Etiologi. Kecelakaan lalu lintas (sepeda motor, mobil dll ) Jatuh Kecelakaan industri Kecelakaan olah raga

Pengertian

• Head injury (cidera kepala)  trauma otak akibat

benturan kekuatan fisik eksternal, berdampak

gangguan kesadaran, kemampuan kognitif dan fungsi

fisik secara temporer atau permanen (Donna, 1992).

• Kerusakan fisik perlukaan kulit kepala, fraktur

tulang cranial dan kerusakan jaringan cerebral

(Campbell, 1998).

Etiologi

• Kecelakaan lalu lintas (sepeda motor, mobil dll )

• Jatuh

• Kecelakaan industri

• Kecelakaan olah raga

Patofisiologi

• Trauma kepala pergerakan massa otak dalam ruang cranial (depan-belakang, atau berputar).

• Trauma  dapat menyebabkan cidera otak primer. • Cidera kepala terbuka :

– k/ trauma penetrasi integritas tulang & duramater terputus kontak bagian luar.

– Fraktur terbuka dasar tengkorak diikuti keluarnya CSF via hidung (Rhinorhoe) atau telinga (othorhoe), sangat resiko infeksi & kerusakan saraf kranial I, II, VII & VIII.

• Cidera kepala tertutup :

– K/ truma benda tumpul

– Cenderung menimbulkan Comotio, Contosio dan

lacerasi cerebral.

– Commotio cerebral secara struktural tidak terjadi

kerusakan, namun secara fungsional axon mengalami

kerusakan.

– Contosio cerebral (memar jaringan cerebral) lebih

sering terjadi pada sekitar area trauma(coup) atau

tempat yang berlawanan(Countracoup)

– Lacerasi secara nyata terjadi putusnya pembuluh

darah area cortikal dan cenderung menimbulkan

perdarahan sekunder.

• Type Kekuatan

– Tipe kekuatan yang dapat menimbulkan kerusakan otak terdiri dari :

• Akselerasi : suatu kekuatan yang

menyebabkan kepala bergerak secara cepat  contohnya pukulan yang

mengenai kepala (tinju)

• Decelerasi : suatu kekuatan yang menyebabkan kepala berhenti bergerak,  contoh kepala

membentur benda (pengendara mobil) – Kekuatan kekuatan tersebut dapat

menimbulkan kerusakan otak dibawah trauma (coup) atau pada area yang

• Respon sekunder

– Peningkatan tekanan intra kranial

– Perdarahan

– Kehilangan aoutoregulasi

– Hidrocephalus

Management kolaboratif

1. Mengatur posisi neutral 30o _{ tempat tidur bagian kepala.}

2. Intubasi dan mengontrol ventilasi 3. Bronchial washing.

4. Mempertahankan tekanan sistolik 100 – 160 mmHg. 5. Mempertahankan PaO₂ 100 mmH atau lebih.

6. Mempertahankan Normothermia. 7. Obat – obatan

– Manitol  diuretik osmotik untuk mencegah/menurunkan edema cerebral peningkatan Tekanan Intrakranial.

– Antikejang  phenitoin( dilantin ), phenobarbital. – Ranitidin  untuk mengatasi stres gastric.

8. Pembedahan

– Tujuan pembedahan untuk menghentikan perdarahan intrakranial, mengevakuasi pembekuan yang dapat meningkatkan tekanan intrakranial dan mencetuskan herniasi otak.

• Craniotomy  membuka tulang cranial.

• Craniectomy  mengangkat sebagian tulang cranial. • Cranioplasty  memperbaiki tulang cranial.

Pengkajian keperawatan

1. Aktivitas / Istirahat

S : Merasa lemah, lelah, kaku, hilang keseimbangan. O : Perubahan kesadaran, letargi, Hemiparese, ataksia,

gangguan keseimbangan, adanya trauma ortopedi, kehilangan tonus otot, spastik otot.

2. Sirkulasi

O : Tekanan darah normal atau meningkat.

Heart rate berubah ( bradi kardi, takikardia yang di selingi bradikardi, disritmia ).

3. Respirasi

O: Perubahan pola nafas (apnea diselingi

hiperventilasi ), stridor, Ronchi, wezhing

4. Integritas Ego

S: Perubahan tingkah laku, diam,

O: Cemas, mudah tersinggung, delirium, agitasi,

depresi, bingung.

5. Eliminasi

O: BAB / BAK inkontinensia

6. Makanan / Cairan

S : mual muntah dan perubahan selera.

O : muntah, Gangguan menelan( batuk, air liur

keluar,disfagia ).

7. Neurosensori

S : hilang kesadaran sementara, amnesia seputar

kejadian, vertigo, sinkop, hilang pendengaran, baal

pada ekstremitas, diplopia, hilang lapang

pandang, fotopobia.

O:Perubahan kesadaran  koma ( GCS ), gangguan

orientasi, kewaspadaan,konsentrasi,tingkah laku

dan memori.

Perubahan pupil, kehilangan sensorik (

penciuman, pengecapan, pendengaran ).

Genggaman tak seimbang, lemah, Reflek tendon

tidak ada, hemiparese, kejang.

8. Nyeri / rasa nyaman

S : Sakit kepala

O : Wajah menyeringai, gelisah, merintih.

9. Keamanan

S : Trauma baru / trauma karena kecelakaan.

O : Fraktur/dislokasi, gangguan penglihatan, kulit

lacerasi, perubahan warna : (raccoon eye), adanya

othorhea, rhinorhea, kekuatan otot hilang, demam.

10.Interaksi Sosial

O : Aphasia motorik atau sensorik, bicara tanpa arti,

disartria.

11. Pengetahuan

S : pengguna alkohol,

Perlu dipertimbangkan:

perlu bantuan perawatan diri, ambulasi dll. 12. Pemeriksaan diagnostik :

– Foto tengkorak, CT scan, MRI. – Lab : AGD dan elektrolit.

Diagnosa & Rencana

1. Gangguan perfusi cerebral bd peningkatan tekanan intrakranial sekunder adanya perdarahan, hematoma,

edema cerebral, perubahan metabolik, tekanan darah turun.

Tindakan

– Monitor tk kesadaran, tingkah laku, fungsi sensorik/motorik, respon pupil tiap 1-2 jam. – Monitor tanda vital tiap 15 menit – 1 jam. – Monitor gas darah arteri sesuai indikasi. – Lakukan hiperventilasi sebelum suction.

– Pertahankan aliran darah balik otak dengan meninggikan tempat tidur bagian kepala( Blok ).

– Monitor intake output, elektrolit untuk mengetahui keseimbangan cairan.

– Batasi intake cairan untuk mencegah edema cerebral, biasanya 1400 ml/24 jam.

– Instruksikan  tidak mengejan, batuk, fleksi panggul. – Monitor  sakit kepala, mual, muntah.

– Hindari penggunaan restrain (pengikatan), jika

menggunakan sesuai dengan kebijakan rumah sakit. – Lakukan palpasi  adanya distensi kandung kemih,

konstipasi.

– Monitor adanya rigiditas, mudah terangsang, kejang dan gelisah yang meningkat.

– Kolaborasi :

• berikan oksigen

• monitor analisa gas darah • diuretik osmotik : manitol • Anti kejang : Phenitoin.

2. Tidak efektifnya pola nafas bd penekanan pusat pernapasan, obstruksi trakheobronchial.

– Tindakan

• Kaji fungsi pernafasan tiap jam : kecepatan, irama dan kedalaman.

• Monitor analisa gas darah sesuai program. • Pertahankan nasogastic decompresion. • Berikan oksigen sesuai program.

3. Tidak efektifnya jalan nafas bd perubahan tingkat kesadaran, peningkatan tekanan intrakranial.

Tindakan

– Kaji status reflek batuk.

– Auskultasi suara nafas tiap jam. – Kaji karakteristik sputum.

– Kaji status hidrasi klien.

– Berikan cairan sesuai progam. – Berikan humidifikasi oksigen.

– Lakukan suction melalui trakheobronchial.

– Pertahankan jalan nafas: Gudel, endotrcheal tube, tracheostomi.

4. Gangguan pertukaran gas bd peningktan tekanan intrakranial, penurunan tingkat kesadaran.

Tindakan

– Kaji fungsi kardiopulmonary : HR, warna kulit, tekanan darah, capilary refill, disritmia

– Monitor gas darah arteri: pH, Po2, Pco 2 – Berikan oksigen sesuai program.

– Berikan bantuan nafas/ventilator sesuai program. – Monitor pengembangan dinding dada.

5. Resiko injury bd kejang, penurunan kesadaran. Tindakan

– Kaji karakteristik kejang: omset, durasi , faktor pencetus. – Kaji tingkat kesadaran, status pernafasan, respon pupil,

muntah, inkotinesia urine/bowel.

– Hindarikan aktivitas yang meningkat rangsangan kejang. – Monitor tanda iritasi meningeal: nyeri kepala, kaku kuduk,

reflek kernig, replek brudzinski. – Pertahankan jalan nafas.

6. Resiko kurangnya nutrisi dari kebutuhan tubuh bd

penurunan kesadaran, penurunan kemampuan menelan, hipermetabolik.

Tindakan

– Kaji kemampuan klien menelan, mengunyah, batuk.

– Auskultasi bising usus  penurunan atau peningkatannya. – Timbang berat badan tiap hari atau sesuai kebutuhan.

– Berikan makanan yg mudah cerna ( sonde ), dari cair  padat sesuai keadaan/program.

– Monitor sisa makanan dilambung sebelum pemberian makanan.

– Kolaborasi d ahli gizi tentang jumlah & bentuk makanan. – Monitor nilai Lab: Albumin, Hb, ureum/creatinin, elektrolit,

7. Resiko infeksi bd luka, gangguan integritas kranium. Tindakan

– Berikan perawatan dengan teknik steril.

– Kaji adanya othorhea, rhinorhea atau pengeluaran CSF tempat lain.

– Observasi daerah yang mengalami luka  adanya peradangan.

– Berikan obat anti biotik sesuai program. – Monitor suhu tubuh secara teratur.

8. Resiko kurangnya volume cairan bd efek terapi diuretik, menurunnya intake, diabitus insipidus.

9. Kelebihan volume cairan bd efek terapi steroid, SIAD. Tindakan

– Monitor intake output, laporkan jika urine kurang

30ml/jam atau lebih 200 ml / jam selama 2 jam berturut-turut.

– Monitor berat badan tiap hari – Monitor tanda vital tiap 8 jam.

– Kaji turgor kulit, membran mukosa & adanya edema tiap 4 jam sekali.

– Monitor berat jenis urine sesuai kebutuhan. – Berikan terapi cairan sesuai program.

10. Gangguan mobilitas fisik bd defisit motorik/sensorik, penurunan kesadaran.

Tindakan

– Monitor tingkat kesadaran klien.

– Monitor fungsi motorik, sensorik  status neurologi klien. – Lakukan latihan ROM secara pasip tiap 2-4 jam.

– Lakukan alih baring tiap 2 jam.

– Monitor kondisi kulit: kemerahan, lecet/ kerusakan lain. – Lakukan pemijitan area yg kena penekanan secara teratur. – Gunakan alat yang dapat mencegah dekubitus.

11. Koping keluarga tidak efektif bd kecacatan fisik, hilang ingatan, ketergantung.

Tindakan

– Kaji strategi koping keluarga  efektif atau tidak?

– Kerjasama dgn keluarga u/ mengidentifikasi yang efektif. – Berikan informasi berkaitan dengan prognosa, pengobatan

dan perawatan.

– Anjurkan keluarga berpartisipasi dalam perawatan untuk mempercepat bicara, membaca, bermain dll.

– Berikan kesempatan keluarga mengekpresikan perasaannya.

– Berikan informasi tentang konsultasi terhadap terapi bicara, terapi okupasi, dll.