No Jenis Pelayanan Tarif 1 2 3

(1)

LAMPIRAN I : Peraturan Daerah Kabupaten Tanjung Jabung Barat

Nomor : 7 Tahun 2011

Tanggal : 20 Mei 2011

TARIF RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN. a. Jenis pelayanan publik di puskesmas, puskesmas pembantu sebagai berikut :

No

Jenis Pelayanan

Tarif

1

2

3

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12.

PERTOLONGAN PERTAMA PADA KECELAKAAN - Debridemen

- Bedah Minor Ringan -

PETOLONGAN PERSALINAN - Tindakan Persalinan Normal - Tindakan Persalinan Abormal TINDAKAN MEDIK RINGAN :

- Tindakan Daun Telinga - Sunat / Sirkumsisi Pria - Operasi Kecil

PENGOBATAN GIGI

- Pencabutan Normal satu Gigi - Pencabutan Sulit

- Tumpatan/tambalan : - Tambalan Sementara - Tambalan Amalgam - Tambalan Silikat

- Pembersihan Karang Gigi - Pengobatan Syaraf Gigi - Alveolectomy

TINDAKAN MEDIK SEDANG(PUSKESMAS PERAWATAN - Operasi Sedang - Operasi Berat PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK - Rontgen Foto - E K G RAWAT INAP

- Rawat Inap perhari

TINDAKAN LABORATURIUM - Golongan Darah

- Pemeriksaan Laju Endap Darah - Pemeriksaan Hb

- Laboratorium Rutin - Laboratorium Klinik - Tes Kehamilan OKSIGEN

- Pemakaian Oksigen Satu Tabung Besar - Pemakaian Oksigen Satu Tabung Kecil PENGUJIAN KESEHATAN

- Surat Keterangan kesehatan - Surat Keterangan Kelahiran KARCIS BEROBAT JALAN Mobil Ambulance Rp. 20.000,- Rp 25.000,- Rp. 350.000,- Rp. 500.000,- Rp. 20.000,- Rp. 75.000,- Rp. 50.000,- Rp. 15.000,- Rp. 25.000,- Rp. 10.000,- Rp. 10.000,- Rp. 10.000,- Rp. 10.000,- Rp. 10.000,- Rp. 10.000,- Rp. 100.000,- Rp. 150.000,- Rp. 75.000,- Rp. 75.000,- Rp. 30.000,- Rp. 10.000,- Rp. 10.000,- Rp. 10.000,- Rp. 10.000,- Rp. 10.000,- Rp. 10.000,- Rp. 150 .000,- Rp. 100.000,- Rp. 10.000,- Rp. 10.000,- GRATIS Rp. 3000,-/km

(2)

b. Tarif Pelayanan Kesehatan Rumah Sakit Umum Daerah KH.Daud Arif Kabupaten Tanjung Jabung Barat Sebagai Berikut: NO JENIS PELAYANAN TARIF BHP JASA SARANA JASA PELAYANAN JUMLAH 1 PEMERIKSAAN KESEHATAN

DALAM RANGKA PEMBERIAN :

a.Surat keterangan kesehatan umum (untuk 1,000 2,000 8,500 8,500 pendidikan/kursus/melamar kerja)

b.Surat keterangan sakit 1,000 1,750 2,250 5,000 c.surat keterangan kesehatan jiwa 1,000 1,750 2,250 5,000 d.Surat keterangan tidak terlibat narkoba 1,000 1,750 2,250 5,000 e.Surat keterangan tidak buta warna 3,000 5,250 6,750 15,000 f.Surat keterangan kesehatan internasional 5,000 8,750 11,250 25,000 g.Surat keterangan cacat 2,000 3,500 4,500 10,000 h.Surat keperluan asuransi 3,000 5,250 6,750 15,000 i.Surat keterangan IQ 3,000 5,250 6,750 15,000

j.Pengujian kesehatan terbatas:

1). Pria 96,000 83,000 121,000 300,000 2). Wanita 110,000 100,000 140,000 350,000 k.Visum Et Revartum 1). Visum Luar 15,000 26,250 33,750 75,000 2). Visum mayat 40,000 70,000 90,750 200,000 3). Otopsi 60,000 105,000 135,000 300,000 2 RAWAT JALAN a.Politeknik umum 1,000 2,000 7,000 10,000 b.Poliklinik spesial: 1).Poliklinik Spesialis 5,000 25,000 30,000 2).Konsultasi poliklinik umum ke spesialis 5,000 25,000 30,000 3).Konsultasi antar poliklinik spesialis 5,000 25,000 30,000

c.Poli gigi

1).Pemeriksaan gigi tanpa tindakan 2,000 3,000 10,000 15,000

2).pencabutan gigi:

a).Ringan/gigi susu 2,500 2,500 22,500 30,000 b).Biasa/gigi tetap: 6,500 8,500 35,000 50,000 c).Sulit/gigi tetap 10,000 15,000 50,000 75,000 3).Perawatan saraf gigi 6,500 8,500 35,000 50,000 4).Tumpatan gigi a).Amalgam 10,000 15,000 50,000 75,000 b).Silikat 10,000 15,000 50,000 75,000 c).Glass Lonomer 10,000 15,000 50,000 75,000 d).Biasa/gigi tetap 6,500 8,500 35,000 50,000 e).Sulit/gigi tetap 10,000 15,000 50,000 75,000 5).Membersihkan karang gigi 20,000 10,000 70,000 100,000 6).Olveolektomi in abses/operasi tulang 15,000 15,000 120,000 150,000 7).Odontektomi/operasi gigi miring 15,000 15,000 120,000 150,000 d.Ruang tindakan spesial bedah

1.Ganti perban / angkat jahitan 2,000 1,000 7,000 10,000 2.Tindakan ringan 3,000 5,000 12,000 20,000 3.Tindakan sedang 5,000 5,000 20,000 30,000 4.Tindakan berat 7,000 10,000 33,000 50,000 5.Tindakan khusus 10,000 7,500 50,000 75,000

e.Poliklinik spesial THT

1.Ganti perban / angkat jahitan 2,000 1,000 7,000 10,000 2.Tindakan ringan 3,000 5,000 12,000 20,000 3.Tindakan sedang 5,000 5,000 20,000 30,000 4.Tindakan berat 7,000 10,000 33,000 50,000 5.Tindakan khusus 10,000 7,500 50,000 75,000

f.Poliklinik Spesial Mata:

1.Ganti perban / angkat jahitan 2,000 1,000 7,000 10,000 2.Tindakan ringan 3,000 5,000 12,000 20,000 3.Tindakan sedang 5,000 5,000 20,000 30,000 4.Tindakan berat 7,000 10,000 33,000 50,000 5.Tindakan khusus 10,000 7,500 50,000 75,000 g.Poliklinik Spesialis Kebidanan dan

Penyakit Kandungan:

1. Pelayanan KB:

a.Pemasangan IUD / Implant 50,000 5,000 25,000 80,000 b.Pil dan Suntikan 5,000 3,000 5,000 13,000 2.Pelayanan Imunisasi Gratis Gratis Gratis Gratis Gratis

(3)

NO JENIS PELAYANAN TARIF BHP JASA SARANA JASA PELAYANAN JUMLAH 4.Kontrol Post Operasi 1,000 2,000 10,000 13,000 5.Angkat / Lepas IUD 5,000 20,000 5,000 30,000 6.Lepas / Pasang IUD 20,000 75,000 10,000 105,000 7.Pasang Inflant 2 Buah 20,000 45,000 85,000 150,000 8.Pasang Inflant 5 Buah 20,000 45,000 10,000 75,000 9.PAPS Sinear 69,000 115,000 15,000 150,000 10.Pengambilan Spesimen 10,000 25,000 15,000 50,000

3 RAWAT INAP PERHARI TARIF

KAMAR PERHARI a.Kelas III 16,000 23,000 26,000 65,000 b.Kelas II 19,000 26,000 30,000 75,000 c.Kelas I 21,000 30,000 34,000 85,000 d.Kelas utama 23,000 34,000 38,000 95,000 e.Kelas Vip 37,000 53,000 60,000 150,000

f.Kamar Resatisasi/ setea ICU /HCU 62,000 250,000 29,000 341,000

g.Pemakaian Gas Medis:

1).Oksigen (O2) Per liter 2,200 500 300 3,000 2).Nitrogen Oksida (N2O) 12,000 500 500 13,000

h.Rawat Prinatalogi setara dengan rawat

kelas II

i.Pelayanan satu Hari (One Day care) 15,000 21,000 24,000 60,000

4 VISIT DOKTER UMUM

a.Kelas III 2,000 Gratis Gratis

b.Kelas II 2,000 10,000 12,000

c.Kelas I 2,000 12,500 14,500

d.Kelas utama 2,000 15,000 17,000

e.Kelas Vip 2,000 17,500 19,500

f.Kamar Resatisasi/ setea ICU /HCU 2,000 20,000 22,000

5

KONSULTASI/ VISIT DOKTER

SPESIALIS a.Kelas III 5,000 10,000 15,000 b.Kelas II 5,000 15,000 20,000 c.Kelas I 5,000 20,000 25,000 d.Kelas utama 5,000 25,000 30,000 e.Kelas Vip 5,000 35,000 40,000 f.ICU /HCU 5,000 45,000 50,000

g.Konsultasi Spesialis Antara Bagian 5,000 25,000 30,000 h.Konsultasi Cyto Spesialis Sesuai Kelas 5,000 25,000 30,000

6 KONSULTASI GIZI a.Rawat Jalan 2,000 3,000 10,000 15,000 b.Rawat Inap 1.Kelas III 2,000 3,000 10,000 15,000 2.Kelas II 2,000 3,000 15,000 20,000 3.Kelas I 2,000 3,000 20,000 25,000 4.Kelas Vip 2,000 3,000 25,000 30,000 5.ACU /HCU 2,000 3,000 30,000 35,000 7 KONSULTASI PSIKOLOGI a.Konsultasi Kejiwaan 10,000 3,000 15,000 20,000 b.Konsultasi Test IQ 5,000 20,000 75,000 100,000 8

PEMAKAIAN SARANA KESEHATAN DI

RUMAH SAKIT UNTUK PRAKTEK :

a. Rawat Jalan

Rawat Jalan sebesar 100% dari harga obat 100% 10% 20% 130%

b. Rawat Inap

Rawat Inap sebesar 100% dari harga obat

1.Kelas VIP 100% dari Harga Obat 100% 10% 20% 130% 2.Kelas Umum 100% dari harga obat 100% 10% 20% 130% 3.Kelas I 100% dari harga obat 100% 10% 20% 130% 4.Kelas II 100% dari harga obat 100% 10% 20% 130% 5.Kelas III 100% dari harga obat 100% 10% 20% 130%

9 RONTGEN GIGI

1.Kelas III 5,000 10,000 10,000 25,000

(4)

NO JENIS PELAYANAN TARIF BHP JASA SARANA JASA PELAYANAN JUMLAH 3.Kelas I 7,500 15,000 12,500 35,000 4.Kelas Utama 10,000 20,000 15,000 45,000 4.Kelas Vip 10,000 25,000 15,000 50,000 10 USG a.Tanpa Foto 5,000 20,000 30,000 55,000 b.Dengan Foto 10,000 20,000 30,000 60,000 11 TINDAKAN IGD a.Ventilator 10,000 20,000 50,000 80,000 b.Incubator 10,000 20,000 25,000 55,000 c.Blue Light 10,000 35,000 25,000 70,000

d.Bedside Monitor / Jam 10,000 10,000 30,000 50,000

e.Intubator 10,000 20,000 30,000 60,000

f.DC Shock / Defibrilator 10,000 20,000 30,000 80,000 g.Injection Pump 10,000 20,000 25,000 55,000

12

ASUHAN KEPERAWATAN PER

TINDAKAN

a.Kelas III III 1,000 2,000 5,000 8,000

b.Kelas II II 1,000 2,000 7,000 10,000

c.Kelas I I 1,000 2,000 8,000 11,000

d.Kelas Utama 1,000 2,000 10,000 13,000

e.Kelas Vip 1,000 2,000 15,000 18,000

f.ICU / HCU 1,000 2,000 20,000 23,000

13 GENERAL MEDICAL CHECKUP PAKET I

a.Pemeriksaan Lab Klinik 30,000 50,000 25,000 105,000 b.Pemeriksaan Rontgen 7,000 20,000 18,000 45,000 c.Pemeriksaan Jantung 8,000 10,000 12,000 30,000 d.Pemeriksaan THT 8,000 10,000 12,000 30,000 e.Pemeriksaan Mata 6,000 12,000 12,000 30,000 f.Pemeriksaan Fisik 5,000 10,000 12,000 25,000 g.Pemeriksaan Gigi 5,000 10,000 10,000 25,000 h.Pemeriksaan Narkoba 60,000 20,000 40,000 120,000 i.Administrasi 5,000 4,000 6,000 15,000 JUMLAH 134,000 146,000 147,000 425,000

14 GENERAL MEDICAL CHECK UP PAKET II

a.Pemeriksaan Lab Klinik 30,000 70,000 50,000 170,000 b.Pemeriksaan Rontgen 7,000 20,000 18,000 45,000 c.Pemeriksaan Jantung 8,000 10,000 12,000 30,000 d.Pemeriksaan THT 8,000 10,000 12,000 30,000 e.Pemeriksaan Mata 6,000 12,000 12,000 30,000 f.Pemeriksaan Fisik 5,000 10,000 10,000 25,000 g.Pemeriksaan Gigi 5,000 10,000 10,000 25,000 h.Pemeriksaan Narkoba 60,000 20,000 40,000 120,000 i.Administrasi 5,000 4,000 6,000 15,000 JUMLAH 134,000 166,000 170,000 490,000 Catatan :

Parameter Pemeriksaan Penunjang disesuaikan

indeks masing-masing pemeriksaan

(5)

NO JENIS PELAYANAN

TARIF KELAS UTAMA BHP

JASA SARANA

JASA

PELAYANAN JUMLAH

15 INSTALASI PENY.BEDAH / ZAL II

TINDAKAN MEDIK DAN TERAPI

1.Pasang Infus 2,000 1,000 9,000 12,000

2.Pasang NGT / Sonde 3,000 4,000 10,000 17,000 3.Pasang Keteter 4,000 3,000 10,000 17,000 4.Kumbah Lambung 2,000 1,000 21,000 24,000 5.Suction Per hari 0 15,000 18,000 33,000 6.Clysma Per Tindak 0 2,000 10,000 12,000

7.Jahit Luka a.Luka 1-5 Jahitan 5,000 4,000 14,000 23,000 b.Luka 6-10 Jahitan 8,000 5,000 21,000 34,000 c.Luka > 10 Jahitan 10,000 10,000 28,000 48,000 8.Luka Bakar < 10% 5,000 8,000 20,000 33,000 9.Luka Kecil > 10% 7,000 10,000 20,000 37,000 10.Incisi Kecil Tanpa Drain 5,000 5,000 24,000 34,000 11.Incisi Besar Dengan Drain 15,000 5,000 36,000 56,000 12.Ganti Verband Kecil 3,000 5,000 6,000 14,000 13.Ganti Verband Sedang 4,000 5,000 8,000 17,000 14.Ganti Verband Besar 6,000 5,500 10,500 22,000

15.Off Heacting 1,000 2,000 9,000 12,000

16.Spalk 2,000 6,000 4,000 12,000

17.Nebulizer

a. < 3 Kali Tanpa Obat 0 15,000 30,000 45,000 b. > 3 Kali Tanpa Obat 0 20,000 48,000 68,000 18.Vena Sectie 10,000 20,000 72,000 102,000 19.Asuhan Keperawatan / Askep 0 3,000 13,000 16,000

20.Pasang Gips :

a.Gips Pada Jari tangan 0 5,000 12,000 17,000 b.Gips Pada Lengan Otot 0 10,000 18,000 28,000 c.Gips Pada Pateta 0 10,000 30,000 40,000 21.Injeks Per tindakan 0 8,000 7,000 15,000 22.Perawatan Luka Tanpa Jahitan 2,000 1,000 9,000 12,000

23.Redresing Gangren : a.Kecil 2,000 3,000 10,000 15,000 b.Besar 3,000 7,000 10,000 20,000 24.FKG 5,000 10,000 18,000 33,000 25.Ekterpasi Kecil 3,000 6,000 8,000 17,000 26.Ekterpasi Besar 5,000 8,000 12,000 25,000 27.Buka Jahitan

a.Besar Dari 10 jahitan 2,000 5,000 8,000 15,000 b.Kecil dari 10 Jahitan 2,000 3,000 5,000 10,000

28.Buka Gips 0 6,000 4,000 10,000

29.Pangsi Pleura 4,000 7,000 10,000 21,000 30.Fungsi asisten 6,000 34,000 22,500 62,500 31.Fungsi cairan Sendi 3,500 7,500 10,000 21,000 32.Biopsi Jarum Halus 4,000 21,000 14,000 39,000 33.Bong Marrow Fungsi 3,000 21,000 14,000 38,000 34.Pleura tap Theraapeutik (WSD Mini) 5,000 34,000 22,500 61,500 35.Pengambilan Cairan Lambung 2,000 1,000 21,000 24,000 36.Pericardinal Tap 8,000 34,000 22,000 64,000 37.Aspirasi Abses Pada Hepatitis 6,000 25,000 10,000 41,000

38.Gastroskop / Pengambilan Benda

Asing 12,000 45,000 30,000 87,000

39.Join Tap Theropeutik 10,000 34,000 22,000 66,000

(6)

NO JENIS PELAYANAN TARIF KELAS I BHP JASA SARANA JASA PELAYANAN JUMLAH

1.Pasang Infus 2,500 1,000 6,500 10,000

2.Pasang NGT 2,000 7,000 6,000 15,000

3.Pasang Keteter 4,000 3,000 8,000 15,000 4.Kumbah Lambung 2,000 3,000 10,000 15,000

5.Suction Per hari 0 5,000 4,000 9,000

6.Clysma Per Tindak 0 5,000 4,000 9,000

7.Jahit Luka a.Luka 1-5 Jahitan 5,000 10,000 5,000 20,000 b.Luka 6-10 Jahitan 6,000 10,000 10,000 26,000 c.Luka > 10 Jahitan 8,000 15,000 20,000 43,000 8.Luka Bakar < 10% 3,000 5,000 15,000 23,000 9.Luka Kecil > 10% 10,000 15,000 20,000 45,000 10.Incisi Kecil Tanpa Drain 3,000 5,000 20,000 28,000 11.Incisi Besar Pakai Drain 8,000 8,000 25,000 41,000 12.Ganti Verband Kecil 2,000 4,000 5,000 11,000 13.Ganti Verband Sedang 3,000 4,000 7,000 14,000 14.Ganti Verband Besar 5,000 4,000 9,000 18,000

15.Off Heacting 1,000 2,000 7,000 10,000

16.Spalk 2,000 3,000 5,000 10,000

17.Nebulizer

20.Pasang Gips :

a.Gips Pada Jari tangan 0 4,000 10,000 14,000 b.Gips Pada Lengan Otot 0 8,000 15,000 23,000 c.Gips Pada Pateta 0 8,000 25,000 33,000

21.Injeks Per tindakan 0 0 5,000 5,000

22.Perawatan Luka Tanpa Jahitan 2,000 1,000 7,000 10,000

28.Buka Gips 0 5,000 3,000 8,000

29.Pangsi Pleura 3,000 6,000 8,000 17,000

30.Fungsi asisten 5,000 30,000 20,000 55,000 31.Fungsi cairan Sendi 3,000 6,000 8,000 17,000 32.Biopsi Jarum Halus 3,000 18,000 12,000 33,000 33.Bong Marrow Fungsi 2,000 19,000 12,000 33,000 34.Pleura tap Theraapeutik (WSD Mini) 4,000 30,000 20,000 54,000 35.Pengambilan Cairan Lambung 2,000 1,000 18,000 21,000 36.Pericardinal Tap 6,000 30,000 21,000 57,000 37.Aspirasi Abses Pada Hepatitis 5,000 20,000 8,000 33,000

Asing 10,000 41,000 25,000 76,000

(7)

NO JENIS PELAYANAN TARIF KELAS II BHP JASA SARANA JASA PELAYANAN JUMLAH

1.Pasang Infus 1,500 1,000 6,000 8,500

2.Pasang NGT 1,500 6,000 5,000 12,500

5.Suction Per hari 0 4,000 3,000 7,000

15.Off Heacting 1,000 1,000 6,000 8,000

16.Spalk 1,000 2,000 4,000 7,000

17.Nebulizer

20.Pasang Gips :

28.Buka Gips 0 4,000 2,500 6,500

29.Pangsi Pleura 2,000 5,000 6,000 13,000

Asing 8,000 38,000 20,000 66,000

(8)

TARIF KELAS III BHP

JASA SARANA

JASA

1.Pasang Infus 1,000 1,000 5,000 7,000

2.Pasang NGT 1,000 5,000 4,000 10,000

3.Pasang Keteter 1,000 2,000 5,000 8,000

4.Kumbah Lambung 1,000 2,000 7,000 10,000

5.Suction Per hari 0 3,000 2,000 5,000

15.Off Heacting 1,000 1,000 4,000 6,000

16.Spalk 1,000 1,000 3,000 5,000

17.Nebulizer

20.Pasang Gips :

28.Buka Gips 0 3,000 2,500 5,500

29.Pangsi Pleura 2,000 3,000 4,000 9,000

Asing 5,000 35,000 18,000 58,000

(9)

JASA SARANA

JASA

PELAYANAN JUMLAH 19 INSTALASI PENYAKIT DALAM / ZAL I

1.Pasang Infus 2,000 1,000 9,000 12,000

2.Pasang NGT 3,000 4,000 10,000 17,000

3.Pasang Keteter 4,000 3,000 10,000 17,000 4.Kumbah Lambung 2,000 1,000 21,000 24,000 5.Suction Per hari 0 15,000 18,000 33,000 6.Clysma Per Tindak 0 2,000 10,000 12,000

15.Off Heacting 1,000 2,000 9,000 12,000

16.Spalk 2,000 6,000 4,000 12,000

17.Nebulizer

20.Pasang Gips :

28.Buka Gips 0 6,000 4,000 10,000

29.Pangsi Pleura 4,000 7,000 10,000 21,000 30.Fungsi asisten 6,000 34,000 22,500 62,500 31.Fungsi cairan Sendi 3,500 7,500 10,000 21,000 32.Biopsi Jarum Halus 4,000 21,000 14,000 39,000 33.Bong Marrow Fungsi 3,000 21,000 14,000 38,000 34.Pleura tap Theraapeutik (WSD Mini) 5,000 34,000 22,500 61,500 35.Pengambilan Cairan Lambung 2,000 1,000 21,000 24,000 36.Pericardinal Tap 8,000 34,000 22,000 64,000 37.Aspirasi Abses Pada Hepatitis 6,000 25,000 10,000 41,000 38.Gastroskop / Pengambilan Benda Asing 12,000 45,000 30,000 87,000 39.Join Tap Theropeutik 10,000 34,000 22,000 66,000

(10)

NO JENIS PELAYANAN TARIF KELAS I BHP JASA SARANA JASA PELAYANAN JUMLAH 20 INSTALASI PENYAKIT DALAM / ZAL I

1.Pasang Infus 2,500 1,000 6,500 10,000

2.Pasang NGT 2,000 7,000 6,000 15,000

5.Suction Per hari 0 5,000 4,000 9,000

15.Off Heacting 1,000 2,000 7,000 10,000

16.Spalk 2,000 3,000 5,000 10,000

17.Nebulizer

20.Pasang Gips :

28.Buka Gips 0 5,000 3,000 8,000

(11)

NO JENIS PELAYANAN TARIF KELAS II BHP JASA SARANA JASA PELAYANAN JUMLAH 21 INSTALASI PENYAKIT DALAM / ZAL I

1.Pasang Infus 1,500 1,000 6,000 8,500

2.Pasang NGT 1,500 6,000 5,000 12,500

5.Suction Per hari 0 4,000 3,000 7,000

15.Off Heacting 1,000 1,000 6,000 8,000

16.Spalk 1,000 2,000 4,000 7,000

17.Nebulizer

20.Pasang Gips :

28.Buka Gips 0 4,000 2,500 6,500

(12)

JASA SARANA

JASA

PELAYANAN JUMLAH 22 INSTALASI PENYAKIT DALAM / ZAL I

1.Pasang Infus 1,000 1,000 5,000 7,000

2.Pasang NGT 1,000 5,000 4,000 10,000

3.Pasang Keteter 1,000 2,000 5,000 8,000

4.Kumbah Lambung 1,000 2,000 7,000 10,000

5.Suction Per hari 0 3,000 2,000 5,000

15.Off Heacting 1,000 1,000 4,000 6,000

16.Spalk 1,000 1,000 3,000 5,000

17.Nebulizer

20.Pasang Gips :

28.Buka Gips 0 3,000 2,500 5,500

29.Pangsi Pleura 2,000 3,000 4,000 9,000

30.Fungsi asisten 4,000 15,000 10,000 29,000 31.Fungsi cairan Sendi 1,000 3,000 5,000 9,000 32.Biopsi Jarum Halus 1,000 10,000 8,000 19,000 33.Bong Marrow Fungsi 1,000 12,000 7,000 20,000 34.Pleura tap Theraapeutik (WSD Mini) 3,000 20,000 12,000 35,000 35.Pengambilan Cairan Lambung 1,000 1,000 14,000 16,000 36.Pericardinal Tap 3,000 21,000 16,000 40,000 37.Aspirasi Abses Pada Hepatitis 2,000 13,000 6,000 21,000 38.Gastroskop / Pengambilan Benda Asing 5,000 35,000 18,000 58,000 39.Join Tap Theropeutik 4,000 22,000 13,000 39,000

(13)

JASA SARANA

JASA

23 INSTALASI KEBIDANAN DAN PENYAKIT

KANDUNGAN / ZAAL III TINDAKAN

MEDIK DAN TERAPI

1.Pasang Infus 2,000 1,000 9,000 12,000

2.Pasang NGT 3,000 4,000 10,000 17,000

3.Pasang Keteter 4,000 3,000 10,000 17,000

4.Kumbah Lambung 2,000 1,000 21,000 24,000

5.Suction Per hari 0 15,000 18,000 33,000

15.Off Heacting 1,000 2,000 9,000 12,000

16.Spalk 2,000 6,000 4,000 12,000

17.Nebulizer

a. < 3 Kali Tanpa Obat 0 15,000 30,000 45,000 b. > 3 Kali Tanpa Obat 0 20,000 48,000 68,000

18.Vena Sectie 10,000 20,000 72,000 102,000

19.Asuhan Keperawatan / Askep 0 3,000 13,000 16,000

20.Pasang Gips :

21.Injeks Per tindakan 0 8,000 7,000 15,000

28.Buka Gips 0 6,000 4,000 10,000

29.Pangsi Pleura 4,000 7,000 10,000 21,000

40.Persalinan: a. Tanpa Penyulit 25,000 25,000 350,000 400,000 b. Dengan Penyulit : 1.Per Vagina 50,000 50,000 750,000 850,000 2.Per Abdomiral 250,000 300,000 1,000,000 1,550,000

(14)

NO JENIS PELAYANAN TARIF KELAS I BHP JASA SARANA JASA PELAYANAN JUMLAH

1.Pasang Infus 2,500 1,000 6,500 10,000

2.Pasang NGT 2,000 7,000 6,000 15,000

3.Pasang Keteter 4,000 3,000 8,000 15,000

4.Kumbah Lambung 2,000 3,000 10,000 15,000

5.Suction Per hari 0 5,000 4,000 9,000

15.Off Heacting 1,000 2,000 7,000 10,000

16.Spalk 2,000 3,000 5,000 10,000

17.Nebulizer

18.Vena Sectie 8,000 15,000 65,000 88,000

20.Pasang Gips :

28.Buka Gips 0 5,000 3,000 8,000

29.Pangsi Pleura 3,000 6,000 8,000 17,000

40.Persalinan: a. Tanpa Penyulit 25,000 25,000 225,000 275,000 b. Dengan Penyulit : 1.Per Vagina 50,000 50,000 350,000 450,000 2.Per Abdomiral 250,000 300,000 750,000 1,300,000

(15)

NO JENIS PELAYANAN TARIF KELAS II BHP JASA SARANA JASA PELAYANAN JUMLAH

1.Pasang Infus 1,500 1,000 6,000 8,500

2.Pasang NGT 1,500 6,000 5,000 12,500

3.Pasang Keteter 3,000 3,000 6,000 12,000

4.Kumbah Lambung 1,000 3,000 8,000 12,000

5.Suction Per hari 0 4,000 3,000 7,000

15.Off Heacting 1,000 1,000 6,000 8,000

16.Spalk 1,000 2,000 4,000 7,000

17.Nebulizer

18.Vena Sectie 7,000 13,000 55,000 75,000

20.Pasang Gips :

28.Buka Gips 0 4,000 2,500 6,500

29.Pangsi Pleura 2,000 5,000 6,000 13,000

(16)

JASA SARANA

JASA

1.Pasang Infus 1,000 1,000 5,000 7,000

2.Pasang NGT 1,000 5,000 4,000 10,000

3.Pasang Keteter 1,000 2,000 5,000 8,000

4.Kumbah Lambung 1,000 2,000 7,000 10,000

5.Suction Per hari 0 3,000 2,000 5,000

15.Off Heacting 1,000 1,000 4,000 6,000

16.Spalk 1,000 1,000 3,000 5,000

17.Nebulizer

18.Vena Sectie 5,000 10,000 45,000 60,000

20.Pasang Gips :

28.Buka Gips 0 3,000 2,500 5,500

29.Pangsi Pleura 2,000 3,000 4,000 9,000

(17)

TARIF SEMUA KAMAR VIP BHP JASA SARANA JASA PELAYANAN JUMLAH 27 RUANG VIP

1.Pasang Infus 2,000 3,000 1,000 6,000

2.Pasang NGT 3,000 5,000 12,000 20,000

3.Pasang Keteter 4,000 5,000 12,000 21,000

4.Kumbah Lambung 2,000 2,000 23,000 27,000

5.Suction Per hari 2,000 16,000 20,000 38,000 6.Clysma Per Tindak 1,000 3,000 12,000 16,000

15.Off Heacting 3,000 4,000 11,000 18,000

16.Spalk 5,000 6,000 10,000 21,000

17.Nebulizer

18.Vena Sectie 15,000 20,000 75,000 110,000

20.Pasang Gips :

a.Gips Pada Jari tangan 15,000 5,000 20,000 40,000 b.Gips Pada Lengan Otot 15,000 10,000 22,000 47,000 c.Gips Pada Pateta 20,000 10,000 30,000 60,000

28.Buka Gips 0 6,000 10,000 16,000

29.Pangsi Pleura 1,000 10,000 20,000 31,000

(18)

NO JENIS PELAYANAN TARIF BHP JASA SARANA JASA PELAYANAN JUMLAH

28 INSTALASI PENYAKIT TERHADAP

1.Epavorasi Simplek 5,000 10,000 25,000 40,000 2.Epavorasi Duplex 5,000 10,000 25,000 40,000 3.Tamponade Hidung / Epistaksis Anterior 15,000 10,000 35,000 60,000 4.Spoeling Hidung / Telinga 15,000 10,000 35,000 60,000

5.Tes Provokasi 15,000 10,000 35,000 60,000

6.Courpus Alienum Telinga 10,000 15,000 45,000 70,000 7.Courpus Alienum Hidung 10,000 15,000 45,000 70,000

8.Parasentase 15,000 20,000 45,000 80,000

9.Nwapo Nasal 15,000 20,000 45,000 80,000

10.Skins Test (Alergi) 10,000 10,000 25,000 45,000 11.Test Vestibular 10,000 10,000 25,000 45,000

12.Eaar Toilet 10,000 10,000 45,000 65,000

13.Audometry 10,000 10,000 45,000 65,000

14.Extrasi Cerumen 1 Telinga 20,000 15,000 50,000 85,000 15.Pasang Gips Telinga Per 1 Telinga 25,000 20,000 60,000 105,000 16.Buka Gips Telinga / Hidung 5,000 5,000 15,000 25,000 17.Ekstraksi Garunulasi Liang Telinga 1 Telinga 15,000 10,000 50,000 75,000 18.Ekstraksi Garunulasi Liang Telinga 2 Telinga 30,000 10,000 50,000 90,000 19.Irigasi Sinuss Ulang 15,000 10,000 35,000 60,000 20.Hecting Bukas Tindik Telinga Per Telinga 5,000 10,000 15,000 30,000 21.Biopsi / Insisi 15,000 25,000 50,000 90,000

22.Hecting off 5,000 10,000 15,000 30,000

29 INSTALASI PENYAKIT MATA

1.Opthalmoscope Indrect 9,625 9,625 19,250

2.Tonometri dengan Alat Schiot Tonometer 6,000 6,000 12,000

3.Funduskopi Direk 13,000 13,000 26,000

4.Auto Refractometer 9,000 9,000 18,000

5.Anel Test 13,500 13,500 27,000

6.Slit Lamp 9,000 9,000 18,000

7.Hecting off Mata 5,000 5,500 5,500 16,000

8.Corpus Alienum Mata 5,000 24,000 24,000 53,000

9.Test Buta Warna 13,000 13,000 26,000

10.Ekstraksi Calsium Oksalat 13,000 13,000 26,000

11.Aplanasi 13,000 13,000 26,000

12.Kamphimetri Dinamic 24,000 24,000 48,000

13.Gonioskopi 16,500 16,500 33,000

14.Screping Conjuctifa 24,000 24,000 48,000 15.Water Drinking Test 13,000 13,000 26,000

16.Dark Room Test 13,000 13,000 26,000

17.Pemeriksaan Lensa Dengan Lensameter 13,000 13,000 26,000

18.Ratinoskopi 9,000 9,000 18,000 19.Pasang Infus 2,000 1,000 9,000 12,000 20.Pasang Catheteter 2,000 1,000 9,000 12,000 21.Pasang Sonde / NGT 3,000 4,000 10,000 17,000 22.Kumbah Lambung 2,000 1,000 21,000 24,000

23.Suction (Hisap Lender) / Hari 0 15,000 18,000 33,000 24.Ganti Verband Kecil 3,000 5,000 6,000 14,000 25.Ganti Verband Sedang 4,000 5,000 8,000 17,000 26.Ganti Verband Besar 6,000 5,000 10,000 21,000

Tarif jasa, beban termasuk jasa konsultasi

Expertise dokter, spesialis mata dan OBHP

(19)

30 INSTALASI RADIO DIAGNOSTIK

Sederhana

1.Ro" Gigi Konvensional 10,000 10,000 20,000 2.Thorax 1 x Posisi ( 1 Exposure ) 20,000 20,000 40,000 3.Abodemen 1 Posisi ( 1 Exposure ) 20,000 20,000 40,000 4.Pelvis 1 Posisi ( 1 Exposure ) 20,000 20,000 40,000 5.Folio Tulang Posisi ( 1 Exposure 1

Flim ) 20,000 20,000 40,000

31 Sedang

1.Thorax 2 x Posisi ( 2 Exposure ) 25,000 25,000 \50,000

2.Cranium 2 Posisi 25,000 25,000 50,000 3.Cranium 3 Posisi 30,000 30,000 60,000 4.Abdomen 2 posisi 25,000 25,000 50,000 5.Abdomen 3 Posisi 30,000 30,000 60,000 6.Panoramic 25,000 25,000 50,000 7.Ceohalometri 20,000 20,000 40,000 8.Vertebra 2 Posisi 25,000 25,000 50,000 9.Vertebra 3 Posisi 30,000 30,000 60,000 32 Canggih

1.USG Gary Scale 50,000 50,000 100,000

2.Bone Survey ( 2 Film ) 55,000 55,000 110,000

3.Lebih dari Film maka tiap

penambahan 1 Film 10,000 10,000 20,000 4.Semua Foto dengan memakai obat

kontras untuk 2 Film 100,000 100,000 200,000

5.Lebih dari 2 Film angka

penambahan 1 Film 10,000 10,000 20,000

6.Mammografi 125,000 125,000 250,000

33 SUPER CANGGIH

1.USG Dopler / CDI / PDI 170,000 170,000 340,000 2.CT Sean tanpa Kontras 200,000 200,000 400,000 3.CT Sean dengan Kontras 250,000 250,000 500,000 4.MRI tanpa Kontras 400,000 400,000 800,000 5.MRI dengan Kontras 500,000 500,000 1,000,000

- Jasa Expertise ( pembacaan foto roentgen ) oleh dokter spesialis Radiologi untuk setiap pembacaan

disamakan dengan jasa visite / konsultasi dokter spesialis

- Untuk expertisenya / pembacaannya kecuali kalau dokter spesialis radiologi keluar daerah /

berhalangan maka klise film roentgen dapat dipinjamkan sementara kepada dokter pengirim

- Klise film roentgen adalah hak milik pasien yang penyimpanannya tanggung jawab bagian radiologi

jadi harus disimpan dibagian radiologi

- Klise film roentgen hanya dapat dipinjamkan sementara kepada dokter pengirim setelah dipergunakan

seperlunya wajib dikembalikan ke bagian radioologi

(20)

NO JENIS PELAYANAN TARIF BHP JASA SARANA JASA PELAYANAN JUMLAH 34 INSTALASI PENYAKIT GIGI DAN

MULUT ORAL SURGERY

a. Elektra Gigi (Oleh Dr. Gigi)

1.Gigi Seri 2,500 6,000 15,000 23,500

2.Gigi Taring 2,500 7,500 20,000 30,000

3.Gigi Pramolar 2,500 9,000 22,500 34,000

4.Gigi Graham 2,500 12,000 25,000 39,500

5.Gigi M3 Bokuversi 2,500 24,000 30,000 56,500 6.Radix depan mudah 2,500 7,500 35,000 45,000 7.Radix depan sulit 3,000 9,000 35,000 47,000 8.Radix belakang untuk 1 akar 3,000 7,500 40,000 50,500 9.Rujukan ( kasus sulit dari luar RS) 5,000 24,000 50,000 79,000

b. Ekstraksi Gigi (Oleh Dr. Gigi)

1.Gigi Seri 3,000 6,000 20,000 29,000 2.Gigi Taring 3,000 7,500 25,000 35,500 3.Gigi Pramolar 3,000 9,000 30,000 42,000 4.Gigi Graham 3,000 12,000 35,000 50,000 5.Gigi M3 Bokuversi 5,000 24,000 40,000 69,000 6.Radix depan mudah 5,000 24,000 45,000 74,000 7.Radix depan sulit 5,000 24,000 50,000 79,000 8.Radix belakang untuk 1 akar 5,000 24,000 55,000 84,000 9.Rujukan ( kasus sulit dari luar RS) 5,000 24,000 60,000 89,000

c. Ekstraksi Gigi (Oleh Dr. Gigi)

1.Gigi Seri 3,000 7,500 25,000 35,500 2.Gigi Taring 3,000 9,000 30,000 42,000 3.Gigi Pramolar 3,000 12,000 35,000 50,000 4.Gigi Graham 5,000 24,000 40,000 69,000 5.Gigi M3 Bokuversi 5,000 24,000 45,000 74,000

d. Ekstraksi Gigi (Oleh Dr. Gigi)

1.Gigi Seri 1,000 30,000 35,000 66,000 2.Gigi Taring 1,000 30,000 40,000 71,000 3.Gigi Pramolar 1,000 30,000 45,000 76,000 4.Gigi Graham 1,000 30,000 50,000 81,000 5.Gigi M3 Bokuversi 1,000 30,000 65,000 96,000

e. Tindakan Medik Therapi sedang I

1.Alveolectyomy 1,000 30,000 40,000 71,000 2.Mucocelle 1,000 30,000 45,000 76,000 3.Epulis 1,000 30,000 55,000 86,000 4.Operculectomy 1,000 30,000 65,000 96,000 5.Incisi Abces 1,000 30,000 75,000 106,000 6.Curretage 1,000 30,000 85,000 116,000

f. Tindakan Medik Therapi sedang II

1.Alveolectyomy 1,000 30,000 45,000 76,000 2.Mucocelle 1,000 30,000 55,000 86,000 3.Epulis 1,000 30,000 65,000 96,000 4.Operculectomy 1,000 30,000 75,000 106,000 5.Incisi Abces 1,000 30,000 85,000 116,000 6.Curretage 1,000 30,000 95,000 126,000

g.Tindakan Medik Therapi sedang I

(Oleh Dr. Gigi)

1.Fixasi Rahang 15,000 90,000 60,000 165,000

2.Odontectomy (Khusus menggunakan

karpul) 15,000 60,000 40,000 115,000

h.Tindakan Medik Therapi sedang II

(Oleh Dr. Gigi)

1.Fixasi Rahang 15,000 90,000 85,000 190,000

2.Odontectomy (Khusus menggunakan

(21)

NO JENIS PELAYANAN TARIF BHP JASA SARANA JASA PELAYANAN JUMLAH 35 KONSERVASI

a.Tambahan Permanen (Oleh Dr. Gigi)

1.Tipe I Amalgan 10,000 15,000 35,000 60,000 Glasiyonomer 10,000 15,000 35,000 60,000 2.Tipe II Amalgan 10,000 15,000 45,000 70,000 Glasiyonomer 10,000 15,000 45,000 70,000 3.Tipe III Glasiyonomer 10,000 20,000 50,000 80,000 4.Tipe IV Glasiyonomer 10,000 25,000 50,000 85,000 b.Tambahan Permanen

(Oleh Dr. Spesialis Gigi)

1. Tipe I Amalgan 10,000 15,000 45,000 70,000 Glasiyonomer 10,000 15,000 45,000 70,000 2 .Tipe II Amalgan 10,000 20,000 50,000 80,000 Glasiyonomer 10,000 20,000 50,000 80,000 3. Tipe III Glasiyonomer 10,000 25,000 75,000 110,000 4. Tipe IV Glasiyonomer 10,000 35,000 100,000 145,000 c. Tambalan Permanen dengan Sinar

( oleh Dr.Spesialis Gigi )

Kecil 5,000 15,000 35,000 55,000

Besar 10,000 15,000 35,000 60,000

d. Tambalan Sementara ( oleh Dr. Gigi )

Pulp Capping 5,000 5,000 20,000 30,000

e. Tambalan Sementara ( oleh Dr. Spesialis Gigi )

Pulp Capping 5,000 15,000 45,000 65,000

f. Perawatan Saluran Akat + Trapanasi

Oleh Dokter Gigi 6,500 85,000 35,000 126,500 Oleh Dokter Spesialis Gigi 6,500 25,000 50,000 81,500 g. Perawatan Saluran Akar

Oleh Dokter Spesialis Gigi 2,500 15,000 35,000 52,500

h. Bongkar Tambalan Lama 2,000 3,000 10,000 15,000

i. Heeting

Oleh Dokter Gigi 5,000 5,000 10,000 20,000

36 PAEDONNTY a. Skelling ½ Rahang

Oleh Dokter Gigi 3,000 7,000 35,000 45,000 Oleh Dokter Spesialis Gigi 5,000 10,000 50,000 65,000 b. Skelling Elektrik

Oleh Dokter Spesialis Gigi 3,000 20,000 50,000 73,000

37 INSTALASI PENYAKIT GIGI DAN

MULUT PAEDONNTY ( GIGI ANAK )

a. Ekstrasi Gigi Susu

1. Dengan Chlor Ethyl

Gigi Seri 5.000 15.000 20.000 40.000 Gigi Taring 5.000 15.000 25.000 45.000 - Gigi Geraham 5.000 15.000 35.000 55.000 2. Suntuk 1 - Gigi Seri 5.000 15.000 25.000 45.000 - Gigi Taring 5.000 15.000 35.000 55.000 - Gigi Geraham 5.000 15.000 45.000 65.000

(22)

b. Ektrasi Gigi Susu ( oleh Drg. Spesialis )

1. Dengan Chlor Ethyl

- Gigi Seri 5.000 15.000 25.000 45.000 - Gigi Taring 5.000 15.000 35.000 55.000 - Gigi Geraham 5.000 15.000 45.000 65.000 2. Suntuk 1 - Gigi Seri 5.000 15.000 35.000 55.000 - Gigi Taring 5.000 15.000 45.000 65.000 - Gigi Geraham 5.000 15.000 55.000 75.000 38 ORTHODONTY a. Buka Pasang 1. Satu Plat 50.000 50.000 150.000 250.000

2. Satu Spring ( Kawat ) 150.000 50.000 200.000 400.000

3. Kontrol 10.000 10.000 25.000 45.000 b. Pasang Cekat 1. Satu Rahang 150.000 750.000 1.000.000 1.900.000 2. Kontrol 10.000 10.000 40.000 60.000 39 PROSTODONTY

a. Pembuatan Gigi Tiruan

1. Satu Plta 20.000 75.000 75.000 170.000 2. Satu Gigi 10.000 25.000 25.000 60.000 b. Protesa Penuh Biasa 100.000 500.000 500.000 1.100.000 NO JENIS PELAYANAN

TARIF KELAS III BHP JASA SARANA JASA PELAYANAN JUMLAH 40. INSTALASI LABORATORIUM a. HEMATOLOGI SEDERHANA 1. Hemoglobin Cyanmed 2.500 2.000 2.000 6.500 2. Leucosit 1.500 1.000 1.500 4.000 3. Eritrosit 1.500 1.000 1.500 4.000 4. Trombosit 1.500 1.000 1.500 4.000 5. L E D 1.500 2.000 2.000 5.500

6. DIFF / Hitung Jenis Leucosit 1.500 1.500 2.000 5.000

7. Hematokrit. 1.500 1.500 2.000 5.000

8. Eosinofil 1.500 2.000 2.000 5.500

9. Set LE 7.000 2.000 14.000 23.000

10. Gambaran Darah Tepi 6.000 2.000 15.000 23.000 11. Golongan Darah ABO 3.000 2.000 2.000 7.000 12. Golongan Darah Resus 3.000 1.000 3.000 7.000

13. MCV / MCH / MCHC 2.500 2.000 3.000 7.500 14. Masa Pendarahan 2.000 1.500 2.500 6.000 15. Masa Pembekuan 2.000 1.500 2.500 6.000 16. Retrasi Pembekuan 3.000 2.000 2.500 7.500 17. PT 12.000 4.000 15.000 31.000 18. APTT 12.000 4.000 15.000 31.000 b. PEMERIKSAAN URINE

1. Urine Lengkap Strip 7.000 3.000 7.500 17.500 2. PH/BJ/Protein /Reduksi Urobilinogen 7.000 3.000 7.500 17.500

Bilirubin/Reton/Sedimen 3. Darah Samar 7.000 3.000 7.500 17.500 c. PEMERIKSAAN FAECES 1. Faeces Rutin 2.000 2.000 5.000 9.000 2. Benzidin Test 5.000 2.000 6.000 13.000

(23)

JASA SARANA

JASA

PELAYANAN JUMLAH

d. PEMERIKSAAN KIMIA KLINIK

1. Gula Darah Sewaktu/Puasa/2 Jam PP 9.000 5.000 5.000 19.000

2. Cholesterol Total 11.000 4.000 5.000 20.000 3. HDL Cholesterol 11.000 4.000 5.000 20.000 4. LDL Cholesterol 11.000 4.000 5.000 20.000 5. Triglioserida 20.000 4.000 6.000 30.000 6. Total Protein 6.000 4.000 5.000 15.000 7. Albumin 6.000 4.000 5.000 15.000 8. SGOT 9.000 4.000 5.000 18.000 9. SGPT 9.000 4.000 5.000 18.000 10. AGDA 30.000 45.000 50.000 125.000 11. Bilirubin Total 11.000 4.000 5.000 20.000 12. Bilirubin Direk 11.000 4.000 5.000 20.000 13. Bilirubin Indirek 11.000 4.000 5.000 20.000 14. Globulin 4.000 2.000 4.000 10.000 15. Alkali Phospatase 11.000 4.000 5.000 20.000 16. Urid Acid 11.000 4.000 5.000 20.000 17. Ureum 11.000 4.000 5.000 20.000 18. Creatinin 11.000 4.000 5.000 20.000 19. Gana GT 16.000 4.000 5.000 25.000 20. CK MB 24.000 4.000 7.000 35.000 21. L D H 10.000 4.000 6.000 20.000 e. PEMERIKSAAN ELEKTROLIT 1. Natrium 32.000 6.000 12.000 50.000 2. Kalium 29.000 6.000 10.000 45.000 3. Ca 19.000 6.000 10.000 35.000 4. Cl 24.000 6.000 10.000 40.000 5. Mg 19.000 6.000 10.000 35.000 f. PEMERIKSAAN IMUNOLOGI 1. Test Kehamilan 5.000 1.500 3.500 10.000 2. Widal 14.000 3.000 8.000 25.000 3. HBsAg 20.000 5.000 14.000 39.000 4. Syphilis 20.000 5.000 10.000 35.000 5. HCV 20.000 5.000 10.000 35.000 6. HIV 20.000 5.000 15.000 40.000 7. Anti HBs 25.000 5.000 10.000 40.000 8. CRF Kualitif 10.000 4.000 6.000 20.000 9. ASTO 10.000 4.000 6.000 20.000 g. TRANSFUSI

Paket 1 kantong Darah (WB Packet Red Cell )

95.000 10.000 25.000 130.000

h. PEMERIKSAAN MALARIA

1. Malaria / DDR 2.500 2.000 5.000 9.500

2. Swab Vagina / Uretrat Direct 4.000 1.000 15.000 20.000

3. Analisa Sperma 4.000 2.000 15.000 21.000

4. Pewarnaan Gram 2.000 1.000 5.000 8.000

5. Pewarnaan BTA 2.500 1.000 5.000 8.000

i. PEMERIKSAAN HEMATOLOGI

1. Paket Darah Rutin ( HB, Leucosit, LED, Diff )

25.000 5.000 10.000 40.000 2. Paket Darah Lengkap ( Automatic ) 5.000 2.000 5.000 12.000

3. Fibrinogen 15.000 5.000 10.000 30.000

4. Didimer 2.000 1.000 5.000 8.000

41. INSTALASI REHABILITASI MEDIK

a. SEDERHANA

1. Latihan Fisik 7.500 3.000 10.500

2. MWD / UKG 7.500 3.000 10.500

3. Infrared 7.500 3.000 10.500

4. Perinatal Exercise 7.500 3.000 10.500 5. Post Natal Exercise 7.500 3.000 10.500

6. Senam Stroke 7.500 3.000 10.500

7. Senam Asma 7.500 3.000 10.500