Fistula Urethra
Batasan
Fistula urethra adalah saluran yang menghubungka antara urehtra dengan organ-organ sekitar ynag pada proses normal tidak terbentuk.
Fistula urethra dapat merupakan suatu kelainan kongenital dan didapat (acquired). Fistula urethra kongenital biasanya mengikuti kelainan anus imperforata, berupa fistula
urethrorectal dan fistula prostatorectal.
Fistula urethra didapat merupakan komplikasi dari suatu tindakan medis, seperti post open prostatektomi,post TUR Prostat, post radiasi, dan setelah proses persalinan. Penyebab yang jarang terjadi adalah abses prostat yang ruptur ke rektum dan fistula rekto-urethral yang berhubungan dengan penyakit Crohn’s, inflamasi kolon, karsinoma rektum dan prostat.
Gambaran Klinis
Fistula recto-urethra acquired diagnosa berdasar anamnesa, dimana pasien mengeluh adanya pneumaturia atau fecaluria bersamaan dengan leakage urine melalui rektum pada saat proses miksi. Sering juga terjadi ISK dan epididimitis.
Fistula urethra kongenital terjadi bersama dengan kelainan anus imperforata. Diagnosa
Diagnosis dibuat dengan inspeksi secara teliti pada daerah rektum atau visualisasi langsung dengan proktoskopi. Biopsi dilakukan jika perlu untuk menyingkirkan kemungkinan keganasan.
Fistula juga tampak dengan urethrosistoskopi yang teliti. Pemeriksaan radiologis pada usus dan kolonoskopi dilakukan untuk menegakkan kemungkinan penyakit pada kolon. Pada fistula urethra kongenital, sebaiknya dikerjakan beberapa pemeriksaan radiologis karena terjadi bersamaan dengan kelainan kongenital lainnya (VACTERL / Vertebra, Anorectal,Cardiac, Transesophageal,Radial/Renal dan Limb). Pemeriksaan tersebut antara lain : USG ginjal, Voiding Cysto-Urethrogram,Urodinamik, dan MRI tulang belakang. Juga dilakukan pemeriksaan sistoskopi.
Penatalaksanaan
Prinsip penutupan fistula recto-urethral atau prostato-rektal : 1. Diversi urine dan fekal yang adekuat
2. Mempertahankan suasana bebas infeksi 3. Drainase yang adekuat
4. Eksposure yang adekuat pada lapangan operasi 5. Tidak adanya tegangan pada lokasi penjahitan
6. Pemindahan jaringan vaskuler yang sehat pada lokasi yang diperbaiki Persiapan Pasien
Sterilisasi usus dengan laksans oral. Jika tidak dapat melakukan sterilisasi usus, diberikan antibiotik spektrum luas hingga 7 hari pasca operasi
Fistula Rekto-urethra dapat ditutup melalui operasi dengan pendekatan transrektal, perineal, posterior maupun abdominal
Repair Transrektal (tehnik Vose)
Prosedur ini dapat digunakan untuk fistula yang kecil dan dekat dengan anal verge. Kelemahannya hanya mempunyai sedikit eksposure terhadap fistula.
Repair Perineum (tehnik Young-Stone)
Posisi lithotomi, fistula diekspos dengan insisi perineum berbentuk U yang terbalik Urethra dijahit 1 lapis dengan benang 4.0 absorbable dan kateter dipertahankan 10-14 hari. Defek pada rektum dijahit dengan 2 lapis.
Repair Posterior (tehnik Kilpatrik dan Thompson) .
DIAGNOSA DAN TERAPI FISTULA URETHRA Tujuan sesi
Sesi ini menguraikan tentang cara diagnosa dan terapi fistula urethra. Pada sesi ini juga dijelaskan definisi fistula urethra, kelainan lain yang mengikuti, penyakit dasar , dan komplikasi dari terapi.
Tujuan Khusus/Pembelajaran
Setelah mengikuti sesi ini, setiap peserta didik diharapkan mampu unuk 1. Mengetahui definisi fistula urethra
2. Mengetahui embryologi pembentukan urethra
3. Mengehui kelainan penyerta pada fistula urethra kongenital 4. Mengetahui penyakit dasar yang menyebabkan fistula urethra 5. Mengetahui cara mendiagnosa fistula urethra
6. Mengetahui pilihan modalitas terapi untuk fistula urethra 7. Melakukan operasi rekonstruksi ( repair fistula urethra ) 8. Mengetahui komplikasi dari terapi
9. Melakukan langkah follow-up penderita fistula urethra Proses Pembelajaran
Menguatkan proses pembelajaran
Kenalkan diri anda, jabatan dan tanggung jawab anda dalam proses pembelajaran serta bagaimana anda berupaya untuk mencapai tujuan pembelajaran dengan partisipasi penuh dari peserta didik
Tujuan 1 : Menjelaskan definisi fistula urehtra Metode pembelajaran :
Tujuan 2 : Menjelaskan embryologi pembentukan urethra Metode pembelajaran :
Kuliah singkat dan diskusi tentang embryologi pembentukan urethra Tujuan 3 : Mengehui kelainan penyerta pada fistula urethra kongenital Metode pembelajaran :
Kuliah singkat dan diskusi tentang kelainan kongenital lain yang menyertai fistula urethra kongenital
Tujuan 4 : Mengetahui penyakit dasar yang menyebabkan fistula urethra acquired Metode pembelajaran :
Kuliah singkat dan diskusi tentang penyakit dasar yang menyebabkan fistula urethra acquired
Tujuan 5 : Mengetahui cara mendiagnosa fistula urethra
Metode pembelajaran : diskusi dan praktek klinis pada penderita • Melakukan pemeriksaan fisik pada penderita fistula urethra
• Melakukan pemeriksaan colok dubur dan colok vagina (pada wanita)
• Melakukan pemeriksaan proktoskopi ( pada fistula rekto-urethra atau prostat-rekto)
• Melakukan pemeriksaan penunjang, meliputi USG ginjal, Voiding Cysto-Urethrogram (VCUG),Urodinamik, atau bila perlu MRI tulang belakang. • Melakukan pemeriksaan sistoskopi.
Tujuan 6 : Mengetahui pilihan modalitas terapi untuk fistula urethra Metode pembelajaran :
Kuliah singkat mengenai pilihan terapi pada fistula urehtra, baik kongenital maupun acquired
Diskusi dan coaching tentang tehnik operasi yang digunakan dengan komplikasinya Curah pendapat dan diskusi kasus tentang dasar pemilihan tehnik operasi dan komplikasi masing-masing terapi.
Tujuan 7 : Melakukan operasi rekonstruksi fistula urethra Metode pembelajaran :
Video operasi rekonstruksi / repair fistula urethra Demo oleh pembimbing pada pasien sungguhan Asisten operasi membantu pembimbing
Operasi sendiri dengan pengawasan
Operasi sendiri tanpa pengawasan langsung
Catatan : lihat modul macam-macam tehnik operasi repair fistula urehtra Tujuan 8 : Mengetahui komplikasi terapi
Metode pembelajaran :
Diskusi dan curah pendapat kasus mengenai komplikasi dini dan lanjut dari masing-masing tehnik operasi repair fistula urethra
Tujuan 9 : Mengetahui follow up penderita Metode pembelajaran :
Diskusi dan curah pendapat kasus mengenai follow up dari masing-masing tehnik operasi repair fistula urethra dan jenis fistula urethra.
Persiapan Sesi : Peralatan Audiovisual
Materi presentasi : Power point fistula urethra dan video tehnik operasi reapir fistula Kasus : 1. Penderita fistula urehtra kongenital
2. Penderita fistula urethra acquired
Alat bantu latih : Model gambar anatomi saluran urogenital dan rektum Modul colok dubur dan colok vagina
Referensi :
1. Gillenwater’s, Adult and Pediatric Urology, 4th ed 2. Clinical Pediatric Urology, 5th ed
Kompetensi
Mengenali dan menatalaksana fistula urethra. Kompetensi yang diharapkan adalah K3,P4,A4 dengan tingkat kinerja skill kompetensi
Keterampilan
Setelah mengikuti sisi ini peserta didik akan terampil melakukan diagnosa dan terapi fistula urethra:
1. Melakukan diagnosa fistula urethra a. Anamnesis
b. Pemeriksaan fisik c. Pemeriksaan penunjang
2. Menentukan penyakit dasar yang menyebabkan fistula urethra 3. Menentukan kelainan penyerta pada fistula urethra kongenital 4. Melakukan terapi fistula urethra
5. Menjelaskan komplikasi terapi Gambaran Umum
Fistula urethra kongenital adalah kelainan urologi yang sering disertai kelainan anus imperforata (sindroma VACTERL). Fistula urethra kongenital jarang terjadi sendirian dan ada pada 80% penderita anus imperforata level tinggi dan intermediet
Fistula urethra acquired adalah kelainan urethra yang sering timbul akibat komplikasi suatu tindakan medis atau komplikasi penyakit pada organ sekitar urethra. Fistula urethra jarang menyebabkan kematian tetapi menurunkan tingkat kualitas hidup. Kematian disebabkan karena sepsis dan kelainan kongenital lain yang menyertainya.
Penjelasan/latar belakang
Sehubungan dengan penjelasan pada gambaran umum yang menyatakan bahwa
penatalaksanaan fistula urethra adalah tindakan operatif, maka komponen pengetahuan pada modul ini mempunyai kapasitas yang lebih kecil dibandingkan komponen
psikomotor. Dengan demikian, sesi praktik klinik akan menjadi lebih dominan di dalam proses pembelajaran. Titik berat sesi praktik klinik ditekankan pada kompetensi
melakukan pemeriksaan fisik di daerah genetalia, colok dubur, colok vagina, dan ultrasonografi dalam kaitannya dengan identifikasi dan diagnosis fistula urethra. Selain itu pada akhir sesi praktek peserta didik kompeten untuk melakukan operasi repair fistel. Dengan sedikitnya jumlah kasus kelainan fistel urethra kongenital yang terjadi, maka tingkat kompetensi akan menurun.
Contoh kasus
Bayi usia 1 bulan dibawa ke rumah sakit setelah dilakukan diversi fekal karena tidak mempunyai anus. Saat buang air kecil kadang-kadang keluar lendir dan seperti orang mengentut. Kadang-kadang penderita menangis bila buang air kecil dan sering panas. Diskusi :
Apakah kaitan kelainan anus imperforata dengan kasus diatas? Tujuan Umum
Peserta didik diharapkan mampu melakukan diagnosa dan terapi fistula urethra dengan benar
Tujuan Pembelajaran
1. Melakukan diagnosa fistula urethra Anamnesis a. Pemeriksaan fisik
b. Pemeriksaan penunjang
2. Menentukan klasifikasi fistula urethra
3. Mengetahui embryologi pembentukan urethra dan kelainan penyerta pada fistula urethra kongenital
4. Melakukan terapi fistula urethra
5. Menjelaskan resiko rekurensi dan komplikasi terapi Proses Pembelajaran
Untuk memperkuat proses pembelajaran
Memperkenalkan diri anda, jabatan, dan tanggung jawab anda dalam proses pembelajaran serta bagaimana anda berupaya untuk mencapai tujuan pembelajaran dengan partisipasi aktif peserta didik.
Tujuan 1 : Menegakkan diagnosa fistula urethra. Metode pembelajaran :
• Menggunakan tehnik kuliah interaktif,demonstrasi dan diskusi menggunakan kasus/model. Tekankan anamnesa dan pemeriksaan fisik.
• Mendiskusikan pemeriksaan penunjang yang mendukung ditegakkannya diagnosa • Bed side teaching
Tujuan 2 : Menentukan klasifikasi fistula urethra Metode Pembelajaran :
• Menggunakan tehnik kuliah interaktif,diskusi, dan demonstrasi dengan model gambar anatomi, peserta didik mampu menentukan klasifikasi fistula urethra. • Tugas baca/Literatur review
Tujuan 3 : Mengetahui embryologi pembentukan urethra dan kelainan kongenital yang menyertainya
Metode Pembelajaran :
• Menggunakan tehnik kuliah interaktif,diskusi, dan demonstrasi dengan model gambar anatomi
• Tugas baca/Literatur review
Tujuan 4 : Melakukan terapi fistula urethra Metode pembelajaran :
• Menggunakan tehnik kuliah interaktif dan diskusi untuk menentukan modalitas terapi yang akan digunakan.
• Diskusi dan coaching tentang tehnik operasi yang digunakan dengan komplikasinya
• Curah pendapat dan diskusi kasus tentang dasar pemilihan tehnik operasi dan komplikasi masing-masing terapi
• Pemutaran video operasi repair fistula urethra
Tujuan 5 : Menjelaskan resiko rekurensi dan komplikasi terapi Metode Pembelajaran :
• Menggunakan tehnik kuliah interaktif dan diskusi untuk menjelaskan resiko rekurensi dan komplikasi dari terapi.
• Curah pendapat dan diskusi tentang follow up dan penanganan pencegahan rekurensi dan komplikasi operasi.
Kasus untuk proses pembelajaran
Perempuan usia 30 tahun datang ke poliklinik urologi dengan keluhan daerah vagina sering basah dan berbau pesing. Riwayat yang lalu : penderita baru saja melahirkan bayi pertama secara per vaginam. Setelah operasi daerah vagina selalu basah. Penderita tidak pernah mengeluh nyeri maupun panas. Penderita dapat miksi spontan dan dapat menahan miksi.
Diskusi :
• Manakah data penyokong diagnosis saat itu?
• Pemeriksaan penunjang terbaik apakah yang perlu untuk membuat diagnosis? • Apakah tidakan terbaik yang dapat dilakukan untuk mengatasi keadaan tersebut?
Pada modul ini peserta didik diharapkan menguasai pengetahuan tentang riwayat penyakit terdahulu, gejala dan tanda serta penatalaksanaan diagnosis dan terapi menyeluruh penderita fistula urethra. Modul fistula urethra ini mempunyai hubungan dengan ke-3 modul ketrampilan ( Urodinamik, Voiding-Uretho Cystography/VCUG, tehnik operasi repair fistula urehtra)
Penilaian Kompetensi
1. Hasil observasi selama proses alih pengetahuan dan ketrampilan 2. Kuesioner sebelum sesi dan selama sesi
3. Penilaian penilaian peragaan ketrampilan
Modul: Pencatatan pada Diagnosa dan Terapi Fistula Urethra
Daftar tilik 0 1 2 Skor maks
1. Penyapaan, informasi, dan edukasi kepada pasien 2
2. Melakukan anamnesa 2
3. Melakukan pemeriksaan fisik 2
4. Menentukan klasifikasi fistula urethra 2
5. Menentukan modalitas terapi 2
6. Menjelaskan resiko rekurensi dan komplikasi terapi pada pasien
2
Skor Total 12
0 : dikerjakan tidak benar atau dikerjakan salah 1 : dikerjakan beberapa poin
