Gambaran Laboratorium Anemia Defisiensi Nutrisi Zat Besi, Asam Folat & Vitamin B12 (Studi Pustaka).

ABSTRAK

GAMBARAN LABORA TORIUM ANEMIA DEFISIENSI NUTRISI (STUDI PUST AKA)

Ruswantriani, 2005. Pembimbing : Penny Setyawati, dr, SpPK, M. Kes

Anemia merupakan masalah kesehatan dunia dan cenderung meningkat

terutama di negara-negara yang sedang berkembang, khususnya anemia defisiensi

nutrisi. Pemeriksaan hematologi rutin (Hb, Ht, jumlah eritrosit) digunakan pada

uji saring anemia, tetapi pemeriksaan ini tidak dapat memberikan gambaran pasti

tentang etiologi anemia.

Tujuan penulisan karya tulis ilmiah ini adalah untuk memahami lebih lanjut

mengenai gambaran laboratorium anemia defisiensi nutrisi serta menentukan jenis

pemeriksaan-pemeriksaan penunjang diagnosis secara tepat.

Setiap jenis anemia defisiensi nutrisi mempunyai gambaran sediaan apus darah

tepi dan sumsum tulang yang khas. Morfologi sumsum tulang mempunyai arti

dignosis klinik yang tinggi untuk pemeriksaan kelainan sel darah termasuk

anemia, tetapi pemeriksaan ini jarang dilakukan karena mempunyai risiko yang

serius dan tidak nyaman bagi penderita. Maka terdapat pemeriksaan-pemeriksaan

penunjang lain untuk membantu menegakkan diagnosis anemia defisiensi nutrisi.

Pemeriksaan penunjang anemia defisiensi Fe antara lain pemeriksaan kadar

ferritin serum dan Fe serum, untuk anemia defisiensi folat digunakan pemeriksaan

kadar asam folat plasma sedangkan untuk anemia defisiensi vitamin B12 adalah

pemeriksaan kadar vitamin B12plasma.

Setiap jenis anemia defisiensi nutrisi mempunyai gambaran laboratorium yang

berbeda dan khas untuk masing-masing jenis.

Kata kunci: Gambaran laboratorium, anemia defisiensi nutrisi

ABSTRACT

LABORATORY APPEARANCE OF NUTRITIONAL DEFICIENCY ANEMIA

(LITERA TURE STUD IJ

Ruswantriani, 2005. Tutor: Penny Setyawati, dr, SpPK, M. Kes

Anemia is a worldwide health problem, and its number has a tendency to

increase, especially in developing countries, specifically nutritional deficiency

anemia. Routine hematology tests (Rb, packed red cell volume, number of

erythrocyte) is used on anemia screening test. However, this test does not give an

exact description on anemia etiology.

This paper

is written to have a further

understanding on laboratory

appearance of nutritional deficiency anemia and to be able to exactly determine

the type of supporting diagnosis tests.

Each kind of nutritional deficiency anemia has a specific appearance of

peripheral blood smear and bone marrow smear appearance. The morphology of

bone marrow has a significant clinical diagnosis for the test of blood cell

abnormality, including anemia, but this test is rarely done since it contains a high

risk and feels uncomfortable for the patient. Therefore, there are other diagnosis

supporting tests to help determine the diagnose of nutritional deficiency anemia.

Several diagnosis supporting tests for Fe deficiency anemia are serum ferritin

test, serum iron test, for folat deficiency anemia, a plasma folat concentration

test is used, while for vitamin Bl2 deficiency anemia, a vitamin Bl2 plasma

concentration test is used

Each kind of nutritional deficiency anemia has a specific and different

laboratory appearance.

Key words: Laboratory appearance, nutritional deficiency anemia.

DAFTAR ISI

Halaman

ABSTRAK _iv

ABSTRACT _v

PRAKA TA _vi

DAFTAR ISI ... viii

DAFTAR TABEL _xi

DAFTAR GAMBAR XII

DAFTAR LAMPlRAN xiv

BAB I PENDAHULUAN 1

1.1. Latar Belakang Penelitian 1

1.2. Identifikasi Masalah 2

1.2.1. Anemia Defisiensi Fe 2

1.2.1. Anemia Defisiensi Asam Folat... 2

1.2.3. Anemia Defisiensi Vitamin B12 2

1.3. Maksud dan Tujuan Penulisan 2

1.3.1. Maksud Penulisan 2

1.3.2. Tujuan Penulisan 3

1.4. Manfaat Karya Tulis Ilmiah 3

1.4.1. Manfaat Akademis 3

1.4.2. Manfaat Praktis ...3

1.5. Lokasi dan Waktu

1.5.1. Lokasi ... ... ... 4

1.5.2. Waktu ... ... ... 4

BAB II TINJAUAN PUS TAKA 4

2.1. Eritrosit ₄

2.1.1. Eritropoesis 9

2.1.1.1. Pronormoblas... ... ... 10

2.1.1.2. Normoblas Basofil 11

2.1.1.3. Normoblas Polikromatofil 11

2.1.1.4. Normoblas Asidofil 12

2.1.1.5. Retikulosit 13

2. 1. 1.6. Eritrosit 14

2.1.2. Destruksi Eritrosit 15

2.1.2.1. Destruksi Eritrosit Ekstravaskuler ... 15 2.1.2.2. Destruksi Eristrosit Intravaskuler 17

2.2. Zat Besi (Fe) ₁₈

2.2.1. Metabolisme Fe 18

2.2.1.1. Distribusi Fe , 18

2.2.1.2. Absorbsi Fe 19

IX

2.2.1.4. Cadangan Fe 22

2.2.1.4.1. FeITitin 22

2.2.1.4.2. Hemosiderin 23

2.2.1.5. Kebutuhan Fe 24

2.3. Asam Folat ₂₅

2.3.1. Metabolisme Asam Folat 25

2.3.1.1. Struktur dan Fungsi Asam Folat 26 2.3.1.2. Metabolisme Absorbsi, Transpor dan Cadangan Asam

Folat 28

2.3.1.3. Kebutuhan Asam Folat 28

2.3.2. Etiologi Defisiensi Asam Folat 29

2.3.3. Patofisiologi Defisiensi Asam Folat 30

2.4. Vitamin B12 ₃₀

2.4.1. Metabolisme Vitamin B12 30

2.4.1.1. Struktur dan Fungsi Vitamin B12 30

2.4.1.2. Absorbsi Vitamin B12 ... 31

2.4.1.3. Transpor Vitamin B12 31

2.4.1.4. Kebutuhan Vitamin B12 32

2.4.2. Etiologi Defisiensi Vitamin B12 33

2.4.3. Patofisiologi Vitamin BIz 33

2.5. Anemia ... 34

2.5.1. Defmisi Anemia 34

2.5.2. Etiologi Anemia 35

2.5.3. Klasifikasi Anemia 35

2.6. Anemia Defisiensi Fe 35

2.6.1. Etiologi Anemia Defisiensi Fe 36

2.6.2. Patofisiologi Anemia Defisiensi Fe 36

2.7. Anemia Megaloblastik ... ... 37

2.7.1. Etiologi Anemia Megaloblastik 38

2.7.2. Patofisiologi Anemia Megaloblastik 38

2.8. Diagnosis Anemia ₃₉

2.8.1. Pemeriksaan Fisik ... 39

2.8.2. Pemeriksaan Hematologi Rutin 43

2.8.2.1. Hemoglobin (Hb) ₄₃

2.8.2.2. Hematokrit (Ht) ... 44

2.8.2.3. Hitung Jumlah Eritrosit, Leukosit, Trombosit 44 2.8.2.4. Mean Corpuscular Values / Nilai Eritrosit Rata-rata 45 2.8.2.3.1. Mean Corpuscular Volume (MCV) 45 2.8.2.3.2. Mean Corpuscular Hemoglobin (MCH) 46 2.8.2.3.2. Mean Corpuscular Hemoglobin Concentration

(MCHC) 46

2.8.3. Pemeriksaan Hematologi Penunjang 47

2.8.3.1. Pemeriksaan Sediaan Apus Darah Tepi (SADT) 47 2.8.3.2. Pemeriksaan Aspirasi Sumsum Tulang 48

2.8.3.3. Hitung Jumlah Retikulosit 51

x

2.8.3.5. Total Iron Binding Capacity (TIBC) 53

2.8.3.6. Saturasi Transferin ₅₃

2.8.3.7. Pemeriksaan Kadar Ferritin Serum 53 2.8.3.8. Pemeriksaan Kadar Asam Folat Plasma 54 2.8.3.9. Pemeriksaan Kadar Vitamin B12 Plasma 54 2.8.3.1O.Pemeriksaan Kadar Homosistein Serum dan Asam

Metilmalonat serum ₅₅

2.9. Gambaran Laboratorium Anemia Defisiensi Nutrisi 56 2.9.1. Gambaran Laboratorium Anemia Defisiensi Fe 56

2.9.1. 1. Pemeriksaan Hematologi Rutin untuk Anemia

Defisiensi Fe ... ₅₆

2.9.1.2. Pemeriksaan Hematologi Penunjang untuk Anemia

Defisiensi Fe ₅₇

2.9.2. Gambaran Laboratorium Anemia Defisiensi Asam Folat 61 2.9.2.1. Hasil Pemeriksaan Hematologi Rutin untuk Anemia

Defisiensi Asam Folat

..

61

2.9.2.2. Hasil Pemeriksaan Hematologi Penunjang untuk Anemia

Defisiensi Asam Folat 62

2.9.3. Gambaran Laboratorium Anemia Defisiensi Vitamin B 12 66 2.9.3.1. Hasil Pemeriksaan Hematologi Rutin untuk Anemia

Defisiensi Vitamin B12 66

2.9.3.2. Hasil Pemeriksaan Hematologi Penunjang untuk Anemia

Defisiensi Vitamin B12 66

BAB III PEMBAHASAN 72

BAB IV KESIMPULAN DAN SARAN

75 4. 1. Kesimpulan. . . ... .. ... .. .. .. .... .... .. 75

4.1.1. Anemia Defisiensi Fe

75

4.1.2. Anemia Defisiensi Asam Folat 75

4.1.3. Anemia Defisiensi Vitamin B12 ... 76 4.2. Saran

77

DAFTAR PUSTAKA ... _{... '" ... ...78}

DAFTAR RIW A YAT HIDUP

DAFfAR TABEL

Halaman Tabel2.1. Perkiraan Kebutuhan Asupan Zat Besi Harian 25 TabeI2.2. Gejala Klinis Anemia Defisiensi Nutrisi 39

TabeI2.3. Hitung Jenis Sel Sumsum Tulang 50

Tabel2A. Hasil Pemeriksaan Hematologi Rutin Anemia Defisiensi Fe 56 TabeI2.5. Hasil Pemeriksaan Hematologi Penunjang Anemia Defisiensi Fe. ..57 TabeI2.6. Hasil Pemeriksaan Hematologi Rutin Anemia Defisiensi

Asam Folat 61

Tabel 2.7. Hasil Pemeriksaan Hematologi Penunjang Anemia Defisiensi

Asam Folat... 62

TabeI2.8. Hasil Pemeriksaan Hematologi Rutin Anemia Defisiensi

Vitamin B12 66

TabeI2.9. Hasil Pemeriksaan Hematologi Penunjang Anemia Defisiensi

Vitamin Bl2 ... ...66

DAFTAR GAMBAR

Halaman

Gambar 2.1. Struktur Hemoglobin 6

Gambar 2.2. Kurva Afinitas Hemoglobin terhadap Oksigen 8

Gambar 2.3. Pronormoblas ... 11

Gambar 2.4. Normoblas Basofil, Normoblas Polikromatofil, Normoblas

Asidofil

...

12

Gambar 2.5. Retikulosit dengan Pewamaan Supra Vital New Methylene

Blue... ... 14

Gambar 2.6. Eritrosit Matur 14

Gambar 2.7. Mekanisme Destruksi Eritrosit Ekstravaskular... .... ... 17

Gambar 2.8. Siklus ZatBesi Di Dalam Tubuh 19

Gambar 2.9. Skema Asupan, Transport dan Cadangan Fe 22 Gambar 2.10. Identifikasi Fe Dalam SST Dengan Pewamaan Prussian Blue 24

Gambar 2.11. Metabolisme Asam Folat 27

Gambar 2.12. Metabolisme Histidin 27

Gambar 2.13. Metabolisme Homosistein 34

Gambar 2.14. Gambar 2.15. Gambar 2.16. Gambar 2.17. Gambar 2.18. Gambar 2.19.

Gejala Klinik Anemia Defisiensi Fe 40

Gejala Klinik Anemia Defisiensi Fe 41

Gejala Klinik Anemia Defisiensi Fe... 41

Gejala Klinik Anemia Defisiensi Fe 42

Gejala Klinik Anemia Megaloblastik 42

SADT Anemia Defisiensi Fe 58

Gambar 2.20. SADT Anemia Defisiensi Fe 59

Gambar 2.21. SST Anemia Defisiensi Fe 59

Gambar 2.22. SST Anemia Defisiensi Fe 60

Gambar 2.23. Identifikasi Fe Dalam SST Dengan Pewamaan Prussian Blue ... 60 /

Gambar 2.24. SADT Anemia Defisensi Asam Folat 64 Gambar 2.25. SADT Anemia Defisiensi Asam Folat 64

Xlll

Gambar 2.26. SST Anemia Defisiensi Asam Folat 65 Gambar 2.27. SST Anemia Defisiensi Asam Folat 65 Gambar 2.28. SADT Anemia Defisiensi Vitamin B12 68 Gambar 2.29. SADT Anemia Defisiensi Vitamin B12 68 Gambar 2.30. SADT Anemia Defisiensi Vitamin B12 69 Gambar 2.31. SADT Anemia Defisiensi Vitamin B12 69 Gambar 2.32. SST Anemia Defisiensi Vitamin B12 70 Gambar 2.33. SST Anemia Defisiensi Vitamin B12 70

DAFTAR LAMPIRAN

Halaman Lampiran I Algoritma Diagnosis Anemia Defisiensi Vitamin B12dan

Asam Folat

...83 Lampiran 2 Algoritma Diagnosis Anemia Defisiensi Fe 84

LAMPIRAN 1

Algoritma Diagnosis Anemia Defisiensi Vitamin B12dan Asam Folat

EV ALUASI DARAH TEPI

Perdarahan Akut

HITUNG RETIKULOSIT

-

Alkoholik - Peny. Hati - Hipotiroid

Mielodisplasia

I

Def. As. Folat I

Def B12

LAMPIRAN 2

Algoritma Diagnosis Anemia Defisiensi Fe

BMP N/ Fe SST t,

Feritint

Fe SST t,

Feritin t

AN.

Sideroblastik

ELEKTROFORESIS HbF/ A2

Thalasemia Hb Abn. AN

84

Feritin N/ ..j,

RIWAYATHIDUP

Nama : Ruswantriani

Nomor

Pokok

Mahasiswa

: 0110156

Tempat dan tanggallahir : Bandung, 17 Februari 1984

AIamat : J1. Gegerkalong Wetan no. 33, Bandung Riwayat pendidikan

·

TK BPI,Bandung, 1989

·

SDBPI,Bandung, 1995

·

SLTP Taruna Bakti, Bandung, 1998

·

SMU Negeri 5, Bandung, 2001

BABI PENDAHULUAN

1.1. Latar Belakang

Anemia defisiensi nutrisi merupakan masalah kesehatan dunia, terutama di negara-negara yang sedang berkembang dengan status sosio-ekonomi rendah. (WHO, 2004). Nutrisi yang berperan dalam pembentukan sel darah merah (eritropoesis) adalah zat besi (Fe), asam folat dan vitamin B\2. Bila kekurangan zat-zat tersebut maka seseorang berisiko mender ita anemia. (Hoffbrand, Pettit, 1996; Gaspard, 1998; Desai, Isa-Pratt, 2000; Rachmawati AM, Mansyur Arief, Hardjoeno, 2003).

Anemia defiensi Fe merupakan jenis anemia defisiensi nutrisi yang terbanyak di dunia terutama di negara-negara berkembang dan daerah-daerah dengan risiko tinggi infeksi cacing. (O'Connor, Hoffbrand, 1990; Hoffbrand, Pettit, 1996; Gaspard, 1998; Mckenzie, 2004, WHO, 2004). Menurut WHO, defisiensi Fe meliputi 4 sampai 5 miliar orang di seluruh dunia (66-80% populasi penduduk dunia). Dengan adanya krisis moneter di dunia, terutama Indonesia kasus anemia defisiensi nutrisi cenderung meningkat. (WHO, 2004). Anemia defisiensi Fe memberikan gambaran eritrosit pada sediaan apus darah tepi hipokrom mikrositer, sedangkan anemia defisiensi asam folat dan vitamin B\2 memberikan gambaran eritrosit normokrom makrositer. (Gaspard, 1998; Lee,

Idaningroem Sjahid, 2002; Rachmawati AM, Hardjoeno, 2003; Hubbard, 2004; Mckenzie, 2004).

Pemeriksaan laboratorium untuk uji saring anemia defisiensi nutrisi yang umum diusulkan oleh klinisi hanya pemeriksaan hematologi rutin yang mencakup pemeriksaan hemoglobin, hematokrit, hitung jumlah eritrosit. (Lea, Febiger, 1993; Desai, Isa Pratt, 2000; Rachmawati AM, Mansyur Arief, Hardjoeno, 2003, Wikipedia, Free ensyclopedia, 2004). Hasil pemeriksaan

Herbert, Mansyur

1999; Arief,

hematologi rutin belum dapat menentukan jenis anemia defisiensi nutrisi, maka perlu pemeriksaan hematologi penunjang lainnya antara lain,

2

pemeriksaan sediaan apus darah tepi (SADT) dan bila diperlukan dapat diusulkan pemeriksaan gambaran sediaan apus sumsum tulang (SAST). Walaupun pemeriksaan SAST mempunyai arti klinik yang tinggi untuk penyakit-penyakit hematologi, tetapi perlu tindakan invasif yang berisiko dan tidak nyaman bagi penderita. Maka dikembangkan pemeriksaan-pemeriksaan hematologi lain untuk membantu penegakan diagnosis etiologi anemia defisiensi nutrisi. Pemeriksaan-pemeriksaan tersebut antara lain pemeriksaan kadar Fe serum, total iron binding capacity (TIBC), kadar asam folat dan vitamin BI2 plasma. Semua parameter tersebut di atas spesifik untuk jenis anemia defisiensi nutrisi tertentu, tetapi perlu biaya yang tidak sedikit. (Beutler, Fairbanks, 1995; Hoffbrand, Pettit, 1996, Stevens, 1997; Desai-Isa-Pratt, 2000; Eighetany, Davey, 2001; Rachmawati AM, Mansyur Arief, Hardjoeno, 2003; Mckenzie, 2004; Wikipedia, Free ensyclopedia, 2004).

Alasan-alasan tersebut di atas menggugah minat penulis untuk melakukan studi pustaka tentang gambaran laboratorium anemia defisinsi nutrisi dari berbagai kepustakaan. Penulis ingin mempelajari lebih lanjut tentang anemia defisiensi nutrisi sehingga dapat menyimpulkan suatu algoritma tahap-tahap pemilihan pemeriksaan penunjang lanjutan apa yang perlu diusulkan dan atas indikasi yang tepat secara terarah, sehingga dapat menghemat biaya pemeriksaan laboratorium yang tidak diperlukan.

1.2. Identifikasi Masalah

Bagaimana gambaran laboratorium:

1.2. 1. Anemia defisiensi Fe?

1.2.2. Anemia defisiensi asam folat?

3

1.3. Maksud dan Tujuan Penulisan

1.3.1. Maksud Penulisan

Maksud penulisan Karya Tulis Ilmiah ini adalah untuk mengetahui gambaran laboratorium masing-masing jenis anemia defisiensi nutrisi.

1.3.2. Tujuan Penulisan

Tujuan penulisan Karya Tulis Ilmiah ini adalah untuk memahami lebih lanjut mengenai gambaran laboratorium anemia defisiensi nutrisi serta menentukan jenis pemeriksaan-pemeriksaan penunjang diagnosis secara tepat.

1.4. Manfaat Karya Tulis Ilmiah

Karya Tulis Ilmiah ini diharapkan dapat memberikan:

1.4.1. Manfaat Akademis

Menambah khasanah ilmu pengetahuan di bidang ilmu kedokteran klinik khususnya tentang gambaran laboratorium masing-masing jenis anemia defisiensi nutrisi.

1.4.2. Manfaat Praktis

4

1.5. Lokasi dan Waktu

1.5.1. Lokasi

Penulisan Karya Tulis Ilmiah ini dilaksanakan di Perpustakaan bagian Patologi Klinik dan perpustakaan Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Marantha Bandung.

1.5.2. Waktu

BABIV

KESIMPULAN DAN SARAN

4.1. Kesimpulan

Gambaran laboratorium tiap Jerus anemIa defisiensi nutrisi berbeda dan spesifik.

4.1. 1. Anemia Defisiensi Fe

Rasil pemeriksaan hematologi rutin anemia defisiensi Fe menunjukkan penurunan nilai hemoglobin, hematokrit, MCV, MCR, MCRC. Evaluasi morfologi SADT memperlihatkan gambaran eritrosit hipokrom mikrositer,

anisositosis, poikilositosis (sel pensil, sel target).

Pada

evaluasi morfologi

SST tampak didominasi oleh normoblas basofil yang sitoplasmanya cabik-cablk dan kadang dapat ditemukan normoblas yang tidak memiliki sitoplasma (naked nucleus). Pemeriksaan hematologi penunjang lain untuk evaluasi status Fe menunjukkan penurunan kadar Fe serum, ferritin serum dan saturasi transferin, sedangkan total iron binding capacity (TIBC) meningkat.

4.1.2. Anemia Defisiensi Asam Folat

Hasil pemeriksaan hematologi rutin anerrua defisiensi folat menunjukkan penurunan jumlah ketiga jenis sel darah (eritrosit, leukosit, trombosit), MCV dan MCR tetapi nilai MCRC biasanya normal. Evaluasi

morfologi eritrosit

pada

SADT memperlihatkan gambaran eritrosit

normokrom makrositer, anisositosis, poikilositosis (sel target, skistosit, spherosit, tear drop cell), dan juga dapat ditemukan benda inklusi eritrosit

(Howell-Jolly Body, basophilic stippling. Cabot's ring). Sedangkan pada evaluasi morfologi leukosit dapat ditemukan makropolisit.

76

Evaluasi aktivitas sistem eritropoesis SST memmjukkan hiperselularitas dan gambaran eritropoesis megaloblastik. Pada evaluasi sistem granulopoesis seringkali ditemukan giant myelocyte, giant metamyelocyte

dan aktivitas sistem trombopoesis menunjukkan gambaran megakariosit. Pemeriksaan hematologi penunjang lain menunjukkan penurunan kadar asam folat plasma dan eritrosit serta peningkatan kadar homosistein serum.

4.1.3. Anemia Defisiensi Vitamin Bn

Hasil pemeriksaan hematologi rutin anenua defisiensi Vitamin BI2 menunjukkan penurunan jumlah ketiga jenis sel darah (eritrosit, leukosit, trombosit), MCV, MCH tetapi nilai MCHC biasanya normal. Evaluasi morfologi eritrosit pada SADT memperlihatkan gambaran eritrosit normokrom makrositer, anisositosis, poikilositosis (sel target, skistosit, spherosit, tear drop eel/), dan juga dapat ditemukan benda inklusi eritrosit

77

4.2. Saran

Untuk menegakkan diagnosis anemIa defisiensi nutrisi selain pemeriksaan hematologi rutin dan evaluasi morfologi SADT, bila perlu dapat diusulkan pemeriksaan penunjang lain, yaitu:

· Morfologi SST

DAFTAR PUSTAKA

Adamson J. W. 2001. Iron deficiency and other hypoproliferative anemia. In: Braunwald E., Fauci A. S., Kasper D. L., Hauser S.L., Longo D. L., Jameson 1. L., editors: Harrison's Principles of internal medicine. 15thed. United States of America: McGraw-Hill Companies.

Amos, R. 1. 2001.Investigation of megaloblastic anaemia. In Lewis S. M., Bates I., Bain B. 1., editors: Dacie and Lewis practical hematology. 9th ed. London:

Harcourt Publishers.

Babior B. M. 1995. Metabolic aspects of folic acid and cobalamin. In Beutler E., Lichtman M. A., Coller B. S., Kipps T. 1., editors: Williams hematology. 5th ed.

United States of America: McGraw-Hill, Inc.

Babior B. M. 1995. The megaloblastic anemias. In Beutler E., Lichtman M. A., Coller B. S., Kipps T. 1., editors: Williams hematology. 5th ed. United States of

America: McGraw-Hill, Inc.

Babior B.M., Bunn H.F. 2001. Megaloblastic anemias. In Braunwald E., Fauci A. S., Kasper D. L., Hauser S.L., Longo D. L., Jameson 1. L., editors: Harrison's Principles of internal medicine. 15th ed. United States of America: McGraw-Hill Companies.

Brown B. A. 1993. Hematology: Principles and procedures. 6th ed. United States

of America: Lea & F ebiger.

Bull B. S. 2001. Morphology of the erythron. In Beutler E., Lichtman M. A., Coller B. S., Kipps T. 1., Seligsohn u., editors: Williams hematology. 6th ed.

United States of America: McGraw-Hill, Inc.

Bull B. S., Gorius 1. B. 1995.Morphology of the erythron. In Beutler E., Lichtman M. A., Coller B. S., Kipps T. 1., editors: Williams hematology. 5th ed. United

States of America: McGraw-Hill, Inc.

Desai S. P., !sa-Pratt S. 2000. Clinician's guide to laboratory medicine. Hudson, Ohio: Lexi-Comp Inc.

Dessypris, E.N. 1999. Erythropoiesis. In Lee G. R., Foerster 1., Lukens 1., Paraskevas F., Greer J. P., Rodgers G. M., editors: Wintrobe's clinical hematology. 10thed. Maryland: Lippincott Williams & Wilkins.

Elghetany M. T., Davey F. R 2001. Erythrocytic disorders. In Henry 1. B., editor:

Clinical diagnosis and management by laboratory methods. 20th ed.

Philadelphia: W. B. Saunders Company.

79

Erslev A1. 2001. Clinical manifestations and classification of erythrocyte disorders. In Beutler E., Lichtman M. A, Coller B. S., Kipps T. 1., Seligsohn u., editors: Williams hematology. 6th ed. United States of America:

McGraw-Hill, Inc.

Estridge B. H., Reynolds A P., Walters N. 1. 2000. Basic medical laboratory techniques. 4th ed. New York: Thomson Learning.

Fairbanks V. F., Beutler E. 1995. Iron metabolism. In Beutler E., Lichtman M. A., Coller B. S., Kipps T. 1., editors: Williams hematology. Sth ed. United States of

America: McGraw-Hill, Inc.

Fairbanks V. F., Beutler E. 2001. Iron deficiency. In Beutler E., Lichtman M. A, Coller B. S., Kipps T. 1., Seligsohn u., editors: Williams hematology. 6th ed.

United States of America: McGraw-Hill, Inc.

Fairbanks V. F., BeutlerE.199S. Iron deficiency. In: Beutler E., Lichtman M. A, Coller B. S., Kipps T. 1., editors: Williams hematology. Sthed. United States of

America: McGraw-Hill, Inc.

Gaspard K. 1. 1998. The red blood cell and alternations in oxygen transpor. In : Porth C. M., editor: Pathophysiology concept of altered health states.. Sth ed.

Philadelphia: Lippincott-Raven Publishers.

Gross, S. 1996. Disorders of iron metabolism. In Gross S., Roath, S., editors:

Hematology a problem-oriented approach. Maryland: Williams & Wilkins. Hillman R. S., Ault K. A. 1995. Hematology in clinical practice: A guide to

diagnosis and management. 1st _{ed. United States of America: McGraw-Hill}

Company.

Hoffbrand A V., Pettit 1. E. 1996. Haematologi. Cetakan ke-6. Jakarta: EGC penerbit buku kedokteran.

. 1988. Clinical hematology sandoz atlas. New York: Gower' Medical Publishing London.

Hubbard 1. 2004. Megaloblastic and nonmegaloblastic macrocytic anemias. In: McKenzie S. B., editor: Clinical laboratory hematology. 1st ed. New Jersey:

Pearson Education, Inc.

80

Idaningroem Sjahid. 2002. Kelainan morfologi sel-sel darah. Kursus penyegar pemeriksaan morfologi sediaan hapus darah tepi dan sumsum tulang.

Indonesia.

Lee G. R., Herbert V. 1999. Nutritional factors in the production and function of erythrocytes. In : Lee G. R., Foerster 1., Lukens 1., Paraskevas F., Greer 1. P., Rodgers G. M., editors: Wintrobe's clinical hematology. _{lOth ed. Maryland:}

Lippincott Williams & Wilkins.

Lee, G. R. 1999. Anemia: a diagnostic strategy. In Lee G. R., Foerster 1., Lukens 1., Paraskevas F., Greer 1. P., Rodgers G. M., editors: Wintrobe's clinical hematology. lOthed. Maryland: Lippincott Williams & Wilkins.

Lee, G. R 1999. Iron deficiency and iron-deficiency anemia. In Lee G. R., Foerster 1., Lukens 1., Paraskevas F., Greer 1. P., Rodgers G. M., editors:

Wintrobe's clinical hematology. lOth ed. Maryland: Lippincott Williams & Wilkins.

Lee, G. R. 1999. Pernicious anemia and other causes ofvitarnin B12 (cobalamin) deficiency. In Lee G. R., Foerster 1., Lukens 1., Paraskevas F., Greer 1. P., Rodgers G. M., editors: Wintrobe's clinical hematology. _{lOth ed. Maryland:}

Lippincott Williams & Wilkins.

McKenzie S. B. 2004. Anemia of disordered iron metabolism and heme synthesis. In: McKenzie S. B., editor: Clinical laboratory hematology. _{1sted. New Jersey:}

Pearson Education, Inc.

McKenzie S. B. 2004. Hemoglobin. In: McKenzie S. B., editor: Clinical

laboratory hematology. 1st

ed. New Jersey: Pearson Education, Inc.

McKenzie S. B. 2004. Introduction to anemia. In: McKenzie S. B., editor:

Clinical laboratory hematology. 1st

ed. New Jersey: Pearson Education, Inc.

Nagoya University School of Medicine Department of the Medicine the Branch Hospital. 2004. Atlas Hematology Nagoya. http:// www. Pathy.med.nagoya-u.ac,jp/atlas/doc/atlas. 28 Desember 2004.

0' Connor NT 1., Hoftbrand A.V. 1990. Anaemia in systemic disease. In : Delamore I.W., Liu Yin, 1. A., editors: Haematological aspects of systemic disease. London: Bailliere Tindall.

81

Rachmawati AM., Mansyur Arief., Hardjoeno. 2003. Pemeriksaan anemia. Dalam: H. Hardjoeno, editor: Interpretasi Hasil Pemeriksaan Laboratorium Diagnostik. Cetakan ke-3. Makassar: Lembaga Penerbitan Universitas Hasanuddin (Lephas).

Ranney H. M., Sharma V. 1995. Structure and function of hemoglobin. In Beutler E., Lichtman M. A, Coller B. S., Kipps T. 1., editors: Williams hematology. 5th ed. United States of America: McGraw-Hill, Inc.

Robbins S. L., Cotran R S., Kumar V. 1995. Pocket companion to robbins pathologic basis of disease. _{5thed. Philadelphia: W. B. Saunders Company.}

Shojania, AM. 1996. Protein synthesis - megaloblastic disorders. In : Gross S., Roath, S., editors : Hematology a problem-oriented approach. Maryland: Williams & Wilkins.

Stevens M. L. 1997.Fundamentals of Clinical Hematology. Philadelphia London Toronto Montreal Sydney Tokyo: W. B. Saunders Company.

Syafrizal syafei. 2004. Anemia akibat

http://www.pikiranrakyat.co.id.30 November

2004.

kekurangan besi.

Toto Robianto. 2002. Kelainan morfologi sel-sel darah Kursus penyegar pemeriksaan morfologi sediaan hapus darah tepi dan sumsum tulang.

Indonesia.

Wallach, 1. B. 2000. Interpretation of diagnostic pemeriksaants. _{7th ed. Brooklyn}

(New York): A Wolter Kluwer Company.

WED. 2004. Kebutuhan asam folat 400 mikrogram per hari.

http://www.republikaonline.com

WHO. 2001. The clinical use of blood in medicine. obstetrics. paediatrics. surgery & anaestheia. trauma & burns. WHO blood transfusion safety. Geneva.

WHO. 2004. Micronutrient deficiencies battling iron deficiency anemia.

http://www.who.int/nut/ida/com. 15 Desemb~r

2004.

Wikipedia, The free encyclopedia. 2004. http://www.wikipedia.org. 30 November 2004.

Penyakit anaemia.

82

Wonnwood M. 2001. Iron deficiency anaemia and iron overload. In Lewis S. M., Bates 1, Bain B. 1., editors: Dacie and Lewis practical hematology. 9th ed.