TATA KELOLA
KLINIS
Mendorong budaya pembelajaran,
kualitas dan akuntabilitas di rumah
sakit dan puskesmas untuk menjamin
keselamatan ibu dan bayi baru lahir
LAPORAN TEKNIS
SEPTEMBER 2015
DAFTAR ISI
RINGKASAN EKSEKUTIF ... 2
1. PENDAHULUAN ... 3
Tata Kelola Klinis ...3
2. PENDEKATAN EMASUNTUK PENGUATAN TATA KELOLA KLINIS DI RUMAH SAKIT ...4
Pendampingan untuk memperkuat tata kelola klinis ... 7
Kualitas, akuntabilitas, penggunaan data, dan pembelajaran dalam tata kelola klinis ... 7
Berbagai alat dan praktik untuk memperkuat tata kelola klinis ... 9
3. IMPLEMENTASI:PENGUATAN TATA KELOLA KLINIS DIFASILITAS YANG DIDUKUNG OLEH EMAS ...10
Standar Kinerja ...10
Statistik Pelayanan—catatan praktik-praktik berlandaskan bukti ...11
Dasbor klinis ...11
Tinjauan kematian ibu dan bayi baru lahir dan tinjauan kasus nyaris meninggal ...13
Latihan praktik kegawatdaruratan ...14
4. HASIL: APAKAH PERBAIKAN TATA KELOLA KLINIS MENYEBABKAN PERBAIKAN ...15
KESIAPAN FASILITAS DAN PERLUASAN CAKUPAN INTERVENSI BERLANDASKAN BUKTI? Adanya praktik-praktik tata kelola klinis ...16
Perbaikan kesiapan fasilitas dalam memberikan layanan PONEK ...17
Peningkatan cakupan intervensi kunci...20
5. PELEMBAGAAN BERBAGAI PRAKTIK UNTUK MEMPERBAIKI TATA KELOLA KLINIS ...22
6. PELAJARAN DAN REKOMENDASI ...23
LAMPIRAN1 : INTERVENSI BERLANDASKAN BUKTI ...24
LAMPIRAN2 : STANDAR KINERJA UNTUK RUMAH SAKIT DAN PUSKESMAS ...26
LAMPIRAN3 : KINERJA RUMAH SAKIT MENURUTALAT ...27
LAMPIRAN4 : SUMBER PUSTAKA EMASUNTUK TATA KELOLA KLINIS ...28
DAFTAR PUSTAKA. ...29
Kementerian Kesehatan Indonesia sedang berupaya mengurangi tingkat kematian ibu dan bayi. Untuk mendukung upaya ini, Program EMAS (Expanding Maternal and Neonatal Survival) yang didanai oleh Badan Pembangunan Internasional Amerika Serikat (United States Agency for Internasional Development) telah menyusun sebuah strategi untuk memperkuat tata kelola klinis di 150 rumah sakit dan 300 puskesmas di 6 provinsi. EMAS menggunakan pengalaman mitranya, Lembaga Kesehatan Budi Kemuliaan (LKBK), yang menggunakan tata kelola klinis secara efektif dalam rumah sakit bersalinnya yang besar di Jakarta untuk memudahkan para penyedia layanan dan manajer di dalam sistem kesehatan, untuk mengubah budaya pelayanan klinis dan untuk membuat para pekerja kesehatan lebih bertanggung jawab dalam penyediaan layanan yang berkualitas.
EMAS memilih beberapa praktik tata kelola klinis yang saling menguatkan yang dapat dialihkan ke fasilitas lainnya dalam 9-16 bulan. Praktik-praktik ini meliputi: standar kinerja; tinjauan kematian ibu dan bayi dan tinjauan kasus hampir meninggal; latihan praktik kegawatdaruratan; dasbor klinis dan statistik layanan standar untuk intervensi berlandaskan bukti bagi kesehatan ibu dan bayi (KIB). Peningkatan frekuensi dan ketelitian praktik-praktik ini diharapkan dapat meningkatkan akuntabilitas dan memperbaiki pembelajaran berlandaskan tinjauan kinerja sebelumnya. Tata kelola klinis diperkenalkan pada setiap fasilitas yang didukung EMAS melalui sebuah proses pendampingan sistematik yang memberikan dukungan sejawat (peer-to-peer) di tempat (on-site).
Untuk menguji pengaruh tata kelola klinis yang baik terhadap kualitas layanan secara, kemajuan terhadap praktik-praktik tata keloladipantau. Praktik-praktik ini diharapkan meningkatkan kesiapan fasilitas dalam pelayanan kegawatdaruratan KIB dan memperluas cakupan kunci intervensi penyelamatan berlandaskan bukti.
Mulai pertengahan tahun 2015, EMAS menggunakan pendampingan untuk memperkuat tata kelola klinis di 22 rumah sakit dan 93 puskesmas dalam Fase 1 (dimulai pada tahun 2012) dan kemudian diperluas dengan tambahan 51 rumah sakit dan 122 puskesmas dalam Fase 2 (mulai tahun 2013). Hasil dari dukungan ini meliputi:
Praktik-praktik yang diperkenalkan EMAS
dapat diterima dengan baik, seperti terbukti dari penggunaannya. Sebagai contoh proses tinjauan kematian ada di semua fasilitas yang didukung EMAS. Mulai Tahun Dua Hingga Tahun tiga, rumah sakit Fase 1 yang didukung EMAS yang melaksanakan tinjauan kematian ibu melahirkan meningkat dari 48% menjadi 70% dan kematian bayi baru lahir dari 39% menjadi 44%. Dalam periode yang sama, puskesmas juga mengaudit persentase kematian yang lebih tinggi.
Tata Kelola Klinis yang baik telah menyebabkan peningkatan kepatuhan terhadap standar kinerja bagi kesiapan fasilitas dalam merespon kasus kegawatdaruratan. Angka batas bawah di semua fasilitas dapat diabaikan (<10%). Pada akhir Tahun Tiga, sebagian besar rumah sakit Fase 1 telah mencapai paling sedikit 80% standar kinerja. Kenaikan yang sama telah terlihat dalam fasilitas Fase 2.
Pada Tahun Keempat, cakupan intervensi kunci KIB telah meningkat.DariJanuari–Maret 2013 hingga periode yang sama pada tahun 2015,penggunaanuterotonik di rumah sakit Fase1dalam tahap ketiga persalinanmeningkat dari92% menjadi 100%dan pemberian kortikosteroid antenatal untuk kelahiran prematur dari42% menjadi 75%.Peningkatan cakupan intervensi lainnya juga dilaporkan,dan
RINGKASAN EKSEKUTIF
Pengalaman EMAStelah menunjukkan bahwa tata kelola klinis mempermudah para penyedia layanan dan manajer, mengubah budaya layanan klinis di dalam fasilitas kesehatan,dan menjadikan layanan kesehatan lebih bertanggung jawab dalam menyediakan layanan yang berkualitas.
Di Indonesia, Kementerian Kesehatan telah melaksanakan sejumlah kebijakan untuk memperkuat sistem kesehatan dalam mendukung kesehatan ibu dan bayi (KIB) (Van Lerberghe et al. 2014). Para penyedia layanan, termasuk lebih dari 200.000 bidan, telah dilatih di semua tingkat sistem kesehatan (National Academy of Sciences 2013). Fasilitas pelayanan kegawatdaruratan kebidanan dan bayi baru lahir (emergency obstetric and newborn care/EmONC) yang komprehensif dilengkapi perlengkapan dan stafnya (WorldBank2014). Saat ini,63%kelahiran terjadi di fasilitas kesehatan dan lebih dari 80% persalinan dikawal oleh penyedia layanan yang terampil (Central Bureau of Statistics et al. 2013). Namun, masih saja rasio kematian ibu melahirkan adalah salah satu yang tertinggi di Asia Tenggara, yaitu 359 setiap 100.000 kelahiran yang hidup, dan tidak ada kemajuan dalam penurunan kematian bayi baru lahir selama lebih dari satu dekade (Central Bureau of Statistics et al. 2013)
Tata Kelola Klinis
Untuk mempercepat penurunan kematian ibu melahirkan, perinatal (bayi dalam kandungan 7 bulan hingga 7 hari) dan bayi baru lahir, sebuah pendekatan yang segar diperlukan. Tata kelola klinis dikenal sebagai sebuah cara untuk mempermudah para penyedia layanan dan manajer di dalam sistem kesehatan, untuk mengubah budaya perawatan klinis dalam fasilitas kesehatan dan menjadikan para pekerja kesehatan lebih bertanggungjawab dalam penyediaan layanan yang berkualitas.
Secara luas, tata kelola yang baik “memastikan bahwa sebuah organisasi memenuhi tujuan secara keseluruhan, mencapai hasil yang diinginkan bagi warga negara dan penggunalayanan,dan bekerja dengan cara yang efektif, efisien dan etis” (Office for Public Management Ltd. and The Chartered Institute of Public Finance and Accountancy 2004). Tata kelola klinis adalah sebuah konsep yang berasal dari United Kingdom’s National Health Service pada tahun 1990 (Halligan and Donaldson 2001), dan terdapat sejumlah model tata kelola klinis dari negara-negara berpendapatan tinggi (Phillipsetal.2010). Walaupun tidak ada definisi tata klinis yang diterima secara universal, tata klinis dapat diringkas sebagai “sebuah kerangka kerja yang kuat yang mengakui pentingnya mengadopsi budaya akuntabilitas bersama untuk kualitas pelayanan yang membaik dan berkelanjutan serta hasilnya bagi pasien maupun staf”(McSherry and Pearce 2011).
Elemen-elemen umum dari model yang berbeda termasuk: akuntabilitas, sebuah budaya organisasi yang menitikberatkan kualitas dan keselamatan serta pentingnya data yang“sesuai dengan tujuan organisasi, tepat waktu, akurat, sahih, terpercaya, dan lengkap”(Ramsay etal. 2010).
1. PENDAHULUAN
Laporan teknis ini menggambarkan bagaimana EMAS telah memperkuat tata kelola klinis di fasilitas kesehatan dalam tiga tahun pertama pelaksanaan—termasuk hal-hal yang dapat dipelajari dan hasilnya hingga saat ini dalam memperbaiki tata kelola klinis dan memperluas cakupan intervensi klinis kunci.
Dari awal program EMAS (Expanding Maternal and Neonatal Survival)1 pada tahun 2011, penguatan
sistem untuk tata kelola yang baik telah menjadi mesin untuk mengubah berbagai kebijakan dan pendekatan Kementerian Kesehatan menuju pelayanan yang berkualitas tinggi yang terus berkelanjutan.EMAS diluncurkan untuk mempercepat penurunan kematian ibu dan bayi baru lahir dengan meningkatkan PONEK di dalam fasilitas kesehatan dan memperkuat jaringan rujukan untuk memastikan rujukan yang efisien dan efektif dari puskesmas ke rumah sakit. EMAS juga berupaya meningkatkan akuntabilitas di antara pemerintah, masyarakat dan sistem kesehatan dengan mendukung forum masyarakat sipil di tingkat kabupaten/kotayang melibatkan masyarakat madani dalam isu KIB dan pokja (kelompok kerja) yang membantu menanggulangi berbagai isu dan hambatan yang diidentifikasi oleh fasilitas kesehatan dan lainnya yang mempengaruhi keselamatan ibu dan bayi baru lahir.2
EMAS merupakan sebuah kemitraan dari lima organisasi—Jhpiego (mitra utama), Lembaga Kesehatan Budi Kemuliaan (LKBK), Muhammadiyah, Save the Children, dan RTI International. Selama lima tahun, EMAS bekerja dengan paling sedikit 150 rumah
sakit (baik umum dan swasta) dan lebih dari 300 puskesmas yang tersebar di 6 provisi (Sumatera Utara, Banten, Jawa Barat, Jawa Tengah, Jawa Timur, dan Sulawesi Selatan) dimana hampir 50% kematian ibu dan bayi baru lahir di Indonesia terjadi.
2.
PENDEKATAN EMAS UNTUK
PENGUATAN TATA KELOLA KLINIS
DI RUMAH SAKIT
Gagasan untuk fokus pada tata kelola klinis sebagai cara untuk meningkatkan dan mempertahankan kualitas layanan PONEK berasal dari pengalaman mitra EMAS sendiri, LKBK. Lembaga Kesehatan Budi Kemuliaan, LKBK mengoperasikan beberapa fasilitas kesehatan (sebuah rumah sakit dan klinik persalinan), melaksanakan penelitian, dan mengadakan kursus-kursus pelatihan dan sekolah kebidanan. Rumah sakit LKBK merupakan rumah sakit bersalin terbesar dan tertua di Indonesia—Rumah Sakit Ibu dan Anak Budi Kemuliaan (RSIA Budi Kemuliaan). Melalui tata kelola klinis yang baik dan pelayanan yang menghargai sebagai filosofi organisasi, rumah sakit ini memberikan contoh bagaimana kepemimpinan strategis, akuntabilitasdan budaya pembelajaran menghasilkan layanan kesehatan ibu dan bayi baru lahir yang berkualitas tinggi. Telah membantu
Sejak tahun 2006, Rumah Sakit Ibu dan Anak Budi Kemuliaan (RSIA Budi Kemuliaan) telah berupaya memperbaiki tata kelola klinis rumah sakit secara luas. Rumah sakit ini memegang teguh prinsip akuntabilitas, pembelajaran, kepemimpinan strategis, pengambilan keputusan dengan pemberitahuan, dan komitmen terhadap kualitas, pelayanan yang menghargai.
RSIA Budi Kemuliaan memberi contoh prinsip-prinsip ini dan sistem tata kelola klinisnya pada rumah sakit dan puskesmas yang didukung EMAS yang tersebar di 6 provinsi. Pendekatan kuncinya termasuk:
• Memelihara prinsip kepemimpinan strategis dan organisasi pembelajaran di seluruh fasilitas kesehatan dengan menempatkan sistem dan struktur yang jelas dan akuntabel.
• Menciptakan budaya jaminan kualitas dengan menggunakan audit kematian, tinjauan kasus hampir meninggal (near-miss), rapat klinis rutin, dan latihan praktik kegawatdaruratan.
• Melaksanakan rapat dua mingguan untuk membahas kasus hampir meninggal dan dasbor klinis yang menunjukkan bagaimana kinerja masing-masing unit dibandingkan dengan target yang ditentukan sebelumnya.
• Mendorong manajer klinis untuk menggunakan dasbor sehari-hari untuk memantau kinerja.
• Membiasakan saluran komunikasi yang lebih formal di antara manajemen rumah sakit, para spesialis, penyedia layanan lainnya, dan kepala unit.
• Memperbaiki proses rujukan melalui upaya bersama dalam jaringan dengan semua bidan di wilayah kerja.
Kotak 1. Tata Kelola Klinis di Tempat Kerja: Rumah Sakit Ibu dan Anak Budi Kemuliaan Memberi Contoh Bagaimana Sebuah Rumah Sakit Dapat Menjadi Organisasi Pembelajaran
rata-rata 7.000 persalinan setahun, RSIA Budi Kemuliaan telah mencapai rekomendasi World Health Organization (WHO), tingkat kematian pada kelahiran kurang dari 1% pada tahun tahun 2014 (WHO2009). Dengan sebuah misi untuk melayani semua kelas sosial ekonomi, lebih dari setengah jumlah perempuan (57,5%) yang dirawat inap pada tahun 2014 dibayarkan oleh asuransi kesehatan nasional. Dengan ukuran apapun, LKBK mengoperasikan rumah sakit dengan kinerja yang baik dan menyandang predikat sukses dalam tata kelola klinis yang baik (Kotak 1).
Dengan menggunakan RSIA Budi Kemuliaan sebagai inspirasi dan model, EMAS menciptakan sebuah pendekatan sistematik untuk membangun sistem tata kelola klinis yang kuat sebagai cara untuk meningkatkan akuntabilitas dan mendorong perbaikan kualitas di beberapa fasilitas yang didukungnya. EMAS menggunakan istilah tata kelola klinis agar dapat mencakup aktivitasnya di beberapa tingkat yang berbeda di dalam fasilitas, termasuk praktik oleh para penyedia layanan dan manajemen klinis(contohnya proses dan prosedur untuk layanan persalinan yang berkualitas) oleh manajer unit/bangsal (Brennan and Flynn 2013). Pengalaman tata kelola klinis di RSIA Budi Kemuliaantelah membantu menetapkan landasan pendekatan EMAS:
Menghargai pasien— Upaya untuk meningkatkan kualitas dimulai dengan visi bersama menghargai perempuan dan bayi baru lahir mereka.Konsensus diantara pimpinan dan staf di fasilitas kesehatan dan di pemerintah daerah mendorong aksi untuk meningkatkan kinerja fasilitas kesehatan sehingga semua ibu dan bayi mendapatkan layanan yang berkualitas tinggi.
Prinsip Layanan yang Baik—EMAStelah menyusun sekumpulan Prinsip Perawatanyang Baik sebagai norma untuk menjamin kualitas dan keselamatan. Prinsip tersebut meliputi komunikasi (antara staf dan pasien), organisasi tempat kerja,kerahasiaan pribadi (privacy), pencegahan infeksi, dandokumentasi. Prinsip ini berfungsi sebagai sebuah cara untuk membangun konsensus dan menetapkan sebuah visi. Peningkatan Efektivitas Klinis— Untuk menjamin pedoman nasional klinis Kementerian Kesehatan dilaksanakan dan diikuti,beberapa alat digunakan untuk membantu para penyedia layanan kesehatan untuk melaksanakan standar perawatan ini.Data disimpan dan disajikan secara visual di dasbor untuk memantau kinerja. Proses perbaikan kualitas difasilitasi untuk mengetahui celah (gap) dan membuat beberapa rencana aksi.Setiap unit/bangsal dan para penyedia layanan bertanggung jawab untuk menyediakan layanan yang berkualitas.
Penguatan Komunikasi—Proses yang mendukung komunikasi terbuka dan teratur(sebagai bagian dari budaya organisasi pembelajaran3) diajukan dan dilembagakan di antara kader staf yang berbeda,
lintas unit dan denganmanagemen. Pengumpulan umpan balik pasien juga menjadi bagian yang penting dari penguatan komunikasi antara pasien dan komunitas.
Membangun kepemimpinan yang kuat di setiap tingkat manajemen — Para penyedia layanan (termasuk profesional dan pemimpin di garda depan) serta para manajer di fasilitas kesehatan terinspirasi dan didukung untuk mengukur kemajuan, membuat perubahan yang dapat memperbaiki kualitas layanan kesehatan ibu dan bayi baru lahir secara berkelanjutan, mengadvokasi,dan mendorong budaya kualitas dan pembelajaran.
Untuk membantu beberapa fasilitas membangun tata kelola klinis yang baik, EMAS menggunakan pengalaman LKBKd a n memilih beberapa praktik yang saling menguatkan yang dapat dialihkan ke fasilitas lain dalam waktu 9-16 bulan.
EMAS menyusun sebuah jalur kausalitas (Gambar 1) untuk memantau perkembangan dalam menegakkan praktik-praktik tata kelola klinis dalam fasilitas yang didukung EMAS, yang diharapkan memperbaiki kesiapan
fasilitas dalam menyediakan layanan PONEK serta memperluas cakupan intervensi kunci penyelamatan berlandaskan bukti.4
Gambar1. Jalur kausalitas untuk memperkuat tata kelola klinis sebagai cara untuk meningkatkan kualitas PONEK dan meningkatkan cakupan intervensi kunci penyelamatan KIB
Harapannya adalah bahwa perbaikan tata kelola klinis dapat memperluas cakupan praktik-praktik kunci (contohnya, intervensi berbasis bukti yang dipilih oleh EMAS sebagaimana diterangkan di dalam Lampiran 1) – yang pada akhirnya dapat meningkatkan kinerja klinis dan meningkatkan kelangsungan hidup.
Untuk lebih lanjut menggambarkan bagaimana EMAS merancang dan melaksanakan berbagai kegiatan yang bertujuan meningkatkan tata kelola klinis, Gambar 2 menguraikan bagaimana EMAS menggunakan pendampingan klinis untuk memperkenalkan konsep tata kelola klinis dan praktik-praktik tata kelola terpilih. Penggunaan berbagai praktik tata kelola yang baik ini mempercepat perubahan di fasilitas kesehatan – komunikasi, kerja kelompok, penggunaan data, kepemimpinan strategis, pembelajaran dan keunggulan klinis yang lebih baik. Bermacam-macam karakteristik organisasional ini berinteraksi satu sama lain secara positif dan menghasilkan efek sinergis yang dapat memperkuat tata kelola klinis.
Prinsip pelayanan yang baik
TEORI PERUBAHAN: TATA KELOLA KLINIK
MENINGKATNYA
CAKUPAN
INTERVENSI
KUNCI
Adanya praktik-praktiktata kelola klinis yang didukung EMAS
Kesiapan fasilitas yang semakin baik dalam memberikan layanan PONEK
Gambar2. Alat dan praktik EMAS untuk memperkuat tata kelola klinis di fasilitas kesehatan
Pendampingan untuk memperkuat tata kelola klinis
Untuk memperkenalkan dan memperkuat tata kelola klinis di sejumlah fasilitas, EMAS mengembangkan sebuah proses yang unik dari pendampingan klinis sejawat di tempat (on-site peer-to-peer) di beberapa fasilitas kesehatan yang menjadi target. Melalui pendekatan pendampingan ini, staf pendamping rumah sakit melakukan siklus kunjungan pertukaran. Pendekatan ini dapat dikatakan inovatif karena beberapa alasan. Tidak seperti hubungan pendampingan yang tradisional antara profesional senior dan yang lebih muda, EMAS mengembangkan para pemimpin atau pejuang yang bekerja dengan sejawat untuk merancang praktik-praktik terbaik dan membantu mengatasi berbagai masalah. Daripada memfokuskan diri pada individu, pendampingan dilakukan dalam kelompok. Sebagai contoh, satu kelompok terdiri dari lima hingga 7 orang dari RSIA Budi Kemuliaan mengunjungi satu rumah sakit yang didukung EMAS dan bekerja di beberapa bangsal/unit untuk beberapa hari. Rancangan seperti ini meningkatkan rasa (sense) kelompok di antara staf di fasilitas yang didukung. Pemantauan terjadi di tempat di fasilitas yang didukung sehingga sangat praktis dan ditargetkan untuk beberapa kualitas dan kebutuhan tertentu di setiap tempat dan kunjungan. Karena sifat hubungan antara mentor dan yang didampingi ini, komunikasi melalui telepon atau pesan singkat (SMS) terus berlanjut secara teratur di antara kunjungan-kunjungan.
TATA KELOLA
KLINIS YANG
KUAT
Umpan Balik Masyarakat Dasbor Klinis Buku RegisterBaku Latihan Praktik Klinis Standar Kinerja & Rencana Aksi Fasilitas Tinjauan Kematian & Tinjauan Kasus Hamper Meninggal Komunikasi dan
Kerja Kelompok Kepemimpinan Strategis dan Budaya Pembelajaran Penggunaan Data Untuk Pemantauan (Pengukuran) Kinerja dan Hasil Kompetensi Klinis dan Kesiapan Kegawat-Daruratan
Meningkatnya
akuntabilitas
Meningkatnya
kualitas
praktik-praktik EMAS terpilih Pendampingan KlinisEMAS memberlakukan praktik-praktik tata kelola klinis di puskesmas dan rumah sakit melalui pendampingan serangkaian kunjungan (lihat Laporan Teknis EMAS tentang pendampingan klinis untuk informasi lebih rinci). Siklus pendampingan termasuk dua kali kunjungan oleh rumah sakit atau pusat kesehatan yang menjadi pemimpin, pejabat pemda dan penyedia layanan PONEK (para spesialis, dokter dan bidan) ke rumah sakit pendamping (contohnya RSIA Budi Kemuliaan) untuk belajar tentang tata kelola klinis mereka dan untuk mengamati praktik-praktik, kerja kelompok dan budaya pembelajaran organisasi. Pada akhir kunjungan, diskusi yang difasilitasi – sering disebut oleh para peserta sebagai “kebangunan” – membangun komitmen antara fasilitas kesehatan dan manajemen dinas kesehatan (Dinkes).
Siklus pendampingan juga termasuk empat hingga enam kali kunjungan pendampingan oleh rumah sakit pendamping pada setiap rumah sakit dan puskesmas yang didampingi di sebuah daerah untuk memperkenalkan berbagai alat dan praktik untuk meningkatkan tata kelola klinis. Satu kelompok terdiri dari lima hingga tujuh dokter, bidan dan perawat dari rumah sakit pendamping bekerja berdampingan dengan yang didampingi (mentee) selama satu minggu. Secara khusus, fasilitas yang didampingi mulai menggunakan standar kinerja, yang dapat mengukur kesiapan fasilitas tersebut untuk menyediakan layanan kegawatdaruratan. Standar digunakan untu melakukan penilaian dasar, membuat rencana aksi, dan mengadvokasi berbagai perubahan dengan para pemangku kepentingan. Selama siklus pendampingan, berbagai alatdan praktik lainnya diperkenalkan, dieksplorasi dan diperkuat demi tata kelola klinis yang lebih baik. Dalam setiap kunjungan pendampingan, kemajuan dalam rencana aksi ditinjau dan dimutakhirkan. Proses ini bersifat sangat partisipatif dan melibatkan semua staf di dalam fasilitas untuk menumbuhkan kepemimpinan rumah sakit yang kuat dan meningkatkan dialog. Kunjungan pendampingan dilaksanakan hingga sebuah fasilitas mencapai tingkat tata kelola yang diinginkan, dan kemudian fasilitas tersebut menjadi mentor untuk fasilitas lainnya.
Kualitas, akuntabilitas, penggunaan data, dan pembelajaran dalam tata kelola klinis
Akuntabilitas adalah jantung dari tata kelola klinis yang baik. Sementara tata kelola klinis di sistem kesehatan yang lain berpegangan pada akuntabilitas individu sebagi akibat kinerja yang buruk (contoh, pemberhentian, pemeriksaan/audit), EMAS menekankan akuntabilitas sosial, profesional dan personal sebagai sebuah cara untuk mempercepat perubahan.
EMAS menetapkan sebuah visi dan pejabat dan staf daerah yang “terbangun”, ada perasaan pertanggungjawaban terhadap masyarakat, para ibu dan generasi baru (contohnya, bayi baru lahir) yang menginspirasi sebuah komitmen untuk perbaikan. Dalam manajemen keseharian dan praktik klinis, EMAS mempromosikan akuntabilitas untuk PONEK yang berkualitas beberapa tingkat yang berbeda dengan cara menciptakan sistem, memperjelas peran dan mendorong diskusi di atara unit-unit dan manajemen. Mekanisme umpan balik masyarakat dan hubungan dengan Dinkes, Pokja dan forum masyarakat madani memperluas akuntabilitas melampaui fasilitas.
Fasilitas kesehatan memang diharapkan memberikan perawatan kesehatan yang berkualitas untuk semua.Kompetensi klinis dan kesiapan kegawatdaruratan untuk kesehatan ibu dan bayi baru lahir didukung oleh EMAS. Setiap penyedia layanan perlu memiliki pengetahuan dan keterampilan yang terbaru, dan mereka perlu bekerja secara efektif sebagai sebuah tim.
Dalam rangka mempertahankan fasilitas dan penyedia layanan menjadi bertanggung jawab, kinerja perlu diukur dan dilacakterus menerus.Penggunaan data untuk mengukur dan memantau kinerja dan hasilmerupakan sebuah praktik yang rutin dan sebuah organisasi yang memiliki kinerja yang tinggi dan dikelola dengan baik.Ketika EMAS mulai bekerja di fasilitas target, penggunaan data danvisualisasi untuk mengukur kinerja dan mengiformasikan pengambilan keputusan tidak dipraktikkan. Pengumpulan data dan pelaporan tidak terhubung dengan kinerja.
Peningkatan akses terhadap dan penggunaan data yang relevan dan terpercaya mengenai PONEK untuk menilai kinerja telah menjadi sebuah prioritas untuk memperkuat tata kelola di fasilitas yang didukung EMAS (lihat laporan teknis EMAS tentang penguatan sistem data untuk keterangan lebih lanjut). EMAS telah memperkuat praktik penyimpanan dan
pelaporaninformasi kesehatan untuk memastikan bahwa data yang berkualitas tentang hasil/kinerja kesehatan kunci tersedia. Peningkatan akuntabilitas menjadi mungkin hanya karena adanya perubahan sistem pengumpulan data untuk menghasilkan data yang relevandengan kualitas yang memadai yang dapat mencerminkan kinerja aktual dan hasil klinis.
Di tingkat organisasi, kepemimpinan strategisdan budaya pembelajaran dicontohkan oleh LKBK dan diperkenalkan melalui praktik tata kelola klinis yang melibatkan penggunaan data dan rencana aksi. Gagasan sebuah fasilitas kesehatan dengan komiteman organisasi terhadap pembelajaran pada saat itu adalah hal yang baru di semua fasilitas. EMASmemperkuat pembelajaran organisasi dengan memberikan cara-cara sederhana kepada staf misalnya dasbor klinis)untuk melihat yang mereka lakukan dan kapan perubahan dibutuhkan. Kunjungan pendampingan difokuskan pada perbaikan kualitas data,visualisasi,danumpan balik terhadap pengambilan keputusan danperbaikan kualitas difasilitas.Kunjungan staf EMASdanlokakarya data untuk pengambilan keputusan (datafordecision-making/ D4D)juga membantu fasilitas untuk menggunakan data mereka dan merealisasikan pentingnya. Penggunaan data memberikan pengalaman praktis kepada staf tentang bagaimana organisasi pembelajaran bekerja dan bagaimana sebuah budaya organisasi dapat mendorong pembelajaran. Tata kelola klinis menciptakan kesempatan yang lebih konstruktif untuk komunikasi dan kerja kelompok (team work). Penyedia layanan kesehatan, manajemen dan pejabat daerah secara terbuka menilai dan membahas berbagai isu terkait kualitas PONEK.Sebelum adanya EMAS, kelompok ini jarang duduk bersama berdiskusi, namun semenjak diberlakukannya berbagai praktik seperti standar kinerja dan latihan dapat menciptakan tujuan bersama. Komunikasi membaik di berbagai tingkat: di
Penggunaan data dan visualisasi di unit
antara kader penyedia layanan yang bekerja sama, lintas bangsal/unit, antara para penyedia layanan kesehatan dan manajemen, serta antara staf puskesmas dan rumah sakit. Bahkan komunikasi dan dukungan dari pejabat daerah untuk fasilitas membaik sebagai akibat dari kegiatan tata kelola klinis, terutama rencana aksi yang menyatukan berbagai kelompok yang terpisah menjadi bergabung untuk mengkaji berbagai tantangan dan mencari penyelesaian.
Terakhir,akuntabilitas termasuk akuntabilitas fasilitas terhadap pasiennya dan komunitas yang dilayani, yang menjadi unsur yang mendasar bagi kerangka kerja tata kelola klinis. LKBK menekankan pada pelayanan yang menghargai dan komunikasi yang membawa gagasan akuntabilitas eksternal ke dalam pendekatan EMAS, dan umpan balik masyarakat sebagai bagian dari alat manajemen klinis bagi rumah sakit. Akuntabilitas eksternal didukung oleh kegiatan program EMAS lainnya yang memperbaiki sistem rujukan dan melibatkan forum masyarakat sipil dan kelompok kerja di daerah. Berbagai alat dan praktik untuk memperkuat tata kelola klinis
EMAS mendorong isu-isu yang lebih luas mengenai akuntabilitas, komunikasi dan pembelajaran di dalam fasilitas kesehatanmelalui pengenalan dan penggunaan lima praktik terpilih untuk memperkuat tata kelola klinis.Tabel1 meringkas setiap praktik.
Tabel 1. Berbagai alat dan pendekatan berbasis fasilitas berdasarkan tingkat yang didefinisikan oleh BrennanandFlynn,2013
Praktik dan Alat Gambaran Frekuensi
Manajemen Rumah Sakit: Tata kelola klinisadalah“struktur,sistem,dan standar yang diterapkan untuk menciptakan budaya,dan mengarahkan serta mengendalikan kegiatan klinis. Akuntabilitas dan tanggung jawab klinis,yang merupakan bagian dari tata kelola klinis,yang menyangkut pemantauan dan pengawasan kegiatan klinis,termasuk peraturan, audit, jaminan dan kepatuhan…”
1. Standar kinerja Sekumpulan alat yang menetapkan kesiapan fasilitas untuk mencegah dan mengelola komplikasi tertentu (misalnya pencegahan infeksi, tata kelola klinis, umpan balik pasien).Isinya selaras dengan pedoman klinis nasional dari Kementerian Kesehatan.
T r i w u l a n a n , dengan sebuah rencana aksi untuk mengatasi celah (gap)
2. Tinjauan kematian ibu dan dan bayi serta kasus hampir meninggal(fasilitas)
Tinajauan menggunakan proses tinjauan kasus yang disederhanakan untuk setiap kematian ibu, meninggal dalam kandungan, dan bayi baru lahir (>2000 gram), sebagaimana diamanatkan. (MOH 2010)
Dalam 24 jam
Manajemen unit: Manajemen klinis meliputi “berbagai proses dan prosedur yang memberikan perawatan klinis yang aman dan berkualitas secara efisien, efektif dan sistematis“
3. Latihan praktik kegawatdaruratan
Kegawatdaruratan ibu dan bayi baru lahir disimulasikan untuk mempraktikkan tingkat respon kegawatdaruratan, memperbaiki kerja kelompok, mempertahankan keterampilan dan menyelesaikan keterlambatan yang mungkin (arus pasien, troli kegawatdaruratan). Latihan praktik dijadwalkan dan dimasukkan ke dalam sebuah daftar ketika dilaksanakan.
Selama diperlukan
4. Dasbor klinis Grafik berwarna menyajikan berbagai indikator operasional dan klinis yang paling penting,dipilih oleh setiap unit/ bangsal. Grafik digunakan oleh staf untuk menilai kinerja dan tindakan yang diambil ketika terindikasi terjadi kinerja yang kurang optimal.
Setiap minggu
Penyedia layanan: Praktik Klinis adalah “dilaksanakan oleh dokter yang berkualitas tinggi,perawatan klinis yang aman sesuai dengan kebijakan dan standar kinerja klinis, demi kepentingan pasien” 5. Statistik layanan
intervensi KIB berlandaskan bukti
Data intervensi berlandaskan bukti terpilih*dikumpulkan per bulan dari buku registeroleh stafEMASdan dianalisis untuk melacak cakupan.Kinerja bulanan dipetakan di poster D4D (Data for Decision Making) yang dilaminasi digantung di dinding di fasilitas (kesehatan) untuk menunjukkan tren secara visual overtime.
P e n c a t a t a n harian, pelaporan bulanan reporting (termasuk poster grafik)
*Lihat Lampiran1untuk daftar intervensi berlandaskan bukti dimana statistik layanan dikumpulkan secara rutin olehEMAS.
3. IMPLEMENTASI: PENGUATAN TATA KELOLA KLINIS DI FASILITAS
YANG DIDUKUNG EMAS
Emas berupaya untuk memperkuat tata kelola klinis di 22 rumah sakit dan 93 puskesmas pada Fase 1 (dimulai pada tahun 2012) dan kemudian bertambah dengan tambahan 62 rumah sakit dan 122 puskesmas di Fase 2 (dari tahun 2013). Di seluruh fasilitas, beberapa praktik dan alattata kelola klinis terpilih telah diperkenalkan dan ditetapkan melalui pendampingan. Berbagai praktik dan alat ini saling menguatkan untuk mengubah budaya organisasi serta didukung oleh upaya bersama untuk melibatkan kepemimpinan di semua tingkat. Masing-masing dari lima praktik yang memperkuat tata kelola klinis ini digambarkan di bawah ini.
Standar Kinerja
Mengikuti pengalaman Jhpiego global, EMAS telah menyusun sekumpulan standar kinerja untuk mengoperasionalisasikan praktik-praktik berlandaskan bukti untuk PONEK berdasarkan pedoman klinis nasional yang ada.Standar ini memfokuskan diri pada kesiapan fasilitas untuk menanggapi
• Fasilitas kesehatan menggunakan dasbor klinis untuk memantau dan mengevaluasi tren dan kualitas kegiatannya.
• Fasilitas kesehatan melaksanakan tinjauan/audit terhadap kasus hampir meninggal.
• Fasilitas kesehatan memeriksa setiap kasus kematian dalam kandungan dan kematian bayi baru lahir.
Kotak 2. Contoh standar kinerja tata kelola klinis
kegawatdaruratan obstetri dan neonatal .Standar ini menjawab penyebab utama kematian—pendarahan pasca persalinan, eklampsia, sepsis, dan persalinan terhambat (obstructedlabor) untuk ibu; danasfiksia, sepsis, dan kelahiran dengan berat badan rendah/ prematur bagi bayi baru lahir. Standar pencegahan infeksi juga termasuk. EMAS menggabungkan dua set standar kinerja (lihat Lampiran 2). Untuk rumah sakit, a d a 16 alat dan total 118 standar. Standar ini dirancang untuk digunakan dalam layanan ruang persalinan, unit pasca persalinan, perinatal dan perawatan intensif bayi baru lahir (neonatal intensive care
Unit/NICU), ruang operasi dan unit gawat darurat. Rumah sakit juga menggunakan standar manajemen klinis yang mengukur berbagai praktik dan mekanisme tata kelola klinis bagi umpan balik pasien (lihat Kotak 2). Untuk puskesmas, ada 5 alat (total dari 39standar) tentang perawatan ibu dan bayi baru lahir dan pencegahan infeksi.
Fasilitas-fasilitas dapat menilai kinerja mereka setiap triwulanan dan membandingkan nilai mereka sepanjang waktu untuk mengukur kemajuan. Secara keseluruhan, fasilitas bertujuan untuk mencapai nilai 80% atau lebih untuk masing-masing maupun keseluruhan alat sebagai sebuah pertanda bahwa mereka siap menyediakan layanan PONEK berlandaskan bukti.
Berbagai standar digunakan untuk menilai kesiapan fasilitas secara triwulanan dan berbagai temuan dibagikan di antara kelompok yang ada (seperti tim rumah sakit PONEK) dan memprioritaskannya dalam sebuah rencana aksi.Proses ini melibatkan unit-unit dan manajemen sebagai sebuah kelompok di dalam fasilitas.Nilai-nilai yang diperoleh dihitung untuk setiap fasilitas dan dilacak sepanjang waktu. EMAS mengumpulkan kemajuan fasilitas dan melaporkan kemajuan program setiap triwulan dan setiap tahun (liat Gambar 5a dan 5b di bagian Hasil). Staf EMAS dan tim pendampingan membantu staf melaksanakan penilaian setiap triwulanan dan setelahnya, staf fasilitas mulai melakukan hal tersebut sendiri.
Saat ini, standar kinerja telah diterima dengan baik oleh staf dan manajemen fasilitas, juga oleh dinas kesehatan kabupaten/kota dan provinsi. Fasilitas sektor swasta, seperti beberapa rumah sakit Muhammadiyah telah menerima dengan baik berbagai alat ini. EMAS terus berupaya dengan Kementerian Kesehatan untuk melembagakan penggunaan alat ini di dalam proses jaminan kualitas dan/atau akreditasi yang ada.
Statistik Layanan— catatan praktik-praktik berlandaskan bukti
Statistik layanan adalah data catatan pasien rawat inap dan daftar unit yang mencatat jenis perawatan yang disediakan dan hasil kesehatan. Data ini secara rutin dikumpulkan di berbagai fasilitas kesehatan. Karena Sistem Informasi Manajemen Kesehatan (SIMK) di Indonesia terdesentralisasi, terdapat banyak
perbedaan antar unit/bangsal dan fasilitas dalam hal data yang dicatat dan datanya jarang memiliki arti (penting). Fleksibilitas di dalam SIMK yang terdesentralisasi merupakan kesempatan bagi EMAS untuk membantu beberapa fasilitas memperkuat dan membakukan proses pengumpulan data sehingga staf dapat mengukur dan melacak kinerja. EMAS memperkenalkan bukuregisterbakuyang belum dicetak (dalam bentuk buku kosong yang biasa digunakan dengan kolom data yang ditulis tangan) untuk memperkuat sistem pencatatan dan pelaporan di dalam fasilitas. Buku register yang baru memasukkan unsur data khusus yang terkait langsung dengan pengukuran cakupan dan kualitas dari intervensi kunci KIB. Buku register tersebut disusun dan diuji coba dengan berkoordinasi dengan Kementerian Kesehatan agar sesuai dengan struktur pelaporan yang sudah ada. Bukuregister yang baku juga memungkinkan untuk mengumpulkan dan membandingkan data lintas fasilitas yang didukung EMAS. Buku register yang baku telah membantu staf fasilitas melalui penyederhanaan penyimpanan data, memudahkan pelaporan rutin dan pemantauan berbagai indikator klinis yang penting (seperti penggunaan oksitosin dalam tahap ketiga persalinan dan inisiasi menyusui dini). Buku register yang baru telah cepat diadopsi daerah yang didampingi EMAS maupun tidak, seperti terlihat dari banyaknya dinas kesehatan daerah yang menggunakan dana sendiri untuk mencetak buku register untuk para bidan desa dan puskesmas yang tidak didukung EMAS untuk digunakan.
Berbekal data penting yang dikumpulkan secara rutin sekarang, EMAS melaksanakan lokakarya tentang data untuk pengambilan keputusan (data for decision making/D4D) di seluruh fasilitas pada tahun 2014, yang cepat menghasilkan berbagai perubahan positif dalam penyimpanan catatan, pelaporan dan data yang berkualitas. Di berbagai fasilitas, staf mulai menggunakan poster D4D yang dilaminasi untuk menggambarkan data tentang kinerja standar, intervensi kunci (lihat Lampiran 1), dan kematian ibu dan bayi baru lahir. Penggunaan praktis dan visualisasi data di tingkat fasilitas bermanfaat bagi staf fasilitas untuk melihat kemajuan mereka, juga merupakan kontribusi yang penting bagi pemantauan di tingkat program EMAS. Berbagai data juga disajikan di rapat Pokja tingkat daerah untuk pemantauan/ tindak lanjut oleh para pemangku kepentingan eksternal.
Dasbor klinis
Melengkapi upaya mengumpulkan dan menggunakan statistik layanan yang berkualitas, EMAS memperkenalkan dasbor klinis pada fasilitas kesehatan sebagai alatyang lain untuk memperkuat tata kelola klinis. Dasbor merupakan display visual dari informasi klinis dan operasional yang paling penting yang membantu staf menggunakan datanya untuk menilai kinerja mereka dengan memantau berbagai indikator kunci yang perlu diperbaiki atau dipertahankan. Dasbor ini membantu para pengguna mengetahui situasi saat ini dan mengantisipasi implikasi akan datang, seperti, unit yang kekurangan staf dengan volume pasien yang banyak. memperkuat penggunaan data (seperti statistiklayanan) di dalam praktik klinis (contohnya keterkaitan praktik dan hasil). Dasbor secara visual menyoroti isu-isu dan memicu diskusi dan aksi yang berguna untuk mengatasinya. Karena mereka membantu mengevaluasi apakah berbagai rencana aksi yang relevan telah dilaksanakan secara memadai, dasbor memperkuat proses peningkatan kualitas fasilitas dan manajemen. Dasbor juga merupakan sebuah alat komunikasi dan membantu supervisi (penyeliaan) fasilitatif. Penggunaan informasi kunci yang teratur dalam bentuk visual sebagai cara untuk menilai kinerja adalah sebuah contoh yang baik tentang bagaimana tata kelola klinis yang baik mendorong budaya pembelajaran organisasi.
Dasbor klinis, diadaptasi dari RSIA Budi Kemuliaan, memiliki empat kategori kelompok yang telah ditentukan sebelumnya: kegiatan klinis, kecukupan tenaga kerja, indikator klinis,dan insiden risiko/ keluhan. Fasilitas menggunakan dasbor di beberapa unit yang berbeda (unit gawat darurat, ruang persalinan, pasca persalinan,bangsal anak/ pediatrik dan ruangan operasi). Template untuk rumah sakit dan puskesmas berbeda.
Sebagai alat yang diperkenalkan untuk jaminan kualitas,dasbor merupakan salah satu praktik tata kelola klinis pertama yang diperkenalkan di dalam fasilitas. Unit/bangsal memilih data yang paling penting untuk dikumpulkan dan dilacak di dasbor, serta seberapa sering dasbor seharusnya dimutakhirkan, ditinjau dan dibahas. Mereka menetapkan sebuah definisi standar dan target yang diharapkan. Kinerja aktual dikodifikasi dengan warna sehingga data dapat ditafsirkan secara cepat ketika terjadi masalah. Warna hijau digunakan ketika target tercapai (dalam
10%), kuning ketika bervariasi 10% atau lebih, dan merah ketika variasi melebih 20%. Bagian yang diarsir warna kuning atau merah membutuhkan analisis lebih lanjut untuk memahami masalah dan mengatasinya (lihat Kotak 3 sebagai contoh).
Dasbor tidak bersifat wajib; EMAS tidak menyarankan setiap fasilitas menggunakan indikator atau dasbor yang sama.Namun, pedoman EMAS memasukkan contoh-contoh informasi yang mungkin untuk dilacak di dasbor—seperti jumlahkelahiran,persentase persalinan caesardan persalinan dengan bantuan alat(assisted vaginal deliveries), contohnya i.e., vakumatausejenis tang untuk persalinan/forceps extraction). Sebagian besar fasilitas yang didukung EMAS menggunakan indikator dan target yang disarankan. Ada juga variasi seberapa sering dasbor diisi dan ditinjau (misalnya, harian, mingguan, bulanan), bagaimana mereka diisi (misalnya dengan tulisan tangan atau komputer), dan bagaimana mereka disajikan (misalnya kertas di papan buletin, papan tulis putih/whiteboard, atau monitor layar datar).
Karena dasbor (atau alat visualisasi data lainnya) jarang digunakan di fasilitas sebelum adanya EMAS, penggunaan efektif dasbor memerlukan perubahan dalam bagaimana unit/bangsal mengumpulkan dan
• EMAS mulai bekerja di Rumah Sakit Umum Daerah Tangerang (RSUD Tangerang) pada Fase 2, dan memperkenalkan dasbor klinis sebagai sebuah cara untuk memperkuat tata kelola klinis. Staf di sana memprioritaskan 17 indikator di papan tulis secara khusus di unit persalinandan menetapkan kisaran kinerja di kolom yang diwarnai hijau, kuning dan merah.
• Dalam Minggu kedua April, unit persalinan lebih sibuk daripada biasanya (lebih dari 78 persalinan normal). Staf menandainya dengan warna merah, dan juga terlihat dari warna kuning di rasio staf dan pasien. • Pada minggu yang sama, ada 2 kasus hampir
meninggal (diwarnai merah), dimana staf yang mencatat di kolom terakhir telah mencapai kondisi ini. Perawatan bayi baru lahir minggu ini juga menjadi perhatian.Ada 7 bayi baru lahir dengan kasus asfiksia (diwarnai kuning) dan kurang dari 80% bayi baru lahir diberi ASI dalam satu jam(ditulis sebagai IMD, ditandai merah).
• Ini adalah contoh praktis bagaimana dasbor klinis menggunakan statistik layanan dari unit sehingga staf menjadi waspada terhadap masalah dan melibatkan mereka untuk membahas bagaimana menanggulanginya.
Kotak 3. Dasbor Klinis Bulanan dari Rumah Sakit Tangerang, Provinsi Banten Mulai Maret 2015, sebagian besar rumah sakit
Fase 1 (67%) dan Fase 2 (59%)* menggunakan dasbor secara aktif.
Dasbor klinis sekarang ada di semua fasilitas yang didukung EMAS dan digunakan untuk pengambilan keputusan. Laporan program EMAS pada akhir tahun 2014 menunjukkan perbedaan di antara berbagai fasilitas kesehatan dalam hal seberapa aktif dasbor digunakan.
Dasbor digunakan secara aktif di beberapa bangsal di sebagian besar fasilitas, tetapi upaya yang lebih diperlukan untuk meningkatkan komitmen dan dukungan dari manajemen untuk mengatasi permasalahan yang ditandai oleh dasbor (khususnya isu-isu seputar sumber daya manusia dan kebijakan). Beberapa fasilitas telah memasukkan dasbor ke dalam pelaporan, pertemuan pagi setiap hari, dan laporan bulanan pada manajemen tingkat menengah. Beberapa rumah sakit telah menggunakan dasbor selama rapat manajemen rutin dan hasilnya dilaporkan pada komite kualitas rumah sakit. Terdapat sejumlah fasilitas yang dasbornya berhasil membantu mengadvokasi staf atau sumber daya klinistambahan. Pada umumnya, dinas kesehatan daerah dan manajer fasilitas mendukung praktik tata kelola klinis ini karena memberikan mereka sebuah alat yang mudah untuk memantau apa yang terjadi di dalam fasilitas.
Tinjauan kematian ibu dan bayi baru lahir dan tinjauan kasus hampir meninggal
Dalam fasilitas, tinjauan kematian ibu dan bayi baru lahir merupakan sebuah komponen yang penting dari tata kelola klinis dan merupakan sebuah fokus yang signifikan dari pendampingan klinis. Diharapkan jika fasilitas melakukan tinjauan ini secara rutin dengan pembahasan yang tepat waktu dan kritis yang melibatkan para pemimpin, tindakan perbaikan dapat diambil serta kematian dan penyakit di masa mendatang dapat dicegah.Tinjauan kematian per fasilitas merupakan bagian dari proses daerah untuk melakukan audit pada setiap kematian ibu dan bayi baru lahir sebagaimana diamanatkan oleh Pedoman Audit Maternal Perinatal (AMP)
Sebelum ada EMAS, sangat sedikit fasilitas yang meninjau kasus kematian dan kasus hampir meninggal. EMAS telah memfokuskan diri pada peningkatan frekuensi dan perbaikan isi (konten) dari tinjauan ini. EMAS merekomendasikan bahwa tinjauan dilaksanakan pada semua kematian ibu dalam 24 jam setelah kejadian, juga kematian di dalam kandungan (intrapartum deaths), dan kematian bayi baru lahir (> 2000 gram). EMAS telah memperkenalkan proses tinjauan kasus yang disederhanakan untuk meningkatkan kapasitas dan mendorong tinjauan yang menyeluruh dan objektif. Staf fasilitas didampingi untuk melakukan audit kasus sederhana. Tujuannya adalah untuk menyeimbangkan akuntabilitas dan pertanggungjawaban,yang mendorong kelompok untuk bekerja sama dalam hal-hal yang dapat dipelajari (lessons learned) dan rekomendasi yang dapat menghasilkan berbagai perubahan yang berarti (seperti komunikasi yang baik di antara unit dan penyedia layanan di perawatan gawat darurat dan dokumentasi yang lebih baik dalam rekam medis). Belajar dari pengalaman LKBK, EMAS juga memperkenalkan tinjauan kasus hampir meninggal di rumah sakit dan puskesmas yang lebih positif dan tidak terlalu mengancam bagi staf khususnya pada awal proses untuk memperkuat tata kelola klinis.
Dukungan jangka panjang masih diperlukan untuk meningkatkan frekuensi dan memperbaiki kualitas tinjauan lebih lanjut. Staf fasilitas bertambah keterampilan dan komitmennya untuk menghasilkan dan menggunakan data fasilitas dalam pengambilan keputusan. Manajemen rumah sakit mendukung
proses tinjauan ini, tetapi tinjauan sering terlambat atau berkualitas buruk karena tidak memadainya dokumentasi atau kurangnya partisipasi dari para spesialis yang objektif. Partisipasi manajemen rumah sakit nampaknya memotivasi staf untuk menindaklanjuti dan memperbaiki kinerja. Selain penekanan selama kunjungan pendampingan klinis, EMAS telah mengerahkan para pakar tambahan di setiap provinsi untuk meningkatkan kualitas dan objektivitas audit. EMAS juga telah melibatkan mekanisme eksternal dan mekanisme berbasis komunitas (seperti Pokja dan Forum Sipil) dalam menindaklanjuti.
Latihan praktik kegawatdaruratan
Dengan focus pada kesiapan dan tanggap kegawatdaruratan, EMAS memperkenalkan latihan praktik yang dapat membantu kelompok penyedia layanan mempraktikan kerja sama untuk menanggapi dengan benar komplikasi umum obstetri dan neonatal. Latihan praktik yang termasuk dalam pedoman EMAS adalah pre-eklampsia/eklampsia yang parah (PE/E, PPH), distosia bahu, prolapsus tali pusat, dan resusitasi bayi baru lahir. Untuk setiap isu, EMAS menyiapkan pedoman khusus mengenai
bagaimana menyiapkan dan melakukan simulasi untuk mempraktikkan tanggapan dan menyelesaikan keterlambatan yang mungkin (contoh, arus pasien, troli kegawatdaruratan, atau organisasi tempat kerja).
Latihan praktik diperkenalkan melalui pendampingan klinis dan membantu memperkuat standar kinerja, keterampilan klinis dan akreditasi Kementerian Kesehatan tentang fasilitas perawatan kegawatdaruratan dasar. Latihan praktik dilaksanakan paling sedikit sebulan sekali, tetapi sejumlah kecil fasilitas dengan jumlah kasus kegawatdaruratan yang lebih sedikit didorong untuk menjadwalkan latihan lebih sering agar tetap siap. Latihan praktik dan jumlah peserta dimasukkan ke dalam sebuah buku register setelah selesai dilaksanakan.
“Di masa lalu, mereka [para peserta pelatihan] menerima teori, pedoman, dan pelatihan, tetapi mereka hampir tidak pernah mempraktikkan keterampilan mereka. Keterampilan mereka, dan yang paling penting kepercayaan diri mereka, pudar tanpa praktik.
EMAS menunjukkan cara; bagaimana bekerja dalam tanggap kegawatdaruratan melalui latihan, dan bagaimana melakukannya dengan benar dan secara teratur.”
- Dr.Eka
Kabupaten Labuhan Batu Sumatera Utara
Latihan praktik kegawatdaruratan
Pengalaman EMAS menunjukkan bahwa latihan membangun kepercayaan diri dan kerja kelompok. Latihan praktik juga telah membantu staf mengidentifikasi dan mengatasi keterlambatan lainnya di dalam fasilitas, seperti tata letak fisik dari fasilitas, kendala komunikasi, dll.
4. HASIL: APAKAH PERBAIKAN TATA KELOLA KLINIS MENYEBABKAN
PERBAIKAN KESIAPAN FASILITAS DAN PERLUASAN CAKUPAN INTERVENSI
BERLANDASKAN BUKTI?
Sampai dengan akhir Tahun 3 (September 2014), EMAS telah berupaya untuk meningkatkan praktik tata kelola klinis dan meningkatkan kualitas perawatan di sejumlah 84 rumah sakit dan 215 puskesmas di 23 kabupaten dan 6 kota. Untuk melihat lebih dekat bagaimana penguatan tata kelola klinis menyebabkan meningkatnya cakupan intervensi kunci penyelamatan hidup, EMAS mendefinisikan output yang diharapkan sepanjang jalur kausal (lihat Gambar 3) dan memantau apakah:
•
Praktik-praktik tata kelola klinis ada,•
Kesiapan fasilitas untuk menyediakan EmONC/PONEK telah membaik—seperti yang diukur oleh standar kinerja•
Cakupan intervensi kunci berlandaskan bukti telah meningkat.Gambar 3. Jalur kausal tata kelola klinis EMAS dan hasil yang diharapkan
Standar kinerja digunakan secara triwulanan; rencana aksi fasilitas dibuat,
digunakan dan dimutakhirkan Dasbor klinis digunakan secara teratur (di dalam unit/ bangsal, dengan manajemen) Tingginya kasus kematian dan hampir meninggal ditinjau Latihan praktik
kegawatdaruratan
dilaksanakan secara teratur Statistik layanan
dikumpulkan dianalisis, dan digunakan secara teratur
Kesiapan untuk melaksanakan praktik berlandaskan bukti secara rutin = sesuai dengan standar kinerja>80%
Perubahan dalam cakupan intervensi kunci berlandaskan bukti
TEORI PERUBAHAN: TATA KELOLA KLINIK
MENINGKATNYA
CAKUPAN
INTERVENSI
KUNCI
Adanya praktik tatakelola klinis Membaiknya kesiapan dalam menyediakan PONEK
Adanya Praktik-praktik Tata Kelola Klinis
Tata kelola klinis telah bergema dengan baik di antara staf dan manajer di dalam fasilitas yang didukung EMAS. EMASmemperkenalkan berbagai praktik (seperti standar kinerja, dasbor klinis, proses tinjauan kasus audit kematian disederhanakan) yang dapat diterima, sebagaimana terbukti dari penggunaannya.
Standar kinerja: Semua fasilitas yang didukung EMAS menggunakan standar kinerja setiap triwulanan seperti yang dimintadanmelaporkan persentase kinerja standar yang dicapai. Tidak ada perubahan dalam penggunaan standar atau pelaporan ketika staf fasilitas mulai menilai kinerja sendiri daripada bersama-sama dengan staf EMAS atau mentor. Sebagai hasil dari penilaian per triwulanan, fasilitas telah menyusun dan memperbaharui rencana aksinya secara teratur, sebagimana dilaporkan kepaa EMAS oleh mentor dan tim dari kabupaten dan provinsi. Terdapat bukti bahwa praktik-praktik baru ini diperkenalkan ketika standar kinerja sudah ada, seperti daftar/jadwal terpasang (posted roster) yang memperlihatkan tim tanggap kegawatdaruratan setiap giliran (shift). Selain standar kinerja klinis, rumah sakit mengukur beberapa aspek tata kelola klinis. Nilai tersebut tetap lebih rendah daripada yang diinginkan karena tantangan dalam melaksanakan audit kematian dan tinjauan kasus hampir meninggal secara rutin. Nilai rata-rata untuk seluruh standar kinerja diuraikan di dalam Lampiran 3. Dasbor klinis: Penggunaan dasbor dilaporkan oleh rumah sakit dalam penilaian kinerja triwulanan menggunakan berbagai standar (misalnya, Kinerja Klinis dan Alat Evaluasi). Mulai Maret 2015, 67% rumah sakit Fase 1 (yaitu 14 dari 21 rumah sakit yang melaporkan) dan 59% (96%?) rumah sakit Fase2 (yaitu 49 dari 51 rumah sakit yang melaporkan) menggunakan dasbor secara aktif. Selama kunjungan pendampingan dan pemantauan EMAS, dasbor diamati telah digunakan secara luas di unit rumah sakit dan puskesmas.
Tinjauan kematian dan kasus hampir meninggal: Proses tinjauan kematian dan kasus hampir meninggal ada di semua fasilitas yang didukung EMAS. Dengan memperhatikan bahwa angka penyebur (denominator) berubah-ubah karena tidak semua fasilitas melaporkan kematian setiap triwulan, proporsi tinjauan kematian ibu dan bayi baru lahir telah meningkat terus (lihat Gambar 4), tetapi lebih rendah daripada yang diinginkan, khususnya kematian bayi baru lahir. Rumah sakit Fase1 melaksanakan tinjauan terhadap 90% kematian ibu dalam Triwulan 3 dari Tahun 4,meningkat dari 48% dalam Tahun 2, dan meninjau 59%dari semua kematian bayi baru lahir (meningkat dari 39% dalam Tahun 2). Rumah sakit Fase 2 meninjau 83% kematian ibu,dan 55% kematian bayi baru lahir dalam periode yang sama. Sampai dengan pertengahan Tahun 4,82% rumah sakit dari Fase 1 dan 92% rumah sakit dari Fase 2 melaporkan melaksanakan tinjauan kasus hampir meninggal yang dijadwalkan secara teratur jika terjadi pada triwulan tersebut (data tidak ditunjukkan).
Latihan praktik kegawatdaruratan: Latihan praktik kegawatdaruratan secara teratur dilaporkan oleh rumah sakit dan puskesmas setiap triwulanan sebagai bagian dari penilaian mereka menggunakan standar kinerja (alat tanggap kegawatdaruratan memiliki satu standartentang latihan praktik kegawatdaruratan bagi puskesmas dan dua standar untuk rumah sakit). Mulai Maret 2015, 73% rumah sakit Fase 1 dan 67% rumah sakit Fase 2 (33 dari 49 rumah sakit yang melaporkan) telah melaksanakan latihan praktik kegawatdaruratan ibu dan bayi baru lahir pada triwulan sebelumnya. Walaupun data tentang frekuensi latihan praktik tidak dilaporkan, timpendampingan meninjau dan membahas buku catatan (thelog) dengan staf fasilitas.
Ketersediaan statistik layanan: Buku register yang baku digunakan secara universal, dan data yang relevan tersedia dari fasilitas yang didukung EMAS. Staf EMAS menggunakan daftar tersebut untuk mengumpulkan data untuk laporan bulanan. Visualisasi data menggunakan poster D4D (Data untuk Pengambilan Keputusan) terus membantu memperbaiki kualitas data yang disimpan dan mendorong
Gambar 4. Persentase kematian ibu dan bayi yang ditinjau dalam fasilitas yang didukung EMAS Fase 1 dan Fase 2 (rumah sakit dan puskesmas dengan kasus kematian dalam triwulan tersebut)5
Perbaikan kesiapan fasilitas dalam memberikan layanan PONEK
Tata kelola klinis yang baik diharapkan mendorong perbaikan kesiapan fasilitas dalam memberikan layanan PONEK dan hal inilah yang persis dilihat EMAS. Kesiapan diukur oleh fasilitas secara triwulanan menggunakan standar kinerja. Contoh yang paling baik datang dari fasilitas yang telah berupaya memperkuat tata kelola klinis dalam kurun waktu yang paling lama. Sebagian besar rumah sakit yang paling pertama menerima dukung EMAS (22 di Fase 1) telah membuat kemajuan yang signifikan dalam meningkatkan kinerja KIB (lihat Gambar 5a). Dengan menimbang hanya sedikit rumah sakit yang mampu memperoleh angka di atas 50% pada saat standar perawatan KIB dimulai (baseline), dapat dikatakan kemajuan yang signifikan bahwa pada akhir Tahun Tiga, sebagian besar rumah sakit Fase 1 berhasil mencapai 80% - yang merupakan tingkat kinerja yang diinginkan.
Sampai dengan pertengahan Tahun Empat, rumah sakit yang konsisten memperoleh angka di atas 80% untuk sebagian besar alat – dan di atas 90% untuk empat alat (manajemen yang aktif pada persalinan tahap tiga untuk pencegahan PPH, PE/E, persalinan terhambat, ACS). Angka tanggap kegawatdaruratan ibu dan bayi baru lahir tercatat lebih rendah (lihat Lampiran 3 untuk keterangan lebih rinci). Kemajuan dalam hal pencegahan infeksi mengesankan yaitu 86% rumah sakit Fase 1 mencapai 80% atau lebih dari standar. Pencegahan infeksi menjadi penting di dalam fasilitas untuk melindungi baik pasien (ibu dan bayi) serta penyedia layanan dari infeksi, dan hal tersebut menandakan kapasitas untuk mengatasi isu sistem yang lintas bagian (cross cutting). Tren serupa juga terlihat di Gambar 5b di antara rumah sakit Fase 2. Puskesmas telah menunjukkan perbaikan yang serupa di dalam kinerja perawatan dan pencegahan infeksi ibu dan bayi (lihat Gambar 6a dan 6b)6.
Tahun 2 Tahun 3 Tahun 4, Q1 Tahun 4, Q2 Tahun 4, Q3
Fase 1 Kematian Ibu Fase 2 Kematian Ibu
Gambar 5a.Tingkat kepatuhan rata-rata rumah sakit yang didukung EMAS terhadap standar kinerja, diukur secara triwulanan di 22 rumah sakit Fase 1
Gambar 5b.Tingkat kepatuhan rata-rata rumah sakit yang didukung EMASterhadap standar kinerja, diukur secara triwulanan di 50 rumah sakit Fase2
Baseline T2Tw1 T2Tw2 T2Tw3 T2Tw4 T3Tw1 T3Tw2 T3Tw3 T3Tw4 T4Tw1 T4Tw2 T4Tw3 T4Tw4 Ibu Anak Pencegahan Infeksi Tata Kelola Klinis
Baseline T2Tw1 T2Tw2 T2Tw3 T2Tw4 T3Tw1 T3Tw2 T3Tw3 T3Tw4 T4Tw1 T4Tw2 T4Tw3 T4Tw4 Ibu Anak Pencegahan Infeksi Tata Kelola Klinis
Gambar 6a. Tingkat kepatuhan rata-rata puskesmas yang didukung EMAS terhadap standar kinerja, diukur secara triwulanan 93 puskesmas Fase 16
Gambar 6b. Tingkat kepatuhan rata-rata puskesmas yang didukung EMAS terhadap standar kinerja, diukur secara triwulanan di 122 puskesmas Fase2
Baseline T2Tw1 T2Tw2 T2Tw3 T2Tw4 T3Tw1 T3Tw2 T3Tw3 T3Tw4 T4Tw1 T4Tw2 T4Tw3 T4Tw4 Ibu dan Bayi Pencegahan Infeksi
Baseline T2Tw1 T2Tw2 T2Tw3 T2Tw4 T3Tw1 T3Tw2 T3Tw3 T3Tw4 T4Tw1 T4Tw2 T4Tw3 T4Tw4 Ibu dan Bayi Pencegahan Infeksi
Peningkatan cakupan intervensi kunci
Dengan perbaikan yang mencolok dalam kesiapan fasilitas yang didukung EMAS, EMAS memantau cakupan praktik-praktik kunci (lihat Lampiran 1). Sampai dengan Tahun Empat, EMAS telah meningkatkan cakupan intervensi ibu dan bayi baru lahir berlandaskan bukti di fasilitas yang didukung serta secara keseluruhan di tingkat program. Gambar 7 dan 8 menggambarkan bagaimana cakupan enam intervensi kunci telah meningkat baik di rumah sakit Fase 1 maupun 2. Data dari rumah sakit Fase 1 menunjukkan cakupan meningkat di seluruh enam intervensi kunci. Sebagai contoh dari Januari-Maret 2015, penggunaan uterotonik dalam tahap ketiga persalinan meningkat dari 92% menjadi 100%, inisiasi menyusui dini meningkat dari 42% menjadi 68%, penggunaan kortikosteroid antenataluntuk kelahiran prematur meningkat dari 42% menjadi 75%, dan penggunaan magnesium sulfat untuk tindakan PE/E (pre-eklampsia/eklampsia) yang dahsyat dari 85% menjadi 95%. Sebagai indikator yang mewakili untuk sistem rujukan, rumah sakit juga melacak proporsi rujukan PE/E yang masuk yang telah menerima paling sedikit satu dosis magnesium sulfat sebelum dirujuk, dan proporsi bayi baru lahir yang diduga terkena infeksi yang telah menerima paling sedikit satu dosis antibiotik sebelum dirujuk. Walaupun praktik stabilisasi sebelum rujukan untuk kasus rujukan PE/E telah meningkat dua kali lipat, pemberian antibiotik untuk bayi baru lahir tetap jauh lebih rendah daripada yang diinginkan.
Gambar 7. Cakupan intervensi kesehatan ibu berlandaskan bukti7
T2Tw1 T2Tw2 T2Tw3 T2Tw4 T3Tw1 T3Tw2 T3Tw3 T3Tw4 T4Tw1 T4Tw2 Fase 1% kasus PE/Eyang diberikan MgSO₄
Fase 2% kasus PE/E yang diberikan MgSO₄
Fase 1% kasus PE/E yang dirujuk dengan pemberian MgSO₄ sebelum dirujuk (hanya rumah sakit)
Fase 2% kasus PE/E yang dirujuk dengan pemberian MgSO₄ sebelum dirujuk (hanya rumah sakit)
Gambar 8. Cakupan intervensi kesehatan bayi baru lahir berlandaskan bukti7
5. PELEMBAGAAN BERBAGAI PRAKTIK UNTUK MEMPERBAIKITATA KELOLA
KLINIS
Penguatan tata kelola klinis melalui pendampingan klinis telah diterima dengan baik oleh para penyedia layanan (kesehatan), manajer dan pejabat dinas kesehatan sebagai cara peningkatan kapasitas yang berkelanjutan. Ketika fasilitas mendapat dukungan dari para mentor dan kemudian mendampingi fasilitas, penyerapan mereka terhadap berbagai praktik dan alat telah meningkat.
Walaupun pendekatan EMAS untuk menguatkan tata kelola klinis dikonseptualisasikan dan dilaksanakan sebagai serangkaian praktik yang saling menguatkan, EMAS meninjau setiap komponen
T2Tw1 T2Tw2 T2Tw3 T2Tw4 T3Tw1 T3 Tw2 T3Tw3 T3Tw4 T4Tw1 T4Tw2 Fase 1% bayi baru lahir yang diberi ASI dalam 1 jam kelahiran
Fase 2% bayi baru lahir yang diberi ASI dalam 1 jam kelahiran
Fase 1% bayi yang dilahirkan antara 24-34 minggu yang ibunya menerima kortikosteroid antenatal (hanya rumah sakit)
Fase 2% bayi yang dilahirkan antara 24-34 minggu yang ibunya menerima Kortikosteroid antenatal (hanya rumah sakit)
Fase 1% bayi dengan infeksi yang dirujuk, dan diberikan antibiotik sebelum dirujuk (hanya rumah sakit)
Gambar 9. Status terkini pelembagaan berbagai praktik dan alat untuk memperkuat tata kelola klinis
Tinjauan kematian dan kasus hampir meninggal:Walaupun tinjauan kematian dan kasus hampir meninggal merupakan unsur yang mendasar dalam tata kelola klinis yang baik dan didukung oleh kebijakan nasional, upaya yang lebih dibutuhkan untuk melembagakan praktik ini di dalam fasilitas sehingga tinjauan yang menyeluruh dan objektif dapat dilakukan untuk setiap kematian atau kasus hampir meninggal. Proses tersebut membutuhkan fasilitasi yang terlatih dan objektif yang melibatkan banyak jenis peserta.
Memerlukan: keahlian dan
objektivitas yang lebih dan komitmen dari pimpinan rumah sakit; para pejuang (champions) di dalam fasilitas
Dasbor klinis:Penggunaannya di dalam sebuah unit berkelanjutan, tetapi penggunaan dalam jangka panjang dapat berhasil dan berguna hanya jikamanajemen menanggapi kebutuhan teridentifikasi.
Memerlukan: komitmen yang
lebih besar dari pimpinan rumah sakit untuk memenuhi kebutuhan teridentifikasi dan menggunakannya di dalam proses manajemen.
Latihan praktik
kegawatdaruratan: Latihan praktik dijalankan atas kebijakan fasilitas dan sederhana (misalnya, tidak memerlukan sumber daya yang banyak, tidak memakan waktu banyak) untuk dilakukan. Sementara mereka membantu memastikan layanan PONEK berfungsi 7 hari, 24 jam (24/7), keberlanjutan di dalam fasilitas atau sistem kesehatan.
Memerlukan: pemilik dan
pejuang fasilitas
Standar kinerja: Terkait langsung dengan standar akreditasi rumah sakit dan puskesmas dengan kapasitas staf fasilitas yang sudah mapan untuk melaksanakan penilaian secara triwulanan.
Memerlukan: komitmen
politik yang lebih besar (fasilitas,daerah)untuk pemantauan secara formal (bagian dari standar akreditasi)
Statistik layanan PONEK:
Komitmendan rasa memiliki di dalam daerah yang didukung EMAS, dan sumber daya untuk mencetak buku register tahunan tersedia.
Memerlukan: Kapasitas yang
berlanjut untuk mencatat dan menggunakan data dari daftar untuk memantau cakupan praktik-praktik kunci
6. PELAJARAN DAN REKOMENDASI
Fasilitas yang didukung EMAS telah menganut berbagai alat dan praktik yang memperkuat tata kelola klinis, bersama pendampingan klinis. Kemajuan dalam mengadopsi secara penuh dan memasukkan praktik-praktik baru terus berlangsung. Para penyedia layanan (kesehatan), manajer/pemimpin, pejabat dinas kesehatan,dan para pemangku kepentingan tingkat daerah (seperti dewan perwakilan daerah dan pejabat perencanaan) mengakui pentingnya unsur-unsur ini dan telah menyatakan bagaimana EMAS benar-benar meningkatkan kapasitas.
Karena tata kelola klinis mengubah bagaimana layanan dan fasilitas dikelola, sangat sulit untuk menentukan praktik dan alat yang mana yang telah paling berkontribusi pada perubahan dalam praktik klinis dan cakupan dari berbagai intervensi kunci. Banyak komponen yang saling terkait dan menguatkan. Juga tidak jelas jika ada praktik yang kurang penting dan dapat dibuat opsional. Tata kelola klinis yang baik memerlukan kepemimpinan strategis untuk mengubah budaya fasilitas kesehatan menjadi organisasi pembelajaran. Menumbuhkan pimpinan yang kuat merupakan hal yang sangat penting tetapi tidak mudah, karena rumitnya struktur dan fungsi. Dibutuhkan waktu untuk meningkatkan kapasitas, komitmen dan pelembagaan. Pendampingan membangun hubungan kerja yang positif yang nampaknya efektif dalam mendorong perubahan. Pendampingan mempertemukan para pemimpin dan kelompok bersama-sama menganalisis, merencanakan, melaksanakan dan mengevaluasi.
Tata kelola klinis yang baik mengandalkan data yang berkualitas baik untuk menilai dan melacak perkembangan. Berbagai alat dan sistem pengambilan data yang baku merupakan hal yang penting untuk menghasilkan data yang melacak proses dan output langsung. Staf fasilitas memperoleh berbagai keterampilan dan komitmen untuk menghasilkan dan menggunakan data fasilitas untuk menentukan keputusan. Data juga memperlihatkan kepada staf dan dinkes bahwa perbaikan yang berarti sedang terjadi di fasilitas mereka.
Komponen kualitas perawatan membaik ketika fasilitas memiliki tata kelola klinis yang kuat— terutama kepatuhan terhadap standar, kapasitas untuk menganalisis dan menggunakan data, serta perawatan yang menghargai.Kenaikan dalam cakupan praktik klinis kunci terbukti, tetapi penurunan dalam tingkat kematian kasus dengan penyebab khusus belum turun sebagaimana yang diharapkan. Contohnya, pemberian uterotonik selama tahap tiga persalinan melebihi 90% dari semua rumah sakit yang didukung EMAS sejak awal Program Tahun 3 (akhir 2014), tetapi tingkat kematian kasus terkait PPH belum turun secara signifikan.Walaupun angka kematian ibu rendah, EMAS terus memantau tren ini setiap tahunnya. LKBK adalah sebuah contoh dimana tata kelola klinis yang baik menghasilkan kasus tingkat kematian yang rendah dibandingkan rumah sakit besar lainnya.
Pengalaman saat ini mengindikasikan bahwa sistem tata kelola klinis yang kuat di fasilitas kesehatan sifatnya berkelanjutan dan memperkuat berbagai sistem dan kebijakan Kementerian
Kesehatan. Dengan upaya memperkuat tata kelola klinis, EMAS melembagakan berbagai praktik dan alat yang mampu meningkatkan dan mempertahankan kualitas dalam jangka panjang. EMAS memperoleh dukungan penuh dari kantor dinas kesehatan provinsi dan kabupaten/kota yang melihat program tersebut berfungsi baik dan sangat memotivasi fasilitas serta sistem rujukan yang dapat digunakan untuk memperluas layanan berkualitas di seluruh kabupaten/ kota dan provinsi mereka. Banyak kantor dinas kesehatan provinsi dan kabupaten/kota secara mandiri memperluas intervensi EMAS ke daerah atau fasilitas lainnya. Merupakan hal yang penting untuk memantau penyebarannya ke wilayah non-EMAS untuk melihat komponen mana yang digunakan dan jika serupa, perubahan terukur yang dihasilkan.
LAMPIRAN 1: INTERVENSI BERLANDASKAN BUKTI
Intervensi berikut ini dipilih oleh EMAS yang dikumpulkan dari berbagai fasilitas dan dilacak sepanjang waktu.
Standar EMAS untuk rumah sakit dan puskesmas
Intervensi yang mencegah/mengobati
komplikasi yang dapat menyebabkan
kematian
Direkomendasikan oleh WHO Termasuk dalam Pedoman Klinis Nasional
Perawatan ibu/obstetri Menangani PE/Eyang parah dengan magnesiumsulfat (MgSO4)
“Magnesium sulfat direkomendasikan untuk pencegahan eklampsia pada perempuan dengan dibandingkan dengan anticonvulsants lainnya.” (WHO2011)
“Berikan infus magnesium sulfat pada perempuan dengan eklampsia (untuk mengatasi kejang) dan pre-eklampsia (untuk mencegah kejang) yang parah.” (MOH 2013)
MemberikanMgSO4 untuk PE/E yang parah sebelum dirujuk
“Untuk tempat yang tidak mungkin untuk memberikan regimen (cara, jumlah dan frekuensi) dosis magnesium sulfat yang penuh, penggunaan sedosis awal magnesiumsulfat diikuti oleh perpindahan segera ke fasilitas kesehatan dengan tingkat lebih tinggi disarankan bagi perempuan dengan pre-eklampsia dan pre-eklampsia.”
(WHO 2011)
“Berikan infusmagnesium sulfatpada perempuan denganeklampsia (untuk mengatasi kejang) dan pre-eklampsia (untuk mencegah kejang) parah.” (MOH 2013)
Memberikan paling sedikit satu dosis uterotonik pasca persalinan (uterotonic Postpartum) dalam tahap ketiga persalinan untuk mencegah pendarahan pasca persalinan/PPH.
“Penggunaan uterotonik untuk pencegahan selama tahap ketiga persalinan disarankan untuk semua kelahiran. Oksitosin (10 IU, IV/IM) adalah obat uterotonik yang disarankan untuk pencegahan PPH.”
(WHO 2012)
“Dalam 1 menit setelah kelahiran, berikan
10U oksitosin IM di paha atas.” (MOH 2013)
Perawatan bayi
Menyadarkan kembali (resusitasi)bayi baru lahir yang menderita asfiksia dengan ventilasi tekanan positif (positive-pressure
ventilation/PPV)
“Jika bayi yang baru lahir tidak bernafas walaupun pengeringan menyeluruh dan stimulasi tambahan telah dilakukan, ventilasi tekanan positif harus dimulai dalam satu menit setelah kelahiran.”
(WHO 2012)
“Jika bayi tidak bernafas atau
megap-megap, lakukan ventilasi dengan
sungkup dan masker (bag and mask).” (MOH 2013) Berikan bayi baru lahir
yang dicurigai menderita sepsis/infeksi parah dengan antibiotiksebelum dirujuk
“Berikan dosis awal baik suntikanampicillin dangentamicinpada paha sebelum dirujuk untuk sakit yang serius, infeksi tali pusar yang parah, atau infeksi kulit yang parah.”
(WHO 2014)
“Untuk bayi yang perlu dirujuk, berikan suntikan antibiotik dan dirujuk segera.” (MOH 2008)
Mulai menyusui untuk
Standar EMAS untuk rumah sakit dan puskesmas Intervensi yang mencegah/mengobati komplikasi yang dapat menyebabkan kematian
Direkomendasikan oleh WHO Termasuk dalam Pedoman Klinis Nasional
(WHO 2014) (MOH 2013)
Berikan satu dosis atau lebih steroid antenatal untuk perempuan yang melahirkan dalam 24 hingga 34 minggukehamilan (kelahiran prematur)
Terapi kortikosteroid antenatal disarankan untuk perempuan berisiko melahirkan prematur dari 24 hingga 34 minggu kehamilan (dalam kondisi tertentu)
(WHO 2015)
Bagi kaum ibu yang mengalami kelahiran prematur antara 24-34 minggu (termasuk ketuban pecah), “berikan kortikosteroid untuk membantu kematangan paru-paru."
(MOH 2013) Menunda pengekleman
dan pemotongan tali pusar paling sedikit dua menit setelah kelahiran hidup
“Penundaan pengekleman dan pemotongan tali pusar (dilakukan setelah satu hingga tiga menit setelah kelahiran) dianjurkan untuk semua kelahiran sambil memulai perawatan penting secara bersamaan.”
(WHO 2014; WHO 2014)
“Menggunakan penjepit paling sedikit 2 menit setelah kelahiran, melakukan klem dan memotong tali pusar.” (MOH 2013)
LAMPIRAN 2: STANDAR KINERJA UNTUK RUMAH SAKIT DANPUSKESMAS
Standar Kinerja EMAS untuk rumah sakit dan puskesmas (Versi Januari 2015)Alat Jumlah
standar
RUMAH SAKIT 118
IBU
1. Respon Kegawatdaruratan ObstetriNeonatal* 5
2. Manajemen Aktif Tahap Ketiga Persalinan (AMTSL) untuk Mencegah Pendarahan Pasca 6 Persalinan
3. Manajemen Pendarahan Pasca Persalinan (PPH) 6
4. Manajemen Pre-Eklampsia /Eklampsiaparah 8
5. Manajemen Sepsi dan Infeksi Parah Ibu Melahirkan 6
6. Persalinan Terhambat 8
BAYI BARU LAHIR
1. Respon kegawatdaruratan neonatal* 5
2. Resusitasi Neonatal 6
3. Manajemen Sepsis Neonatal 8
4. Pemberian Kortikosteroid Antenatal (ACS) untuk Mencegah Komplikasi Prematur 3 5. Inisiasi Menyusui Dini dan Pemberian ASI Eksklusif 6
6. Perawatan Metode Kanguru (PMK) 6
7. Perawatan Bayi dengan Berat Badan Lahir Rendah (BBLR) 12 MANAJEMEN KLINIS
1. Kinerjadan Evaluasi Klinis 4
2. Umpan Balik Pasien 2
PENCEGAHAN INFEKSI di Rumah Sakit dan Fasilitas Kesehatan lainnya 27
PUSKESMAS/KLINIK SWASTA 39
IBU/BAYI BARU LAHIR
Respon Kegawatdaruratan Obstetri Neonatal* 5
Perawatan Kegawatdaruratan Obstetridan Neonatal 7
Sistem Rujukan Kegawatdaruratan Obstetri-Neonatal 6
Perbekalan dan Perlengkapan untuk ManajemenPONEK* 1
Pencegahan Infeksi** 20
* Peralatan termasuk daftar rinci perlengkapan, obat dan perbekalan untuk setiap troli kegawatdaruratan ** Jumlah standar pencegahan infeksi meningkat dari tahun2015dari 16 menjadi20.
