PENDAFTARAN UJIAN AKHIR
Nama Mahasiswa : ___________________________________________________ Jenis Kelamin : ___________________________________________________
Agama : ___________________________________________________
NIM / Jurusan : ___________________________________________________ Tempat Tanggal Lahir : ___________________________________________________ Alamat Mahasiswa (Alamat Asal) : ___________________________________________________ ___________________________________________________ No. Telp. Rumah / HP : ___________________________________________________ Alamat Email : ___________________________________________________ Nama Orang Tua : ___________________________________________________ Pekerjaan Orang Tua : ___________________________________________________ Alamat Orang Tua : ___________________________________________________ Tanggal Pendadaran : ___________________________________________________ IPK Sebelum Pendadaran/SKS : ___________________________________________________ Judul Skripsi (Bhs Indonesia)
__________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ Judul Skripsi (Bhs Inggris)
__________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________
Dosen Pembimbing Skripsi : 1. _________________________________________________ 2. _________________________________________________ Mengikuti KKN : Desa : ___________________________________________________ Kecamatan : ___________________________________________________ Kabupaten : ___________________________________________________ Dari tanggal : ____________________ s/d tanggal _____________________
Mata Uji yang ditempuh sebagai bahan Ujian Pendadaran
A. _________________________________ C. _____________________________________ B. _________________________________ D. _____________________________________
Mengetahui/Menyetujui Purwokerto,_________________
Dekan, Mahasiswa Yang Bersangkutan
Dr. Pramono Hari Adi, MS
---NIP. 196003301985031006 NIM
Foto
Berwarna 3x4 = 2 lb ( pake jas + dasi )
Hitam Putih3x4 = 2 lb ( pake jas + dasi )
KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN
FAKULTAS EKONOMI DAN BISNIS
Alamat : Jl. Prof. Dr. HR Bunyamin 708 Purwokerto Kode Pos 53122 Telp.(0281)637970 Fax. 40268 e-mail : [email protected] website :
