P
EDOMAN
M
AHASISWA
K
EPERAWATAN
2012
KUMPULAN ASUHAN
KEPERAWATAN
(Askep Diabetes
Mellitus)
Anatomi dan Fisiologi Organ yang Berhubungan dengan Diabetes Mellitus
Anatomi dan Fisiologi Pankreas Anatomi Pankreas
Pankreas adalah organ pada sistem pencernaan yang memiliki fungsi utama yaitu untuk menghasilkan enzim pencernaan serta beberapa hormon penting seperti insulin dan
glukagon. Kelenjar pankreas terletak pada bagian belakang
lambung dan berhubungan erat dengan duodenum (usus dua belas jari), strukturnya sangat mirip dengan kelenjar ludah. Jaringan pankreas terdiri atas lobula dari sel sekretori yang tersusun mengitari saluran-saluran halus. Saluran-saluran ini mulai dari persambungan saluran-saluran kecil dari lobula yang terletak di dalam ekor pankreas dan berjalan melalui badannya dari kiri ke kanan.
Panjangnya kira-kira 15 cm dan mengandung sekumpulan sel yang disebut kepulauan Langerhans, dinamakan Langerhans atas penemunya, Paul Langerhans pada tahun 1869. Pulau Langerhans, terdiri dari dua macam sel yaitu alfa dan beta. Tiap pankreas mengandung lebih kurang 100.000 pulau Langerhans dan tiap pulau berisi 100 sel beta Sel beta memproduksi insulin sedangkan sel-sel alfa memproduksi glukagons, Juga ada sel delta yang mengeluarkan somatostatin dan sel polipeptida pankreas yang mensekresi hormon polipeptida pankreas.
Gambar 2.1 Pulau Langerhans pada kelenjar pankreas
Gambar 2.2 Anatomi Pankreas
Pankreas dibagi menurut bentuknya :
1. Kepala (kaput) yang paling lebar terletak di kanan rongga
abdomen, masuk lekukan sebelah kiri duodenum yang praktis melingkarinya.
2. Badan (korpus) menjadi bagian utama terletak dibelakang
3. Ekor (kauda) adalah bagian runcing di sebelah kiri sampai menyentuh pada limpa (lien). (Ethel Sloane,2004)
Fisiologi Pankreas
Pankreas disebut sebagai organ rangkap, mempunyai dua fungsi yaitu sebagai kelenjar eksokrin dan kelenjar endokrin. Kelenjar eksokrin menghasilkan sekret yang mengandung enzim yang dapat menghidrolisis protein, lemak, dan karbohidrat; sedangkan endokrin menghasilkan hormon insulin dan glukagon
yang memegang peranan penting pada metabolisme
karbohidrat.Kedua hormon ini langsung masuk dalam peredaran darah dan digunakan untuk mengatur jumlah gula dalam darah. Insulin akan mengubah kelebihan glukosa darah menjadi glikogen untuk kemudian menyimpannya di dalam hati dan otot. Suatu saat ketika tubuh membutuhkan tambahan energi, glikogen yang tersimpan di dalam hati akan diubah oleh glukagon menjadi glukosa yang dapat digunakan sebagai energi tambahan. (Ethel Sloane,2004)
Pankreas menghasilkan:
1. Garam NaHCO3 : membuat suasana basa.
2. Karbohidrase : amilase ubah amilum → maltosa.
3. Dikarbohidrase :
a. Maltase ubah maltosa → 2 glukosa.
b. Sukrase ubah sukrosa → 1 glukosa + 1 fruktosa.
c. Laktase ubah laktosa → 1 glukosa + 1 galaktosa.
4. Lipase mengubah lipid → asam lemak + gliserol.
5. Enzim entrokinase mengubah tripsinogen → tripsin dan
ubah pepton → asam amino. (Ethel Sloane,2004)
Sistem kendali pada sekresi pancreas
Sekresi eksokrin pankreas dipengaruhi oleh aktivitas refleks saraf selama tahap sefalik dan lambung pada sekresi lambung. (Ethel Sloane,2004)
Cairan pankreas mengandung enzim-enzim untuk mencerna protein, karbohidrat, dan lemak.
1. Enzim proteolitik pankrease (protease)
a. Tripsinogen yang disekresi pankreas diaktivasi menjadi
tripsin oleh enterokinase yang diproduksi usus halus. Tripsin mencerna protein dan polipeptida besar untuk membentuk polipeptida besar untuk membentuk polipeptida dan peptida yang lebih kecil.
b. Kimotripsin teraktivasi dari kimotripsinogen oleh
tripsin. Kimotripsin memiliki fungsi yang sama seperti tripsin terhadap rotein.
c. Karboksipeptidase, aminopeptidase, dan dipeptidase
adalah enzim yang melanjutkan proses pencernaan protein untuk menghasilkan asam amino bebas.
2. Lipase pankreas
Menghidrolisis lemak menjadi asam lemak dan gliserol setelah lemak diemulsi oleh garam-garam empedu.
3. Amilase pankreas
Menghidrolisis zat tepung yang tidak tercerna oleh amilase saliva menjadi disakarida (maltosa, sukrosa, dan laktosa).
4. Ribonuklease dan Deoksiribonukleus
Menghidrolisis RNA dan DNA menjadi blok-blok pembentuk nukleotidanya. (Ethel Sloane, 2004)
Kepulauan Langerhans
Membentuk organ endokrin yang menyekresikan insulin, yaitu sebuah hormon antidiabetika, yang diberikan dalam pengobatan diabetes.Insulin ialah sebuah protein yang dapat turut dicernakan oleh enzim-enzim pencerna protein dan karena itu tidak diberikan melalui mulut melainkan dengan suntikan subkutan. Insulin mengendalikan kadar glukosa dan bila digunakan sebagia pengobatan dalam hal kekurangan seperti
pada diabetes, ia memperbaiki kemampuan sel tubuh untuk mengasorpsi dan menggunakan glukosa dan lemak.
Pada pankreas paling sedikit terdapat empat peptida dengan aktivitas hormonal yang disekresikan oleh pulau-pulau (islets) Langerhans.Dua dari hormon-hormon tersebut, insulin dan
glukagon memiliki fungsi penting dalam pengaturan
metabolisme karbohidrat, protein, dan lemak.Hormon ketiga, somatostatin berperan dalam pengaturan sekresi sel pulau, dan yang keempat polipeptida pankreas berperan pada fungsi saluran cerna. (Ethel Sloane,2004)
Anatomi dan Fisiologi Hati
Hepar adalah kelenjar terbesar dalam tubuh dengan berat sekitar 1300 – 1550 gram. Hepar berwarna merah coklat, sangat vaskular dan lunak. Hepar berbentuk baji dengan dasarnya pada sisi kanan dan apeks pada sisi kiri. Organ ini terletak pada kuadran kanan atas abdomen dilindungi oleh cartilago costalis, tepi bawahnya mencapai garis cartilago costalis tetapi tepi hepar yang sehat tidak dapat teraba. Dipertahankan dalam posisinya oleh tekanan organ lain didalam abdomen dan oleh “ligamentum” peritoneum. Permukaan atasnya yang licin membulat terletak dibawah diafragma. Facies viseralisnya (posteroinferior) terletak di atas lambung, duodenum, flexura hepatica colon, ginjal kanan, dan kelenjar adrenal kanan.
Hepar adalah tempat penyimpanan utama dari tubuh. Hepar menyimpan glukosa dalam bentuk glikogen dengan bantuan enzim – enzim glikogen yang dapat diubah menjadi glukosa ketika tubuh memerlukanya. Oleh karena glukosa merupakan sumber energi utama, penyimpanannya sangat penting. Hepar juga dapat menyimpan lemak dan asam amino yang dapat diubah menjadi glukosa jika tubuh memerlukannnya.
Metabolisme Karbohidrat
awal pemecahan karbohidrat dan zat makanan lainnya berbeda-beda, tetapi masing-masing produknya akan masuk ke dalam siklus krebs atau siklus asam trikarboksilat atau siklus asam sitrat pada beberapa tempat-tempat kemudian dipecah guna pembentukan energi.
Karbohidrat mengalami perombakan menjadi glukosa
(monosakarida). Kemudian, melalui proses glikolisis glukosa dirombak menjadi gliseraldehid fosfat dan selanjutnya menjadi asam piruvat. Proses berikutnya, asam piruvat masuk ke mitokondria untuk diubah menjadi asetil koenzim A. Asetil koenzim A kemudian masuk ke siklus krebs untuk menghasilkan ATP.
Di dalam tubuh, senyawa polisakarida dan disakarida dicerna dengan bantuan enzim menjadi molekul sederhana, yaitu glukosa. Glukosa dalam tubuh diuraikan sehingga menghasilkan energi, yang digunakan tubuh untuk melakukan berbagai aktivitas.
Jika jumlah glukosa dalam tubuh berlebih, tidak sesuai dengan jumlah aktivitas yang dilakukan, maka glukosa yang ada akan diubah oleh tubuh menjadi glikogen dan disimpan sebagai cadangan makanan. Glukosa yang berlebih dapat diubah menjadi lemak dan disimpan dalam jaringan adipose (jaringan lemak).
Manusia tidak dapat mencerna selulosa sehingga serat selulosa yang dikonsumsi manusia hanya lewat melalui saluran pencernaan dan keluar bersama feses. Serat-serat selulosa mengikis dinding saluran pencernaan dan merangsangnya mengeluarkan lendir yang membantu makanan melewati saluran pencernaan dengan lancar sehingga selulosa disebut sebagai bagian penting dalam menu makanan yang sehat. Contoh makanan yang sangat kaya akan serat selulosa ialah buah-buahan segar, sayur-sayuran, dan biji-bijian. Selain sebagai sumber energi, karbohidrat juga berfungsi untuk menjaga keseimbangan asam basa di dalam tubuh, berperan
penting dalam proses metabolisme dalam tubuh, dan pembentuk struktur sel dengan mengikat protein dan lemak.
Karbohidrat menyediakan kebutuhan dasar yang diperlukan tubuh makhluk hidup. Monosakarida, khususnya glukosa, merupakan nutrien utama sel. Sel-sel tubuh menyerap glukosa dan mengambil tenaga yang tersimpan di dalam molekul tersebut pada proses respirasi seluler untuk menjalankan sel-sel tubuh. Selain itu, kerangka karbon monosakarida juga berfungsi sebagai bahan baku untuk sintesis jenis molekul organik kecil lainnya, termasuk asam amino dan asam lemak.
Sebagai nutrisi untuk manusia, 1 gram karbohidrat memiliki nilai energi 4 Kalori. Dalam menu makanan orang Asia Tenggara termasuk Indonesia, umumnya kandungan karbohidrat cukup tinggi, yaitu antara 70–80%. Bahan makanan sumber karbohidrat ini misalnya padi-padian atau serealia (gandum dan beras), umbi-umbian (kentang, singkong, ubi jalar), dan gula. Namun demikian, daya cerna tubuh manusia terhadap karbohidrat bermacam-macam bergantung pada sumbernya, yaitu bervariasi antara 90%–98%. Serat menurunkan daya cerna karbohidrat menjadi 85%.
Glikolisis
Glikolisis adalah proses oksidasi glukosa menjadi piruvat (aerob) dan laktat (anaerob). Proses ini berlangsung di seluruh sitosol/ jaringan.
Gambar 2.3 Proses Glikolisis
Glikolisis aerob, piruvat yang dihasilkan dapat diubah menjadi asetil KoA selanjutnya dioksidasi di TCA (Tri Carboxylic Acid atau siklus asam sitrat) menghasilkan lebih
banyak NADH dan FADH2.
Sebuah Molekul ATP dibutuhkan untuk mengkonversi glukosa menjadi glukosa 6 fosfat. Reaksi ini disebut fosforilasi substrat dengan bantuan enzim heksosinase sehingga menjaga kadar gula dalam sitoplasma tetap rendah sebagai stimulus agar asupan ke dalam sitosol tetap mengalir dan mencegah glukosa untuk keluar kembali ke dalam periplasma.
Glikolisis anaerob, rantai transport electron tidak dapat berlangsung. Reoksidasi NADH menjadi NAD terjadi melalui reduksi piruvat menjadi laktat.
Terjadi reduksi asam piruvat menjadi asam laktat
menghasilkan NAD+ dan menggunakan NADH. NAD+ dapat
dipakai oleh enzim glisraldehid, dehidrogenase, shingga glikolisis dapat berjalan biarpun tidak ada oksigen (anaerob). Glikogenesis
Glikogenesis adalah proses perubahan glukosa menjadi glikogen. Fungsi glikognesis adalah untuk mempertahankan kadar gula darah.
Gambar 2.4 Proses Glikogenesis
Reaksi pertama glukosa dan ATP melalui enzim glukokinase dan heksokinase, akan menghasilkan glukosa 6 fosfat dan ADP. Glukosa 6 fosfat ini melalui proses dengan enzim fosfoglukomutase akan menjadi glukosa 1 fosfat. Enzim glikogen sintetase membentuk ikatan alfa 1,4 glikosidik (rantai lurus) dari glikogen. Enzim pencabang (branching enzyme) akan membentuk ikatan alfa 1,6 (rantai cabang) dari glikogen.
Glikogenolisis
Gambar 2.5 Proses Glokogenolisis
Glikogenolisis adalah proses pemecahan glikogen. Dalam otot, proses ini bertujuan untuk mendapatkan energy pada otot. Dalam hati, tujuannya adalah untuk mempertahankan kadar glukosa. Glikogenolisis merupakan kebalikan proses dari glikogenesis.
Glukoneogenesis
Gambar 2.6 Proses Glukoneogenesis
Glukoneogenesis adalah suatu proses perubahan prekusor menjadi glukosa atau glikogen. Jaringan utama tempat
berlangsungnya glukoneogenesis adalah hati dan ginjal. Organ yang peka terhadap glukosa adalah eritrosit dan system saraf. Fungsi dari glukoneogenesis adalah meningkatkan kadar glukosa darah untuk kebutuhan normal sel.
Organ yang peka terhadap glukosa adalah eritrosit dan
system saraf. Fungsi dari glukoneogenesis adalah
meningkatkan kadar glukosa darah untuk kebutuhan normal sel.
Metabolisme karbohidrat / lemak
Glikogenesis mengubah fruktosa, galaktosa, glukosa menjadi glikogen
Glikogenolisis mengubah glikogen menjadi glukosa
Glukoneogenesis membentuk glukosa baru dari asam amino, gliserol, asam
laktat
Lipogenesis karbohidrat yang berlebih diubah menjadi lemak
Menjadi proses tersebut, hepar dapat mempertahankan kadar gula darah dengan bantuan hormon.
Tabel 2.1 Metabolisme karbohidrat/ lemak Metabolisme Protein
Hepar sangat penting untuk metabolisme protein. Melalui proses transaminase, hepar dapat menghasilkan asam amino. Hepar merupakan satu – satunya sumber plasma protein utama. Albumin merupakan salah satu protein plasma utama yang hanya dapat dihasilkan oleh hepar. Albumin ini yang memeprtahankan tekanan osmotik koloid, sehingga distribusi yang normal dari cairan antara kompartemen interstisial dan intrasel dapat dipertahankan.
Hepar merupakan sumber faktor – faktor pembekuan darah. Hepar menghasilkan fibrinogen (faktor I), protrombin (faktor II), proaselarin (faktor V), akselerator konversi protrombin serum (faktor VII), faktor christmas (faktor IX), faktor Stuart (faktor X). Produksi faktor II, VII, IX dan X memerlukan vitamin K. Karena vitamin K ini dapat larut hanya dalam lemak, vitamin ini
Metabolisme Lemak
Gula glukosa dalam darah yang berlebih dapat diubah menjadi komponen lemak, antara lain dalam bentuk trigliserida atau lebih sering disebut lemak kolesterol. Darah yang bersifat seperti air dapat melarutkan lemak dalam batas tertentu menjadi semacam emulsi dengan bantuan lipoprotein. Bila kadar gula glukosa darah berlebih maka pembentukan lemak kolesterol juga berlebih, sedangkan kemampuan lipoprotein terbatas sehingga sebagian kolesterol tidak terlarut. Akibat lebih lanjut adalah menimbulkan endapan kolesterol pada dinding pembuluh darah, sehingga rongga pembuluh darah menyempit dan pasokan darah ke sel jaringan organ berkurang. Pada jaringan otak berdampak memperparah stroke hipoglikemia akibat kompikasi metabolisme protein tersebut diatas. Bila mengenai pembuluh darah jantung yang mengaliri dinding otot jantung (arteria koronaria), menimbulkan gangguan penyakit jantung koroner.
Membantu proses Beta oksidasi, dimana hati mampu menghasilkan asam lemak dari Asetil Koenzim A. Mengubah kelebihan Asetil Koenzim A menjadi badan keton (Ketogenesis). Mensintesa lipoprotein-lipoprotein saat transport asam-asam lemak dan kolesterol dari dan ke dalam sel, mensintesa kolesterol dan fosfolipid juga menghancurkan kolesterol menjadi garam empedu, serta menyimpan lemak.
Hormon Insulin
Insulin merupakan protein kecil, terdiri dari dua rantai asam amino yang satu sama lainnya dihubungkan oleh ikatan disulfida. Bila kedua rantai asam amino dipisahkan, maka aktivitas fungsional dari insulin akan hilang. Translasi RNA insulin oleh ribosom yang melekat pada reticulum endoplasma membentuk preprohormon insulin -- melekat erat pada reticulum endoplasma -- membentuk proinsulin -- melekat erat pada alat golgi -- membentuk insulin -- terbungkus granula
sekretorik dan sekitar seperenam lainnya tetap menjadi proinsulin yang tidak mempunyai aktivitas insulin.
Insulin dalam darah beredar dalam bentuk yang tidak terikat dan memilki waktu paruh 6 menit. Dalam waktu 10 sampai 15 menit akan dibersihkan dari sirkulasi. Kecuali sebagian insulin yang berikatan dengan reseptor yang ada pada sel target, sisa insulin didegradasi oleh enzim insulinase dalam hati, ginjal, otot, dan dalam jaringan yang lain. Reseptor insulin merupakan kombinasi dari empat subunit yang saling berikatan bersama oleh ikatan disulfide, 2 subunit alfa ( terletak seluruhnya di luar membrane sel ) dan 2 subunit beta ( menembus membrane, menonjol ke dalam sitoplasma ). Insulin berikatan dengan subunit alfa -- subunit beta mengalami autofosforilasi -- protein kinase -- fosforilasi dari banyak enzim intraselular lainnya.
Insulin bersifat anabolik, meningkatkan simpanan glukosa, asam-asam lemak, dan asam-asam-asam-asam amino.Glukagon bersifat katabolik, memobilisasi glukosa, asam-asam lemak, dan asam-asam amino dari penyimpanan ke dalam aliran darah.Kedua hormon ini bersifat berlawanan dalam efek keseluruhannya dan pada sebagian besar keadaan disekresikan secara timbal balik.Insulin yang berlebihan menyebabkan hipoglikemia, yang menimbulkan kejang dan koma.
Defisiensi insulin baik absolut maupun relatif, menyebabkan diabetes melitus, suatu penyakit kompleks yang bila tidak diobati dapat mematikan.Defisiensi glukagon dapat menimbulkan hipoglikemia, dan kelebihan glukagon menyebabkan diabetes memburuk.Produksi
somatostatin yang berlebihan oleh pankreas menyebabkan
hiperglikemia dan manifestasi diabetes lainnya. (Ethel Sloane,2004) Sintetis Insulin
1. Insulin disintesis oleh sel-sel beta, terutama ditranslasikan
ribosom yang melekat pada retikulum endoplasma (mirip sintesis protein) dan menghasilkan praprohormon insulin dengan berat molekul sekitar 11.500.
2. Praprohormon diarahkan oleh rangkaian “pemandu” yang bersifat hidrofibik dan mengandung 23 asam amino ke dalam sisterna retikulum endoplasma.
Gambar 2.7 Struktur Kovalen Insulin Manusia (M.J. Neal, 2006)
3. Di retikulum endoplasma, praprohormon ini dirubah menjadi
proinsulin dengan berat molekul kira-kira 9000 dan
dikeluarkan dari retikulum endoplasma.
4. Molekul proinsulin diangkut ke aparatus golgi, di sini
proteolisis serta pengemasan ke dalam granul sekretorik dimulai.
5. Di aparatus golgi, proinsulin yang semua tersusun oleh rantai
B—peptida (C) penghubung—rantai A, akan dipisahkan oleh
enzim mirip tripsin dan enzim mirip karboksipeptidase.
Pemisahan itu akan menghasilkan insulin heterodimer (AB) dan C peptida. Peptida-C dengan jumlah ekuimolar tetap terdapat dalam granul, tetapi tidak mempunyai aktivitas biologik yang diketahui. (M.J.Neal,2006)
Gambar 2.8 Proses sekresi insulin (M.J. Neal, 2006)
Sekresi insulin merupakan proses yang memerlukan energi dengan melibatkan sistem mikrotubulus-mikrofilamen dalam sel B pada pulau Lengerhans. Sejumlah kondisi intermediet turut membantu pelepasan insulin :
1. Glukosa
Apabila kadar glukosa darah melewati ambang batas
normal—yaitu 80-100 mg/dL–maka insulin akan
dikeluarkan dan akan mencapai kerja maksimal pada kadar glukosa 300-500 mg/dL.
a. Dalam waktu 3 sampai 5 menit sesudah terjadi
peningkatan segera kadar glukosa darah, insulin meningkat sampai hampir 10 kali lipat. Keadaan ini disebabkan oleh pengeluaran insulin yang sudah terbentuk lebih dahulu oleh sel beta pulau langerhans pankreas. Akan tetapi, kecepatan sekresi awal yang tinggi ini tidak dapat dipertahankan, sebaliknya, dalam waktu 5 sampai 10 menit kemudian kecepatan sekresi insulin akan berkurang sampai kira-kira setengah dari kadar normal.
jam akan mencapai gambaran seperti dataran yang baru, biasanya pada saat ini kecepatan sekresinya bahkan lebih besar daripada kecepatan sekresi pada tahap awal. Sekresi ini disebabkan oleh adanya tambahan pelepasan insulin yang sudah lebih dahulu terbentuk dan oleh adanya aktivasi system enzim yang mensintesis dan melepaskan insulin baru dari sel.
c. Naiknya sekresi insulin akibat stimulus glukosa
menyebabkan meningkatnya kecepatan dan sekresi secara dramatis. Selanjutnya, penghentian sekresi insulin hampir sama cepatnya, terjadi dalam waktu 3 sampai 5 menit setelah pengurangan konsentrasi glukosa kembali ke kadar puasa.
d. Peningkatan glukosa darah meningkatkan sekresi
insulin dan insulin selanjutnya meningkatkan transport glukosa ke dalam hati, otot, dan sel lain, sehingga mengurangi konsentrasi glukosa darah kembali ke nilai normal.
2. Asam Amino (Arginin dan Lisin)
a. Pemberian asam peningkatan sekresiamino sewaktu
tidak ada peningkatan kadar glukosa darah insulin sedikit saja.
b. Bila pemberian insulin pada saat terjadi sekresi insulin
yang diinduksi oleh glukosa dapat peningkatan glukosa darah berlipat ganda saat kelebihan asam amino.
c. Jadi, asam amino sangat memperkuat rangsangan
glukosa terhadap sekresi insulin. Tampaknya
perangsangan sekresi insulin oleh asam amino merupakan respons yang sangat bermakna sebab insulin sendiri sebaliknya meningkatkan pengangkutan asam
amino ke dalam sel jaringan demikian juga
Sehingga hal ini menyebabkan insulin sangat berguna untuk pemakaian asam amino yang berlebihan.
3. Faktor Hormonal
Ada beberapa hormon yang meningkatkan insulin dalam darah, yaitu epinefrin (meningkatkan cAMP intrasel), kortisol, laktogen plesenta, esterogen dan progestatin.
4. Preparat Farmakologi
Banyak obat merangsang sekresi insulin, tetapi preparat yang digunakan paling sering untuk terapi diabetes pada manusia adalah senyawa sulfaonilurea.
Faktor lain yang dapat merangsang insulin:
1. Asam Amino
Yang paling berpengaruh arginin dan lisin. Apabila pemberian asam amino dilakukan pada tidak ada peningkata glukosa darah, hanya menyebabkan peningkatan sekresi insulin sedikit saja.Apabila pemberian ini dilakukan ketika terjadi peningkatan glukosa darah maka terjadi hipersekresi dari insulin. Tampaknya perangsangan insulin oleh asam amino merupakan respon yang sangat bermakna
sebab insulin sendiri sebaliknya meningkatkan
pengangkutan asam amino kedalam sel-sel jaringan
demikian juga meningkatkan pembentukan protein
intraselular. Jadi insulin sangat berguna untuk pemakaian asam amino yang berlebih dalam cara yang sama bahwa insulin penting bagi penggunaan karbohidrat. Jadi asam amino ini dapat memperkuat rangsangan glukosa terhadap sekresi insulin.
2. Hormon Gastrointestinal
Campuran beberapa hormon yang pencernaan yang penting gastrin, sekretin, kolesistokinin, dan peptida penghambat
yang dikeluarkan oleh kelenjar pencernaan) akan meningkatkan sekresi insulin dalam jumlah banyak. Hormon ini dilepaska ketika setelah makan. Selanjutnya hormon ini akan menyebabkan antisipasi insulin dalam darah yang merupakan suatu persiapan agar glukosa dan asam amino dapat diabsorbsi. Hormon ini bekerja sama dengan asam amino yaitu meningkatkan sensitivitas respon insulin untuk meningkatkan glukosa darah, yang hampir mengadakan kecepatan sekresi insulin bersamaan dengan naiknya glukosa darah.
3. Hormon lain dan system saraf otonom
Hormon-hormon yang dapat meningkatkan sekresi insulin : glukagon, hormon pertumbuhan, kortisol, dan yang lebih lemah adalah progesteron dan estrogen .pemanjangan sekresi hormon insulindalam jumlah besar kadang dapat menyebabkan sel beta mengalami kelelahan dan dapat
menyebabkan diabetes. Pada beberapa keadaan,
perangsangan saraf parasimpatis dan saraf simpatis terhadap pankreas juga meningkatkan sekresi insulin. (M.J.Neal,2006)
Mekanisme Kerja dan Metabolisme Insulin
Insulin merupakan hormon yang berfungsi sebagai second
messenger yang merangsang dengan potensial listrik. Insulin
terutama dimetabolisme oleh hati dan 40 sampai 50 persen insulin yang memasuki susunan porta dimetabolisme pada lintasanya melalui hati. Insulin meregulasi fungsi hepatosit dengan menekan glikogenolisis dan mempercepat pembentukan asam nukleat dan sintetis protein. Insulin juga antiliplitik, sehingga insulin mencegah pemecahan asam lemak. Karena alasan ini, defesiensi insulin yang parah tidak hanya menyebabkan penimbunan glukosa yang progesif dalam darah, tetapi terjadi pembentukan keton, yang menyebabkan ketoasidosis diabetes. Kelebihan insulin atau efek
perifer atau hepatik berlibihan dari insulin menyebabkan hipolikemia. Beberapa peristiwa yang terjadi setelah insulin berikatan dengan reseptor membran:
1. Terjadi perubahan bentuk reseptor.
2. Reseptor akan berikatan silang dan membentuk
mikroagregat.
3. Reseptor diinternalisasi.
4. Dihasilkan satu atau lebih sinyal.
Setelah peristiwa tersebut, glukosa akan masuk ke dalam sel dan membentuki glikogen. Insulin yang telah terpakai maupun yang tidak terpakai, akan dimetabolisme. Ada dua mekanisme untuk metabolisme insulin:
1. Melibatkan enzim protese spesifik-insulin yang terdapat
pada banyak jaringan, tetapi banyak terdapat pada hati, ginjal, dan plasenta.
2. Melibatkan enzim hepatik glutation-insulin
transhidrogenase, yang mereduksi ikatan disulfida, dan
kemudian rantai A dan B masing-masing diuraikan dengan cepat. (M.J.Neal,2006)
Fungsi Insulin
Fungsi spesifik dari hormon insulin adalah untuk menstimulasi
proses glikogenesis, lipogenesis, dan sintesis protein.
(M.J.Neal,2006) Efek Perangsangan Insulin
1. Setelah insulin berikatan dengan membrane reseptornya -- sel
tubuh sangat permeable terhadap glukosa -- glukosa masuk dengan cepat dalam sel -- di dalam sel, glukosa dengan cepat difosforilasi -- menjadi zat yang diperlukan untuk fungsi metabolisme karbohidrat. Peningkatan transport glukosa -- karena penyatuan berbagai vesikel intraselular dengan membrane sel -- vesikel ini sendiri membawa molekul
terjadi pada sel otot dan sel lemak tetapi tidak terjadi pada sebagian besar sel neuron dalam otak. Bila tidak ada insulin, vesikel ini terpisah dari membrane sel -- bergerak kembali ke dalam sel.
2. Membrane sel lebih permeable terhadap asam amino, ion
kalium, ion fosfat -- meningkatkan permeabilitas membrane terhadap glukosa.
3. Perubahan kecepatan translasi mRNA pada ribosom dan
perubahan kecepatan transkripsi DNA dalam inti sel. (M.J.Neal, 2006)
Efek Insulin terhadap Metabolisme Karbohidrat
1. Jaringan otot bergantung pada asam lemak untuk energinya
karena membrane otot istirahat yang normal sedikit permeable terhadap glukosa kecuali dirangsang oleh insulin.
2. Otot akan menggunakan sejumlah glukosa selama kerja fisik
sedang atau berat dan selama beberapa jam setelah makan karena sejumlah besar insulin disekresikan.
3. Setelah makan -- glukosa darah naik -- insulin naik --
penyimpanan glukosa dalam bentuk glikogen dalam hati, otot, dan sel jaringan lainnya.
4. Glikogen ini dapat digunakan untuk menghasilkan energi yang
besar dan singkat dalam rangka menyediakan ledakan energi anaerobic melalui pemecahan glikolitik dari glikogen menjadi asam laktat dalam keadaan tidak ada oksigen.
5. Insulin meningkatkan kecepatan transport glukosa dalam sel
otot yang sedang istirahat paling sedikit 15 kali lipat.
6. Insulin menyebabkan sebagian besar glukosa diabsorbsi
sesudah makan -- kemudian disimpan dalam hati dalam bentuk glikogen -- sehingga konsentrasi glukosa darah menurun -- sekresi insulin menurun -- glikogen dalam hati dipecah menjadi glukosa -- dilepaskan kembali dalam darah -- untuk menjaga konsentrasi glukosa darah tidak terlalu rendah.
7. Insulin menghambat fosforilase hati -- sehingga mencegah pemecahan glikogen dalam sel hati.
8. Insulin meningkatkan pemasukan glukosa dari darah oleh sel
hati -- meningkatkan aktivitas enzim glukokinase -- glukosa terjerat sementara dalam sel hati.
9. Insulin meningkatkan aktivitas enzim yang meningkatkan
sintesis glikogen ( enzim glikogen sintetase ).
10.Kadar glukosa darah turun -- insulin turun -- menghentikan
sintesis glikogen dalam hati, mencegah ambilan glukosa oleh hati dari darah -- enzim fosforilase aktif -- pemecahan glikogen menjadi glukosa fosfat -- oleh enzim glukosa fosfat, radikal fosfat lepas dari glukosa -- glukosa masuk darah.
11.Bila jumlah glukosa yang masuk dalam hati hati lebih banyak
daripada jumlah yang dapat disimpan sebagai glikogen / digunakan untuk metabolisme sel hepatosit setempat -- insulin memacu pengubahan semua kelebihan glukosa menjadi asam lemak yang dibentuk sebagai trigliserida dalam bentuk LDL dan ditranspor dalam bentuk LDL melalui darah menuju jaringan adipose --yang ditimbun sebagai lemak.
12.Insulin menghambat glukoneogenesis -- dengan menurunkan
jumlah dan aktivitas enzim hati yang dibutuhkan untuk glukoneogenesis -- hal ini disebabkan oleh kerja insulin yang menurunkan pelepasan asam amino dari otot dan jaringan ekstra hepatic lainnya.
13.Sel otak bersifat permeable terhadap glukosa walaupun tanpa
insulin
14.Jika kadar glukosa rendah -- terjadi renjatan hipoglikemik --
ditandai dengan iritabilitas saraf progresif -- penderita pingsan, kejang, koma. (M.J.Neal, 2006)
Efek Insulin terhadap Metabolisme Protein
amino dalam sel. Akan tetapi, asam amino yang dipengaruhi bukanlah asam amino yang sama.
2. Insulin meningkatkan translasi mRNA pada ribosom --
terbentuk protein baru. Insulin dapat “menyalakan” mesin ribosom.
3. Insulin meningkatkan kecepatan transkripsi DNA dalam inti sel
-- jumlah RNA naik -- sintesis protein.
4. Insulin menghambat proses katabolisme protein -- mengurangi
pelepasan asam amino dari sel dan mengurangi pemecahan protein oleh lisosom sel.
5. Insulin menekan kecepatan glukoneogenesis -- dengan
mengurangi aktivitas enzim.
6. Tidak ada insulin -- penyimpanan protein terhenti --
katabolisme protein meningkat -- sintesis protein terhenti -- asam amino tertimbun dalam plasma -- konsentrasi asam amino plasma naik.
7. Digunakan sebagai sumber energi dalam proses
glukoneogenesis. Pemecahan asam amino ini meningkatkan eskresi ureum dalam urin. (M.J.Neal,2006)
Efek Insulin terhadap Metabolisme Lemak
1. Pengaruh jangka panjang kekurangan insulin menyebabkan
aterosklerosis hebat, serangan jantung, stroke, penyakit vascular lainnya.
2. Insulin meningkatkan pemakaian glukosa dan mengurangi
pemakaian lemak, sehingga berfungsi sebagai penghemat lemak.
3. Insulin meningkatkan pembentukan asam lemak. Sintesis
lemak dalam sel hati dan ditranspor dari hati melalui darah dalam bentuk lipoprotein menuju jaringan adipose untuk disimpan.
4. Faktor yang mengarah pada peningkatan sintesis asam lemak
a. Insulin meningkatkan pengangkutan glukosa dalam hati. Sesudah konsentrasi glikogen dalam hati meningkat 5 sampai 6 persen, glikogen ini akan menghambat sintesisnya
sendiri. Seluruh glukosa tambahan dipakai untuk
membentuk lemak. Glukosa dipecah menjadi piruvat melalui jalur glkolisis, dan piruvat ini selanjutnya diubah menjadi asetil ko-A, merupakan substrat asal untuk sintesis asam lemak.
b. Kelebihan ion sitrat dan ion isositrat terbentuk oleh siklus
asam sitrat bila pemakaian glukosa untuk energi ini berlebihan. Ion ini mempunyai efek langsung dalam mengaktifkan asetil ko-A karboksilase, yang dibutuhkan untuk proses karboksilasi asetil ko-A untuk membentuk malonil ko-A, tahap pertama sintesis asam lemak.
c. Asam lemak dilepaskan dari sel membentuk trigliserida
disintesis dalam hati sendiri hati dalam darah dalam bentuk lipoprotein. Insulin mengaktifkan lipoprotein lipase yang memecah trigliserida menjadi asam lemak yang kemudian diabsorbsi dalam sel lemak dan diubah kembali menjadi trigliserida untuk disimpan.
Insulin mempunyai 2 efek penting untuk menyimpan lemak dalam sel lemak:
a. Insulin menghambat kerja lipase sensitive hormon sehingga
pelepasan asam lemak dari jaringan adipose ke dlaam sirkulasi darah terhambat.
b. Insulin meningkatkan pengangkutan glukosa melalui membrane sel
dalam sel lemak. Glukosa ini dipakai untuk sintesis sedikit asam lemak.Yang lebih penting, glukosa dipakai untuk membentuk alfa gliserol fosfat. Bahan ini menyediakan gliserol berikatan dengan asam lemak membentuk trigliserida yang disimpan dalam sel
lemak. Jika tidak ada insulin, penyimpanan asam lemak yang diangkut dari hati dalam bentuk lipoprotein hampir dihambat.
c. Tidak ada insulin -- enzim lipase sensitive hormon aktif --
hidrolisis trigliserida yang disimpan dalam hati -- melepaskan asam lemak+gliserol dalam darah -- konsentrasi asam lemak dalam darah naik -- dijadikan sumber energi utama bagi seluruh jaringan tubuh selain otak. Asam lemak yang berlebihan dalam
plasma meningkatan pengubahan asam lemak menjadi
fosfolipid+kolesterol. Konsentrasi kolesterol yang tinggi inilah yang mempercepat perkembangan aterosklerosis pada penderita diabetes yang parah.
d. Tidak ada insulin -- kelebihan asam lemak dalam sel hati --
mekanisme pengangkutan karnitin --mengangkut asam lemak dalam mitokondria sangat aktif -- dalam mitokondria, asam lemak melapas asetil ko-A -- asam asetoasetat -- dilepaskan dalam sirkulasi darah -- sel perifer --asetil ko-A -- energi. Perlu diingat, tidak semua asam asetoasetat dapat dimetabolisme di jaringan perifer karena jumlahnya yang banyak. Keadaan ini menyebabkan keadaan asidosis cairan tubuh yang berat. Asam asetoasetat diubah menjadi asam beta hidroksibutirat dan aseton. Ketiganya merupakan badan keton yang dapat menimbulkan ketosis. Sedangkan, asam aetoasetat dan asam beta hidroksibutirat menyebabkan asidosis -- koma -- kematian. (M.J.Neal,2006) Peran Insulin (Dan Hormon Lain) dalam “Pengalihan” antara Metabolisme Karbohidrat dan Metabolisme Lipid
Insulin meningkatkan pemakain karbohidrat sebagai sumber energi dan menekan pemakaian lemak.
--Glukosa darah tinggi -- insulin keluar -- karbohidrat lebih dipakai daripada lemak -- kelebihan glukosa darah disimpan dalam bentuk glikogen hati, lemak hati, dan glikogen otot.
a. GH, sekresi hormon ini merupakan respons terhadap hipoglikemia
b. Kortisol, sekresi hormon ini merupakan respons terhadap
hipoglikemia
c. Epinefrin, meningkatkan konsentrasi glukosa dalam plasma
selama stress yakni bila system saraf simpatis dirangsang, meningkatkan konsentrasi asam lemak dalam plasma, menyebabkan timbulnya proses glikogenolisis banyak glukosa dalam darah, mempunyai efek lipolitik terhadap sel -- dalam hati mengaktifkan hormon jaringan lemak yang sensitive lipase, meningkatkan--emak pemakaian lemak saat stress, saat kerja fisik, syok sirkulasi, kecemasan.
Gambar 2.9 Regulasi dan Metabolisme Insulin
1. Glukagon
Glukagon adalah antagonis dari insulin, yang tersusun atas 29 asam amino. Pada prinsipnya menaikkan kadar gula di dalam darah. Enzim ini diproduksi di sel A dari pankreas. Glukagon melewati dalam proses sintesisnya yang disebut sebagai limited proteolyse, yang artinya molekul glukagon berasal dari prohormon. Gen untuk glukagon selain di pankreas
juga terdapat di otak dan sel enteroendokrin L di sistem pencernaan (Ileum dan Kolon).
Stimulus untuk sekresi dari glukagon adalah hipoglikemia
atau jika konsentrasi asam amino turun di dalam darah setelah konsumsi makanan yang kaya protein.Walaupun begitu konsumsi makanan yang kaya mengandung protein tidak hanya menstimulasi pengeluaran hormon glukagon tetapi juga hormon insulin.Transmitter Hormon sistem saraf autonom seperti asetilkolin dan adrenalin lewat ß2 reseptor juga menstimulasi pengeluaran hormon glukagon.Selain itu juga sederetan hormon berikut yang diciptakan di sistem pencernaan gastrin, CCK, GIP, dan GH.
Inhibitor atau yang menghambat sekresi glukagon adalah
hiperglikemia atau jika konsentrasi gula darah naik.Selanjutnya juga hormon insulin yang antagonisnya, somatostatin, GLP-1, GABA, sekretin, dan waktu makan yang kaya kandungan karbohidrat.
Fungsi Glukagon: melawan kerja insulin (stimulasi glikogenolisis dan lipolisis), stimulasi glukoneogenik.
2. Somatostatin
Prosomatostatin mempunyai 28 rantai asam amino, kemudian dirubah menjadi 14 asam amino. Proses sitesis ini berlangsung di dalan sel D pada pulau Langerhans atau di hipotalamus dan GIT.
Fungsinya :
1. Menghambat sekresi hormon pertumbuhan
2. Memperlambat pengosongan lambung
3. Menurunkan produksi asam lambung dan gastrin
4. Mengurangi sekresi pankreas eksokrin
5. Menurunkan aliran darah alat-alat dalam
6. Memperlambat absorpsi xilosa
Polipeptida pankreas mempunyai 36 asam amino, yang dihasilkan oleh sel F (sel PP). Sekresi hormon ini akan meningkat pada usia tua, penyalahgunaan narkoba, diare, hypoglycemia, GGK, dan inflamasi.
Fungsi Polipeptida Pankreas:
Menghambat kontraksi kantong empedu, mengatur
produksi enzim pankreas, mempengaruhi absorbsi nutrisi oleh saluran pencernaan.Insulin bersifat anabolik, meningkatkan simpanan glukosa, asam-asam lemak, dan asam-asam amino. Glukagon bersifat katabolik, memobilisasi glukosa, asam-asam lemak, dan asam-asam amino dari penyimpanan ke dalam aliran darah.Kedua hormon ini bersifat berlawanan dalam efek keseluruhannya dan pada sebagian besar keadaan disekresikan secara timbal balik. Insulin yang berlebihan menyebabkan hipoglikemia, yang menimbulkan kejang dan koma. Defisiensi insulin baik absolut maupun relatif, menyebabkan diabetes melitus, suatu penyakit kompleks yang bila tidak diobati dapat mematikan.
Defisiensi glukagon dapat menimbulkan hipoglikemia, dan kelebihan glukagon menyebabkan diabetes memburuk.Produksi somatostatin yang berlebihan oleh pankreas menyebabkan hiperglikemia dan manifestasi diabetes lainnya. Dibetes melitus dalam kehidupan sehari-hari dikenal sebagai penyakit kencing manis. Dimana terjadi karena terjadi peningkatan kadar gula (glukosa) dalam darah yang berlebihan dan terjadi secara menahun. Diabetes melitus dapat diklasifikasikan secara etiologi menjadi dua yaitu Diabetes tipe 1 dan Diabetes tipe 2. (M.J.Neal,2006)
Metabolisme Glukosa
Di dalam tubuh manusia glukosa yang telah diserap oleh usus halus kemudian akan terdistribusi ke dalam semua sel tubuh
tersimpan dalam bentuk glikogen di dalam otot & hati namun juga dapat tersimpan pada plasma darah dalam bentuk glukosa darah (blood glucose). Di dalam tubuh selain akan berperan sebagai bahan bakar bagi proses metabolisme, glukosa juga akan berperan sebagai sumber energi utama bagi kerja otak. Melalui proses oksidasi yang terjadi di dalam sel-sel tubuh, glukosa kemudian akan digunakan untuk mensintesis molekul ATP (adenosine
triphosphate) yang merupakan molukel molekul dasar penghasil
energi di dalam tubuh. Dalam konsumsi keseharian, glukosa akan menyediakan hampir 50—75% dari total kebutuhan energi tubuh. Untuk dapat menghasilkan energi, proses metabolisme glukosa akan berlangsung melalui 2 mekanisme utama yaitu melalui proses anaerobik dan proses aerobik. Proses metabolisme secara anaerobik akan berlangsung di dalam sitoplasma (cytoplasm) sedangkan proses metabolisme anaerobik akan berjalan dengan mengunakan enzim ysebagai katalis di dalam mitochondria dengan kehadiran Oksigen (O ).
Proses Glikolisis
Tahap awal metabolisme konversi glukosa menjadi energi di dalam tubuh akan berlangsung secara anaerobik melalui proses yang dinamakan Glikolisis (Glycolysis). Proses ini berlangsung dengan mengunakan bantuan 10 jenis enzim yang berfungsi sebagai katalis di dalam sitoplasma (cytoplasm) yang terdapat pada sel eukaryotik (eukaryotic
cells). Inti dari keseluruhan proses Glikolisis adalah untuk
mengkonversi glukosa menjadi produk akhir berupa piruvat. Pada proses Glikolisis, 1 molekul glukosa yang memiliki 6 atom karbon pada rantainya (C6 H12 O6 ) akan terpecah menjadi produk akhir berupa 2 molekul piruvat (pyruvate) yang memiliki 3 atom karbom (C3 H3 O3 ). Proses ini berjalan melalui beberapa tahapan reaksi yang disertai dengan terbentuknya beberapa senyawa antara seperti
Glukosa 6-fosfat dan Fruktosa 6-fosfat. Selain akan
menghasilkan produk akhir berupa molekul piruvat, proses glikolisis ini juga akan menghasilkan molekul ATP serta molekul NADH (1 NADH3 ATP). Molekul ATP yang terbentuk ini kemudian akan diekstrak oleh sel-sel tubuh sebagai komponen dasar sumber energi. Melalui proses glikolisis ini 4 buah molekul ATP & 2 buah molekul NADH (6 ATP) akan dihasilkan serta pada awal tahapan prosesnya akan mengkonsumsi 2 buah molekul ATP sehingga total 8 buah ATP akan dapat terbentuk.
Respirasi Selular
Tahap metabolisme energi berikutnya akan berlangsung pada kondisi aerobik dengan mengunakan bantuan oksigen (O2 ). Bila oksigen tidak tersedia maka molekul piruvat hasil proses glikolisis akan terkonversi menjadi asam laktat. Dalam kondisi aerobik, piruvat hasil proses glikolisis akan teroksidasi menjadi produk akhir berupa H2O dan CO2 di dalam tahapan proses yang dinamakan respirasi selular (Cellular respiration). Proses respirasi selular ini terbagi menjadi 3 tahap utama yaitu produksi Acetyl-CoA, proses oksidasi Acetyl-CoA dalam siklus asam sitrat (Citric-Acid
Cycle) serta Rantai Transpor Elektron (Electron Transfer Chain/Oxidative Phosphorylation).Tahap kedua dari proses
respirasi selular yaitu Siklus Asam Sitrat merupakan pusat bagi seluruh aktivitas metabolisme tubuh. Siklus ini tidak hanya digunakan untuk memproses karbohidrat namun juga digunakan untuk memproses molekul lain seperti protein dan juga lemak. (Rocha Leao, M. H. M : 2003)
Pengertian Diabetes Mellitus
berkembang menjadi komplikasi makrovaskuler, mikrovaskuler dan neurologis. (Barbara C. Long)
Diabetes mellitus adalah suatu penyakit kronis yang menimbulkan gangguan multi sistem dan mempunyai karakteristik hyperglikemia yang disebabkan defisiensi insulin atau kerja insulin yang tidak adekuat. (Brunner dan Sudart)
Diabetes mellitus adalah keadaan hyperglikemia kronis yang disebabkan oleh faktor lingkungan dan keturunan secara bersama-sama, mempunyai karakteristik hyperglikemia kronis tidak dapat disembuhkan tetapi dapat dikontrol (WHO).
Diabetes mellitus adalah kumpulan gejala yang timbul pada seseorang akibat peningkatan kadar glukosa darah yang disebabkan oleh kekurangan insulin baik absolut maupun relatif (Suyono, 2002).
Diabetes Melitus ( DM ) adalah penyakit metabolik yang kebanyakan herediter, dengan tanda – tanda hiperglikemia dan glukosuria, disertai dengan atau tidak adanya gejala klinik akut ataupun kronik, sebagai akibat dari kuranganya insulin efektif di dalam tubuh, gangguan primer terletak pada metabolisme karbohidrat yang biasanya disertai juga gangguan metabolisme lemak dan protein. ( Askandar, 2000).
Gangren adalah proses atau keadaan yang ditandai dengan adanya jaringan mati atau nekrosis, namun secara mikrobiologis adalah proses nekrosis yang disebabkan oleh infeksi. ( Askandar, 2001 ).
Gangren Kaki Diabetik adalah luka pada kaki yang merah kehitam-hitaman dan berbau busuk akibat sumbatan yang terjadi di pembuluh darah sedang atau besar di tungkai. ( Askandar, 2001).
Diabetes melitus adalah gangguan metabolisme yang secara genetis dan klinis termasuk heterogen dengan manifestasi berupa hilangnya toleransi karbohidrat (Sylvia Anderson Price, 2004)
Diabetes Melitus merupakan suatu penyakit kronik yang komplek yang melibatkan kelainan metabolisme karbohidrat, protein dan lemak dan berkembangnya komplikasi makrovaskuler dan neurologis (Sujono Riyadi).
Seseorang dikatakan menderita diabetes jika memiliki kadar gula darah puasa >126 mg/dL dan pada tes sewaktu >200 mg/dL. Kadar gula darah sepanjang hari bervariasi dimana akan meningkat setelah makan dan kembali normal dalam waktu 2 jam. Kadar gula darah yang normal pada pagi hari setelah malam sebelumnya berpuasa adalah 70-110 mg/dL darah. Kadar gula darah biasanya kurang dari 120-140 mg/dL pada 2 jam setelah makan atau minum cairan yang mengandung gula maupun karbohidrat lainnya (PERKENI, 2006).
Klasifikasi Diabetes Mellitus
Klasifikasi penyakit DM berdasarkan modifikasi PERKENI 2006, yaitu :
1. Insulin Dependent Diabetes Melitus (IDDM)
Yaitu defisiensi insulin karena kerusakan sel-sel langerhans yang berhubungan dengan tipe HLA (Human Leucocyte Antigen) spesifik, predisposisi pada insulitis fenomena autoimun (cenderung ketosis dan terjadi pada semua usia muda). Kelainan ini terjadi karena kelainan kerusakan sistem imunitas (kekebalan tubuh) yang kemudian merusak sel-sel pulau langerhans di pangkreas. Kelainan ini berdampak pada penurunan produksi insulin.
Dengan ciri-ciri klinik :
a. Awitan terjadi pada segala usia, tetapi biasanya usia muda (<30
tahun)
b. Biasanya bertubuh kurus pada saat didiagnosis ; dengan penurunan
berat yang baru saja terjadi
c. Etiologi mencakup faktor genetik, imunologi atau lingkungan
(misal : virus)
d. Sering memiliki antibodi sel pulau langerhans
e. Sering memiliki antibodi terhadap insulin sekalipun belum pernah
mendapatkan terapi insulin.
f. Sedikit atau tidak mempunyai insulin endogen
i. Komplikasi akut hiperglikemia; ketoasidosis diabetik
2. Non Insulin Dependent Diabetes Melitus (NIDDM)
Yaitu diabetes resisten, lebih sering pada dewasa, tapi dapat terjadi pada semua umur. Kebanyakan penderita kelebihan berat badan, ada kecendrungan familiar, mungkin perlu insulin pada saat hiperglikemik selama stres.
Dengan ciri-ciri klinik sebagai berikut :
a. Awitan terjadi di segala usia; biasanya diatas 30 tahun
b. Biasanya bertubuh gemuk (obese) pada saat didiagnosis
c. Etiologi mencakup faktor obesitas, herediter atau lingkungan
d. Tidak ada antibodi sel pulau langerhans
e. Penurunan produksi insulin endogen atau peningkatan resistensi
insulin
f. Mayoritas penderita obesitas dapat mengendalikan kadar glukosa
darahnya melalui penurunan berat badan
g. Agens hipoglikemia oral dapat memperbaiki kadar glukosa darah
bila modifikasi diet dan latihan tidak berhasil
h. Mungkin memerlukan insulin dalam waktu yang pendek atau
panjang untuk mencegah hiperglikemia
i. Ketosis jarang terjadi, kecuali bila dalam keadaan stres atau
menderita infeksi
j. Komplikasi akut : sindrom hiperosmoler nonketotik
3. Diabetes Melitus tipe yang lain
Yaitu Diabetes melitus yang berhubungan dengan keadaan atau sindrom tertentu hiperglikemik terjadi karena penyakit lain; penyakit pankreas, hormonal, obat atau bahan kimia, endokrinopati, kelainan reseptor insulin dan sindroma genetik tertentu.
4. Impared Glukosa Tolerance (gangguan toleransi glukosa)
Kadar glukosa antara normal dan diabetes, dapat menjadi diabetes atau menjadi normal atau tetap tidak berubah.
Yaitu intoleransi glukosa yang terjadi selama kehamilan. Dalam kehamilan terjadi perubahan metabolisme endokrin dan karbohidrat yang menunjang pemanasan makanan bagi janin serta persiapan menyusui. Menjelang aterm kebutuhan insulin meningkat sehingga mencapai tiga kali lipat dari keadaan normal. Bila ibu tidak mampu meningkatkan produksi insulin sehingga relatif hipoinsulin maka mengakibatkan hiperglikemia.
Etiologi Diabetes Mellitus
Penyebab diabetes mellitus adalah kurangnya produksi dan ketersediaan insulin dalam tubuh atau terjadinya gangguan fungsi insulin, yang sebenarnya jumlahnya cukup. Kekurangan insulin disebabkan terjadinya kerusakan sebagian kecil atau sebagian besar sel – sel beta pulau langerhans dalam kelenjar pankreas yang berfungsi menghasilkan insulin (Prapti Utami, 2008).
2.1.1 Diabetes Melitus Tipe 2 (diabetes yang tidak tergantung kepada insulin
/ NIDDM)
Jika dirunut lebih mendalam, ada beberapa faktor yang menyebabkan diabetes mellitus, yaitu sebgai berikut:
a. Genetik atau Faktor Keturunan
Penderita diabetes tidak mewarisi diabetes tipe I itu sendiri, tapi mewarisi suatu predisposisi atau kecenderungan genetik ke arah terjadinya diabetes tipe I. Kecenderungan genetik ini ditemukan pada individu yang memiliki tipe antigen HLA (human leucocyte antigen) tertentu. HLA merupakan kumpulan gen yang bertanggung jawab atas antigen transplantasi dan proses imun lainnya. Sembilan puluh lima persen pasien
berkulit putih (caucasian) dengan diabetes tipe I
memperlihatkan tipe HLA yang spesifik (DR3 atau DR4). Risiko terjadinya diabetes tipe I meningkat tiga hingga lima kali lipat pada individu yang memiliki salah satu dari kedua tipe HLA ini. Risiko tersebut meningkat sampai 10 hingga 20 kali lipat pada individu yang memiliki tipe HLA DR3 maupun
b. Virus dan Bakteri
Virus yang diduga menyebabkan diabetes mellitus adalah
rubela, mumps, dan human coxsackievirus B4. Hasil penelitian
menyebutkan bahwa virus dapat menyebabkan diabetes mellitus melalui mekanisme infeksi sitolitik pada sel beta yang mengakibatkan destruksi atau perusakan sel. Selain itu, melalui reaksi otoimunitas yang menyebabkan hilangnya otoimun pada sel beta.
c. Bahan toksik atau beracun
Ada beberapa bahan toksik yang mampu merusak sel beta secara langsung, yakni alloxan, pyrinuron (rodentisida), dan streptozotocin (produksi jenis jamur). Bahan toksik lain berasal dari cassava atau singkong. Singkong merupakan tanaman yang banyak tumbuh didaerah tropik, merupakan sumber kalori utama penduduk kawasan tertentu. Singkong mengandung glikosida sianogenik yang dapat melepaskan sianida sehingga memberi efek toksik terhadap jaringan tubuh.
d. Nutrisi
Diabetes mellitus dikenal sebagai penyakit yang
berhubungan dengan nutrisi, baik sebagai faktor penyebab maupun pengobatan. Nutrisi yang berlebihan (overnutrition) merupakan faktor resiko pertama yang diketahui menyebabkan diabetes mellitus. Semakin lama dan berat obesitas akibat
nutrisi yang berlebihan, semakin besar kemungkinan
terjangitnya diabetes mellitus.
e. Otoimun
Disebabkan kesalahan reaksi autoimunitas yang
menghancurkan sel beta pankreas. Respon ini merupakan proses abnormal dimana antibodi terarah pada jaringan normal tubuh dengan cara bereaksi terhadap jaringan tersebut yang dianggapnya seolah-olah sebagai jaringan asing. Otoantibodi terhadap sel-sel pulau langerhans dan insulin endogen (internal)
terdeteksi pada saat diagnosis dan bahkan beberapa tahun sebelum timbulnya tanda-tanda klinis diabetes tipe I yang baru terdiagnosis atau pada pasien pradiabetes (pasien dengan antibodi yang terdeteksi tetapi tidak memperlihatkan gejala klinis diabetes). Reaksi autoimunitas tersebut dapat dipicu pula oleh adanya infeksi pada tubuh. Ditemukan beberapa petanda imun (immune markers) yang menunjukkan pengrusakan sel beta pankreas untuk mendeteksi kerusakan sel beta, seperti
"islet cell autoantibodies (ICAs), autoantibodies to insulin (IAAs), autoantibodies to glutamic acid decarboxylase (GAD). )", dan antibodies to tyrosine phosphatase IA-2 and IA-2.
f. Faktor lingkungan
Penyelidikan juga sedang dilakukan terhadap kemungkinan faktor-faktor eksternal yang dapat memicu destruksi sel beta. Sebagai contoh hasil penyelidikan yang menyatakan bahwa virus atau toksin tertentu dapat memicu proses otoimun yang menimbulkan detruksi sel beta.
Interaksi antara faktor-faktor genetik, imunologi dan lingkungan dalam etiologi diabetes tipe I merupakan pokok perhatian riset yang terus berlanjut. Meskipun kejadian yang menimbulkan destruksi sel beta tidak dimengerti sepenuhnya, namun pernyataan bahwa kerentanan genetik merupakan faktor dasar yang melandasi proses terjadinya diabetes tipe I merupakan hal secara umum dapat diterima
g. Idiopatik
Sebagian kecil diabetes melitus tipe 1 penyebabnya tidak jelas (idiopatik).
Diabetes Melitus Tipe 2 (diabetes yang tidak tergantung kepada insulin / NIDDM)
Bervariasi mulai yang predominan resistensi insulin disertai defisiensi insulin relatif sampai yang predominan gangguan sekresi
jenis diabetes melitus yang paling sering ditemukan di praktek, diperkirakan sekitar 90% dan semua penderita diabetes melitus di Indonesia. Sebagian besar diabetes tipe-2 adalah gemuk (di negara barat sekitar 85%, di Indonesia 60%), disertai dengan resistensi insulin, dan tidak membutuhkan insulin untuk pengobatan. Sekitar 50% penderita sering tidak terdiagnosis karena hiperglikemi meningkat secara perlahan-lahan sehingga tidak memberikan keluhan. Walaupun demikian pada kelompok diabetes melitus tipe-2 sering ditemukan komplikasi mikrovaskuler dan makrovaskuler, bahkan tidak jarang ditemukan beberapa komplikasi vaskuler sekaligus. (Slamet Suyono, 2006)
Patofisiologi Diabetes Mellitus
Pancreas yang disebut kelenjar ludah perut, adalah kelenjar penghasil insulin yang terletak di belakang lambung. Di dalamnya terdapat kumpulan sel yang berbentuk seperti pulau pada peta, karena itu disebut pulau-pulau Langerhans yang berisi sel beta yang mengeluarkan hormone insulin yang sangt berperan dalam mengatur kadar glukosa darah.
Insulin yang dikeluarkan oleh sel beta tadi dapat diibaratkan sebagai anak kunci yang dapat membuka pintu masuknya glukosa ke dalam sel, untuk kemudian di dalam sel glukosa tersebut dimetabolisasikan menjadi tenaga. Bila isulin tidak ada, maka glukosa dalam darah tidak dapat masuk ke dalam sel dengan akibat kadar glukosa dalam darah tidak dapat masuk ke dalams el dengan akibat kadar glukosa dalam darah meningkat. Keadaan inilah yang terjadi pada diabetes mellitus tipe 1.
Pada diabetes melitus tipe 1 terjadi fenomena autoimun yang ditentukan secara genetik dengan gejala yang akhirnya menuju proses bertahap perusakan imunologik sel-sel yang memproduksi insulin. Tipe diabetes ini berkaitan dengan tipe histokompabilitas (Human Leucocyt Antigen/HLA) spesifik. Tipe gen histokompabilitas ini adalah yang memberi kode pada protein yang berperan penting dalam interaksi monosit-limfosit. Protein ini mengatur respon sel T yang merupakan bagian normal dari sistem imun. Jika terjadi
kelainan, fungsi limfosit T yang terganggu akan berperan penting dalam patogenesis perusakan pulau langerhans. Sedangkan pada diabetes melitus tipe 2 berkaitan dengan kelainan sekresi insulin, serta kerja insulin. Pada awalnya tampak terdapat resistensi dari sel-sel sasaran terhadap kerja insulin. Pada tipe ini terdapat kelainan dalam pengikatan insulin dengan reseptor yang disebabkan oleh berkurangnya tempat reseptor pada membran sel yang selnya responsif terhadap insulin atau akibat ketidakabnormalan reseptor intrinsik insulin. Akibatnya, terjadi penggabungan abnornmal antara komplek reseptor insulin dengan sistem transpor glukosa. Ketidakabnormalan posreseptor ini dapat menggangu kerja insulin. (Sylvia A Price, 2006)
Pada keadaan diabetes mellitus tipe 2, jumlah insulin bisa normal, bahkan lebih banyak, tetapi jumlah reseptor (penangkap) insulin di permukaan sel kurang. Reseptor insulin ini dapat diibaratkan sebagai lubang kunci pintu masuk ke dalam sel. Pada keadaan DM tipe 2, jumlah lubang kuncinya kurang, sehingga meskipun anak kuncinya (insulin) banyak, tetapi karena lubang kuncinya (reseptor) kurang, maka glukosa yang masuk ke dalam sel sedikit, sehingga sel kekurangan bahan bakar (glukosa) dan kadar glukosa dalam darah meningkat. Dengan demikian keadaan ini sama dengan keadaan DM tipe 1, bdanya adalah pada DM tipe 2 disamping kadar glukosa tinggi, kadar insulin juga tinggi atau normal. Pada DM tipe 2 juga bisa ditemukan jumlah insulin cukup atau lebih tetapi kualitasnya kurang baik, sehingga gagal membawa glukosa masuk ke dalam sel. Di samping penyebab di atas, DM juga bisa terjadi akibat gangguan transport glukosa di dalam sel sehingga gagal digunakan sebagai bahan bakar untuk metabolism energi.
Jadi sebagian besar patologi Diabetes melitus dapat dihubungkan dengan efek utama kekurangan insulin. Keadaan patologi tersebut akan berdampak hiperglikemia, hiperosmolaritas, dan starvasi seluler.
a. Hiperglikemia
Dalam keadaan insulin normal asupan glukosa dalam tubuh akan difasilitasi oleh insulin untuk masuk ke dalam sel tubuh. Glukosa ini kemudian diolah menjadi bahan energi. Apabila bahan energi yang
dalam hati dan sel-sel otot proses glikogenesis (pembentukan glikogen dari unsur glukosa ini dapat mencegah hiperglikemia). Pada penderita diabetes melitus proses ini tidak dapat berlangsung dengan baik sehingga glukosa banyak menumpuk di darah (hiperglikemia).
b. Hiperosmolaritas
Pada penderita diabetes melitus hiperosmolaritas terjadi karena peningkatan konsentrasi glukosa dalam darah. Peningkatan glukosa dalam darah akan berakibat terjadinya kelebihan ambang pada ginjal untuk mengabsorbsi dan memfiltrasi glukosa. Kelebihan ini kemudian menimbulkan efek pembuangan glukosa melalui urin (glukosuria). Ekresi molekul glukosa yang aktif secara osmosis akan menyebabkan kehilangan sebagian besar air (diuresis osmotik) dan berakibat peningkatan volume air (poliuria).
c. Starvasi Seluler
Starvasi seluler merupakan kondisi kelaparan yang dialami oleh sel karena glukosa sulit masuk padahal disekeliling sel banyak glukosa. Dampak dari starvasi seluler ini terjadi proses kompensasi seluler untuk tetap mempertahankan fungsi sel antara lain:
1. Defisiensi insulin gagal untuk melakukan asupan glukosa bagi
jaringan-jaringan peripheral yang tergantung pada insulin (otot rangka dan jaringan lemak). Jika tidak terdapat glukosa, sel-sel otot memetabolisme cadangan glikogen yang mereka miliki untuk dibongkar menjadi glukosa dan energi mungkin juga menggunakan asam lemak bebas (keton). Kondisi ini ini berdampak pada penurunan massa otot, kelemahan otot dan rasa mudah lelah.
2. Strarvasi seluler juga akan mengakibatkan peningkatan
metabolisme protein dan asam amino yang digunakan sebagai substrat yang diperlukan untuk glukoneogenesis dalam hati. Proses ini akan menyebabkan penipisan simpanan protein tubuh karena unsur nitrogen (sebagai unsur pembentuk protein) tidak digunakan kembali untuk semua bagian tetapi diubah menjadi urea dalam hepar dan dieksresikan melalui urin. Depresi proin akan berakibat
tubuh menjadi kurus, penurunan resistensi terhadap infeksi dan sulitnya pengembalian jaringan yang rusak.
3. Starvasi juga akan berdampak peningkatan mobilisasi lemak
(lipolisis) asam lemak bebas. Trigliserida dan gliserol yang meningkat bersirkulasi dan menyediakan substrat bagi hati untuk proses kekogenesis yang digunakan untuk melakukan aktivitas sel.
4. Starvasi juga akan meningkatkan mekanisme penyesuaian tubuh
untuk meningkatkan pemasukan dan munculnya rasa ingin makan (polifagi).
Faktor Resiko Diabetes Mellitus
Penyebab resistensi insulin pada diabetes melitus tidak begitu jelas tetapi faktor yang banyak berperan antara lain (Sujono Riyadi, 2008) :
a. Kelainan Genetik
Diabetes dapt menurun menurut silsilah keluarga yang mengidap diabetes. Ini terjadi karena DNA pada orang diabetes melitus akan ikut diinformasikan pada gen berikutnya terkait dengan penurunan produksi insulin.
b. Usia
Umumnya manusia mengalami penurunan fisiologis yang secara dramatis menurun dengan cepat pada usia 40 tahun. Penurunan ini yang akan beresiko pada penurunan fungsi endokrin pankreas untuk memproduksi insulin.
c. Gaya Hidup Stres
Stres kronis cenderung membuat seseorang mencari makanan yang cepat saji yang kaya pengawet, lemak serta gula. Makanan ini berpengaruh besar terhadap kerja pankreas. Stres juga akan meningkatkan kerja metabolisme dan meningkatkan kebutuhan akan sumber energi yang berakibat pada kenaikan pada kerja pankreas. Beban pangkreas yang berat akan berdampak pada penurunan insulin.
Kurang gizi atau kelebihan berat badan sama-sama meningkatkan resiko diabetes. Malnutrisi dapat merusak pankreas sedangkan obesitas meningkatkan gangguan kerja atau resistensi insulin. Pola makan yang tidak teratur dan cenderung terlambat juga akan berperanan pada ketidakstabilan kerja pankreas.
e. Obesitas
Obesitas mengakibatkan sel-sel beta pankreas mengalami hipertropi yang akan berpengaruh pada penurunan hormon insulin.
f. Infeksi
g. Masuknya bakteri atau virus ke dalam pankreas akan berakibat rusaknya
sel-sel pankreas. Kerusakan ini berakibat pada penurunan fungsi pancreas.
Manifestasi Klinis Diabetes Mellitus
Gejala awalnya berhubungan dengan efek langsung dari kadar gula darah yang tinggi. Jika kadar gula darah sampai diatas 160-180 mg/dL, maka glukosa akan sampai ke air kemih. Jika kadarnya lebih tinggi lagi, ginjal akan membuang air tambahan untuk mengencerkan sejumlah besar glukosa yang hilang. Karena ginjal menghasilkan air kemih dalam jumlah yang berlebihan, maka penderita sering berkemih dalam jumlah yang banyak (poliuri).
Akibat poliuri maka penderita merasakan haus yang berlebihan sehingga banyak minum (polidipsi). Sejumlah besar kalori hilang ke dalam air kemih, penderita mengalami penurunan berat badan. Untuk mengkompensasikan hal ini penderita seringkali merasakan lapar yang luar biasa sehingga banyak makan (polifagi).
Gejala lainnya adalah pandangan kabur, pusing, mual dan berkurangnya ketahanan selama melakukan olah raga. Penderita diabetes yang kurang terkontrol lebih peka terhadap infeksi.
Karena kekurangan insulin yang berat, maka sebelum menjalani pengobatan penderita diabetes tipe I hampir selalu mengalami penurunan berat badan. Sebagian besar penderita diabetes tipe II tidak mengalami penurunan berat badan.
Pada penderita diabetes tipe I, gejalanya timbul secara tiba-tiba dan bisa berkembang dengan cepat ke dalam suatu keadaan yang disebut dengan ketoasidosis diabetikum. Kadar gula di dalam darah adalah tinggi tetapi karena sebagian besar sel tidak dapat menggunakan gula tanpa insulin, maka sel-sel ini mengambil energi dari sumber yang lain. Sel lemak dipecah dan menghasilkan keton, yang merupakan senyawa kimia beracun yang bisa menyebabkan darah menjadi asam (ketoasidosis). Gejala awal dari ketoasidosis diabetikum adalah rasa haus dan berkemih yang berlebihan, mual, muntah, lelah dan nyeri perut (terutama pada anak-anak). Pernafasan menjadi dalam dan cepat karena tubuh berusaha untuk memperbaiki keasaman darah. Bau nafas penderita tercium seperti bau aseton. Tanpa pengobatan, ketoasidosis diabetikum bisa berkembang menjadi koma, kadang dalam waktu hanya beberapa jam. Bahkan setelah mulai menjalani terapi insulin, penderita diabetes tipe I bisa mengalami ketoasidosis jika mereka melewatkan satu kali penyuntikan insulin atau mengalami stres akibat infeksi, kecelakan atau penyakit yang serius.
Penderita diabetes tipe II, bisa tidak menunjukkan gejala-gejala selama beberapa tahun. Jika kekurangan insulin semakin parah, maka timbullah gejala yang berupa sering berkemih dan sering merasa haus. Jarang terjadi ketoasidosis. Jika kadar gula darah sangat tinggi (sampai lebih dari 1.000 mg/dL, biasanya terjadi akibat stres, misalnya infeksi atau obat-obatan), maka penderita akan mengalami dehidrasi berat, yang bisa menyebabkan kebingungan mental, pusing, kejang dan suatu keadaan yang disebut koma, hiperglikemik - hiperosmolar non-ketotik.
Pemeriksaan Diagnostik Diabetes Mellitus
2.1.2 Pemeriksaan Penyaring
Pemeriksaan penyaring yang khusus ditujukan untuk DM pada penduduk umumnya (mass-screening = pemeriksaan penyaring) tidak dianjurkan karena disamping biaya yang mahal, rencana tindak lanjut bagi mereka yang positif belum ada. Bagi mereka yang mendapat
(general check up) , adanya pemeriksaan penyaring untuk DM dalam rangkaian pemeriksaan tersebut sangat dianjurkan.
Pemeriksaan penyaring perlu dilakukan pada kelompok dengan salah satu faktor risiko untuk DM, yaitu:
1. Kelompok usia dewasa tua ( > 45 tahun )
2. Kegemukan {BB (kg) > 120% BB idaman atau IMT > 27
(kg/m2)}
3. Tekanan darah tinggi (> 140/90 mmHg)
4. Riwayat keluarga DM
5. Riwayat kehamilan dengan BB lahir bayi > 4000 gram
6. Riwayat DM pada kehamilan
7. Dislipidemia (HDL < 35 mg/dl dan atau Trigliserida > 250
mg/dl
8. Pernah TGT (Toleransi Glukosa Terganggu) atau GDPT
(Glukosa Darah Puasa Terganggu) Pemeriksaan Kadar Glukosa
Metode pemeriksaan gula darah meliputi metode reduksi, enzimatik, dan lainnya. Yang paling sering dilakukan adalah metode enzimatik, yaitu metode glukosa oksidase (GOD) dan metode heksokinase.
Metode GOD banyak digunakan saat ini. Akurasi dan presisi yang baik (karena enzim GOD spesifik untuk reaksi pertama), tapi reaksi kedua rawan interferen (tak spesifik). Interferen yang bisa mengganggu antara lain bilirubin, asam urat, dan asam askorbat.
Metode heksokinase juga banyak digunakan. Metode ini memiliki akurasi dan presisi yang sangat baik dan merupakan metode referens, karena enzim yang digunakan spesifik untuk glukosa.8 Untuk mendiagosa DM, digunakan kriteria dari konsensus Perkumpulan Endokrinologi Indonesia tahun 1998 (PERKENI 1998).
Ada beberapa cara dalam pemeriksaan kadar glukosa untuk menegakkan diagnosa diabetes melitus, yaitu :
1. Gejala klasik DM + gula darah sewaktu ≥ 200 mg/dl. Gula darah sewaktu. Merupakan hasil pemeriksaan sesaat pada suatu hari tanpa memerhatikan waktu makan terakhir
2. Kadar gula darah puasa ≥ 126 mg/dl. Puasa diartikan pasien
tidak mendapat kalori tambahan sedikitnya 8 jam.
3. Kadar gula darah 2 jam pada TTGO ≥ 200mg/dl. TTGO
dilakukan dengan Standard WHO, menggunakan beban glukosa yang setara dengan 75 g glukosa anhidrus yang dilarutkan dalam air.
Beberapa cara dalam pelaksanaan Tes Toleransi Glukosa Oral (TTGO) menurut WHO, 1994 :
1. Tiga hari sebelum pemeriksaan tetap makan seperti kebiasaan
sehari-hari (dengan karbohidrat yang cukup) dan tetap melakukan kegiatan jasmani seperti biasa.
2. Berpuasa paling sedikit 8 jam (mulai malam hari) sebelum
pemeriksaan, minum air putih tanpa gula tetap diperbolehkan
3. Diperiksa kadar glukosa darah puasa 4
4. Diberikan glukosa 75 g (orang dewasa), atau 1,75 g/Kg BB
(anak-anak), dilarutkan dalam 250 ml air dan diminum dalam waktu 5 menit
5. Berpuasa kembali sampai pengambilan sampel darah untuk
pemeriksaan 2 jam setelah minum larutan glukosa selesai
6. Diperiksa kadar glukosa darah 2 jam sesudah beban glukosa
7. Selama proses pemeriksaan, subyek yang diperiksa tetap
istirahat dan tidak merokok.
Apabila hasil pemeriksaan tidak memenuhi kriteria normal atau DM, maka dapat digolongkan ke dalam kelompok TGT (Toleransi Glukosa Terganggu) atau GDPT (Glukosa Darah Puasa Terganggu) dari hasil yang diperoleh.
TGT : glukosa darah plasma 2 jam setelah pembebanan
