis 2.Kebijakan Direktur

tentang yang berhak mengakses rekam medis Pedoman Pelayanan Rekam Medis Panduan Pengisian Rekam Medis 1 SPO Koreksi/Penulisan Ulang Isi RM 2 SPO Pengisian Berkas RM 3 SPO Pencatatan Berkas RM 4 SPO Review Pengisian RM

Dokumen Rekam Medis

Sebagai bagian dalam

kegiatan peningkatan

kinerja, rumah sakit

secara reguler melakukan

asesmen terhadap isi

dan kelengkapan berkas

rekam medis pasien

1.Kebijakan Direktur tentang Pembentukan Panitia Rekam Medis 2.Struktur Organisasi dan

Job desk Panitia Rekam Medis

3.Tugas dan Tanggung Jawab Panitia Rekam Medis Panduan Upaya Peningkatan Mutu Rumah Sakit 1.SPO Pembaharuan Rekam Medis 2.SPO Review RM 3.SPO Pengukuran Kelengkapan Pengisian RM

1.Hasil Rapat Berkala (notulen, undangan, daftar hadir) Panitian RM 2.Program Mutu/Program

Kerja Panitia RM

3.Hasil Telaah Rekam Medis PRM

4.Hasil KLPCM/review secara berkala Panitia RM 5.Indikator mutu terkait

pengisian RM

(7)

berkas RM 15. STANDAR MKI 20, 20.1 dan

20.2

Kumpulan data dan

informasi mendukung

asuhan

pasien,

manajemen rumah sakit,

dan

program

manajemen mutu.

1.Kebijakan Direktur tentang Jenis – Jenis Pelaporan RS

2.Kebijakan Direktur tentang Kerahasiaan Data dan Informasi

Pedoman Pelaporan Rumah Sakit 1. SPO Permintaan Data 2. SPO Pemenuhan Permintaan Data 3. SPO Pelaporan Rumah Sakit 4. SPO Pelayanan Kedokteran

1.Dokumen pelaporan data (laporan – laporan RS tentang data – data yang dikirim ke luar RS/ lembaga pemerintah). 2.Jadwal Pelaporan RS 3.Sirkulasi Pelaporan RS 4.Alur Pelaporan RS 16. STANDAR MKI 21