9. Schistosomiasis

(1)

REFLEKSI KASUS

SCHISTOSOMIASIS

OLEH:

Nama : Andi Masni

Stambuk : 09 777 015

Pembimbing : dr. Ch. Kolondam, Sp.A

BAGIAN ILMU KESEHATAN ANAK

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ALKHAIRAAT RSU ANUTAPURA

PALU 2014

(2)

PENDAHULUAN

Schistosomiasis adalah penyakit yang disebabkan oleh parasit (cacing). Penyakit ini adalah salah satu penyakit infeksi tropis terbanyak, sekitar 200 juta orang terinfeksi. Penyakit ini menyebar dengan bantuan dari hospes intermediet (keong). Manusia terinfeksi karena kontak dengan serkaria Schistosoma yang berada di air.1

Schistosomiasis banyak terdapat di daerah tropis dan subtropis.

Schistosomiasis merupakan penyakit yang endemik pada daerah tertentu. Sekitar 90% orang afrika diterapi dengan Schistosomiasis.1,2

Schistosomiasis disebabkan oleh 5 jenis parasit. Parasit yang endemik di

Indonesia adalah Schistosoma japonicum. Parasit ini hanya terdapat di Sulawesi

Tengah daerah Napu, Lindu, dan Besoa.3,4

Schistosomiasis menempati urutan ketiga penyakit terbanyak yang disebabkan oleh parasit, setelah malaria dan helmintes intestinal. Penyakit ini juga merupakan penyebab morbilitas dan mortalitas terbanyak di negara berkembang,

seperti: Afrika, Amerika Selatan, Caribean, Timur Tengah, dan Asia.5

Gejala klinik Schistosomiasis setiap fase berbeda-beda. Gejala klinik penyakit ini tidak khas yang meliputi urtikaria, demam, lemah, malaise, anoreksia, mual dan muntah, sefalgia, myalgia, artralgia, sakit perut, tenesmus, dapat terjadi

(3)

hepatosplenomegali dan edema. Jika parasit ini menginfeksi traktus urinarius akan menimbulkan gejala spesifik infeksi traktus urinarius.4

Diagnosis Schistosomiasis dapat ditegakkan dengan pemeriksaan feses atau

urin, pemeriksaan serologi, atau biopsi pada vesica urinaria dan intestinal.1,5 Schistosomiasis efektif diterapi dengan menggunakan obat prazikuantel.1,6,7

Komplikasi yang dapat terjadi adalah kerusakan pada hepar, perdarahan saluran cerna, obstruksi, malnutrisi, kerusakan pada ginjal, anemia berat, hipertensi portal, dan lai-lain.5

Pencegahan penyakit ini dengan hidup bersih, yaitu jangan berenang di sungai daerah endemik, minum air yang sudah di rebus. Prognosis baik jika diobati segera.4

LAPORAN KASUS I. IDENTITAS

Nama : Anak A Anak ke : 1 dari 1 bersaudara

Umur :31/08/2005 (8

tahun 7 bulan)

Agama : Islam

Jenis kelamin : laki-laki Tgl pemeriksaan : 10 Maret 2014

Alamat : Ds. winowanga Ruangan : Catelia RSUD Undata

II. ANAMNESIS

Keluhan utama: Demam

Penyakit sekarang: demam sejak + 1 bulan yang lalu, demam naik turun. Demam meningkat pada sore hari dan menurun pada pagi hari. Jika demam, pasien minum obat paracetamol dan demam akan segera turun. Demam tidak disertai kejang. Pasien juga mengeluhkan batuk, tidak berdahak, tidak sesak napas. Pasien juga mengeluhkan sakit perut, muntah + 10 x 1 minggu SMRS, berupa makanan, tidak ada lendir dan darah. Pasien juga pernah mimisan. Pasien juga mengeluh berkeringat dingin dan menggigil. BAB dan BAK biasa.

Riwayat penyakit dahulu:

Pasien sebelumnya sering menderita demam, tidak pernah mengalami sakit seperti DBD ataupun tifoid.

(4)

Tidak ada yang pernah mengalami hal yang sama dalam keluarga

Riwayat kelahiran:

Pasien lahir di rumah secara normal dibantu oleh bidan, cukup bulan. BBL 2,7 kg dan PBL tidak diketahui

Riwayat makanan:

0-1,8 tahun mendapat ASI

6 bulan sudah mengkonsumsi bubur saring Pasien sering mengkonsumsi makanan ringan

Riwayat perkembangan pasien: pasien dapat tengkurap umur 6 bulan, berjalan umur 1,5 tahun, dan bicara saat usia lebih dari 1 tahun.

Riwayat imunisasi: imunisasi dasar lengkap.

Riwayat sosio ekonomi:rumah pasien merupakan rumah permanen yang terbuat dari batu-bata. Rumah pasien berlantaikan semen, mempunyai ruangan tidur, ruang makan, ruang tamu, dapur, kamar mandi, dan WC. Rumah pasien beratapkan seng. Di rumah pasien terdapat 4 orang penghuni.

Riwayat kebiasaan dan lingkungan:

pasien sering bermain di sawah dan daerah pasien merupakan endemik schistosomiasis

III. PEMERIKSAAN FISIS Keadaan umum:

1. Status Pasien: sakit sedang/ kompos mentis 2. Status gizi: gizi baik

BB/U: 24/27 x 100%= 88% TB/U: 127/130 x 100%= 97% BB/TB: 24/25 x 100% = 96% 3. Berat badan: 24 Kg 4. Tinggi badan: 127 Cm Tanda vital: 1. Tekanan nadi: 90/60 mm Hg 2. Nadi: 128 kali/menit 3. Respirasi: 28 kali/menit 4. Suhu: 38,4 0_C Kepala 1. Wajah: simetris 2. Deformitas: tidak ada

(5)

3. Bentuk: normocephal

4. Rambut: hitam dan dstribusi normal

Mata:

1. Konjungtiva: anemis kanan dan kiri

2. Sklera: tidak ikterik kanan dan kiri

3. Pupil: isokor

Hidung: Tidak ada rhinore

Mulut:

Bibir: biasa, sianosis dan pucat tidak ada. Lidah kotor tidak ada, tonsil T1/T1 tidak hiperemis

Telinga: Tidak ada otorhea

Leher:

1. KGB : tidak ada pembesaran 2. Tiroid : tidak ada pembesaran 3. JVP : R5-1 cm H2O

4. Massa: tidak ada

Paru-paru:

1. Inspeksi: simetris bilateral, tidak ada retraksi dan massa

2. Palpasi: paru kanan dan kiri terangkat secara bersamaan, tidak ada massa dan krepitasi, dan tidak ada nyeri tekan

3. Perkusi: sonor

4. Auskultasi: bronkhovesiculer, ronkhi dan weezing tidak ada

Jantung:

1. Inspeksi: ictus cordis tidak terlihat

2. Palpasi: ictus cordis teraba di ICS V linea midclavicularis sinistra 3. Perkusi: pekak

4. Auskultasi: Bunyi jantung I & II murni reguler, murmur dan gallop tidak ada

Perut:

1. Inspeksi: datar dan tidak ada massa

2. Auskultasi: peristaltik positif dan kesan normal 3. Perkusi: Tympani

4. Palpasi: tidak ada massa, lien tidak teraba, hepatomegali + (hepar teraba 3 cm dibawah arkus kosta, hepar teraba padat dengan permukaan rata dan pinggir yang rata)

(6)

Ekstremitas

1. Atas: tidak ada edema dan akral hangat, tidak ada pembesaran kelenjar getah bening di aksila

2. Bawah: tidak ada edema dan akral hangat, tidak ada pembesaran kelenjar getah bening di inguinal

IV. RESUME

Anak laki-laki berumur 8 tahun 7 bulan dengan BB 24 kg, masuk rumah sakit tanggal 10 Maret 2014 dengan keluhan demam, batuk, sakit perut, dan muntah. BAB dan BAK lancar. Tanda vital: Nadi:128 x/menit, Pernapasan: 28 x/menit,

Suhu: 38,4 0_{C. Pemeriksaan fisis ditemukan konjungtiva anemis dan}

hepatomegali. DL 10 Maret 2014 Hasil WBC 32,7 103_/mm3 HGB 7,6 gr/dl HCT 24,5% PLT 365 103_/mm3 V. DIAGNOSIS KERJA:

Observasi febris + anemia

VI. DIAGNOSIS BANDING Schistosomiasis

Malaria

Leukemia leukosit akut Infeksi saluran kemih

VII. PENATALAKSANAAN

a. Non medikamentosa

Kompres air hangat b. Medikamentosa

1. IVFD RL 20 tetes/menit makrodrips 2. Ceftriaxone 750 mg/12 jam/iv

3. Paracetamol 4 x ½ tablet (kalau perlu)

PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Lab :DL, DDR, Widal, analisa feses, urinalisis, apusan darah

tepi

2. Radiologi :tidak dilakukan

3. EKG : tidak dilakukan

(7)

Tanggal 11 Maret 2014

S: panas +, batuk -, muntah –, mimisan +

O: TD: 90/60, N: 128x/m, P: 28 x/m, S: 36,5. Konjungtiva anemis dan Hepatomegali + DL 11 Maret 2014 Hasil WBC 29,9 103_/mm3 HGB 8,5 gr/dl HCT 27,3% PLT 186 103_/mm3

A: observasi febris + anemia P: IVFD RL 20 TPM

Ceftriaxone 2 x 750 mg/iv PCT 4 x ½ tab

S: panas +, batuk , muntah –, mimisan

-O: TD: 110/60, N: 140x/m, P: 40 x/m, S: 39,1. Konjungtiva anemis dan Hepatomegali +

Hasil apusan darah tepi: anemia mikrositik hipokrom

A: observasi febris + anemia mikrositik hipokrom (susp. Anemia defesiensi Fe) P: IVFD RL 20 TPM

S: panas +, batuk +, muntah –, mimisan

-O: TD: 100/70, N: 120x/m, P: 40 x/m, S: 39. Konjungtiva anemis dan Hepatomegali + 15 Maret 2014 Hasil WBC 31,8 103_/mm3 HGB 8,0 gr/dl HCT 25,9% PLT 236 103_/mm3 Malaria negatif

(8)

S: panas +, batuk +, muntah –, mimisan

-O: TD: 90/60, N: 120x/m, P: 40 x/m, S: 39. Konjungtiva anemis dan Hepatomegali +

Meropenem PCT 4 x ½ tab

S: panas , batuk +, muntah –, mimisan

-O: TD: 90/60, N: 100x/m, P: 24 x/m, S: 36,8. Konjuntiva anemis dan Hepatomegali +

DL dan widal 17 Maret 2014 Hasil

WBC 29,8 103_/mm3

HGB 6,8 gr/dl

HCT 22,1%

PLT 132 103_/mm3

Widal Negatif

meropenem PCT 4 x ½ tab

(9)

WBC 29,0 103_/mm3

HGB 6,6 gr/dl

HCT 21,8%

PLT 221 103_/mm3

meropenem PCT 4 x ½ tab

-O: TD: 90/60, N: 100x/m, P: 24 x/m, S: 38. Konjungtiva anemis dan Hepatomegali +

meropenem PCT 4 x ½ tab Malaria: negatif

S: panas , batuk , muntah –, mimisan

Pemeriksaan feses: positif terdapat telur Schistosoma japonicum

A: Schistosomiasis

P: aff infus PCT 4 x ½ tab

S: panas , batuk , muntah –, mimisan

-O: TD: 90/60, N: 110x/m, P: 24 x/m, S: 36,8. Konjungtiva anemis dan hepaitiA: A. Schistosomiasis Y

(10)

Prazikuantel 60 Japonica mg/kgbb/hari dibagi dalam 3 dosis untuk 1 hari

Hasil pemeriksaan feses tanggal 21 Maret 2014: positif terdapat telur

Schistosoma japonicum IX. DIAGNOSIS AKHIR

Schistosomiasisjaponicum X. ANJURAN

Jangan bermain di daerah fokus keong Schistosomiasisjaponicum

XI. PROGNOSIS

Dubia et bonam

Pasien pulang tanggal 22 maret 2014 dengan keadaan umum baik tetapi gejala konjungtiva anemis dan suhu tubuh yang berubah-ubah masih ada karena

pada saat tanggal 22 maret 2014 pasien belum makan obat Schistosomiasis yang

dikirim dari puskesmas di daerah Napu. Menurut ibu pasien besok (23 maret 2014) baru mau makan obat tersebut. Dokter memutuskan untuk memulangkan

pasien tersebut karena pasien bisa melanjutkan pengobatan Schistosomiasis di

Puskesmas karena pengobatan penyakit Schistosomiasis merupakan penyakit yang

(11)

DISKUSI

Pasien ini dirawat di RSUD undata selama 12 hari. Pasien sudah diberikan antibiotik ceftriaxone selama 5 hari tetapi leukosit masih tetap tinggi. Jadi, antibiotik diganti dengan meropenem dan diberikan selama 5 hari tetapi leukosit juga tetap masih tinggi. Awalnya pasien dicurigai leukemia leukosit acute tetapi setelah periksa apusan darah tepi hasilnya hanya ditemukan anemia mikrositik hipokrom. Kemudian periksa DDR dan widal hasinlnya juga negatif. Setelah itu

dilakukan pemeriksaan feses. Feses dikirim ke laboratorium schistosoma di Napu

dan 3 hari kemudian hasilnya menyatakan positif terdapat telur Schistosoma

japonicum di feses. Jadi, pasien diberikan obat spesifik untuk parasit tersebut dan obat itu merupakan obat gratis yang merupakan obat program pemerintah.

Schistosomiasis merupakan penyakit yang disebabkan oleh parasit (cacing).

Schistosoma merupakan penyakit yang banyak pada daerah tropis dan sub tropis.

Sekitar 90% orang afrika diterapi dengan Schistosomiasi . Berikut ini jenis dan

ditribusi parasit Schistosoma.1,2

Tabel 1. Jenis dan distribusi geografis parasit Schistosoma

(12)

Schistosoma

intestinal

Schistosoma mansoni

Afrika, timur tengah, Carribean, Brazil, Venezuela, Suriname

Schistosoma japonicum China, Indonesia, filifina

Schistosoma mekongi Cambodia

Schistosoma guineensis dan

berhubungan dengan S. Intercalatum

Afrika tengah

Schistosoma

urogenital Schistosoma hematobium Afrika, timur tengah

Schistosomajaponicum adalah Schistosoma yang terdapat di Indonesia, yaitu di provinsi Sulawesi Tengah daerah Lindu, Napu, dan Besoa.

Gambar 1. Distribusi Schistosoma di Indonesia1

Jadi, dari distribusi geografis dapat ditarik kesimpulan bahwa anak pada

kasus ini cenderung terinfeksi Schistosoma karena pasien berasal dari daerah

endemik Schistosoma. Berdasarkan hasil pemeriksaan feses anak ini positif

terinfeksi Schistosomajaponicum (merupakan jenis Schistosoma yang endemik di

Indonesia). Menurut ibu pasien tidak jauh dari tempat tinggal mereka terdapat

fokus keong Schistosoma yang merupakan daerah terlarang untuk bermain dan

beraktivitas disekitar daerah fokus tersebut.

Karakteristik dan host perantara dari masing-masing spesies Schistosoma

(13)

(14)

Siklus hidup Schistosoma terjadi di dalam tubuh manusia dan keong. Telur

Schistosoma dalam beberapa menit pecah dan mengeluarkan miracidium yang bersilia. Miracidium bercilia berenang mencari keong sebagai hospes intermedius sampai 16 jam. kemudian miracidium melekat pada keong karena terdapat zat kemotaksis di jaringan keong. Kemudian cilia miracidium lepas, bentuk berubah menjadi memanjang dan terbentuk sporakista primer menjadi sporakista sekunder. Sporakista sekunder berkembang menjadi serkaria (bentuk panjang, badan seperti buah pear dengan ekor panjang bercabang, dan ujung anterior terdapat sucker yang berotot kuat untuk melekatkan diri). Proses ini membutuhkan waktu 4-8 minggu. Serkaria kemudian keluar dari keong dan dapat bertahan selama 1-3 hari.

(15)

Gambar 2. Siklus hidup Schistosoma3

Setelah serkaria menginfeksi manusia, maka akan terjadi proses siklus hidup

Schistosoma dalam tubuh manusia. serkaria yang berhasil masuk (penetrasi) ke dalam tubuh manusia melalui kulit (serkaria melepaskan ekornya), kemudian masuk ke dalam sirkulasi melalui pembuluh limpa. Proses penetrasi ini

berlangsung 3-5 menit. serkaria (Schistosoma immature) yang berada dalam

sirkulasi beredar keseluruh tubuh dan tinggal di vena porta dan berkembang

menjadi Schistosoma mature.Schistosoma mature akan berpindah ke pelvic atau

(16)

Gambar 3. Siklus hidup Schistosoma dalam tubuh manusia1

Beberapa minggu cacing dewasa kopulasi migrasi ke venula terminal usus. Betina bertelur 200-2.000 butir/hari selama 20 tahun. Telur tersebut ada yang masuk ke lumen usus, vesica urinaria, urine atau feses. Cacing dewasa dalam tubuh manusia berada di mesenteric venules di berbagai tempat yang biasanya

spesifik untuk masing-masing spesies. S. Japonicum sering ditemukan di

pembuluh darahmesenterica superior untuk usus kecil dan S. Mansoni lebih sering

pada mesenterik superior usus besar.Cacing ini dapat hidup 5-30 tahun.4

Patogenesis, imunitas, dan gambaran klinis Schistosomiasis sebagai berikut:

1. Masa tunas biologi a. Penetrasi

Penetrasi cacing ke dalam tubuh manusia tidak dapat dilihat dengan jelas oleh mata. Cacing yang telah berhasil masuk ke dalam tubuh akan merespon terjadinya respon imun (humoral dan selular). Pada fase penetrasi ini sering terjadi kelainan kulit (eritema dan papul gata, demam 2-3 hari

(17)

pasca infeksi (swimmer’s itch)) yang sering disebabkan oleh S. Mansoni dan S. Japonicum.1,3,4

gambar 3. penetrasi shistosoma3

b. Reaksi alergi

Reaksi alergi terjadi karena hasil metabolisme dari cacing dewasa (schistosoma mature). Gejalanya urtikaria dengan eosinofil meningkat,

edema, demam.3,4

Gambar 4. Reaksi alergi3

c. Keadaan toksin

Terjadi 2-8 minggu pasca infeksi. Gejala yang dapat terjadi adalah demam tinggi (bila serkaria banyak yang masuk, biasanya pada infeksi yang berulang), lemah, malaise, anoreksia, mual dan muntah, sefalgia, myalgia, artralgia, sakit perut, tenesmus, dapat terjadi hepatosplenomegali, dan pada

kasus yang berat gejala toksemia dapat sampai 3 bulan.4

2. Stadium akut

Fase ini terjadi sekitar 2-10 minggu infeksi berat terjadi. Antigen sudah merusak jaringan.

(18)

Gambar 5. Schistoma merusak jaringan vesika urinaria dan intestinal3

Gejala yang timbul demam, sakit kepala, nyeri tungkai, berkeringat banyak, menggigil, bronkhitis, urtikaria, nyeri perut, diare, pembesaran pada kelenjar limfe dan hepatosplenomegali. Gejala berat terjadi beberapa hari sampai beberapa minggu kemudian memasuki stadium ringan selama 2-8 minggu.1,4

Gejala klinik khas kerusakan pada urogenital dapat ditemukan jika

penyebab sistosomiasis adalah Schistosoma hematobium. Gejala yang dapat

ditemukan adalah hematurie, dysuria,dan frekuensi buang air kecil

meningkat.2,3,5

Hasil laboratorium yang dapat ditemukan adalah leukositosis dan eosinofilia berat, tinja pada masih sering negatif karena pada fase ini baru mulai telur di eksresikan melalui feses. Jadi pemeriksaan harus diulang minimal 6 kali. Dan hasil pemeriksaan serologi positif.1,4

3. Stadium kronik

Fase kronik terjadi 6 bulan sampai beberapa tahun post infeksi. Pada faase akut terjadi penumpukkan telur cacing dalam jaringan, sehingga menyebabkan terjadinya fibrosis (sirosis hati), splenomegali, edema tungkai, varises esofagus. Hasil biopsi hepar didapatkan gambaran granulomatous.

(19)

Gambar 6. Granulomatous di hepar1

Diagnosis Schistosomiasis ditegakkan dengan cara:1,5

1. Pemeriksaan feses atau urin untuk melihat apakah benar terdapat telur

Schistosoma (pasien harus diikuti selama 4-10 minggu karena biasa didapatkan hasil negatif jadi pemeriksaan minimal diulang 6 kali. Telur dapat dideteksi jika sudah pada fase akut karena pada fase inilah telur mulai diekskresikan).1

2. Pemeriksaan serologi: pemeriksaan ini lebih cepat dan bagus dibanding pemeriksaan feses dan urin karena tidak perlu menunggu fase akut

(pemeriksaan ini sangat dianjurkan pada orang yang telah bepergian ke daerah

endemik Schistosoma). Pemeriksaan ini untuk menditeksi antibodi terhadap

antingen Schistosoma, yaitu IgM, IgG, dan IgA. Pemeriksaan ini menunjukkan

hasil akurat setelah 6-8 minggu terpajan air tercemar.1,2,5

3. Pemeriksaan biopsi: pemeriksaan biopsi untuk melihat telur Schistosoma.

Biopsi dilakukan pada vesika urinaria dan intestinal.1

Pada kasus ini, penegakkan diagnosis dilakukan dengan melakukan

pemeriksaan feses dan ditemukan telur Schistosoma japonicum.

Pada kasus ini, jika dilihat dari gejala klinik dan hasil pemeriksaan

penunjang menunjukkan bahwa ini sudah berada pada fase akut karena dari hasil anamnesis ditemukan gejala demam, menggigil, batuk, sakit perut, dan muntah. Muntah. Pemeriksaan fisis ditemukan hepatomegali. Hepatomegali terjadi karena telur-telur Schistosoma terjebak dalam organ hepar. Hasil laboratorium juga menunjukkan kalau pasien ini berada fase akut karena hasil darah lengkap didapatkan leukosit yang meningkat, yaitu hari pertama periksa leukosit = 32,7

(20)

Dengan ditemukannya juga telur Schistosoma pada feses ini menunjukkan bahwa pasien sudah berada pada fase akut karena ekskresi telur dimulai pada fase ini.

Terapi untuk infeksi Schistosoma adalah dengan obat Prazikuantel untuk

semua jenis Schistosoma. Obat ini tersedia dalam bentuk tablet 150 mg dan 600

mg. Sekarang belum ada data yang menyatakan bahwa penggunaan obat ini tidak aman untuk anak < 4 tahun dan wanita hamil. WHO melaporkan infeksi pada anak < 1 tahun efektif diterapi dengan prazikuantel tanpa ada efek samping. Untuk orang yang telah bepergian ke daerah endemik dan kemungkinan

terkontaminasi dengan air yang mengandung serkaria Schistosoma sebaiknya

diobati < 6-8 minggu setelah terpapar dengan daerah tersebut. 1,6,7

Tabel 3. Dosis obat Prazikuantel6

Jenis Schistosoma Dosis

Schistosoma mansoni, S. haematobium, S. intercalatum

40 mg/kgbb/hari dibagi dalam 2 dosis untuk 1 hari

S. japonicum, S. mekongi 60 mg/kgbb/hari dibagi dalam 3

dosis untuk 1 hari

Komplikasi yang dapat terjadi adalah kerusakan pada hepar, perdarahan saluran cerna, obstruksi, malnutrisi, kerusakan pada ginjal, anemia berat, hipertensi portal, dan lai-lain.5 _{Pada pasien ini hanya terdapat anemia ringan.}

Anemia pada kasus ini sesuai hasil apusan darah tepi adalah anemia mikrositik hipokrom. Salah satu anemia kelompok ini adalah anemia defesiensi besi dan

pada kasus ini kemungkinan besar adalah anemia defesiensi besi karena S.

Japonicum menginfeksi usus sehingga akan menggangu absorpsi besi di usus.8

Pencegahan penyakit ini dengan hidup bersih, yaitu jangan berenang di sungai daerah endemik. Minum air yang sudah di rebus. Prognosis baik jika diobati segera. Kelainan patologi hepar, ginjal, dan usus membaik dengan pengobatan.4

DAFTAR PUSTAKA

1. Kayser FH, Bienz KA, Eckert J, Zinkernagel RM. Medical microbiologj. New york; Thieme stuttgaart: 2005.

(21)

2. WHO. Schistosomiasis. Available from:

URL:http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs115/en/. Last update Februari 2014.

3. Chiodini PL, Moody AH, Manser DW. Atlas of medicsl helminthology and protozoology. Ed. 4th_{. China; elsevier science: 2003.}

4. Anonim. Sistosomiasis. Available from: URL:http://scribe.com

5. anonim. Schistosomiasis. Available from: URL:

http://emedicine.medscape.com/article/228392-overview#showall. 6. Anonim. Schistosomiasis. Available from:

URL:http://www.cdc.gov/parasites/schistosomiasis/health_professionals/.

7. Anonim. Biltricide. Available from:

URL:http://www.rxlist.com/biltricide-drug/indications-dosage.htm. 8. Anemia. Available from:

URL: http://repository.usu.ac.id/bitstream/123456789/3676/1/fkm-rasmaliah8.pdf