REPUBLIK INDONESIA REPUBLIK INDONESIA
VERIFIKASI HASIL SENSUS PENDUDUK 2010 VERIFIKASI HASIL SENSUS PENDUDUK 2010
UNTUK PENDUDUK ASAL TIMOR TIMUR 2013 UNTUK PENDUDUK ASAL TIMOR TIMUR 2013
DAFTAR TAMBAHAN DAFTAR TAMBAHAN
RAHASIA RAHASIA
1. Kab/Kota*) 1. Kab/Kota*)
2. Kecamatan 2. Kecamatan
3. Desa/Kelurahan*) 3. Desa/Kelurahan*)
4. Nama Lengkap 4. Nama Lengkap
5. Alamat rumah/
Alamat kantor 5.
Alamat rumah/ Alamat kantor
6. Jenis Kelamin 6. Jenis Kelamin
7. Suku Bangsa 7. Suku Bangsa
8. Pekerjaan 8. Pekerjaan
9. Pemberi Informasi: 9. Pemberi Informasi:
- Nama - Nama
- No. Telepon/ HP - No. Telepon/ HP
10. Keterangan tindak
lanjut
1. Didata
2. Dilaporkan ke tim
lain
10. Keterangan tindak
lanjut
1. Didata
2. Dilaporkan ke tim
lain
11. Nama Pencacah 11. Nama Pencacah
Tanda Tangan Tanda Tangan
*)Coret yang tidak perlu *)Coret yang tidak perlu
REPUBLIK INDONESIA REPUBLIK INDONESIA
VERIFIKASI HASIL SENSUS PENDUDUK 2010 VERIFIKASI HASIL SENSUS PENDUDUK 2010
UNTUK PENDUDUK ASAL TIMOR TIMUR 2013 UNTUK PENDUDUK ASAL TIMOR TIMUR 2013
DAFTAR TAMBAHAN DAFTAR TAMBAHAN
RAHASIA RAHASIA
1. Kab/Kota*) 1. Kab/Kota*)
2. Kecamatan 2. Kecamatan
3. Desa/Kelurahan*) 3. Desa/Kelurahan*)
4. Nama Lengkap 4. Nama Lengkap
5. Alamat rumah/
Alamat kantor 5.
Alamat rumah/ Alamat kantor
6. Jenis Kelamin 6. Jenis Kelamin
7. Suku Bangsa 7. Suku Bangsa
8. Pekerjaan 8. Pekerjaan
9. Pemberi Informasi: 9. Pemberi Informasi:
- Nama - Nama
- No. Telepon/ HP - No. Telepon/ HP
10. Keterangan tindak
lanjut
1. Didata
2. Dilaporkan ke tim
lain
10. Keterangan tindak
lanjut
1. Didata
2. Dilaporkan ke tim
lain
11. Nama Pencacah 11. Nama Pencacah
Tanda Tangan Tanda Tangan
DT DT
