Panduan Tata Naskah

(1)

RUMAH SAKIT ISLAM JAKARTA

CEMPAKA PUTIH

Jalan Cempaka Putih Tengah I/1 Jakarta 10510 Telepon ( 021) 4250451, 42801567 ( hunting)

Faksimile ( 021) 4206681

Website : www.RSi.co.id, E-mail: RSijpusat@RSi.co.id

PANDUAN TATA NASKAH

KEPUTUSAN

DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT ISLAM JAKARTA CEMPAKA PUTIH

Nomor :

(2)

Tentang :

PANDUAN TATA NASKAH

DI RUMAH SAKIT ISLAM JAKARTA CEMPAKA PUTIH

Direktur Utama Rumah Sakit Islam Jakarta Cempaka Putih :

Menimbang : 1. Bahwa sebagai dasar dimulainya sistem di rumah sakit, diperlukan dokumen yang merupakan regulasi di rumah sakit.

2. Bahwa regulasi ini sebaiknya diatur dalam bentuk Panduan Tata Naskah Rumah Sakit yang terdiri dari 2 jenis Tata Naskah yaitu yang merupakan produk hukum (regulasi) dan yang bukan merupakan produk hukum (surat dinas)

3. Sehubungan dengan poin (1) dan (2) diperlukan Panduan Tata Naskah di Rumah Sakit Islam Jakarta Cempaka Putih (RSIJCP) sebagai acuan di rumah sakit, maka perlu ditetapkan melalui Keputusan Direktur Utama RSIJCP.

Mengingat : 1. Undang-undang No. 36 tahun 2009 tentang Kesehatan 2. Undang-undang No. 44 tahun 2009 tentang Rumah

Sakit.

3. Keputusan Menkes RI No. 1333/Menkes/SK/XII/1999 tentang Standar Pelayanan Rumah Sakit.

4. Keputusan Menkes RI No 58 Tahun 2014 tentang Standar Pelayanan Farmasi Rumah Sakit.

5. Keputusan Direktur Jenderal Bina Upaya Kesehatan No. HK.02.04/I/2790/11 tentang Standar Akreditasi Rumah Sakit.

6. Permenkes RI No 1691/Per/VIII/2011 tentang keselamatan pasien

7. Buku standar akreditasi rumah sakit yang diterbitkan oleh Direktorat Jendral Bina Upaya Kesehatan Kementerian Kesehatan RI dengan Komisi Akreditasi Rumah Sakit (KARS) tahun 2011

(3)

Komisi Akreditasi Rumah Sakit tahun 2012.

9. Keputusan Pimpinan Pusat Muhammadiyah No. 235/KEP/I.0/D/2013 tanggal 12 Desember 2013 tentang Penetapan Direksi RSIJCP masa Jabatan 2013 – 2017

10. Keputusan Direktur Utama No. 228/KEP/XII/11/2013 tanggal 26 November No. 021/KEP/I.6.AU/C/2013 tentang Visi, Misi, dan Tujuan RSIJCP

11. Keputusan Direktur Utama RSIJCP No. 148/Kep/XII/SK/12/2011 tanggal 28 Desember 2011 tentang Pemberlakuan SK BPH RSIJ tentang Struktur & Pedoman Organisasi RSIJCP.

12. Keputusan Direktur Utama No. 066/Kep/XII/4/2014 tanggal 28 April 2014 tentang Pengangkatan Pejabat RSIJCP Periode 1 Mei 2014 s.d. 30 April 2016.

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT ISLAM JAKARTA CEMPAKA PUTIH (RSIJCP) TENTANG PANDUAN TATA NASKAH DI RSIJCP.

Pertama : Memberlakukan Panduan Tata Naskah di RSIJCP sebagaimana terlampir dalam lampiran keputusan ini. Kedua : Kepada unit kerja agar senantiasa menjadikan Panduan

Tata Naskah ini sebagai acuan dalam kegiatan di RSIJCP. Ketiga : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkannya dan

apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam keputusan ini, maka akan diadakan perbaikan dan perubahan sebagaimana mestinya

Ditetapkan di : Jakarta

Tanggal :

(4)

A

Direktur Utama

Lamp : Keputusan Direktur Utama RSIJCP

Nomor :

Tentang : Panduan Umum Tata Naskah di Lingkungan RS Islam Jakarta Cempaka Putih

PANDUAN UMUM TATA NASKAH DINAS

RUMAH SAKIT ISLAM JAKARTA CEMPAKA PUTIH

BAB I

DEFINISI

Beberapa pengertian yang dimaksud dalam panduan ini sebagai berikut :

1. Naskah adalah semua informasi tertulis sebagai alat komunikasi kedinasan yang dikeluarkan oleh pejabat yang berwenang.

2. Tata Naskah adalah pengelolaan informasi tertulis (naskah) yang mencakup pengaturan jenis, format, penyiapan, pengamanan, pengabsahan, distribusi dan penyimpanan serta media yang digunakan dalam komunikasi.

3. Surat adalah alat komunikasi tertulis yang berasal dari pihak lain dan ditujukan untuk menyampaikan berita.

4. Surat menyurat adalah salah satu bentuk komunikasi dengan menggunakan surat sebagai alat.

5. Surat Umum adalah surat-surat yang hanya diberikan tanda kode pokok masalah tanpa ada penambahan kode penambahan abjad menurut pokok masalah.

6. Surat Khusus adalah surat-surat yang pemberian nomor dan pemberlakuannya khusus, sehingga dalam penomoran surat selain kode pokok surat harus ditambah dengan abjad sesuai dengan kekhususan surat tersebut.

(5)

7. Administrasi adalah rangkaian kegiatan administrasi yang meliputi tata naskah dinas persuratan (komunikasi intern maupun ekstern), dimulai dari merencanakan, mengorganisasikan, mengarahkan, mengawasi, mengagendakan suatu pekerjaan secara tertib dan lancar. Yang meliputi kegiatan :

a. Pengumpulan Keterangan b. Pencatatan Keterangan c. Pengolahan Keterangan d. Penggandaan Keterangan e. Pengiriman Keterangan f. Pengarsipan Keterangan

8. Berita acara adalah naskah dinas yang berisi uraian tentang proses pelaksanaan penyelesaian suatu kegiatan/masalah pekerjaan yang harus ditandatangani oleh para pihak dan para saksi.

9. Stempel adalah tulisan dan/atau lambang tingkat jabatan dan/atau instansi yang digunakan sebagai tanda pengenal yang sah dan berlaku dibubuhkan pada ruang tanda tangan.

10. Kop Surat adalah bagian atas dari surat resmi RSIJCP yang berisikan logo, nama perusahaan dan alamat lengkap.

11. Faksimile adalah mesin elektronik untuk mengirim dan menerima surat naskah tulis dan atau gambar melalui telepon dengan reproduksi fotografik.

12. Email adalah alat komunikasi berbasis web untuk mengirim atau menerima tulisan dan atau gambar melalui media intranet dan atau internet dengan reproduksi fotografik.

13. Format adalah bentuk dan ukuran naskah yang menggambarkan susunan redaksional termasuk tata letak dan penggunaan lambang logo dan cap dinas.

14. Kode Indeks surat adalah tanda pengenal isi naskah berdasarkan kode Indeks surat persyarikatan Muhammadiyah.

15. Memo intern adalah bentuk surat dinas intern yang dibuat oleh Pejabat/ Tim/ Panitia dalam melaksanakan tugas guna menyampaikan informasi, petunjuk, laporan, usulan, permohonan intern secara vertikal dan horizontal.

16. Komunikasi Ekstern adalah tata hubungan dalam penyampaian informasi kedinasan yang dilakukan oleh instansi dengan pihak lain di luar lingkungan RSIJCP.

17. Kewenangan Penandatanganan Naskah Dinas adalah hak dan kekuasaan yang ada pada seorang pejabat untuk

(6)

menandatangani naskah sesuai dengan tugas dan tanggung jawab pada jabatannya.

18. Lambang/ Logo adalah simbol RSIJCP yang dituangkan dalam gambar.

19. Lampiran adalah bahan keterangan yang disertakan pada surat asli sebagai bukti, penguat tambahan terhadap apa yang dinyatakan di dalam surat.

20. Naskah Dinas adalah semua informasi tertulis sebagai alat komunikasi kedinasan yang dikeluarkan oleh pejabat yang berwenang di lingkungan RSIJCP dalam rangka penyelenggaraan tugas-tugas umum.

21. Amplop adalah sarana kelengkapan penyampaian surat berupa sampul surat, terutama untuk surat keluar instansi.

22. Kebijakan Rumah Sakit adalah penetapan Direktur Utama pada tataran strategis atau bersifat garis besar yang mengikat. Ditetapkan melalui peraturan/keputusan Direktur Utama Rumah Sakit.

23. Pedoman Rumah Sakit adalah kumpulan ketentuan dasar yang memberi arah/mengatur bagaimana sesuatu harus dilakukan, dengan demikian merupakan hal pokok yang menjadi dasar untuk menentukan atau melaksanakan kegiatan.

24. Panduan Rumah Sakit adalah merupakan petunjuk dalam melakukan suatu kegiatan.

25. Standar Prosedur Operasional (SPO) adalah suatu perangkat instruksi/ langkah-langkah yang dilakukan untuk menyelesaikan proses kerja rutin tertentu.

26. Panduan Praktik Klinik (PPK) adalah suatu perangkat instruksi/ langkah-langkah yang dilakukan untuk menyelesaikan proses kerja rutin tertentu.

27. Program adalah rencana kegiatan yang akan dilaksanakan, disusun secara rinci yang digunakan untuk mencapai tujuan lembaga/unit kerja.

28. Surat perjanjian dengan pihak luar RS adalah suatu ikatan perjanjian yang dilakukan antara RS dengan pihak yang berhubungan dengan pekerjaan/profesi/ bangunan, fasilitas, dan sarana penunjang lainnya serta tidak ada hubungan dengan pekerjaan jasa pelayanan pasien.

(7)

perjanjian yang dilakukan antara RS dengan pegawai, dokter mitra, yang berhubungan dengan status kepegawaian dan atau adanya pelayanan jasa kepada pasien.

30. Perubahan adalah mengubah sebagian dari suatu naskah dinas. Dalam hal ini harus dibedakan dengan pengertian ralat, yaitu merubah kekeliruan kecil, misalnya salah ketik.

31. Pencabutan adalah suatu pernyataan tidak berlaku lagi suatu naskah dinas terhitung mulai saat ditentukan dalam pencabutan tersebut.

32. Pembatalan adalah suatu pernyataan yang dinyatakan bahwa suatu naskah dinas harus dianggap tidak pernah dikeluarkan.

33. Daftar Induk Dokumen (DID) adalah suatu daftar dokumen yang digunakan untuk mengendalikan atau mengontrol dokumen di unit kerja.

34.Dokumen Intern adalah semua dokumen yang dibuat dan atau digunakan di masing-masing unit kerja sebagai acuan atau pendukung aktivitas unit kerja dan dikendalikan oleh unit kerja.

Yang termasuk dokumen intern adalah : Peraturan & Kebijakan, SOP, Juknis, Laporan, dan Formulir.

35.Laporan adalah laporan yang terstruktur dengan format baku yang dibuat secara rutin/ periodik oleh unit kerja. Contoh : laporan-laporan dari SMART, Laporan Evaluasi Kinerja, laporan Pemakaian Obat Narkotika (dari Farmasi), dll.

36.Catatan Mutu adalah catatan mutu yang dikendalikan dan berasal dari aktivitas unit kerja sendiri meliputi formulir yang sudah terisi, laporan, dll.

37.Dokumen ekstern adalah semua dokumen yang berasal dari luar RSIJCP yang digunakan sebagai pedoman / acuan dalam melaksanakan kegiatan di unit kerja , meliputi : buku pedoman, peraturan-peraturan dll.

(8)

BAB II

RUANG LINGKUP

Ruang lingkup Paduan Tata Naskah Dinas RSIJCP meliputi pengaturan tentang :

1. Jenis dan susunan naskah dinas,

2. Prinsip dan prosedur penyusunan naskah dinas,

3. Penggunaan lambang RSIJCP, logo, stempel dan amplop

4. Kewenangan penandatanganan naskah dinas.

Naskah dinas yang dimaksud dalam panduan ini adalah naskah dinas yang digunakan baik untuk berkomunikasi antara instansi / pihak luar dan atau antar Pejabat/ Tim dalam organisasi di lingkungan RSIJCP.

(9)

BAB III

TATA LAKSANA

A. MAKSUD DAN TUJUAN 1. Maksud

Maksud disusunnya Panduan Tata Naskah Dinas RSIJCP adalah dapat digunakan sebagai pedoman atau acuan bagi para pejabat dan pegawai di lingkungan RSIJCP dalam pengelolaan tata naskah dinas.

2. Tujuan

Panduan Tata Naskah Dinas RSIJCP bertujuan untuk menciptakan kelancaran komunikasi tulis intern maupun ekstern yang berdaya guna dan berhasil guna dalam rangka mendukung tertib administrasi penyelenggaraan tugas pokok dan fungsi di lingkungan RSIJCP.

B. SASARAN

1. Tercapainya kesamaan pengertian, bahasa dan penafsiran dalam penyelenggaraan tata naskah dinas di lingkungan RSIJCP

2. Terwujudnya keterpaduan pengelolaan tata naskah dinas dengan unsur lainnya dalam lingkup administrasi umum.

3. Tercapainya kemudahan dalam pengendalian komunikasi tulis. 4. Tercapainya penyelenggaraan tata naskah dinas yang berdaya

guna dan berhasil guna. C. ASAS

1. Asas Daya Guna dan Hasil Guna.

Penyelenggaraan tata naskah dinas diperlukan secara berdaya guna dan berhasil guna dalam penulisan, penggunaan ruang atau lembar naskah dinas, penentuan spesifikasi informasi serta dalam penggunaan bahasa Indonesia yang baik, benar dan lugas.

2. Asas Pembakuan

Naskah dinas diproses dan disusun menurut tata cara dan bentuk yang telah dibakukan termasuk jenis, penyusunan naskah dinas, dan tata cara penyelenggaraan.

3. Asas Pertanggungjawaban

(10)

dari segi isi, format prosedur, kearsipan, kewenangan dan keabsahan.

4. Asas Keterkaitan

Kegiatan penyelenggaraan tata naskah dinas terkait dengan unsur administrasi umum lainnya.

5. Asas Kecepatan dan Ketepatan

Untuk mendukung kelancaran tugas dan fungsi satuan kerja atau satuan organisasi, naskah dinas harus dapat diselesaikan tepat waktu dan tepat sasaran antara lain dilihat dari kejelasan redaksional, kemudahan prosedural, kecepatan penyampaian dan distribusi.

6. Asas Keamanan

Tata naskah harus aman secara fisik dan substansi (isi) mulai dari penyusunan, klasifikasi, penyampaian kepada yang berhak, pemberkasan, kearsipan dan distribusi.

D. KETENTUAN TATA NASKAH

Bahwa dalam pelaksanaan Tata Naskah Dinas RSIJCP diatur ketentuan sebagai berikut :

1. Terdapat review dan persetujuan atas semua kebijakan dan prosedur oleh pejabat yang berwenang sebelum diterbitkan.

a. Semua kebijakan yang diusulkan dari unit terkait, terlebih dahulu dilakukan review verifikasi dan koreksi oleh atasan langsung, sebelum diajukan ke direktur utama/ pimpinan rumah sakit.

b. Penadatanganan Naskah Dinas adalah hak dan kekuasaan yang ada pada serorang pejabat untuk menandatangani naskah sesuai dengan tugas dan tanggung jawab pada jabatannya. 2. Ada proses dan frekuensi review serta persetujuan berkelanjutan

atas kebijakan dan prosedur.

a. Paraf pejabat terkait yang ditunjuk dari pejabat penanda tangan surat di sebelah kiri nama jabatan penanda tangan. b. Setiap kebijakan dan prosedur yang telah berlaku dilakukan

evaluasi sesuai dengan masa waktunya oleh unit penanggung jawab terhadap pelaksanaan kebijakan dan prosedur terkini. 3. Ada pengendalian untuk menjamin bahwa hanya kebijakan dan

(11)

akan digunakan.

a. Unit Humas & Legal memastikan bahwa kebijakan dan prosedur yang ditetapkan di RS adalah merujuk dari peraturan dan kebijakan perundang-undangan yang masih berlaku.

b. Apabila kebijakan, pedoman, prosedur dan atau lainnya yang akan ditetapkan berasal dari peraturan, diperlukan surat keputusan tentang pemberlakuan di rumah sakit.

c. Bila di kemudian hari terdapat kekeliruan dalam ketetapan kebijakan, akan ditinjau kembali sesuai dengan peraturan perundangan yang ada dan kemampuan RSIJCP.

d. Setiap kebijakan dan prosedur mempunyai masa retensi (jangka waktu) yang dipersyaratkan oleh peraturan perundangan yang berlaku, sambil memastikan bahwa tidak terjadi kekeliruan dalam penggunaannya dan kebijakan atau protokol tersebut ditetapkan.

4. Identifikasi perubahan dalam kebijakan dan prosedur.

a. Dalam setiap perubahan dan atau evaluasi kebijakan dan prosedur, melalui mekanisme memo intern oleh unit terkait. b. Identifikasi perubahan dalam kebijakan dan prosedur

dinyatakan secara eksplisit dalam setiap kebijakan dan prosedur yang baru.

5. Pemeliharaan identifikasi dan dokumen yang bisa dibaca/terbaca.

a. Semua dokumen kebijakan dan prosedur tersimpan secara

sentral di bagian Sekretariat, baik dalam bentuk asli dan bentuk file elektronik.

b. Setiap unit kerja yang terkait dengan sebuah kebijakan dan

prosedur, akan mendapatkan dokumen dalam bentuk hard copy dan soft copy yang tersimpan dalam program agenda surat (komputerisasi).

6. Adanya proses pengelolaan kebijakan dan prosedur yang berasal

dari luar rumah sakit

 Kebijakan dan prosedur di rumah sakit dapat merupakan adaptasi dari regulasi nasional yang berhubungan dengan kegiatan dan peraturan rumah sakit.

(12)

minimal dalam kurun yang dipersyaratkan peraturan dan perundang-undangan yang berlaku, serta memastikan tidak terjadi kesalahan dalam penggunaannya.

a. Kebijakan dan prosedur yang sudah tidak berlaku secara otomatis akan digolongkan dalam kebijakan kedaluwarsa (expired).

b. Pemusnahan dokumen kebijakan dan prosedur yang kedaluwarsa mengikuti pedoman pengelolaan dan pemusnahan arsip RSIJCP.

8. Identifikasi dan penelusuran dari sirkulasi seluruh kebijakan dan prosedur.

a. Dalam program komputerisasi agenda surat, memungkinkan adanya sistem penelusuran setiap dokumen teridentifikasi melalui : judul, tanggal dikeluarkan/ diberlakukan, edisi dan/ atau tanggal revisi sekarang, jumlah halaman, siapa yang memberikan otorisasi dan/ atau me-review dokumen tersebut, serta identifikasi data base.

b. Dalam program komputerisasi agenda surat, terdapat proses untuk memastikan bahwa surat telah terkirim.

c. Monitoring dan evaluasi pelaksanaan kebijakan dan prosedur dilakukan oleh unit kerja penanggung jawab dalam rangka memastikan pegawai di unit kerja terkait terbiasa dengan kebijakan dan prosedur yang relevan dengan pekerjaan mereka.

d. Proses untuk mengembangkan dan memelihara kebijakan dan prosedur dilaksanakan secara kontinu dan berkelanjutan.

9. Bagian Pelayanan Umum & Perkantoran merupakan bagian yang mempunyai kewajiban untuk melakukan proses kegiatan Tata Laksana surat menyurat yaitu pusat penerbitan surat dan penomoran surat baik surat keluar umum ataupun surat khusus, pusat penyimpanan arsip baik hard copy ataupun soft copy.

10. Beberapa Unit Kerja yang diberikan kebijakan untuk melakukan penerbitan surat dengan penomoran tetap di Bagian Pelayanan Umum & Perkantoran, memberikan salinan surat sebagai arsip, penanda tangan surat keluar oleh Direktur Utama ataupun Pjs.

(13)

Direktur Utama RSIJCP dan pengetikan sesuai dengan Panduan yang berlaku.

Unit Kerja yang diberikan kebijakan mengeluarkan / menerbitkan surat dengan rincian sebagai berikut :

N o.

Unit Kerja Jenis Surat

1 Sumber Daya Insani Yang berhubungan dengan Pegawai : Surat Keputusan, Instruksi, Surat Tugas, Surat Keterangan, Surat Rekomendasi 2 Pendidikan &

Pelatihan

Yang berhubungan dengan Kegiatan Diklat (Surat Tugas, Surat Narasumber 3 Keuangan Kuitansi yang membutuhkan validasi

4 Akuntansi Surat Pajak

5 Pemeliharaan & Kesling

Surat Perintah Kerja

6 Logistik Surat Pesanan Order

7 Rekam Medik Laporan Bulanan

8 Humas Legal Surat Perjanjian Kerjasama, Pengumuman

E. PENYUSUNAN NASKAH DINAS

1. Penerapan Tata Laksana Surat Menyurat di lingkungan RSIJCP

Harus memperhatikan beberapa hal, yaitu sebagai berikut :

a. Penyelenggaraan urusan kedinasan melalui

surat-menyurat dinas harus dilaksanakan secara cermat agar tidak menimbulkan salah penafsiran.

b. Koordinasi antar pejabat terkait hendaknya dilakukan

dengan mengutamakan metode yang paling cepat dan tepat, misalnya diskusi, kunjungan pribadi dan jaringan telepon lokal. Jika dalam menyusun surat dinas diperlukan koordinasi, pejabat yang bersangkutan melakukannya mulai tahap penyusunan draft, sehingga perbaikan pada konsep final dapat dihindari.

(14)

c. Urusan kedinasan yang dilakukan dengan menggunakan tata cara dan prosedur surat menyurat harus menggunakan sarana komunikasi resmi.

d. Batas waktu jawaban surat disesuaikan dengan sifat

surat yang bersangkutan :

 Sangat segera/kilat, dengan batas waktu 24 jam setelah surat diterima.

 Segera, dengan batas waktu 2 x 24 jam setelah surat diterima, dan

 Biasa, dengan batas waktu maksimum 5 hari kerja.

e. Waktu penandatanganan surat harus memperhatikan

jadwal pengirim surat yang berlaku di RSIJCP dan segera dikirim setelah ditandatangani.

f. Surat dibuat hanya 1 rangkap asli, sedangkan untuk

pertinggal dan tembusan adalah salinan /copy nya.

g. Penggandaan/salinan surat hanya diberikan kepada yang berhak dan memerlukan, dinyatakan dengan memberikan alamat yang dimaksud dalam “Tembusan”. Salinan surat dibuat terbatas hanya untuk kebutuhan sebagai berikut :

 Salinan Tembusan adalah salinan surat yang disampaikan kepada pejabat yang secara fungsional terkait.

 Salinan Laporan adalah salinan surat yang disampaikan kepada pejabat yang berwenang, dan

 Salinan untuk arsip adalah salinan surat yang disimpan untuk kepentingan pengelolaan arsip.

h. Tembusan surat disampaikan kepada unit kerja terkait,

sedangkan lampiran hanya disampaikan kepada unit yang bertanggung jawab.

i. Tingkat Keamanan.

 Rahasia disingkat (R), tingkat keamanan isi surat yang berhubungan erat dengan keamanan dan keselamatan

(15)

RSIJCP. Jika disiarkan secara tidak sah atau jatuh ke tangan yang tidak berhak akan merugikan RSIJCP.

 Biasa disingkat (B), tingkat keamanan isi suatu surat yang tidak termasuk dalam butir a, namun tidak berarti bahwa isi surat tersebut dapat disampaikan kepada yang tidak berhak mengetahuinya.

j. Kecepatan penyampaian.

 Sangat Segera/ Kilat, surat harus diselesaikan/ dikirim / disampaikan pada hari yang sama dengan batas waktu 24 jam.

 Segera, surat harus diselesaikan / dikirim / disampaikan dalam waktu 2 x 24 jam; dan

 Biasa, surat harus diselesaikan / dikirim / disampaikan oleh kurir, batas waktu 5 hari.

k. Surat dengan Tingkat Keamanan Tertentu (dan

Rahasia) harus dijaga keamanannya. Tanda tingkat keamanan ditulis dengan cap (tidak diketik), berwarna merah pada bagian atas dan bawah setiap halaman surat. Jika surat tersebut dibuat salinan, cap tingkat keamanan pada salinan harus dengan warna yang sama dengan warna cap pada surat asli.

l. Penggunaan Kertas Surat.

Kertas yang digunakan HVS adalah ukuran 8,5 ” x 14 ”, 70 gram dan berlogo RSIJCP atau disesuaikan dengan kebutuhan, antara lain untuk kegiatan surat-menyurat, penggandaan dan dokumen pelaporan; dan A4 70 gram untuk kertas yang tanpa logo RSIJCP (untuk surat intern, dokumen lain, Pedoman, Panduan, SPO, dan PPK).

m. Pengetikan sarana administrasi dan komunikasi

perkantoran

(16)

HVS adalah ukuran 8,5 ” x 14 ” - 70 gram dengan besar batas atas 6,8 cm; batas bawah 5,5 cm; batas kiri 4 cm dan batas kanan 2,5 cm.

 Untuk kertas tanpa Kop RSIJCP.

Ukuran A4 70 gram, besar batas atas 2,5 cm; batas bawah 2,5 cm; batas kiri 3 cm dan batas kanan 2,5 cm.

 Jenis huruf yang digunakan adalah Calibri Body dengan ukuran 12 dan lebar spasi sebesar 1,5 spasi, kecuali untuk surat spasi sebesar 1 spasi.

 Bentuk yang dipakai adalah bentuk surat lurus (block

style) dengan sedikit penyesuaian, yaitu posisi rata kanan

dan kiri kecuali untuk penulisan tanggal posisi yang digunakan adalah posisi rata kanan dan penulisan judul pada jenis surat tertentu maka yang digunakan adalah posisi sejajar di tengah.

 Pemakaian huruf tebal diatur sendiri tergantung pada jenis surat.

2. Bentuk Stempel

a. Stempel yang diakui sebagai stempel RSIJCP terdiri dari 3 macam, yaitu :

 Stempel Resmi RS

 Stempel Direktur (Utama dan Direksi)

 Stempel Unit Kerja b. Warna

Warna tinta yang digunakan dalam pemakaian stempel adalah warna ungu.

c. Bentuk

Stempel bulat berdiameter antara 2,5 - 3,5 cm, untuk yang kotak ukuran panjang antara 3 – 5 cm dengan lebar 1 - 1,5 cm. Penggunaan Stempel menyesuaikan dengan luas objek yang perlu diberikan stempel :

(17)

Stempel RSIJ Stempel Direktur Stempel Unit Kerja

Stempel Nama

3. Sampul Naskah RSIJCP

Sampul naskah RSIJCP bertuliskan logo RSIJCP pada bagian kiri atas dan pada bagian bawah sampul naskah bertuliskan alamat, nomor telepon, nomor faksimile serta situs RSIJCP.

4. Bentuk dan Ukuran Kertas

RUMAH SAKIT ISLAM JAKARTA (RSIJ) CEMPAKA PUTIH Jalan Cempaka Putih Tengah I/1, Jakarta 10510

Telepon (021)4250451,42801567(hunting) Faksimile (021)4206681

Website : www.rsi.co.id, email :rsijpusat@rsi.co.id

Kertas sampul naskah = 11 x 23 cm dengan identitas

Logo RSIJCP yang sudah dicetak

RUMAH SAKIT ISLAM JAKARTA (RSIJ) CEMPAKA PUTIH Jalan Cempaka Putih Tengah I/1, Jakarta 10510 Telepon (021)4250451,42801567(hunting)

Faksimile (021)4206681

Website : www.rsi.co.id, email :rsijpusat@rsi.co.id Terakreditasi RS 16 Pelayanan

Kertas sampul naskah = 11 x 23 cm dengan identitas RSIJCP yang

sudah dicetak

Ukuran kertas adalah HVS Folio dengan ukuran 8,5 ” x 14 ” - 70 gram Logo RSIJCP Logo RSIJCP

(18)

5. Jenis dan Kewenangan Penandatanganan Naskah di Lingkungan RSIJCP

a. Direktur Utama RSIJCP menandatangani naskah di lingkungan RS dalam bentuk dan susunan regulasi serta dalam bentuk surat yang materinya memuat kebijakan dan atas pelaksanaan dari peraturan perundang-undangan yang lebih tinggi;

b. Naskah di lingkungan RSIJCP sebagaimana dimaksud pada huruf a, ditujukan untuk kebutuhan komunikasi intern dan ekstern RSIJCP.

6. Pembubuhan Paraf

Naskah di lingkungan RSIJCP sebelum ditandatangani oleh Direktur Utama harus diparaf terlebih dahulu oleh maksimal tiga orang direktur untuk ikut bertanggung jawab karena tugas pokok dan fungsinya atau terkait dengan tugasnya, yaitu di sebelah kanan dan kiri nama yang berwenang menandatangani naskah sedangkan paraf dari manajer / kepala unit terkait terletak di ujung kertas bagian sebelah kanan bawah.

7. Penggunaan a.n.

Dalam hal Direktur Utama RSIJCP memberikan mandat penandatanganan kepada pejabat bawahannya, maka penggunaan a.n. yaitu sebagai berikut :

a.n. (atas nama, ditulis a huruf kecil dan n huruf kecil) dipergunakan jika yang berwenang menandatangani (pejabat

(19)

setingkat di bawahnya) telah mendapat mandat dari pejabat atasannya, dan pertanggungjawaban materi surat tersebut tetap berada di tangan yang memberikan mandat. Pejabat yang menandatangani dapat diminta pertanggungjawabannya tentang isi surat dimaksud oleh yang memberi mandat;

Contoh penandatanganan dan penggunaan a.n. (atas nama) a. Penandatanganan Naskah di lingkungan RSIJCP :

Oleh Direktur Utama Rumah Sakit Islam Jakarta Cempaka Putih :

Nama Jelas Direktur Utama

b. Penggunaan “a.n.” :

Nama Jelas

a.n. Direktur Utama

8. Perubahan, Pencabutan, Pembatalan, dan Ralat

Tata cara mengubah, mencabut atau membatalkan naskah.

a. Naskah yang bersifat mengatur apabila diubah, dicabut atau dibatalkan harus dengan naskah yang sama jenisnya. Misalnya Peraturan harus dengan Peraturan.

b. Pejabat yang berhak menentukan perubahan, pencabutan dan pembatalan adalah pejabat yang semula menandatangani naskah dinas tersebut atau oleh pejabat yang lebih tinggi kedudukannya.

c. Ralat yang bersifat kekeliruan kecil misalnya salah ketik dikeluarkan oleh pejabat yang menandatangani naskah dinas atau dapat oleh pejabat setingkat lebih rendah dengan memberikan paraf di bagian ralat dimaksud.

F. FORMAT NASKAH DINAS

1. Surat Umum

(20)

isi, penutup, penanggung jawab, tembusan (jika diperlukan). Misalnya : undangan, pemberitahuan, laporan, penawaran, pengantar perjalanan dinas dan lain-lain.

Adapun bagian-bagian/susunan dari Surat Umum adalah sebagai berikut :

a. Surat Umum

2) Kepala Surat

 Kop Surat

Pada kepala surat dinas RSIJCP, dicantumkan lambang, logo RSIJCP, Motto RSIJCP, serta tulisan Arab Basmallah.

 Nomor

Nomor surat berisikan nomor urut surat, singkatan rumah sakit, kode indeks surat, bulan dan tahun pembuatan surat.

 Lampiran

Lampiran surat diketik di bawah kata nomor dan menyebutkan jumlah lampiran, jika tidak ada yang dilampirkan, maka tidak perlu diketik.

 Hal

Hal memuat inti/ perihal keseluruhan surat dinas, oleh karena itu hal surat harus dirumuskan sesingkat mungkin tetapi dapat dimengerti oleh penerima surat. Kata Hal diketik di bawah lampiran dan/ atau di bawah kata nomor dan digarisbawahi (isi hal diketik tidak melebihi setengah dari lebar kertas)

 Tanggal

Pengetikan tanggal terdiri dari dua kalender yaitu kalender Qomariyah dan kalender Syamsiah. Penulisan kalender Qomariyah di sebelah kanan lurus dengan penulisan Nomor diakhiri dengan abjad H. bergaris bawah, sedangkan untuk penulisan kalender Syamsiyah lurus dengan lampiran dan atau Hal yang diakhiri dengan abjad M.

 Alamat tujuan

Alamat tujuan surat didahului Yang terhormat atau Yth., kemudian lurus dengan kata Kepada dituliskan nama orang yang dituju atau nama jabatan dan nama

(21)

perusahaan yang dituju, lurus di bawah nama yang dituju diberikan alamat/ kota tempat tujuan dan atau nomor faksimile jika diperlukan.

2) Isi/ batang tubuh surat

 Salam pembuka dengan tulisan miring dan ditebalkan

“ Assalamu’alaikum Wr. Wb atau Dengan Hormat “.

 Isi surat dinas terdiri dari :

 Isi pokok adalah penjelasan dalam bentuk uraian sesuai dengan keperluan surat .

 Salam penutup yang ditulis sejajar di bawah kalimat penutup surat dengan tulisan miring dan ditebalkan bunyi sebagai berikut “ Wassalamu’alaikum

Wr. Wb atau Hormat Kami “ ditulis sejajar dengan tanggal

surat (sebelah kanan). 3) Kaki Surat.

Penutup surat keluar umum terdiri dari unsur-unsur sebagai berikut :

 Nama pejabat penandatangan.

Nama pejabat penanda tangan diketik di bawah tulisan salam penutup dan sejajar dengan nama jabatan penanda tangan dengan huruf kapital pada setiap awal kata dan mencantumkan gelar akademik, dicetak tebal serta bergaris bawah.

 Nama jabatan penanda tangan.

Nama jabatan penanda tangan diketik lurus di bawah dan sejajar dengan nama pejabat dengan huruf kapital pada setiap awal kata.

 Tanda tangan.

Tanda tangan pejabat dibubuhkan di atas nama pejabat.

 Stempel.

Stempel dibubuhkan di sebelah kiri penanda tangan surat dengan menyentuh bagian tanda tangan pejabat penanda tangan surat.

(22)

 Tembusan.

Kata Tembusan ditulis sejajar dengan Nomor Surat, di bawah jabatan penanda tangan, diakhiri dengan titik dua dan digarisbawahi. Pihak yang diberi tembusan diketik di bawah kata tembusan, apabila penerima tembusan lebih dari satu maka diberi nomor urut.

Format Surat Umum

Terakreditasi RS 16 Pelayanan

Nomor : ../../../../… Tgl, bulan, tahun Hijiriah

Lampiran : Tgl, bulan, tahun

Masehi

Hal :

Yth. ……….…

…….……….…

Assalamu’alaikum, Wr, Wb / Dengan Hormat.

………..………..(Alinea Pembuka)………. ….……… ………...(Alinea Isi)……….………. ………....….. ………...(Alinea Penutup)…..…. ………..….….. Wassalamu’alaikum, Wr,WbHormat Kami. Nama Pejabat Nama Jabatan Nama jabatan dan nama lengkap yang ditulis dengan huruf awal Kapital dan ditebalkan Kop Surat dan Lambang Rumah Sakit Yang Sudah dicetak Tanggal, bulan dan tahun pembuatan surat Tujuan dan Alamat Lengka p Surat Nomor, Lampira n dan Hal surat Tembusa n untuk unit yang terkait Batang Tubuh Surat

(23)

b. Undangan

Formulir undangan dibagi menjadi dua yaitu ; 2) Undangan untuk Intern

Tampak Dalam Tampak Depan Tgl, bulan , tahun H Tgl, bulan, tahun M Assalamu’alaikum, Wr, Wb.

Dengan ini kami mengharapkan kehadiran Bapak/Ibu pada pertemuan yang Insya Allah akan diselenggarkan pada :

hari / tanggal :

waktu :

tempat :

acara :

Demikian kami sampaikan. Atas kehadiran Bapak/Ibu tepat waktu, kami mengucapkan terimakasih.

Wassalamu’alaikum, Wr,Wb Nama jabatan dan nama lengkap yang ditulis dengan huruf awal Kapital dan ditebalkan Logo Rumah Sakit Yang Sudah dicetak Tanggal, bulan dan tahun pembuat an surat Keteranga n Pelaksana an kegiatan

RS. ISLAM JAKARTA CEMPAKA PUTIH Jalan Cempaka Putih Tengah I / 1 Telepon (021)4250551 Jakarta 10510

UNDANGAN

Hari…tanggal….bulan….tahun Yth. Bapak/Ibu/Saudara ……… ………….…… ……… ……….

Di RS.Islam Jakarta Cempaka Putih Nama jabatan dan nama lengkap peruntuka n undangan Logo dan Nama Ruma h Sakit Keteranga n Pelaksana an kegiatan Logo RSIJCP Logo RSIJCP

(24)

3) Undangan untuk Ekstern Format Undangan Ektern

c. Notulen Rapat

Isi dan susunan notulen rapat adalah sebagai berikut

1) Kepala Notulen Rapat ditulis dengan NOTULEN RAPAT ditulis secara simetris di tengah margin, selanjutnya di bawahnya dengan rata kanan ditulis Jenis Rapat Hari/ tanggal, Waktu dan Tempat.

2) Notulen berisi uraian tentang :

 Nomor Urut

 Pokok Bahasan

 Kesepakatan/Solusi

 Tindak Lanjut

 Pelaksanaan : Penanggung Jawab dan Pelaksana

3) Kaki Notulen Rapat berisi tentang Pimpinan Rapat, notulis rapat, serta di bawahnya masing – masing ditulis nama jelas dan tanda tangan.

Format Notulen Rapat

Panduan Tata Naskah Page 24

bsite : www.rsi.co.id, email :rsijpusat@rsi.co.id

Terakreditasi RS 16 Pelayanan Nomor : ../../../../… Tgl, bulan , tahun H Lampiran : Tgl, bulan, tahun M Hal : Yth. ……….… …….……….…

Dengan ini kami mengharapkan kehadiran Bapak/Ibu pada pertemuan yang Insya Allah akan diselenggarkan pada :

hari / tanggal :

waktu :

tempat :

acara :

Demikian kami sampaikan. Atas kehadiran Bapak/Ibu tepat waktu, kami mengucapkan terimakasih.

Wassalamu’alaikum,W r,Wb Nama Pejabat Nama Jabatan Nama jabatan dan nama lengkap yang ditulis dengan huruf awal Kapital dan ditebalkan Kop Surat dan Lambang Rumah Sakit Yang Sudah dicetak Tanggal, bulan dan tahun pembuata n surat Tujuan dan Alamat Lengkap Undangan Nomor, Lampiran dan Hal surat Keteranga n Pelaksana an kegiatan Logo RSIJCP

RUMAH SAKIT ISLAM JAKARTA CEMPAKA PUTIH NOTULEN RAPAT

N

o BahasanPokok Kesepakatan Tindak Lanjut

Pelaksanaan Penanggung Jawab Pelaksana x xxxxxxxxx xxx xxxxxxxxx xxx xxxxxxxxxxxxx xx x

Menyetujui Tgl, bulan, tahun H .

Tgl, bulan, tahun M. Logo

(25)

d. Daftar Hadir

Daftar hadir dibagi dua yaitu Daftar Hadir Intern dan Daftar Hadir Ekstern. Isi pokok dalam susunan Daftar Hadir adalah sebagai berikut :

1) Kepala daftar hadir ditulis dengan DAFTAR HADIR INTERN dan DAFTAR HADIR EKSTERN ditulis secara simetris,

2) Untuk Daftar Hadir Intern selanjutnya di bawahnya dengan rata kanan ditulis Kegiatan, Hari/ tanggal, Waktu dan tempat.

3) Daftar Hadir Intern berisi uraian tentang :

 Nomor Urut

 Nama peserta

 Nama Unit Kerja/Jabatan peserta

 Tanda tangan

Formulir Daftar Hadir Intern

Acara : xxxxxxxxxxxxxxxx

Hari/Tanggal : xxxxxxxxxxxxxxxx

Waktu : xxxxxxxxxxxxxxxx

Tempat : xxxxxxxxxxxxxxxx

RUMAH SAKIT ISLAM JAKARTA CEMPAKA PUTIH

DAFTAR HADIR INTERN

Kegiatan : xxxxxxxxxxxxx

Hari/Tanggal : xxxxxxxxxxxxx

Waktu : xxxxxxxxxxxxx

Tempat : xxxxxxxxxxxxx

No Nama Unit Kerja Tanda Tangan

xx xxxxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxxxxxx xxxxx

Logo RSIJCP

(26)

4) Untuk Daftar Hadir Ekstern selanjutnya di bawahnya dengan rata kanan ditulis Kegiatan, Hari/ tanggal, Waktu dan Tempat.

5) Daftar Hadir Ekstern berisi uraian tentang :

 Nomor Urut

 Nama

 Alamat

 Tanda Tangan

 Keterangan

Formulir Daftar Hadir Ekstern :

e. Lembar Dispossisi

Lembar Disposisi digunakan untuk surat/ dokumen masuk yang memerlukan jawaban/ kebijakan baik secara lisan maupun tulisan. Fungsi Lembar Disposisi sebagai tempat untuk memberikan jawaban/ kebijakan direksi terkait dengan maksud isi surat masuk.

Surat-surat yang memerlukan disposisi adalah sebagai berikut :

1)Surat Ekstern

Setiap Surat Ekstern yang ditujukan kepada direksi harus

RUMAH SAKIT ISLAM JAKARTA CEMPAKA PUTIH

DAFTAR HADIR EKSTERN

Kegiatan : xxxxxxxxxxxxx

Hari/Tanggal : xxxxxxxxxxxxx

Waktu : xxxxxxxxxxxxx

Tempat : xxxxxxxxxxxxx

No. Nama Alamat Tanda Tangan Keterang

an Logo

(27)

diberikan lembar disposisi diletakkan di lembar pertama pada setiap surat masuk yang berisikan antara lain Sifat Surat, Tanggal Diterima, Nomor Agenda, Target Penyelesaian, Kode Arsip, Tanggal Surat, Pengirim, Agendaris, Paraf dan Ringkasan Isi Surat.

Format Lembar Disposisi Surat Ekstern

2)Surat Intern SDI

Format Lembar Disposisi Surat Intern dari SDI

RUMAH SAKIT ISLAM JAKARTA

CEMPAKA PUTIH

SUMBER DAYA INSANI

No. Agenda : Pengirim : Waktu Disposisi : Sifat : Kode Arsip : Perihal / Ringkasan:

Usulan / Masukan Manajer SDI :

DIREKTUR SDI & BINDATRA:

DIREKTUR PENUNJANG KLINIK :

DIREKTUR KEUANGAN :

DIREKTUR PELAYANAN KLINIK :

DIREKTUR UTAMA :

RUMAH SAKIT ISLAM JAKARTA CEMPAKA PUTIH

BAGIAN PELAYANAN UMUM & PERKANTORAN

Pengirim : No. Agenda : Waktu Disposisi : Target Penyelesaian : Sifat : Kode Arsip :

Agendaris : Paraf Agendaris :

ISI RINGKASAN DITERUSKAN KEPADA : DIREKTUR (Terkait) : DIREKTUR UTAMA : SEKRETARIAT : BIASA RAHASI A SEGERA Logo RSIJCP Logo RSIJCP

(28)

f. Buku Ekspedisi

Buku ekspedisi dipergunakan untuk pembuktian penerimaan surat yang berisikan antara lain:

1) Nomor urut 2) Nomor surat 3) Perihal surat

4) Alamat tujuan surat

5) Nama, tanda tangan dan tanggal penerima surat Format buku ekspedisi

N

o Nomor Surat Perihal Tujuan Surat

Nama, Tanda Tangan dan Tanggal Penerimaan x x xxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxxxxx xxx 2.Surat Khusus

Adapun bagian-bagian/susunan dari Surat Khusus adalah sebagai berikut : a. Surat Keputusan 1) Kepala Surat a) Kop Surat BIASA RAHASI A SEGERA

(29)

Pada kepala surat dinas RSIJ-CP, dicantumkan lambang, logo RSIJ-CP, Motto RSIJ-CP, dan tulisan Arab Basmallah. b) Inti surat : KEPUTUSAN DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT

ISLAM JAKARTA CEMPAKA PUTIH, ditulis simetris di tengah margin.

c) Nomor Surat

Nomor surat berisikan nomor urut surat, singkatan rumah sakit, kode indeks surat, bulan dan tahun pembuatan surat.

d) Tentang/ Perihal/ Judul Keputusan Direktur

Hal Judul Keputusan memuat inti keseluruhan surat dengan menggunakan huruf kapital. Oleh karena itu tentang/ hal surat harus dirumuskan sesingkat mungkin tetapi dapat dimengerti oleh penerima surat.

2) Pembukaan

Nama jabatan pejabat yang menetapkan keputusan ditulis dengan huruf kapital di bawah judul keputusan, di samping kiri.

3) Isi Surat

a) Konsideran :

 Konsideran “ Menimbang “ memuat uraian singkat tentang pokok-pokok pikiran yang menjadi latar belakang dan alasan pembuatan peraturan.

 Konsideran “ Mengingat “ yang memerintahkan pembuatan keputusan tersebut. Peraturan - peraturan atau perundangan yang dijadikan dasar hukum tingkatannya sederajat atau lebih tinggi.

 Konsideran “ Memperhatikan “ memuat hasil sebuah

proses untuk segera diterbitkan dalam bentuk surat keputusan (bila perlu).

b) Diktum

 Diktum “ Memutuskan “ ditulis simetris di tengah margin, seluruhnya dengan huruf capital diletakkan ditangah margin.

 Diktum “ Menetapkan “ ditulis di bawah kata Memutuskan dimulai dari samping kiri, sejajar dengan

(30)

kata Menimbang dan Mengingat. Huruf awal kata menetapkan dituliskan dengan huruf capital dan diakhiri dengan tanda baca titik dua.

 Nama peraturan/ keputusan sesuai dengan judul (kepala), seluruhnya ditulis dengan huruf capital dan diakhiri dengan tanda baca titik.

c) Batang tubuh

 Batang tubuh memuat semua substansi peraturan yang dirumuskan dalam diktum-diktum, misalnya : Pertama :

Kedua :

Dst.

 Dicantumkan saat berlakunya keputusan, perubahan,

pembatalan, pencabutan ketentuan, dan atau peraturan lainnya.

 Materi kebijakan/peraturan dibuat sebagai lampiran keputusan dan pada halaman terakhir ditandatangani oleh pejabat yang menetapkan keputusan.

d) Kaki Surat

 Tempat dan tanggal penetapan surat

 Nama pejabat penanda tangan

Nama pejabat penanda tangan diketik di bawah sejajar dengan nama jabatan penanda tangan dengan huruf Kapital pada setiap awal kata dan mencantumkan gelar akademik, dicetak tebal serta bergaris bawah.

 Nama jabatan penanda tangan

Nama jabatan penanda tangan diketik lurus di bawah dan sejajar dengan nama pejabat dengan huruf Kapital pada setiap awal kata.

 Tanda tangan

Tanda tangan pejabat dibubuhkan di atas dan nama pejabat.

(31)

 Tembusan

Kata tembusan ditulis sejajar dengan Nomor Surat dan diakhiri dengan titik dua. Pihak yang diberi tembusan diketik di bawah kata tembusan, apabila penerima tembusan lebih dari satu maka diberi nomor urut.

Format Surat Keputusan

b. Pedoman dan Panduan

1) Setiap pedoman/ panduan harus dilengkapi dengan

KEPUTUSAN

DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT ISLAM JAKARTA CEMPAKA PUTIH

No :………/……./……/……/……. Tentang

XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT ISLAM JAKARTA CEMPAKA PUTIH Menimbang : 1. xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx 2. xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx Mengingat : 1. xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx 2 . xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx Memperhatikan : 1. xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx 2. xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx MEMUTUSKAN Menetapkan : xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxx (Huruf Kapital semua)

Pertama : xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx Kedua : xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx Dst Ditetapkan di :

Pada Tanggal :Tgl, bulan, tahun

Nama jabatan dan nama lengkap yang ditulis dengan huruf awal Kapital dan ditebalkan Kop Surat dan Lambang Rumah Sakit Yang Sudah dicetak Tempat, tanggal, bulan dan tahun pembuatan Keputusan Konsidera n Keputusa n dibuat (konsidera n Memperh atikan bila perlu) Nomor dan Perihal Keputus an dibuat Tembusa n untuk unit terkait Batan g Tubuh Logo RSIJC P

(32)

peraturan/ keputusan Direktur/ Pimpinan RS untuk pemberlakukan pedoman/ panduan tersebut. Bila Direktur/ Pimpinan RS diganti, peraturan/ keputusan Direktur/ Pimpinan RS untuk pemberlakuan pedoman/ panduan tidak perlu diganti. Peraturan/ Keputusan Direktur/ pimpinan RS diganti bila memang ada perubahan dalam pedoman/ panduan tersebut.

2) Setiap pedoman/ panduan sebaiknya dilakukan evaluasi minimal setiap 2-3 tahun sekali.

3) Bila Kementerian Kesehatan sudah menerbitkan pedoman/ panduan untuk suatu kegiatan/ pelayanan tertentu maka RS dalam membuat pedoman/ panduan wajib mengacu pada pedoman/ panduan yang diterbitkan oleh Kementerian Kesehatan tersebut.

4) Susunan Pedoman Pengorganisasian Unit Kerja diatur sebagai berikut :

BAB I PENDAHULUAN A. LATAR BELAKANG B. TUJUAN

C. RUANG LINGKUP

BAB II GAMBARAN UMUM RUMAH SAKIT A. SEJARAH BERDIRI

B. KONDISI SAAT INI

BAB III VISI, MISI, FALSAFAH, TUJUAN, MOTTO DAN NILAI-NILAI BUDAYA ORGANISASI

A. VISI B. MISI

A. FALSAFAH B. TUJUAN C. MOTTO

D. NILAI- NILAI DAN BUDAYA ORGANISASI

BAB IV STRUKTUR ORGANISASI RS

BAB V STRUKTUR ORGANISASI UNIT KERJA DAN URAIAN JABATAN

A. STRUKTUR ORGANISASI B. URAIAN JABATAN

BAB VI TATA HUBUNGAN KERJA

A. TATA HUBUNGAN KERJA INTERN UNIT KERJA B. TATA HUBUNGAN KERJA EKSTERN UNIT KERJA BAB VII POLA KETENAGAAN DAN KUALIFIKASI PERSONEL

(33)

A. STANDARISASI KETENAGAAN B. KONDISI KETENAGAAN

C. DASAR PERHITUNGAN KETENAGAAN D. REKRUTMEN DAN SELEKSI

E. PENGEMBANGAN SDI BAB VIII KEGIATAN ORIENTASI

A. ORIENTASI RUMAH SAKIT

B. ORIENTASI BAGIAN/UNIT KERJA

BAB IX PERTEMUAN/ RAPAT

BAB X PELAPORAN A. LAPORAN HARIAN B. LAPORAN BULANAN C. LAPORAN TAHUNAN BAB XI PENUTUP DAFTAR PUSTAKA

5) Susunan Pedoman Pelayanan Unit Kerja diatur dan disusun sebagai berikut :

BAB I PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG B. TUJUAN PEDOMAN

C. RUANG LINGKUP PELAYANAN D. BATASAN OPERASIONAL E. LANDASAN HUKUM BAB II STANDAR KETENAGAAN

A. KUALIFIKASI SUMBER DAYA INSANI B. DISTRIBUSI KETENAGAAN

C. PENGATURAN JAGA BAB III STANDAR FASILITAS

A. DENAH RUANG B. STANDAR FASILITAS

BAB IV TATA LAKSANA PELAYANAN

BAB V LOGISTIK

BAB VI KESELAMATAN PASIEN

BAB VII KESELAMATAN KERJA

BAB VIII PENGENDALIAN MUTU

BAB IX PENUTUP

6) Susunan Panduan Pelayanan diatur sebagai berikut : BAB I DEFINISI

BAB II RUANG LINGKUP BAB III TATA LAKSANA BAB IV DOKUMENTASI DAFTAR PUSTAKA

(34)

Susunan Program dan Kerangka Acuan /TOR diatur sebagai berikut :

BAB I PENDAHULUAN BAB II LATAR BELAKANG BAB III TUJUAN

A. TUJUAN UMUM

B. TUJUAN KHUSUS

BAB IV KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN A. KEGIATAN POKOK

B. RINCIAN KEGIATAN

BAB V CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN BAB VI SASARAN

BAB VII JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN

BAB VIII EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN DAN PELAPORAN

BAB IX PENCATATAN, PELAPORAN DAN EVALUASI KEGIATAN BAB X PEMBIAYAAN

BAB XI PENUTUP

d. Laporan

1) Laporan Unit Kerja

Susunan Laporan Unit Kerja diatur sebagai berikut : BAB I PENDAHULUAN

BAB II MAKSUD DAN TUJUAN BAB III KEGIATAN DAN EVALUASI BAB IV LAPORAN MUTU

BAB V KESIMPULAN DAN SARAN

2) Laporan Pelaksanaan Pelatihan

Susunan Laporan Unit Kerja diatur sebagai berikut : BAB I PENDAHULUAN

BAB II TUJUAN PELATIHAN BAB III PELAKSANAAN

A. WAKTU PELATIHAN

B. TEMPAT PELATIHAN

C. JUDUL MATERI DAN PEMBICARA /

NARASUMBER

BAB IV HASIL PELATIHAN BAB V PENUTUP

(35)

B. SARAN UNTUK RSIJCP BAB VI LAMPIRAN

A. Materi B. Sertifikat

E. Surat Perjanjian Ekstern

1) Kepala Surat

 Logo Para Pihak

Jika ada logo dari para pihak, logo pihak I di sebelah kiri dan logo pihak II di sebelah kanan (jika hanya ada 2 pihak). Jika lebih dari 2 pihak logo para pihak di atas judul secara proporsional (sesuai dengan konseptor pembuatan surat perjanjian ).

 Nama kedua pihak ditulis secara simetris PERJANJIAN KERJASAMA.………

xxxxxxxx…...Antara…….xxxxxxxxxxxxxxx…...denga n…...xxxxxxxxxxxxxxxxxxxx Tentang……..xxxxxxxxxxxx

 Nomor Surat

Nomor surat dimaksud ditulis simetris dari para pihak, akan tetapi karena suatu hal dari pihak ekstern tidak ada nomor surat, maka bisa ditiadakan untuk nomor surat dari pihak ekstern.

2) Isi Surat

Isi Surat berisi Judul perjanjian, kepala perjanjian/Pembukaan, Komparisi (para pihak), sebab (premise), isi perjanjian dan penutup, selanjutnya diatur sesuai dengan pasal-pasal yang disepakati dengan menggunakan kertas HVS ukuran Legal 8,5” x 14 “ 70 gram.

3) Kaki

 Tempat dan tanggal penanda tanganan surat. Tanggal surat terdiri dari kalender Qomariah dan kalender Syamsiah.

 Para pihak ( Pihak I dan Pihak II)

 Nama pejabat penanda tangan dari kedua belah pihak Nama pejabat penanda tangan diketik di bawah dan sejajar dengan Nama Jabatan penanda tangan dari para pihak.

(36)

 Tanda tangan para pihak

Tanda tangan pejabat dibubuhkan di antara para pihak dan nama pejabat dari kedua belah pihak. Ditempel Materai Rp.6.000,- pada masing – masing pihak dan dibuat rangkap dua.

 Nama Jabatan kedua belah pihak

Nama jabatan ditulis di bawah dan sejajar dengan nama pejabat penanda tangan.

 Saksi-saksi para pihak.

Nama Saksi ditulis jelas dari perwakilan masing-masing pihak.

 Tanda Tangan Para Saksi

Tanda Tangan para saksi dibubuhkan di antara para saksi dan nama penanda tangan saksi dari kedua belah pihak.

 Stempel

Stempel dibubuhkan sebelah kiri penanda tangan surat dengan menyentuh bagian tanda tangan pejabat penanda tangan surat.

Format Perjanjian dengan pihak ekstern

PERJANJIAN KERJASAMA XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX Antara Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx Dengan Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx Nomor : xxxxxxxxxxxxxxxxxxxx Nomor : xxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

Pada hari ini xxxxxxxxxx tanggal xxxxxxxxxxx bulan xxxxxxxxx tahun xxxxxxxxx yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : Identitas, jabatan dan alamat lengkap xxxxxxx oleh karena itu bertindak untuk dan atas nama xxxxxxx selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA

2. Nama : Identitas, jabatan dan alamat lengkap xxxxxxx oleh karena itu bertindak untuk dan atas nama xxxxxxx selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA Dengan ini menyatakan bahwa PARA PIHAK sepakat untuk mengadakan Perjanjian Kerjasama……..dengan ketentuan yang diatur dalam pasal – pasal di bawah ini :

Berisi uraian terkait dengan isi pokok perjanjian yang terdiri dari pasal- pasal.

PENUTUP

Demikian Perjanjian ini dibuat dalam rangkap dua masing-masing dibubuhi materai secukupnya dan ditandatangani sehingga masing-masing mempunyai kekuatan hokum yang sama.

Ditetapkan di :

Pada Tanggal :Tgl, bulan, tahun Hijiriah

Tgl, bulan, tahun Masehi

Pihak II Pihak I

Materai

Nama Penanda tangan Nama Penanda tangan

Logo Pihak II Logo Pihak I

Logo Para Pihak yang sudah dicetak

Nama Perusahaan Para Pihak Nomor Perjanjian

dari Para Pihak

Kepala Pembukaan Perjanjian Judul Perjanjian Komparasi (Para Pihak) Premisse (sebab) Isi Perjanjian (Pasal-Pasal)

(37)

F. Surat Perjanjian dengan Pihak Intern

1) Kepala Surat

 Kop Surat

 Jenis Surat Khusus secara simentris di tengah margin PERJANJIAN KERJASAMA XXXXXXXXXXXX

 Nomor Surat

Nomor Surat dimaksud ditulis simetris di tengah margin dari pihak intern.

2) Isi Surat

Isi Surat berisi penjelasan status dan alamat dari para pihak, selanjutnya diatur sesuai dengan pasal-pasal yang disepakati. 3) Kaki

 Tempat dan tanggal penanda tanganan surat, tanggal surat terdiri dari kalender Qomariah dan kalender Syamsiah.

 Para pihak

 Nama pejabat penanda tangan dari para pihak

Nama pejabat penanda tangan diketik di bawah dan sejajar dengan Nama Jabatan penanda tangan dari para pihak.

 Tanda Tangan para pihak

Tanda tangan pejabat dibubuhkan di antara para pihak dan nama pejabat dari para pihak ditempel Materai Rp.6.000,-di masing-masing pihak Rp.6.000,-dibuat dua rangkap

 Nama Jabatan para pihak

Nama jabatan ditulis di bawah dan sejajar dengan nama pejabat penanda tangan.

 Saksi-saksi para pihak

Nama Saksi ditulis jelas dari perwakilan masing-masing pihak.

Nama jabatan dan nama lengkap Pimpinan dan Saksi

dari para pihak yang ditulis dengan

huruf awal Kapital dan ditebalkan

Tempat dan Waktu Perjanjian Penutup

(38)

 Tanda tangan para saksi

Tanda tangan pejabat dibubuhkan di antara para saksi dan nama pejabat dari kedua belah pihak.

 Stempel

Stempel dibubuhkan sebelah kiri penanda tangan surat dengan menyentuh bagian tanda tangan pejabat penanda tangan surat.

Format Perjanjian dengan pihak Intern

PERJANJIAN KERJASAMA XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX Antara Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx Dengan Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx Nomor : xxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

Pada hari ini xxxxxxxxxx tanggal xxxxxxxxxxx bulan xxxxxxxxx tahun xxxxxxxxx yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : Identitas, jabatan dan alamat lengkap xxxxxxx oleh karena itu bertindak untuk dan atas nama xxxxxxx selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA

2. Nama : Identitas, jabatan dan alamat lengkap xxxxxxx oleh karena itu bertindak untuk dan atas nama xxxxxxx selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA Dengan ini menyatakan bahwa PARA PIHAK sepakat untuk mengadakan Perjanjian Kerjasama……..dengan ketentuan yang diatur dalam pasal – pasal di bawah ini :

Berisi uraian terkait dengan isi pokok perjanjian yang terdiri dari pasal- pasal.

Pasal….. PENUTUP

Demikian Perjanjian ini dibuat dalam rangkap dua masing-masing dibubuhi materai secukupnya dan ditandatangani sehingga masing-masing mempunyai kekuatan hokum yang sama.

Ditetapkan di :

Tgl, bulan, tahun Masehi

Pihak II Pihak I

Materai

Nama Penanda tangan Nama Penanda tangan

Nama Jabatan Nama Jabatan

Saksi II Saksi I

Logo RSIJC P

Logo RSIJCP

Nama Para Pihak Nomor Perjanjian dari RSIJCP Kepala Pembukaan Perjanjian Judul Perjanjian Komparasi (Para Pihak) Premisse (sebab) Nama jabatan dan nama lengkap Pimpinan

dan Saksi dari para pihak yang

ditulis dengan huruf awal Kapital

dan ditebalkan Isi Perjanjian (Pasal-Pasal) Tempat dan Waktu Perjanjian Penutup

(39)

G. Instruksi

1) Kepala Surat

 Kop Surat

 Inti surat INSTRUKSI DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT

ISLAM JAKARTA CEMPAKA PUTIH, ditulis simetris di tengah margin.

 Nomor surat

Nomor surat berisikan nomor urut surat, abjad kekhususan surat, kode indeks surat, bulan dan tahun pembuatan surat.

2) Isi Surat

 Konsideran :

- Konsideran “ Menimbang “ memuat uraian singkat tentang pokok-pokok pikiran yang menjadi latar belakang dan alasan pembuatan peraturan.

- Konsideran “ Mengingat “ memuat dasar kewenangan dan peraturan - peraturan perundangan yang memerintahkan pembuatan keputusan tersebut. Peraturan-peraturan atau perundangan yang dijadikan dasar hukum tingkatannya sederajat atau lebih tinggi.

- Konsideran “ Memperhatikan “ memuat hasil sebuah proses untuk segera diterbitkan dalam bentuk surat keputusan (bila perlu).

 Diktum “ MENGINTRUKSIKAN “ ditulis simetris Pertama :

Kedua :

Dst.

3) Tujuan Instruksi

Kepada diketik lurus di bawah “Mengingat”/“ Memperhatikan “ dan isi kepada siapa instruksi ditujukan.

4) Batang Tubuh

Batang tubuh memuat semua substansi yang diinstruksikan salam diktum, misal :

Pertama Kedua

(40)

Dst. 5) Kaki Surat

 Tempat dan tanggal penetapan surat

 Nama pejabat penanda tangan

Nama pejabat penanda tangan diketik lurus di bawah tanggal, diakhiri tanda baca koma, Nama jabatan penanda tangan ditulis dengan huruf kapital pada setiap awal kata, kecuali kata penghubung.

 Nama jabatan penanda tangan

Nama jabatan penanda tangan diketik di bawah sejajar dengan nama pejabat penandatangan dengan huruf kapital pada setiap awal kata dan mencantumkan gelar akademik, dicetak tebal serta bergaris bawah.

 Tanda tangan

Tanda tangan pejabat dibubuhkan di antara tanggal dan nama pejabat

 Cap/stempel

Cap/stempel dibubuhkan di sebelah kiri penanda tangan surat dengan menyentuh bagian tanda tangan pejabat penanda tangan surat.

 Tembusan

Kata tembusan ditulis sejajar dengan Nomor Surat dan diakhiri dengan titik dua. Pihak yang diberi tembusan diketik di bawah kata tembusan, apabila penerima tembusan lebih dari satu diberi nomor urut.

Format Surat Instruksi

Website : www.rsi.co.id, email :rsijpusat@rsi.co.id Terakreditasi RS 16 Pelayanan

INSTRUKSI

DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT ISLAM JAKARTA CEMPAKA PUTIH

No :………/……./……/……/……. Tentang

XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT ISLAM JAKARTA CEMPAKA PUTIH Menimbang : 1. xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx 2. xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx Mengingat : 1. xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx 2 . xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx Memperhatikan : 1. xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx 2. xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx MENGINSTRUKSIKAN Kepada : 1. xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx 2. xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx Untuk : Pertama : xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx Kedua : xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx Dst Ditetapkan di :

Kop Surat dan Lambang /Logo Rumah Sakit Yang Sudah dicetak Nomor Instruksi dibuat

(41)

H. Surat Edaran

1) Kepala Surat

 Kop Surat

 Inti Surat “EDARAN DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT ISLAM

JAKARTA”, diketik simetris di tengah margin.

 Nomor Surat

 Perihal

 Peruntukan Edaran dibuat 2) Isi Surat

 Salam Pembuka dengan tulisan “ Assalamu’alaikum Wr. Wb “

 Isi Maklumat Edaran

 Salam Penutup 3) Kaki

 Tanggal surat

Nama pejabat penanda tangan diketik lurus di bawah tanggal, diakhiri tanda baca koma, Nama jabatan penanda tangan ditulis dengan huruf kapital pada setiap awal kata, kecuali kata penghubung.

Nama jabatan dan nama lengkap yang ditulis dengan huruf awal kapital dan ditebalkan Tempat, tanggal, bulan dan tahun pembuata n Instruksi Konsidera n Instuksi dibuat Tembusa n untuk unit terkait Nama jabatan atau nama jelas instruksi ditujukan Batang Tubuh / Isi Instruksi

(42)

Nama jabatan penanda tangan diketik di bawah sejajar dengan nama pejabat penandatangan dengan huruf kapital pada setiap awal kata dan mencantumkan gelar akademik, dicetak tebal serta bergaris bawah.

 Tanda tangan.

Tanda tangan pejabat dibubuhkan di antara tanggal dan nama pejabat

 Cap/stempel.

 Tembusan.

Kata tembusan ditulis sejajar dengan Nomor Surat dan diakhiri dengan titik dua. Pihak yang diberi tembusan diketik di bawah kata tembusan, apabila penerima tembusan lebih dari satu, diberi nomor urut.

Format Surat Edaran

EDARAN

DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT ISLAM JAKARTA CEMPAKA PUTIH No :………/……./……/……/……. Tentang XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX Yth. ……….… …….……….… Assalamu’alaikum, Wr, Wb . ………..…………..(Alinea Pembuka) …………...……… ………...(Alinea Isi)……….………….. ………....….. ………..…....(Alinea Penutup)……….…. ………..….….. Wassalamu’alaikum,Wr,Wb Tgl, bulan, tahun Hijiriah Tgl, bulan, tahun Masehi

Nama Pejabat Nama Jabatan Tembusan: 1. ………. Nama jabatan dan nama lengkap yang ditulis dengan huruf awal Kapital dan ditebalkan Kop Surat dan Lamban g Rumah dicetak Tanggal, bulan dan tahun pembuatan Edaran Isi Surat Nomor Edaran dibuat Tembusa n untuk unit terkait Peruntuk an surat

(43)

I. Surat Pengumuman

1) Kepala Surat

 Kop Surat

 Inti Surat PENGUMUMAN DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT

ISLAM JAKARTA”, diketik simetris di tengah margin.

 Nomor Surat

 Perihal 2) Isi Surat.

 Salam Pembuka dengan tulisan “ Assalamu’alaikum Wr. Wb “

 Isi Maklumat Pengumuman.

 Salam Penutup. 3) Kaki

 Tanggal surat

Nama pejabat penanda tangan diketik lurus di bawah tanggal, diakhiri tanda baca koma, Nama Jabatan penanda tangan di ketik dengan huruf kapital pada setiap awal kata, kecuali kata penghubung

Nama jabatan penandatangan diketik di bawah sejajar dengan nama pejabat penanda tangan dengan huruf kapital pada setiap awal kata dan mencantumkan gelar akademik, dicetak tebal serta bergaris bawah.

 Tanda Tangan

Tanda tangan pejabat dibubuhkan di antara tanggal dan nama pejabat.

 Cap/stempel

 Tembusan

Kata tembusan ditulis sejajar dengan Nomor Surat dan diakhiri dengan titik dua. Pihak yang diberi tembusan

(44)

diketik di bawah kata tembusan, apabila penerima tembusan lebih dari satu, diberi nomor urut.

Format Surat Pengumuman

j. Surat Kuasa

1) Kepala Surat

 Kop Surat

 Tulisan Surat Kuasa menggunakan huruf kapital dan simetris di tengah margin.

 Nomor Surat 2) Isi Surat

 Memuat nama, alamat, jabatan, nomor KTP pihak Pemberi Kuasa dan Penerima Kuasa

 Objek yang dikuasakan 3) Kaki

 Tanggal surat

 Tanda Tangan

- Tanda Tangan dan nama jelas pihak Pemberi Kuasa dan Penerima Kuasa.

- Pemberi Kuasa terletak di sebelah kanan dan Penerima Kuasa di sebelah kiri.

PENGUMUMAN

DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT ISLAM JAKARTA CEMPAKA PUTIH No :………/……./……/……/……. Tentang XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX Yth. ……….… …….……….… Assalamu’alaikum, Wr, Wb . ………..…………..(Alinea Pembuka) …………...……… ………...(Alinea Isi)……….………….. ………....….. ………..…....(Alinea Penutup)……….…. ………..….….. Wassalamu’alaikum,Wr,Wb Tgl, bulan, tahun Hijiriah Tgl, bulan, tahun Masehi Nama Pejabat Nama Pejabat Nama Jabatan Tembusan: Nama jabatan dan nama lengkap yang ditulis dengan huruf awal Kapital dan ditebalkan Kop Surat dan

Lambang Rumah Sakit Yang Sudah dicetak Tanggal, bulan dan tahun pembuatan Pengumuman Isi Surat Nomor Pengumum an dibuat Tembusa n untuk unit terkait Peruntuk an surat

(45)

- Pemberian Materai di tempat Pemberi Kuasa.

 Stempel

Format Surat Kuasa

SURAT KUASA No :………/……./……/……/…….

Assalamu’alaikum, Wr, Wb Yang bertanda tangan di bawah ini :

nama : xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx alamat : xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx jabatan : xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx no. KTP : xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx Selanjutnya disebut Pemberi Kuasa

Dengan ini memberi kuasa penuh kepada :

nama : xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx alamat : xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx jabatan : xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx no. KTP : xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx Selanjutnya disebut Penerima Kuasa.

Untuk

xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxx

Demikian Surat Kuasa ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tanda Tangan Nama Jelas ditulis dengan huruf awal Kapital dan ditebalkan Kop Surat dan Lambang Rumah Sakit Yang Sudah dicetak Tanggal, bulan dan tahun pembuatan surat Identitas Pemberi dan Penerim a Kuasa Nomor Surat Kuasa Materai Objek yang dikuasak an

(46)

k. Surat Serah Terima

1) Kepala Surat

 Kop Surat

 Tulisan Surat Serah Terima menggunakan huruf kapital dan simetris di tengah

 Nomor Surat 2) Isi Surat

 Memuat nama dan jabatan pihak Pemberi Tugas dan Penerima Tugas

 Objek yang dikuasakan 3) Kaki

 Tanggal surat

 Tanda Tangan

- Tanda Tangan dan nama jelas pihak Pemberi Tugas dan Penerima Tugas.

- Pemberi Tugas terletak di sebelah kanan dan Penerima Tugas di sebelah kiri.

 Stempel

Format Surat Serah Terima

Website : www.rsi.co.id, email :rsijpusat@rsi.co.id Terakreditasi RS 16 Pelayanan

SERAH TERIMA No :………/……./……/……/……. Assalamu’alaikum, Wr, Wb I. PIHAK PERTAMA : Nama : xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx Jabatan : xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx.xxxxxxx II. PIHAK KEDUA :

Nama : xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx Jabatan : xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx Sehubungan … xxxxxxxxxxxxx………...maka……...untuk…..xxxxxxxxxxxxx x xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxxx

Demikian Serah Terima ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Wassalamu’alaikum, Wr, Wb

Tgl, bulan , tahun Hijiriah Tgl, bulan, tahun Masehi

Penerima Tugas Pemberi Tugas

Kop Surat dan Lambang Rumah Sakit Yang Sudah

dicetak Identitas Pemberi dan Penerima Tugas Nomor Surat Serah Terima Isi dan Maksud Tugas