CHECKLIST KELENGKAPAN DOKUMEN AKREDITASI POKJA PELAYANAN ANESTESI DAN BEDAH (PAB)
NO. MATERI DOKUMEN NILAI KETERANGAN
Elemen Penilaian PAB 1. 1. Pelayanan anestesi termasuk sedasi
moderat dan dalam) memenuhi standart di rumah sakit, nasional, undang-undang dan peraturan yang berlaku.
UU/Pedoman/Standar Nasional Kebijakan Pelayanan Anesthesi Pedoman Pelayanan Anesthesi Panduan Pelayanan Anesthesi
2. Pelayanan anestesi yang adekuat, regular dan nyaman (termasuk sedasi moderat dan dalam), tersedia untuk memenuhi kebutuhan pasien.
Kebijakan pelayanan anesthesi Daftar jenis pelayanan anesthesi Daftar tenaga kesehatan
Daftar inventaris OK sesuai dengan standar nasional
Jadwal maintenance inventaris OK
3. Pelayanan anestesi (termasuk sedasi moderat dan dalam) tersedia untuk keadaan darurat diluar jam kerja.
Kebijakan pelayanan anesthesi Pedoman pelayanan anesthesi SPO Operasi di luar jam kerja Daftar nakes
Jadwal jaga Sp.An dan perawat anesthesi
4. Sumber dari luar rumah sakit diseleksi berdasarkan rekomendasi direktur, suatu rekor / catatan kerja yang aksetabel, serta dapat memenuhi undang-undang serta peraturan yang berlaku.
SK Direktur
Surat rekomendasi instalasi Sertifikat kompetensi
Catatan kerja/surat keterangan dari tempat kerja atau organisasi
Bukti seleksi/orientasi karyawan
Elemen Penilaian PAB 2. 1. Pelayanan anestesi (termasuk sedasi
moderat dan dalam) harus seragam pada seluruh pelayanan di rumah sakit (lihat PP.1 EP 1)
Kebijakan/Pedoman Pelayanan anesthesi Panduan pelayanan (anesthesi) yang seragam SPO Pelayanan anesthesi yang seragam
2. Pelayanan anestesi (termasuk sedasi moderat dan dalam) berada dibawah kepemimpinan satu orang atau lebih yang kompeten (lihat juga TKP 5)
Kebijakan Pelayanan anesthesi Pedoman Organisasi IBS UTW Kepala IBS Sertifikat kompetensi
SK Pengangkatan Kepala IBS
3. Tanggung jawab yang meliputi pengembangan, implementasi dan memelihara / menegakkan kebijakan serta prosedur yang ditetapkan dan dilaksanakan.
Pedoman Organisasi IBS UTW Kepala IBS Program kerja IBS
Bukti implementasi (notulen dan abensi rapat terkait penyusunan kebijakan/SPO)
Bukti kegiatan monitoring pelaksanaan kebijakan/SPO
4. Tanggung jawab untuk memelihara / mempertahankan program pengendalian mutu yang ditetapkan dan dilaksanakan.
Pedoman Organisasi IBS UTW Kepala IBS
Program kerja (Mutu) IBS Laporan mutu IBS
5. Tanggung jawab dalam merekomendasikan sumber luar untuk pelayanan anestesi (termasuk sedasi moderat dan dalam) yang ditetapkan dan dilaksanakan (lihat juga TKP 3.3 EP 1)
Pedoman Organisasi IBS UTW Kepala IBS
Bukti implementasi (notulen dan absensi rapat terkait penyusunan rekomendasi sumber luar) Surat rekomendasi sumber luar
6. Tanggung jawab untuk memantau dan menelaah seluruh pelayanan anestesi (termasuk sedasi moderat dan dalam) yang ditetapkan dan dilaksanakan.
Pedoman Organisasi IBS UTW Kepala IBS Program kerja IBS
Bukti implementasi (notulen dan absensi rapat telaah, rapat rutin instalasi)
Laporan rutin IBS
Laporan audit medis dan penilaian kinerja (Komdis)
Elemen penilaian PAB 3. 1. Kebijakan dan prosedur yang tepat,
menyebutkan sedikitnya elemen a) sampai dengan f) tersebut diatas, mengarahkan pelayanan pasien untuk menjalani sedasi
Kebijakan pelayanan anesthesi Pedoman pelayanan anesthesi
Panduan sedasi moderat dan dalam, termasuk poin (a)-(f)
moderat dan dalam (lihat juga AP.2 EP 3; PP1 EP 3; dan MPO 4 EP 1)
SPO sedasi moderat dan dalam (dewasa), termasuk poin (a)-(f)
SPO sedasi moderat dan dalam (anak), termasuk poin (a)-(f)
2. Petugas yang kompeten yang diidentifikasi di PAB.2 berpartisipasi dalam pengembangan kebijakan dan prosedur.
Pedoman Organisasi IBS UTW Kepala IBS Program kerja IBS
Bukti implementasi (notulen dan abensi rapat terkait penyusunan kebijakan/SPO)
Bukti kegiatan monitoring pelaksanaan kebijakan/SPO
3. Harus ada asesmen prasedasi, sesuai kebijakan rumah sakit, untuk mengevaluasi risiko dan ketepatan sedasi bagi pasien (lihat juga AP 1.1 EP 1)
Kebijakan pelayanan anesthesi Kebijakan asesmen pasien Pedoman asesmen pasien
Panduan asesmen pasien (pra-sedasi) SPO asesmen pra-sedasi
Bukti rekam medis (form asesmen pra-sedasi)
4. Petugas yang kompeten, dan yang bertanggung jawab untuk sedasi, harus memenuhi kualifikasi sekurang-kurangnya untuk elemen g) sampai dengan k) tersebut dimaksud dan tujuan.
Pedoman organisasi IBS (peryaratan tim anesthesi)
SK penetapan tim anesthesi Sertifikat kompetensi Kewenangan klinis
5. Seorang petugas yang kompeten memonitor pasien selama sedasi dan mencatat semua pemantauan.
Pedoman organisasi IBS (peryaratan tim anesthesi)
SK penetapan tim anesthesi Sertifikat kompetensi Kewenangan klinis Panduan monitoring sedasi
SPO monitoring pasien selama sedasi (petugas) Bukti rekam medis (form monitoring sedasi)
6. Dibuat dan didokumentasikan kriteria untuk pemulihan dan discharge dari sedasi.
Panduan pulih sadar SPO kriteria pulih sadar Bukti rekam medis
7. Sedasi moderat moderat dan dalam Kebijakan pelayanan anesthesi Pedoman pelayanan anesthesi
diberikan sesuai kebijakan rumah sakit. Panduan sedasi moderat dan dalam, termasuk poin (a)-(f)
SPO sedasi moderat dan dalam (dewasa), termasuk poin (a)-(f)
SPO sedasi moderat dan dalam (anak), termasuk poin (a)-(f)
Bukti rekam medis
Elemen penilaian PAB 4. 1. Asesmen pra anestesi dikerjakan pada
setiap pasien (lihat juga AP 1.1 EP 1)
Kebijakan pelayanan anesthesi Kebijakan asesmen pasien Pedoman pelayanan anesthesi Panduan asesmen pasien (pra-sedasi) SPO asesmen pra-sedasi (dewasa)
SPO asesmen pra-sedasi (anak, kebutuhan khusus)
Bukti rekam medis (form asesmen pra-sedasi)
2. Asesmen pra induksi dilaksanakan untuk re-evaluasi pasien segera sebelum induksi anestesi, sesaat sebelum diberikan induksi anestesi.
Panduan asesmen pasien (pra-induksi) SPO asesmen pra-induksi
Bukti rekam medis (form asesmen pra-induksi)
3. Kedua asesmen dikerjakan oleh petugas yang kompeten untuk melakukannya.
Panduan pelayanan anesthesi (asesmen-persyaratan petugas)
Sertifikat kompetensi Kewenangan klinis
4. Kedua asesmen didokumentasikan dalam rekam medis.
Bukti rekam medis (form asesmen pra-sedasi dan form asesmen pra-induksi)
Elemen penilaian PAB 5 1. Pelayanan anestesi setiap pasien
direncanakan
2. Rencana tersebut didokumentasikan
Elemen penilaian PAB 5.1 1. Pasien, keluarga dan pengambil keputusan
diberi pendidikan tentang risiko, manfaat
Kebijakan Pemberian edukasi-informasi kepada pasien dan keluarga
dan alternative anestesi (lihat juga HPK 6.4 EP 2)
Pedoman persetujuan tindakan kedokteran Panduan pemberian edukasi-informasi (anesthesi)
Panduan pemberian inform consent (anesthesi) SPO pemberian edukasi-informasi (anesthesi) SPO pemberian inform consent (anesthesi) Materi edukasi
Bukti rekam medis (form edukasi pasien, inform consent persetujuan/penolakan anesthesi)
2. Anestesiolog atau petugas lain yang kompeten memberikan edukasi tersebut.
SK penetapan petugas Kewenangan klinis Sertifikat kompetensi SPO... (petugas)
Elemen penilaian PAB 5.2 1. Anestesi yang digunakan dituliskan dalam
rekam medis pasien (lihat juga PP 2.1 EP 7, dan MKI 19.1 EP 4)
Kebijakan pelayanan anesthesi
Panduan pencatatan/dokumentasi sedasi (obat) SPO pencatatan obat anesthesi (ditulis dalam rekam medis)
2. Teknik anestesi yang digunakan dituliskan dalam rekam medis anestesi pasien.
Kebijakan pelayanan anesthesi
Panduan pencatatan/dokumentasi sedasi (teknik anesthesi)
SPO pencatatan teknik anesthesi (ditulis dalam rekam medis)
3. Dokter spesialis anestesi dan atau perawat anestesi dan asisten anestesi dicatat direkam medis anestesi pasien.
Kebijakan pelayanan anesthesi
Panduan pencatatan/dokumentasi sedasi (tim anesthesi)
SPO pencatatan tim anesthesi (ditulis dalam rekam medis)
Elemen penilaian PAB 5.3 1. Kebijakan dan prosedur mengatur frekuensi
minimum dan tipe monitoring selama tindakan anestesi dan polanya seragam untuk pasien yang serupa yang menerima
Kebijakan pelayanan anesthesi
Panduan monitoring sedasi (frekuensi dan tipe monitoring dengan pola yang seragam pada tindakan yang sama)
tindakan anestesi yang sama waktu pemberian anestesi (lihat juga AP 2 EP 1-3)
monitoring) (ditulis dalam rekam medis) Bukti rekam medis
2. Status fisiologis dimonitor secara terus menerus selama pemberian anestesi, sesuai kebijakan dan prosedur (lihat juga AP 2 EP 1 dan 2)
Panduan monitoring sedasi (status fisiologis) SPO monitoring status fisiologis selama sedasi (ditulis dalam rekam medis)
Bukti rekam medis
3. Hasil monitor dituliskan kedalam rekam medis anestesi pasien (lihat juga MKI 19.1 EP 4)
Bukti rekam medis
Elemen penilaian PAB 6. 1. Pasien dimonitor sesuai kebijakan selama
periode pemulihan pasca anestesi (lihat juga AP.2 EP 3)
Kebijakan pelayanan anesthesi Pedoman pelayanan anesthesi Pedoman pelayanan pulih sadar Panduan pulih sadar pasien
Panduan monitoring di ruang pulih sadar SPO monitoring di ruang pulih sadar
Bukti rekam medis (form monitoring ruang pulih sadar)
2. Temuan selama monitoring dimasukkan kedalam rekam medis pasien, baik dicatat atau secara elektronik (lihat juga MKI 19.1 EP 4)
SPO monitoring di ruang pulih sadar (ditulis di rekam medis)
Bukti rekam medis Lihat MKI 19.1
3. Pasien dipindahkan dari unit pasca anestesi (atau monitoring pemulihan dihentikan) sesuai dengan alternative yang diuraikan dalam a) sampai dengan c) maksud dan tujuan.
Panduan transfer pasien(dari ruang pulih sadar) Kriteria pulih sadar (Aldrette score)
SPO transfer pasien dari ruang pulih sadar SPO Aldrette score
Bukti rekam medis (form timbang terima, SBAR)
4. Waktu dimulai dan diakhirinya pemulihan dicatat dalam rekam medis pasien.
SPO monitoring (pencatatan waktu) Bukti rekam medis (penulisan waktu)
Elemen penilaian PAB 7 1. Sebelum pelaksanaan tindakan, dokter yang Kebijakan pelayanan bedah
bertanggung jawab mendokumentasikan informasi asesmen yang digunakan untuk mengembangkan dan mendukung tindakan invasive yang direncanakan (lihat juga AP 1.5.1 EP 1; AP 5.3 EP 3 dan AP 6.4 EP 3)
Pedoman pelayanan bedah Pedoman asesmen pasien
Panduan asesmen pra-bedah (asesmen informasi)
SPO asesmen pra-bedah
SPO asesmen informasi (pra-bedah)
Bukti rekam medis (form asesmen pra-bedah)
2. Setiap asuhan bedah pasien direncanakan berdasarkan informasi asesmen.
Panduan edukasi-informasi (tindakan invasif) SPO edukasi-informasi tindakan invasif SPO inform-consent tindakan invasif
Bukti rekam medis (form asesmen pra-bedah) Form edukasi-informasi
Form inform consent persetujuan/penolakan tindakan invasif
3. Sebelum tindakan, diagnosis pra operatif dan rencana tindakan didokumentasikan dalam rekam medis pasien oleh dokter yang bertanggung jawab (lihat juga AP 1.5.1 EP 1 dan MKI 19.1 EP 3)
Elemen penilaian PAB 7.1 1. Pasien, keluarga dan pembuat keputusan
diedukasi tentang risiko, manfaat, komplikasi yang berpotensi serta alternative yang berhubungan dengan prosedur bedah yang direncanakan (lihat HPK 6.4 EP 1)
2. Edukasi mencakup kebutuhan untuk, risiko dan manfaat dari, maupun alternative terhadap darah dan produk darah yang digunakan.
3. Dokter bedah atau petugas lain yang kompeten memberikan edukasi(lihat HPK
6.1 EP 2)
Elemen penilaian PAB 7.2 1. Laporan tertulis operasi atau ringkasan
catatan operasi termasuk sekurang-kurangnya ada a) sampai dengan f) tersebut dari maksud dan tujuan.
2. Laporan tertulis operasi, atau ringkasan catatan operasi dalam rekam medis pasien, tersedia sebelum pasien meninggalkan lokasi pemulihan pasca anestesi (lihat juga PP 2.3 maksud dan tujuan)
Elemen penilaian PAB 7.3 1. Status fisiologis pasien dimonitor secara
terus menerus selama pembedahan (lihat juga AP 2 EP 1)
2. Temuan dimasukkan dalam status pasien (lihat juga AP 2 EP 1 dan MKI 19.1 EP 4)
Elemen penilaian PAB 7.4 1. Setiap asuhan pasca bedah yang segera
pada pasien direncanakan dan termasuk asuhan medis, keperawatan, dan yang lainnya sesuai kebutuhan pasien.
2. Rencana pasca bedah didokumentasikan didalam rekam medis pasien oleh ahli bedah yang bertanggung jawab DPJP atau verifikasi oleh DPJP yang bersangkutan dengan ikut menandatangani ( co-signature) pada rencana yang didokumentasikan oleh seorang yang mewakili DPJP.
3. Rencana asuhan keperawatan pasa bedah didokumentasikan pada rekam medis pasien.
4. Bila ada kebutuhan pasien itu, maka rencana asuhan paca bedah oleh pihak lain didokumentasikan dalam rekam medis pasien.
5. Rencana pelayanan didokumentasikan pada rekam medis paien dalam 24 jam tindakan bedah.
