PENGUMUMAN TENDER DENGAN PENILAIAN TEKNIS PENGADAAN JASA AUDIT LAPORAN KEUANGAN TAHUN BUKU 2021 BPJS KESEHATAN Nomor : 03/PTJALK/0821 Diumumkan bahwa

(1)

PENGUMUMAN TENDER DENGAN PENILAIAN TEKNIS PENGADAAN JASA AUDIT LAPORAN KEUANGAN

TAHUN BUKU 2021 BPJS KESEHATAN Nomor : 03/PTJALK/0821

Diumumkan bahwa BPJS Kesehatan Kantor Pusat akan melaksanakan Tender Dengan Penilaian Teknis untuk Pekerjaan Pengadaan Jasa Audit Laporan Keuangan Tahun Buku 2021 BPJS Kesehatan, dengan ketentuan sebagai berikut:

1. Kantor Akuntan Publik (KAP) yang berminat mengikuti Tender ini harus terdaftar sebagai Daftar Penyedia Terkualifikasi BPJS Kesehatan.

2. Apabila Kantor Akuntan Publik (KAP) belum terdaftar sebagai Penyedia Terkualifikasi di BPJS Kesehatan, agar Kantor Akuntan Publik (KAP) melakukan Pendaftaran Calon Penyedia BPJS Kesehatan, yaitu melakukan registrasi online melalui website http://eproc.bpjs-kesehatan.go.id, melakukan pengisian data, menyerahkan dokumen administrasi dan melakukan verifikasi keaslian dokumen administrasi.

3. Ruang lingkup pekerjaan Tender Dengan Penilaian Teknis Pengadaan Jasa Audit Laporan Keuangan Tahun Buku 2021 BPJS Kesehatan, sebagaimana lampiran 1.

4. Pendaftaran dan Pengambilan Dokumen Tender

a. Dibuka Tanggal : Senin, 9 Agustus 2021 jam 08.00 WIB b. Ditutup Tanggal : Kamis, 19 Agustus 2021 jam 15.00 WIB c. Tempat : BPJS Kesehatan Kantor Pusat

Kedeputian Bidang SDS & Umum (Gd. Rizali Noor Lantai 7) Jl. Letjen Suprapto Kav.20 No.14 Cempaka Putih

Jakarta Pusat (Pendaftaran dan Pengambilan Dokumen Tender harap menguhubungi Sdr. Zulkifly terlebih dahulu melalui WhatsApp di nomor 081360736071 untuk

penjadwalan pendaftaran tender). 5. Pendaftaran Tender dilakukan dengan persyaratan sebagai berikut:

a. Terdaftar sebagai Daftar Penyedia Terkualifikasi (DPT) BPJS Kesehatan, dibuktikan dengan Print out sertifikat BPJS Kesehatan dengan status aktif.

b. Asli Surat Pendaftaran keikutsertaan Tender Dengan Penilaian Teknis Pengadaan Jasa Audit Laporan Keuangan Tahun Buku 2021 BPJS Kesehatan.

c. Asli Surat Kuasa pendaftaran dari Pimpinan Kantor Akuntan Publik (KAP) apabila yang mendaftar bukan Pimpinan Kantor Akuntan Publik (KAP).

d. Copy Nomor Izin Akuntan Publik (NIAP) dari Kementerian Keuangan bagi akuntan publik yang akan bertindak sebagai partner in charge dan signing partner atau engagement partner dalam penugasan.

e. Copy Izin Usaha Kantor Akuntan Publik dari Kementerian Keuangan.

f. Copy surat persetujuan dari Kementerian Keuangan untuk menggunakan nama dari Kantor Akuntan Publik Asing (KAPA) atau Organisasi Audit Asing (OAA) afiliasi. g. Copy Surat Tanda Terdaftar (STTD) sebagai Auditor IKNB (Institusi Keuangan non

Bank) dari Otoritas Jasa Keuangan (OJK) bagi Akuntan Publik (AP) yang akan bertindak sebagai partner in charge dan signing partner atau engagement partner dalam penugasan.

h. KAP telah terdaftar di BPK-RI yang dibuktikan dengan copy Surat Tanda Terdaftar dari BPK-RI

(2)

i. Asli Daftar Pengalaman Kerja diketik di atas kertas kop KAP, ditandatangani oleh Pimpinan KAP dan distempel KAP, dengan ketentuan sebagai berikut:

1) KAP harus memiliki pengalaman mengaudit Institusi/Lembaga /Badan/Perusahaan yang bergerak dibidang Asuransi dengan nilai aset paling sedikit Rp2.000.000.000.000,00 (dua triliun rupiah), dibuktikan dengan copy Perjanjian Kerja Sama (PKS)/Kontrak yang memuat lembar judul kontrak, lembar identitas pihak kesatu dan pihak kedua, lembar tanda tangan para pihak, dan laporan posisi keuangan klien yang menunjukkan nilai aset paling sedikit Rp2.000.000.000.000,00 (dua triliun rupiah).

2) Daftar pengalaman KAP dalam kurun waktu 6 (enam) tahun terakhir (2015-2020) di bidang audit (general audit laporan keuangan) dan harus berpengalaman mengaudit Institusi/Lembaga /Badan/Perusahaan asuransi paling sedikit 3 (tiga) kali penugasan (dibuktikan dengan copy kontrak: memuat lembar judul kontrak, lembar identitas pihak kesatu dan pihak kedua, dan lembar tanda tangan para pihak).

Catatan: Apabila dalam kurun waktu 6 (enam) tahun terakhir KAP mengalami perubahan susunan pengurus, KAP tetap dapat melampirkan daftar pengalaman sebelum perubahan susunan pengurus dengan melampirkan copy akta perubahan tersebut.

(ASLI PERJANJIAN KERJASAMA/KONTRAK DIPERLIHATKAN SAAT PENDAFTARAN)

j. Fotokopi Bukti Pajak Badan Tahun 2020, adapun bukti pajak badan meliputi: 1) Bukti Penerimaan Surat SPT Tahunan PPh Wajib Pajak Badan Tahun 2020; 2) SPT Tahunan PPh Wajib Pajak Badan Tahun 2020 (dapat secara manual atau

elektronik); dan

3) Surat Setoran Pajak (SSP) Tahun 2020, apabila kurang bayar (dapat secara manual atau elektronik).

(ASLI PAJAK BADAN DIPERLIHATKAN SAAT PENDAFTARAN)

k. Asli Surat pernyataan bermeterai yang ditandatangani pimpinan KAP dan distempel yang berisi tentang:

1) KAP dan Akuntan Publik yang akan bertindak sebagai partner in charge, signing partner dan/atau engagement partner serta para auditor yang ditugaskan adalah independen terhadap BPJS Kesehatan sesuai dengan ketentuan independensi yang berlaku di Indonesia.

2) Kesanggupan untuk melaksanakan audit sampai selesai sesuai dengan jadwal waktu yang ditentukan.

3) KAP dan Akuntan Publik yang akan bertindak sebagai partner in charge, signing partner dan/atau engagement partner tidak sedang menjalani sanksi, baik sanksi profesi maupun sanksi hukum dari institusi yang berwenang.

l. Asli Surat Pernyataan bermeterai ditandatangani oleh Pimpinan KAP yang menandatangani Surat Permohonan sebagai Calon Peserta Tender yang menyatakan:

1) Memiliki kemampuan menyediakan fasilitas, peralatan dan personil yang diperlukan untuk pelaksanaan pekerjaan dimaksud.

2) Bahwa dokumen-dokumen yang disampaikan adalah benar.

3) Bahwa tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak dalam proses hukum, tidak bangkrut, kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan dan/atau tidak sedang menjalani sanksi pidana.

(3)

4) Bahwa KAP telah mendaftarkan seluruh pekerjanya sebagai Peserta JKN KIS BPJS Kesehatan (mencantumkan nomor Virtual Account BPJS Kesehatan dan dibuktikan dengan fotokopi bukti pembayaran iuran JKN KIS BPJS Kesehatan bulan Juli Tahun 2021).

m. Asli Pakta Integritas diketik di atas kertas kop KAP, diberi tanggal, bermetarai, ditandatangani oleh Pimpinan KAP dan diberi cap KAP sesuai format sebagaimana Lampiran 2.

Jakarta, 9 Agustus 2021 Ketua Panitia Tender

BPJS Kesehatan Kantor Pusat

(4)

Lampiran 1 Pengumuman Tender Nomor : 03/PTJALK/0821 RINCIAN BIAYA DAN RUANG LINGKUP PEKERJAAN

PENGADAAN JASA AUDIT LAPORAN KEUANGAN TAHUN BUKU 2021 BPJS KESEHATAN 1. RINCIAN BIAYA

Jml Org Tarif/hari Jml Hari

Jml Harga

1 Partner In Charge

1 Rp

-

40 Rp

-2 Signing/Engagement Partner

1 Rp

-

60 Rp

-3 Manager In-Charge/Ketua Tim

1 Rp

-

150 Rp

-4 Quality Assurance

1 Rp

-

80 Rp

-4

Rp

-Jml Org Tarif/hari -Jml Hari

Jml Harga

1 IT Specialist

1 Rp

-

50 Rp

-2 Ketua Sub Tim

1 Rp

-

150 Rp

-3 Team Member (Senior)

1 Rp

-

150 Rp

-4 Team Member (Junior)

2 Rp

-

150 Rp

-5

Rp

-Jml Org Tarif/hari -Jml Hari

Jml Harga

1 IT Specialist

1 Rp

-

50 Rp

-2 Ketua Sub Tim

1 Rp

-

150 Rp

-3 Team Member (Senior)

1 Rp

-

150 Rp

-4 Team Member (Junior)

1 Rp

-

150 Rp

-4

Rp

-No.

Biaya

1 Rp

-2

Rp

-3

Rp

-Rp

Uraian

Biaya Alat Tulis Kantor

Biaya Komunikasi

Biaya Pembuatan Laporan (Cetak, Penggandaan, Jilid dll)

Sub Total D

BIAYA LANGSUNG PERSONIL

Grand Total (+ PPN)

L/K BPJS KESEHATAN DAN DJS KESEHATAN

Nama Posisi

Sub Total A

PPN 10%

Jumlah

Biaya Langsung Non Personil (D)

Biaya Langsung Personil (A+B+C)

BIAYA LANGSUNG NON PERSONIL

L/K BPJS KESEHATAN

Nama Posisi

Sub Total B

L/K DJS KESEHATAN

Nama Posisi

Sub Total C

(5)

Keterangan:

Nilai Pekerjaan bersifat tetap dan tidak terpengaruh terhadap dampak perubahan kurs khususnya akibat wabah Covid19.

*Harga sudah termasuk pajak-pajak lain sesuai ketentuan yang berlaku. 2 RUANG LINGKUP,

LOKASI PEKERJAAN a. Ruang lingkup pekerjaan Pengadaan Jasa Audit Laporan Keuangan Tahun Buku 2021 BPJS Kesehatan adalah Audit Umum (General Audit) atas Laporan Keuangan BPJS Kesehatan dan DJS Kesehatan yang berakhir pada 31 Desember 2021 dengan rincian sebagai berikut:

1. Laporan Keuangan BPJS Kesehatan Tahun Buku 2021 yang mencakup:

a) Laporan Keuangan BPJS Kesehatan meliputi:

Laporan Posisi Keuangan, Laporan Kinerja Keuangan, Laporan Arus Kas, Laporan Perubahan Ekuitas, dan Catatan Atas Laporan Keuangan (CALK).

b) Laporan Keuangan DJS Kesehatan meliputi:

Laporan Posisi Keuangan, Laporan Aktifitas, Laporan Arus Kas, dan Catatan Atas Laporan Keuangan (CALK).

c) Laporan Kepatuhan BPJS Kesehatan terhadap Peraturan Perundang-undangan dan Pengendalian Intern (unsurnya terdiri dari 5 komponen, yaitu Lingkungan Pengendalian, Risk Assessment, Kegiatan Pengendalian, Informasi dan Komunikasi, Monitoring) baik dari aspek design maupun operasional

d) Laporan Kepatuhan DJS Kesehatan terhadap Peraturan Perundang-undangan dan Pengendalian Intern (unsurnya terdiri dari 5 komponen, yaitu Lingkungan Pengendalian, Risk Assessment, Kegiatan Pengendalian, Informasi dan Komunikasi, Monitoring) baik dari aspek design maupun operasional

2. Reviu Laporan Kinerja BPJS Kesehatan dan DJS Kesehatan

3. Melakukan Persetujuan pada ringkasan Laporan Keuangan (setelah adanya surat permohonan persetujuan dari BPJS Kesehatan) untuk publikasi terdiri dari:

a) BPJS Kesehatan b) DJS Kesehatan 4. Standar Audit

Pelaksanaan Audit Atas Laporan Keuangan BPJS Kesehatan dan DJS Kesehatan untuk Tahun Buku yang berakhir pada 31 Desember 2021, menggunakan standar audit:

(6)

a) Standar Pemeriksaan Keuangan Negara (SPKN) yang dikeluarkan oleh Badan Pemeriksa Keuangan Republik Indonesia (BPK-RI), dan

b) Standar Profesional Akuntan Publik (SPAP) yang dikeluarkan oleh Institut Akuntan Publik Indonesia (IAPI)

5. Penyajian Kembali (apabila diperlukan, atau jika ada). a. Penyajian kembali (restatement) dapat dilakukan

sesuai dengan standar audit yang berlaku dengan mempertimbangkan penyebab penyajian kembali (restatement) dan risiko audit yang timbul;

b. Penyajian Kembali (restatement), apabila diperlukan (jika ada), untuk:

1) Laporan Keuangan BPJS dan/atau DJS Tahun Buku 2020, dalam kondisi:

a) Diperlukan penyajian kembali Laporan Keuangan BPJS dan/atau DJS tahun buku 2020, dimana hasil penyajian kembali laporan keuangan tersebut dinilai akan mempengaruhi hasil audit laporan keuangan tahun buku 2021;

b) Auditor terdahulu, yang melaksanakan audit laporan keuangan Tahun Buku 2020, tidak bersedia melakukan penyajian kembali dan menyatakan tidak terdapat keberatan profesional untuk dilakukan penyajian kembali atas hasil auditnya. 2) Laporan Keuangan BPJS dan/atau DJS Tahun

Buku 2021, dalam kondisi:

a) Pada saat pelaksanaan audit Laporan Keuangan BPJS dan/atau DJS tahun buku 2022 diperlukan penyajian kembali Laporan Keuangan BPJS dan/atau DJS tahun buku 2021, dimana hasil penyajian kembali laporan keuangan tersebut dinilai akan mempengaruhi hasil audit laporan keuangan tahun buku 2022;

b) Terbukti adanya kesalahan atas pelaksanaan audit Laporan Keuangan BPJS dan/atau DJS tahun buku 2021 yang dilaksanakan oleh KAP Tahun Buku 2021, setelah dilakukan pembahasan antara BPJS Kesehatan dan KAP Tahun Buku 2021 dengan Kantor Akuntan Publik yang ditunjuk untuk melakukan pekerjaan General Audit Tahun Buku 2022, atau dengan IAPI (jika diperlukan).

(7)

6. Auditor Kantor Akuntan Publik wajib menjaga kerahasiaan seluruh data dan informasi yang diberikan oleh BPJS Kesehatan dan tidak boleh digunakan untuk kepentingan apapun atau untuk diberikan kepada siapapun, tanpa seizin atau persetujuan tertulis dari BPJS Kesehatan.

b. Lokasi pengadaan pekerjaan jasa audit atas Laporan Keuangan Tahun Buku 2021 BPJS Kesehatan, termasuk pengambilan data dan pembahasan hasil pekerjaan adalah di:

1. BPJS Kesehatan Kantor Pusat yang beralamat di Jl. Letjen. Suprapto Kav. 20 No. 14, Cempaka Putih, Jakarta Pusat 10510.

2. Kantor Kedeputian Wilayah dan Kantor Cabang yang dipilih sebagai audit sampel

3 HASIL/PRODUK

YANG DIHASILKAN : Hasil pekerjaan yang dihasilkan dari Pengadaan Jasa Audit atas Laporan Keuangan Tahun Buku 2021 BPJS Kesehatan adalah memperoleh Jasa Kantor Akuntan Publik untuk melaksanakan General Audit atas laporan keuangan Tahun Buku 2021 serta menghasilkan laporan masing-masing asli sebanyak 15 (lima belas) eksemplar:

1. LAI atas Laporan Keuangan dalam Bahasa Indonesia dan Bahasa Inggris (masing-masing laporan terpisah), terdiri dari:

a. Laporan Keuangan BPJS Kesehatan (dengan opini).

b. Laporan Keuangan DJS Kesehatan (dengan opini). 2. Laporan Evaluasi Kinerja BPJS Kesehatan dan DJS

Kesehatan yang mengacu pada Annual Management Contact (AMC) dan Peraturan Pemerintah nomor 87 tahun 2013 tentang Pengelolaan Aset Jaminan Sosial Kesehatan

3. Laporan Audit atas Kepatuhan terhadap Peraturan Perundang-undangan dan Pengendalian Intern, terdiri dari:

a. BPJS Kesehatan b. DJS Kesehatan

4. Management Letter, terdiri dari: a. BPJS Kesehatan

b. DJS Kesehatan

5. Persetujuan pada Ringkasan Laporan Keuangan untuk publikasi (setelah adanya surat permohonan persetujuan dari BPJS Kesehatan) terdiri dari:

a. BPJS Kesehatan b. DJS Kesehatan

(8)

4 TENAGA AHLI a. Tenaga ahli yang diperlukan untuk melaksanakan Pengadaan Jasa Audit atas Laporan Keuangan Tahun Buku 2021 BPJS Kesehatan.

No Jabatan Tim Jml Kualifikasi

1). Partner In

Charge 1 orang

-

S2 Akuntansi/Manajemen dan _CPA _{(Certified Public}

Accountant).

-

5 (lima) tahun pengalaman sebagai Partner In Charge.

-

Memiliki pengalaman minimal

3 (tiga) tahun terakhir berturut–turut sebagai partner dalam penugasan audit di institusi/Lembaga/Badan yang bergerak dibidang asuransi, perusahaan asuransi go publik. 2) Engagement Partner dan/atau Signing Partner 1 orang

_-

_{S2 Akuntansi/Manajemen} dan CPA (Certified Public

Accountant).

-

Memiliki pengalaman minimal 2 (dua) tahun sebagai signing

partner dan/atau

engagement partner dalam

penugasan audit di institusi/Lembaga/Badan/

Perusahaan yang bergerak dibidang asuransi ataupun perusahaan asuransi go publik.

3). Quality

Assurance

(QA)

1 orang

_-

_{S1 Akuntansi dan CPA}

(Certified Public Accountant)

-

8 (delapan) tahun sebagai Auditor dan paling sedikit 4 (empat) tahun sebagai Auditor dalam penugasan audit di institusi/ Lembaga/ Badan yang bergerak dibidang asuransi, perusahaan asuransi, ataupun perusahaan asuransi go publik.

4). IT Specialist 2 orang

_-

_{S1 Akuntansi/ Manajemen/} Sistem Informasi/ Teknik Informatika/ Komputer.

-

Memiliki sertifikasi CISA dan/atau CIISA.

-

Pengalaman 5 (lima) tahun sebagai IT Specialist.

5). Ketua Tim

(Team Leader) 1 orang

-

_-

S1 Akuntansi. _{Memiliki Register Negara}

Akuntan (Ak) atau Chartered

Accountant (CA) dari IAI.

-

6 (enam) tahun sebagai Auditor Laporan Keuangan dan paling sedikit 2 (dua) tahun sebagai Auditor dalam penugasan audit di institusi/ Lembaga/ Badan yang bergerak dibidang asuransi, perusahaan asuransi,

(9)

b.

ataupun perusahaan asuransi go publik.

-

2 (dua) tahun sebagai Team

Leader.

-

Pernah menjadi senior in

charge auditor dalam

penugasan audit di perusahaan multi nasional, BUMN atau go publik selama 2 (dua) tahun.

6). Ketua Sub Tim

(Sub Team Leader)

2 orang

_-

_{S1 Akuntansi.}

-

Memiliki Register Negara Akuntan (Ak) atau Chartered

Accountant (CA) dari IAI.

-

5 (lima) tahun sebagai Auditor Laporan Keuangan. 7). Anggota Tim Senior (Senior Team Member) 2 orang

_-

_{S1 Akuntansi/Manajemen} Keuangan

-

3 (tiga) tahun sebagai Auditor Laporan Keuangan. 8). Anggota Tim Junior (Junior Team Member) 3 orang

_-

_{S1 Akuntansi/Manajemen} Keuangan.

-

2 (dua) tahun sebagai Auditor Laporan Keuangan.

Keterangan:

1. Lama pengalaman terhitung sejak kelulusan pendidikan formal. Pengalaman kerja sebelum pendidikan formal selesai tidak dapat diperhitungkan.

2. Perhitungan pengalaman kerja dihitung sejak lulus pendidikan formal sampai dengan pada saat penilaian teknis.

Persyaratan kompetensi yang harus dipenuhi oleh Kantor Akuntan Publik peserta seleksi adalah sebagai berikut: 1) Mengalokasikan SDM dengan kualifikasi yang terbaik

dan jumlah yang cukup, antara lain:

a) Memahami/menguasai Standar Profesional Akuntan Publik.

b) Memahami/menguasai Pernyataan Standar Akuntasi Keuangan.

c) Minimal 3 (tiga) orang personel yang ditugaskan bersertifikat Akuntan Publik (CPA).

d) Minimal 3 (tiga) orang personel yang ditugaskan memiliki register negara Akuntan (Ak) dan/atau Chartered Accountant (CA) dari IAI.

e) Minimal 2 (dua) orang personel yang ditugaskan menguasai audit berbasis teknologi informasi, memiliki sertifikasi CISA dan/atau CIISA.

2) Partner in Charge dan Signing partner atau Engagement partner mempunyai pengalaman melakukan audit di Institusi/Lembaga/Badan/ Perusahaan yang bergerak dibidang Asuransi, diutamakan Asuransi Kesehatan.

3) Seluruh auditor dalam penugasan ini tidak dapat diganti dan harus dijamin untuk mengalokasikan waktu sesuai dengan kontrak hanya untuk kepentingan audit sampai dengan selesai penugasan kecuali ada

(10)

persetujuan tertulis dari BPJS Kesehatan. Apabila terdapat pergantian susunan tim, kualifikasi personil pengganti harus minimal sama dengan personil yang diganti atau yang lebih tinggi

5 PENDEKATAN DAN

METODOLOGI : Kantor Akuntan Publik melakukan audit atas Laporan Keuangan Unaudited Tahun Buku 2021 BPJS Kesehatan mengacu pada Standar Profesi Akuntan Publik (SPAP). 6 LAPORAN

KEMAJUAN PEKERJAAN

: Laporan yang harus dipenuhi dalam pengadaan Jasa Audit atas Laporan Keuangan Tahun Buku 2021 BPJS Kesehatan, meliputi:

a. Laporan Perencanaan Audit (Audit Plan)

b. Laporan Hasil Audit atas Sampel Kunjungan Lapangan c. Draft Laporan Auditor Independen

Jakarta, 9 Agustus 2021 Ketua Panitia Tender

BPJS Kesehatan Kantor Pusat

(11)

Lampiran 2 Pengumuman Tender Nomor : 03/PTJALK/0821

PAKTA INTEGRITAS Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ...

No. Identitas : ... [diisi nomor KTP] Jabatan : ... [Pimpinan Perusahaan] Bertindak untuk dan atas

nama : PT .../CV .../Firma ...[diisi sesuai kebutuhan dan cantumkan nama perusahaan] dalam rangka Pengadaan Barang/Jasa untuk Jasa Audit Laporan Keuangan Tahun Buku 2021 BPJS Kesehatan, dengan ini menyatakan bahwa:

1. Tidak akan melakukan praktik Korupsi, Kolusi dan Nepotisme (KKN) dengan pegawai/oknum pegawai BPJS Kesehatan atau sesama Penyedia Barang/Jasa dalam proses pengadaan barang/jasa di lingkungan BPJS Kesehatan

2. Akan melaporkan ke Sistem Pelaporan Pelanggaran BPJS Kesehatan melalui email wbs@bpjs-kesehatan.go.id apabila mengetahui ada indikasi KKN di dalam proses pengadaan ini;

3. Akan mengikuti proses pengadaan barang/jasa secara bersih, transparan, dan profesional untuk memberikan hasil kerja terbaik sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan; 4. Menghormati dan mentaati segala keputusan proses Pengadaan Barang/Jasa Jasa Audit

Laporan Keuangan Tahun Buku 2021 BPJS Kesehatan

5. Menjaga kerahasiaaan data atau informasi yang didapatkan dari BPJS Kesehatan; 6. Apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini, bersedia

menerima sanksi administratif, menerima sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam, digugat secara perdata dan/atau dilaporkan secara pidana.

...[tempat], …[tanggal] …[bulan] …[tahun] [Nama Perusahaan]

[Tanda Tangan dan Cap Perusahaan di atas Meterai]

[Nama Pimpinan Perusahaan] KOP PERUSAHAAN