Review Hepatologi Dokter Post 15 Juni 2021 Oleh : dr Annisa Zahra Mufida, SpPD

(1)

Oleh : dr Annisa Zahra Muﬁda, SpPD

Review Hepatologi – Dokter Post – 15 Juni 2021

(2)

1.  Sirosis hepa;s (Patoﬁsiologi, Diagnosis, Komplikasi dan Tatalaksana)

Slide terpisah

2.  Abses Liver (Amoeba & Pyogenik)

@annisazahra_sppd Slide >>>

(3)

Quick Review

(4)

Gejala Klinis :

§  Demam

§  Nyeri perut kanan atas

§  Anoreksia

§  Nausea vomiRng

§  Hepatomegali

§  Penurunan berat badan

§  Batuk/ gerakan à memicu nyeri

§  Penyebab :

§  Abses ha; amoeba

§  Abses ha; pyogenik

(5)

Quick Review

§  Sekitar 20% pasien memiliki riwayat disentri dan 10%

lainnya mengalami diare saat didiagnosis

§  Onset mendadak dg panas antara 38-‐40

^o

C, kadang disertai menggigil dan berkeringat banyak

§  Nyeri pada perut atas, umumnya menetap dan

kosntan, menjalar ke skapula dan lengan kanan, yang

akan bertambah dg pernapasan dalam atau batuk, atau

pasien miring ke kanan.

(6)

Quick Review

•  Pemeriksaan ﬁsik :

–  Hepatomegali. 80% abses ha; amoeba berada di lobus kanan –  Ikterus ringan

–  Febris

•  Laboratorium :

–  DL, bilirubin, SGOT/SGPT –  Serologi amoeba

–  Feses lengkap

–  Biopsi dinding abses

•  Pemeriksan pencitraan :

–  Rontgen thorax : hemidiafragma kanan letak ;nggi –  Ultrasound

–  CT scan abdomen

(7)

Quick Review

(8)

Quick Review

Empiema D yang terjadi akibat abses liver amoeba

(9)

Journal of Global Infec;ous Disease

Eleva;on of right hemi-‐diaphragm

Single large amoebic abscess

Three hepa;c amoebic abscesses

(10)

Quick Review

•  Abses ha; diameter 1-‐5 cm : terapi medikamentosa, bila respon nega;f dilakukan aspirasi

•  Abses ha; diameter 5-‐8 cm : aspirasi berulang

•  Abses ha; diameter >8 cm : drainasae per kutan

Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam PAPDI Edisi VI

(11)

Quick Review

(12)

Quick Review

I. Carrier AsimtomaGk (luminal agent)

§  Iodoquinol 3x650 mg selama 20 hari

§  Paromycin 3x500 mg selama 10 hari II. ColiGs Akut

Metronidazole 3x750 mg (per oral atau iv) selama 5-‐10 hari ditambah bahan luminal yang sama

III. Abses HaG Amoeba

§  Metronidazole 3x750 mg (per oral atau iv selama 5-‐10 hari)

§  Tinidazole 2g peroral

§  Omidazol 2g peroral ditambah bahan luminal

(13)

Quick Review

Medikamentosa

§  Ampicillin

§  Aminoglikosida

§  Sephalosporin gen.3

§  Ampicillin-‐sulbactam

§  Metronidazole Non Medikamentosa

§  Drainase per kutan menggunakan indwelling drainage catheter pada abses berukuran >5cm

§  Pada mul;ple abses, abses yg berukuran besar saja yg didrainase. Sisa nya dg menggunakan an;bio;ka

§  Drainase dg pemebedahan : kasus dg kegagalan setelah drainase perkutan, ikterus yg ;dak membaik, penurunan fungsi ginjal, abses mul;lokuler

(14)

(15)

1. Wanita, 39 tahun, datang dengan keluhan nyeri di perut. Pasien ;dak dapat dengan tegas menunjukkan lokasi nyerinya. Dalam 1 tahun terakhir, nyeri

dirasakan sebanyak 6 kali yang berlangsung sampai 3 minggu. Keluhan juga dirasakan terutama menjelang menstruasi. Buang air besar kadang-‐kadang cair. Nyeri hilang sebentar setelah buang air besar. Tidak

didapatkan penurunan berat badan. Pada

pemeriksaan ﬁsik abdomen didapatkan nyeri tekan pada daerah fossa iliaka kiri, bising usus normal dan pada rectal touche terdapat lendir, ;dak ada darah.

Hasil pemeriksaan feses :Benzidine tes nega;f.

Diagnosis paling mungkin pada pasien ini adalah:

a.  Penyakit crohn b.  Koli;s tuberkulosis c.  Sindrom kolon iritabel d.  Koli;s ulsera;f

e.  Penyakit diver;kular

Klinis : Nyeri perut.

§  Pasien ;dak dapat menunjukkan dg jelas lokasi nyeri.

§  BAB kadang cair

§  Nyeri membaik setelah BAB

§  Benzidin test nega;f.

Keluhan nyeri yg subjek;f.

Ingat ABCD : Abdominal pain,

bloa;ng (mual, muntah, kembung, sebah), cons;pa;on, diare), KATA KUNCI : NYERI MEMBAIK SETALH KENTUT/BAB.

Tidak ditemukan kelainan organik (benzidin test nega;f)

A : Sindroma Kolon Iritabel

(16)

2. Seorang laki-‐laki usia 34 tahun, datang berobat ke Poliklinik Penyakit Dalam dengan keluhanBAB cair sejak 6 bulan, kadang bercampur darah, nyeri perut (+), terasa ada benjolan padaperut, pemeriksaan ﬁsik kompos men;s, kaheksia, TD 100/70 mmHg, N 110, R 26x/mnt. Darihasil kolonoskopi didapatkan skip lesion, hasil biopsy cobblestone (+).

Diagnosa utama pada pasien ini adalah:

a.  Koli;s Ulsera;f b.  Crohn Disease

c.  IBS predominan nyeri d.  Koli;s Infeksi

e.  Koli;s Pseudomembran

Klinis : Nyeri perut.

§  Diare + darah à hematocezia

§  Teraba massa (+)

§  Kaheksia : malnutrisi.

Menandakan adanya gangguan penyerapan makanan. Kadang disertai : anemia, hipoalbumin, gangguan pertumbuhan pd anak/remaja.

§  Kolonoskopi : skip lession + cobbestone (+) à gambaran khas Crohn disease

Keluhan nyeri perut + hematokezia.

Yang pen;ng menger; Ddnya : -‐  Infeksi bakterial/parasit/virus -‐  Inﬂamasi usus : IBD

-‐  Keganasan A : Crohn disease

(17)

3. Seorang laki-‐laki usia 52 tahun datang ke poliklinik dengan keluhan BAB darah berwarna merah segar sejak 2 hari terakhir. Pasien juga mengeluh nyeri saat BAB dan dubur terasa panas. Selama ini pasien ;dak suka makan sayur dan buah-‐buahan. Pada

pemeriksaan ﬁsik didapatkan konjung;va anemis (-‐), benjolan di dubur yang dapat masuk ke dalam anus jika didorong dengan jari. Diagnosis pasien ini

adalah

a.  Hemoroid eksterna

b.  Hemoroid interna derajat 1 c.  Hemoroid interna derajat 2 d.  Hemoroid interna derajat 3 e.  Hemoroid interna derajat 4

Klinis : hematokezia

§  BAB dengan darah. Bagaimana deskripsinya?

o  Darah bercampur dengan kotoran yg lembek : ca o  Darah keluar menetes

setelah kotoran keras yg keluar : hemoroid

o  Darah membentuk garis pada permukaan kotoran yg keras (blood streak) : ﬁssura ani

§  Nyeri saat BAB : Hemoroid yg terinfeksi

§  Pola diet rendah serat

§  PF : Benjolan di dubur yg dapat masuk jika di dorong dg jari A : Hemoroid interna derajat 3

(18)

4. Seorang laki-‐laki usia 44 tahun datang ke poliklinik dengan keluhan BAB darah

berwarna merah segar sejak 8 hari terakhir. Pasien juga mengeluh nyeri saat BAB dan dubur terasa panas. Selama ini pasien ;dak suka makan sayur dan buah-‐buahan. Pada pemeriksaan ﬁsik didapatkan konjung;va anemis (-‐), benjolan di dubur yang Gdak dapat masuk ke dalam anus jika didorong dengan jari. Penatalaksanaan hemoroid yang ;dak tepat adalah:

a.  Hemoroid interna derajat 1 & 2 b.  Hemoroid interna derajat 2 & 3 c.  Hemoroid interna derajat 3 & 4 d.  Hemoroid interna derajat 3 e.  Hemoroid interna derajat 4

(19)

(20)

5. Seorang laki-‐laki 46 tahun datang ke poliklinik dengan keluhan buang air besar darah segar, nyeri, dan dubur terasa panas saat selesai buang air besar, pasien juga mengeluh Gmbul benjolan pada anus yang dapat masuk sendiri ke dalam anus secara spontan. Pasien juga memiliki kebiasaan bermain HP atau membaca saat buang air besar. Diagnos;k pada pasien ini adalah

a.  Hemoroid derajat 1 b.  Hemoroid derajat 2 c.  Hemoroid derajat 3 d.  Hemoroid derajat 4 e.  Carcinoma rec;

(21)

6. Seorang Laki-‐laki 35 tahun datang ke IGD dengan keluhan buang air besar darah segar, nyeri, dan dubur terasa panas saat selesai buang air besar, pasien juga mengeluh ;mbul benjolan benjolan pada anus yang dapat masuk sendiri ke dalam anus secara spontan. Pasien juga memiliki kebasaan mengedan saat buang air besar sulit, sebelum keluhan ini pasien berobat ke poliklinik pasien dikatakan menderita hemoroid.

Tatalaksana pada pasien ini adalah a.  Skleroterapi

b.  Fotokoagulasi Infra red c.  Pembekuan

d.  Probe bipolar e.  Ardium

Klinis : BAB disertai darah segar, nyeri, dubur terasa panas.

Benjolan (+) dapat masuk dg

spontan à Hemoroid interna gr.2 Tatalaksana :

Konserva;f

Perubahan pola makan Ak;ﬁtas ﬁsik

Jgn duduk terlalu lama di toilet Ardium : bekerja dg memperbaiki sirkulasi vena hemoroidalis,

sehingga mengecilkan ukurannya.

(22)

7. Seorang perempuan berusia 35 tahun berobat ke poliklinik penyakit dalam dengan keluhan diare sejak 4 bulan dengan frekuensi 6-‐8 kali per hari disertai darah dan lendir. Berat badan turun sekitar 5 kg sejak sakit diare. Pada pemeriksaan ﬁsik didapatkan tekanan darah 100/60 mmHg; frekuensi nadi 88xper menit;

frekuensi nafas 20x/ menit. Hasil pemeriksaan

laboratorium menunjukkan Hb 9,6 g.dL; leukosit 5000/

µL; LED 60 mm/jam; albumin 2,8 g/dL. Foto toraks dalam batas normal. Pasien kemudian dilakukan kolonoskopi dan didapatkan hiperemis pada kolon transversum distal sampai rektum. Hasil biopsi dari sediaan kolon dan rektum menunjukkan inﬁltrasi sel radang kronis pada lamina propria, dekstruksi kripta dan deplesi sel goblet. Dari data klinis di atas, terapi farmakologik yang paling tepat untuk pasien adalah:

a.  Steroid dan an;bio;ka b.  Steroid dan mesalazine c.  An;bio;ka dan loperamid d.  An;bio;ka dan mesalazine

e.  Loperamide, steroid, an;bio;ka, dan mesalazine

Klinis : Diare kronis + darah dan lendir. Anemia (+), hipoalbumin, LED 60.

Hasil biopsi dari sediaan kolon dan rektum menunjukkan inﬁltrasi sel radang kronis pada lamina propria, dekstruksi kripta dan deplesi sel goblet.

A: Ulsera;ve coli;s derajat ringan Tx : Steroid dan mesalazine (5-‐ASA) à Flow chart di slide lanjutan

(23)

Gambaran klinik UlseraGf

KoliGs Penyakit Crohn

Diare kronik ++ ++

Hematokezia ++ +

Nyeri perut + ++

Massa intra abdomen 0 ++

Fistulasi +/-‐ ++

Terjadi stenosis/striktur + ++

Keterlibatan usus halus +/-‐ ++

Keterlibatan rektum 85% 50%

Gejala ekstra intes;nal + +

Terjadi megakolon toxic + +/-‐

Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam PAPDI Ed.VI tahun2014

Quick Review

(24)

Gambaran Patologi IBD UlseraGf KoliGs Penyakit Crohn

Lesi anatomik bersifat segmental 0 ++

Sifat lesi mukosal Kon;nyu Skip lession

Dapat melibatkan semua lapisan

dinding usus (transmural) +/-‐ ++

Terjadi granuloma (cobblestone) 0 50%

Timbulnya ﬁbrosis + ++

Terjadinya ﬁstulasi +/-‐ ++

Quick Review

(25)

Gambaran Lesi Endoskopik IBD UlseraGf KoliGs Penyakit Crohn Lesi inﬂamasi

-‐  Bersifat kon;nyu

-‐  Adanya sip area (mukosa normal di sekitar lesi) -‐  Keterlibatan rektum

-‐  Lesi mudah berdarah

-‐  Cobblestone appearance/pseudopolip

+++

0 +++

+++

+

+ +++

+ + +++

Sifat ulkus

-‐  Terdapat pada mukosa yang inﬂamasi -‐  Keterlibatan ileum

-‐  Lesi ulkus bersifat diskrit

+++

0 +

+ ++++

+++

Bentuk ulkus

-‐  Diameter > 1 cm -‐  Dalam

-‐  Bentuk linier (longitudinal) -‐  Aphtoid

+ + + 0

+++

++++

Quick Review

(26)

Anamnesa : nyeri perut, BAB darah, diare kronis, gejala ekstraintes;nal (artri;s, uvei;s, pioderma gangrenosim, eritema nodusum, kolangi;s, gangguan nutrisi

(penurunan BB, gagal tumbuh). Episode ak;f-‐remisi-‐kronik-‐eksaserbasi

Pemeriksaan ﬁsik : keadaan umum, status gizi, nyeri tekan abdomen, manifestasi ekstraintes;nal, RT (rectal toucher), ﬁstula perianal

Laboratorium : Darah lengkap, LED, CRP, Feses lengkap, fecal calprotec7n

Pemeriksaan Pencitraan : foto polos perut, barium follow through, barium enema.

Endoskopi, colonoskopi Pemeriksaan histopatologi

TERAPI : Pengobatan umum suppor;f, terapi medikamentosa, terapi bedah

Alur Diagnosis Inﬂammatory Bowel Disease

Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam PAPDI Ed.VI tahun2014, dengan modiﬁkasi

(27)

Algoritma Terapi KoliGs UlseraGf (Konsesnsus Nasional 2011)

Prok;;s Ringan-‐sedang Sedang-‐berat Fuminan

Megakolon toksik Enema 5-‐ASA

Atau Steroid Oral 5-‐ASA Oral steroid ±

oral 5-‐ASA Pembedahan

Perbaikan Ya : 5-‐ASA (proﬁlaksis) Tidak : + oral 5-‐ASA

Perbaikan Ya : 5-‐ASA proﬁlaksis

Tidak : oral steroid ± oral 5-‐ASA

Perbaikan Ya : Tappering Oral

steroid ± oral 5-‐ASA Tidak : rujuk, i.v

steroid

Perbaikan Ya : 5-‐ASA (proﬁlaksis) Tidak : rujuk gastroenterologi

Perbaikan

Ya : tappering steroid + 5-‐ASA

Tidak : rujuk, i.v steroid

Perbaikan

Ya : Tappering Oral steroid + oral 5-‐ASA

Tidak : rujuk, imunosupresan (aza;oprin, sikosporin, MTX, inﬂiximab, adalimumab),

pembedahan

(28)

Algoritma Terapi Penyakit Crohn (Konsesnsus Nasional 2011)

Perianal Ringan Sedang Perforasi

Stenosis (obstruksi) Perdarahan ak;f Megakolon toksik Degenerasi maligna Keadaan berat/ abses Oral 5-‐ASA Oral steroid ±

oral 5-‐ASA

Rujuk i.V steroid

An;bio;k Nutrisi total

parenteral Ya : surgikal

Tidak : an;bio;k (Metronidazole 1-‐1,5g/hari atau

ciproﬂoxacin 2x500mg/hari), rujuk

gastroenterologi

Perbaikan Ya : 5-‐ASA proﬁlaksis

Tidak : oral steroid ± oral 5-‐ASA

Perbaikan Ya : Tappering Oral

steroid ± oral 5-‐ASA Tidak : rujuk, i.v

steroid

Perbaikan

Ya : tappering steroid + 5-‐ASA

Tidak : rujuk, i.v steroid

Perbaikan

Ya : Tappering Oral steroid + oral 5-‐ASA

Tidak : rujuk, imunosupresan (aza;oprin, sikosporin, MTX, inﬂiximab, adalimumab),

pembedahan

(29)

8. Berikut ini yang bukan merupakan kelompok

populasi resiko ;nggi yang direkomendasikan untuk menjalani surveilans karsinoma sel ha; adalah:

a.  Semua pasien sirosis ha; Child-‐Pugh A b.  Semua pasien sirosis ha; Child-‐Pugh B c.  Semua pasien sirosis ha; Child-‐Pugh C d.  Semua pasien HepaGGs B kronik non-‐

siroGk berusia lebih dari 50 tahun

e.  Semua pasien hepa;;s C kronik non-‐siro;k dengan ﬁbrosis ha; lanjut

Semua pasien dg ﬁbrosis ha; lanjut dan sirosis merupakan populasi risiko ;nggi KHS. à memerlukan surveilans KHS.

Untuk hepa;;s B kronis à lihat ﬂow chart.

(30)

9. Seorang laki-‐laki datang berobat dengan keluhan perut membesar, (kesan sirosis hepa;s), dengan asites, lab albumin 2.1 g/dL, kemudian dilakukan parasintesis 7 Liter, beberapa hari pasca ;ndakan terjadi perburukan fungsi ginjal (krea;nin naik dari krea;nin awal. Dasar patoﬁsiologi:

a.  Disfungsi vaskuler / hemodinamik pasca paracentesis

b.  Vasodilatasi splanknik c.  Vasokonstriksi

d.  Baketeremia

e.  Gagal jantung kronis

Klinis : Sirosis hepa;s + asites + hipoalbumin.

§  Tindakan parasintesis à

menyebabkan collaps vaskular à perfusi ke arteri renalis

menurun, ditambah lagi keadaan hipoalbumin yg mendasarinya (tekanan onko;k pembuluh darah menurun)

A : Sindroma Hepatorenal

(31)

10. Seorang laki-‐laki, usia 65 tahun, mengeluh nyeri di perut kanan atas, mual dan muntah yang memberat sejak 1 bulan ini. Pasien juga mengeluh berat badannya turun dan badan menjadi kuning. Pasien diketahui menderita Hepa;;s B sejak 2 tahun yang lalu namun ;dak dioba; dan pasien jarang

kontrol ke dokter. Pasien terbatas dalam melakukan kegiatan sehari-‐hari. Pemeriksaan ﬁsik didapatkan kesadaran compos men;s, ikterik, hepatomegali dan shiuing dullnes (+) kesan asites. Hasil laboratorium didapatkan trombosit 98.000/µL, bilirubin 2.5 mg/dl, albumin serum 2.8 g/dl, INR 1.5. Hasil CT scan abdomen dengan kontras ;ga fase didapatkan

gambaran mul;ple nodul hepar dengan ukuran bervariasi, yang menyangat kontras terutama di fase arteri dan early wash out di fase vena, didapatkan trombus vena porta dan limfadenopa; mul;pel intraabdominal. Apakah tatalaksana yang tepat pada pasien ini?

a.  Reseksi

b.  Transplantasi ha;

c.  TACE d.  Sorafenib

e.  Terapi suporGf

Klinis : nyeri perut (+) -‐  Hepa;;s B

-‐  Asites

-‐  CT scan : masa hepar (+)

contrast enhancement pd vase arteri à khas hepatoma.

Trombus vena porta (+), mul;pel limfadenopa; (+)

A : Hepatoma BCLC D

Terapi : palia;f, terapi supor;f

(32)

11. Serorang perempuan 32 tahun datang dengan keluhan rasa lelah yang dirasakan sejak 1 minggu ini. Pasien juga mengeluhkan mata mulai tampak kuning disertai penurunan napsu makan karen rasa ;dak

nyaman di perut, buang air besar cair,lendir dan darah disangkal.

Demam 2 hari yang lalu,pasien mengoba; sendiri dengan paracetamol.

Pemeriksaan Fisik didapatkan Ikterik,hepatosplenomegali, spider angiomata dan asites. Hasil laboratorium ALP > 2x normal,

hiperbilirubinemia, Ig G meningkat, hipergamaglobulinemia,

peningkatan aminotranferase. Indikasi Terapi Rela;f pada kasus pasien diatas adalah:

a.  Simptom berat, ikterik, artralgia AST < 10x normal b.  Simptom berat,nyeri perut, ikterik AST ≥ 10 x normal

c.  Atralgia, Ikterik, AST ≥ 5 x normal (+) γ globulin ≥ 2x normal d.  Lelah, Artralgia, Ikterik, hepa;;s interface AST < 10x normal e.  AST ≥ 5 x normal (+) γ globulin ≥ 2x normal

(33)

12. Seorang wanita 18 tahun datang dengan keluhan diare. Diare telah terjadi 4 sampai 6

bulan. Disertai dengan riwayat mual, nyeri perut, dan kram perut. Pasien mengatakan BAB berbau busuk dan mengambang di toilet. DIare ini

membaik dnegan puasa. Pada pemeriksaan penunjang terddapat lemak pada feses dan anemia deﬁsiensi besi. Berikut ini yang

menggambarkan diare tsb a. Diare akut inﬂamasi b. Diare akut non inﬂamasi c. Diare kronis malabsropsi d. Diare sekretoik kronis e. Semua salah

Klinis : diare kronis (durasi >4 minggu). Mual nyeri perut, kram perut.

§  BAB berbau busuk (+) mengambang (+) à fat (+)

§  Anemia def besi : ada malabsorbsi

A: Diare kronis malabsorbsi Kenapa bukan diare kronis

sekretori? Karena kl murni sekretori

;dak ada lemak dalam feses.

(34)

13. Seorang pria 57 tahun dengan sirosis yang terbuk; dengan biopsi karena infeksi HCV, dengan pengobatan sofosbuvir/ledipasvir

datang dengan nyeri perut dan demam selama 3 hari. Dia secara hemodinamik stabil tanpa ensefalopa;. Dia ;dak memiliki riwayat peritoni;s bakteri spontan (SBP) tetapi

memenuhi kriteria untuk proﬁlaksis SBP dan menggunakan ciproﬂoxacin se;ap hari.

Parasentesis diagnosGk menunjukkan 500 sel berinG (75% neutroﬁl); kultur cairan dikirim.

Manakah dari berikut ini adalah an;bio;k

empiris terbaik untuk memulai dalam kasus ini?

A. Sefriakson IV B. Siproﬂoksasin IV

C. Vankomisin dan meropenem IV D. PO trimetoprim-‐sulfametoksazol E. Semua Benar

Klinis : Sirosis hepa;s + asites Parasintesis diagnos;k : sel 500 (75% neutroﬁl)

A : Spontaneus Bacterial Peritoni;s Tx Ceuriaxone

Atau DOC :

Cefotaxim 2 g 2-‐3x/hari iv

(35)

14. Seorang wanita 60 tahun dengan sirosis yang disebabkan oleh penyakit ha;

berlemak nonalkohol, riwayat perdarahan varises sebelumnya, asites refrakter (memerlukan parasentesis se;ap 2 minggu, sedang konsumsi furosemide dan spironolactone), dan kadar krea;nin serum awal 0,6 mg/dL datang dengan keluhan k e b i n g u n g a n d a n m u n t a h d e n g a n w a r n a s e p e r ; b u b u k k o p i. Esophagogastroduodenoscopy mengungkapkan tukak lambung dengan pembuluh yang terlihat, yang dibakar. Dia belum mendapat resusitasi cairan yang memadai, dan

;ngkat krea;nin serum tercatat 1,5 mg/dL; , dan tekanan arteri rata-‐rata (MAP) adalah sekitar 60 mmHg (yang mendeka; BP dasar nya). Manakah dari berikut ini yang merupakan langkah terbaik pertama dalam manajemennya?

A. Gambar kultur darah dan berikan meropenem IV B. Tahan diureGk dan berikan albumin IV 1 g/kg C. Kurangi dosis beta-‐blocker

D. Pindahkan dia ke ICU untuk norepinefrin dan octreo;de IV E. Pemberian me;ldopa

(36)

15. Seorang wanita 45 tahun dengan riwayat sirosis child C terkait alkohol dan penggunaan alkohol berkelanjutan datang dengan hematemesis. Dia ;dak memiliki riwayat varises esofagus. Dia awalnya hipotensi dengan BP 75/45 mmHg dan takikardi dengan denyut nadi 120/menit.

Hemoglobinnya adalah 6,6 g/dL (dengan baseline 10 g/

dL). Obat-‐obatan sebelum masuk adalah furosemide, spironolactone, lactulose, rifaximin, dan omeprazole. Dia diresusitasi dengan 2 unit sel darah merah dan dirawat di ICU untuk esophagogastroduodenoscopy , yang

mengungkapkan varises esofagus grade 3 dengan tanda-‐

tanda red wale posi;f. Manakah dari berikut ini akan menjadi manajemen yang paling tepat untuk pasien ini?

A. Ligasi varises endoskopi dan beta-‐blocker nonselek;f B. B-‐blocker nonselek;f

C. Penempatan tabung Sengstaken-‐Blakemore

D. Transjugular intrahepa;k portosystemic shunt (TIPS) E. Semua salah

Klinis : Sirosis hepa;s datang dengan hematemesis.

Perdarahan saluran cerna akut yg berat + syok hemoragik à hb 6.6

Kri;si soal : perlu ;dak furosemide dan spirola pada saat ini ?

EGD : gambaran VE grade 3, dg red whale sign (+) à varises dg dinsing

;pis yang risiko ;nggi untuk bleeding.

A : acute variceal bleeding.

Apa tata laksana : -‐  Ocreo;de

-‐  PPI, asam tranexamat, an;bio;ka, lactulac, vit K -‐  Cek faal koagulasi à FFP ? -‐  Endoskopi terapeu;k à

emergency jika ;dak membaik dg tx konserfa;f

-‐  B-‐blocker ? Belum tepat diberikan saat ini

(37)

16. Seorang pria 50 tahun dengan sirosis terkait HCV (;dak ada riwayat esophagogastroduodenoscopy [EGD] atau skrining karsinoma hepatoseluler),

hipertensi, dan diabetes mellitus datang dengan nyeri perut selama 5 hari. Dia secara hemodinamik stabil tanpa perubahan dalam serum bilirubin, INR, dan krea;nin dari baseline. Dilakukan CT dengan kontras IV, yang menunjukkan haG yang heterogen, asites dalam jumlah sedang, ;dak ada lesi ha; fokal, dan trombosis vena porta. Dia merasa sehat dan ingin dipulangkan ke rumah. Manakah dari berikut ini adalah rencana manajemen yang paling tepat untuk pasien ini?

A. Rawat inap di rumah sakit untuk heparin IV B. Rawat inap untuk memantau perkembangan bekuan dan nyeri

C. Dipulangkan ke rumah dengan CT berulang berulang dalam 1 bulan

D. Skrining esofagogastroduodenoskopi untuk varises dan inisiasi anGkoagulasi

E. Skleroterapi

Klinis : Sirosis hepa;s ec hepa;;s C + DM à datang dg nyeri perut 5 hari

CT dengan kontras IV, yang

menunjukkan haG yang heterogen, asites dalam jumlah sedang, ;dak ada lesi ha; fokal dan trombosis vena porta (+)

A : SH + nyeri perut

Dd acute trombosis vena porta ? Planning :

-‐  EGD

-‐  Inisiasi an;koagulan

(38)

17. Seorang wanita 56 tahun dengan riwayat sirosis sekunder untuk penggunaan alkohol dan gangguan penggunaan alkohol datang dengan dua episode hematemesis di rumah. Dia ;dak memiliki riwayat pendarahan. Dia menjalani skrining esophagogastroduodenoscopy 3 tahun yang lalu dan ;dak memiliki varises pada waktu itu. Dia saat ini konsumsi furosemide dan

spironolactone. Tanda-‐tanda vital awalnya adalah sebagai berikut: nadi 110/menit, TD 90/56 mmHg, suhu 37°C, dan saturasi O2 98% pada udara ruangan. Pemeriksaan ﬁsiknya terdapat darah kering di sekitar bibir, spider telangiectasias di dada, eritema palmaris, shiuing dullness dan splenomegali, dan 1+ untuk edema ekstremitas bawah. Dua IV line besar ditempatkan, dan dia diberi 2 L salin normal, dengan normalisasi tekanan darahnya. Sejak ;ba di UGD, dia ;dak mengalami hematemesis lebih lanjut. Dia diberikan IV pantoprazole, ceuriaxone IV, dan bolus octreo;de diiku; dengan infus octreo;de terus menerus. Manakah dari berikut ini yang

merupakan langkah paling tepat berikutnya ? pengelolaan?

A. Konsultasi gastroenterologi untuk esophagogastroduodenoscopy (EGD)

B. Konsultasi radiologi intervensi untuk arteriograﬁ dan kemungkinan coiling varises lambung C. Konsultasi radiologi intervensi untuk penempatan transjugularis

pirau portosistemik intrahepa;k (TIPS)

D. Penempatan tabung Sengstaken-‐Blakemore E. Semua salah

(39)

18. Laki-‐laki, 47 tahun, datang dengan keluhan penurunan kesadaran sejak 1 hari yang lalu. Ikterus (+), asites (+), edema tungkai (+) bilateral. RPD: Pasien didiagnosis

terinfeksi hepaGGs B kronik, 3 tahun yang lalu. TD: 110/60 mmHg, HR 56 kali/menit, RR 20 kali/menit, suhu 36 C.

Laboratorium: Hb 10 g/dL, leukosit 4800 sel/mm3, trombosit 73000 sel/mm3. GDS 80 mg/dL, ALT 100, AST 66, BUN 35, SK 1.9.

Patogenesis yang mendasari keluhan utama pasien benar di bawah ini, kecuali…

a. Gangguan metabolisme amonia

b. Peningkatan kadar merkaptan dalam tubuh

c. Peningkatan kadar oktapamin dan feniletanolamin di otak d. Penurunan asupan glukosa di otak

e. Peningkatan efek GABA pada sistem saraf pusat

(40)

19. Tatalaksana yang anda usulkan pada kasus nomor 18, kecuali a. Mengoba; penyakit dasar ha;

b. Menghilangkan faktor pencetus

c. Mengunrangi makanan yang mengandung lemak (protein) d. Supori} simptoma;s

e. Menggunakan laktulosa

(41)

20. Berikut ini merupakan pernyataan yang tepat untuk pemeriksaan radiologis pada abses ha; pyogenic, kecuali

a. Dapat dilakukan dengan MRI dan CT scan

b. Digunakan untuk eliminasi diagnosis banding kolesis;;s

c. Diagnosis banding lain pada abses ha; piogenik adalah pankrea;;s d. Pada USG akan ditemukan lesi hiperekoik à abses ha; amoeba e. Pada CT scan akan nampak lesi dengan densitas rendah

(42)

21. Laki-‐laki, 36 tahun, datang dengan keluhan demam disertai nyeri perut kanan atas.

Demam dirasakan sejak 10 hari yang lalu. Demam ;nggi (+) hingga 39 C, naik-‐turun.

Menggigil (+).Pemeriksaan Fisik: Hepatomegali (+). Ikterus (-‐). USG: lesi hipoekoik dengan dimensi 9 cm. An;bio;k lini pertama yang anda usulkan adalah… (abses haG amoeba)

a. Kloramfenikol b. Thiamphenicol c. Ampisilin

d. Metronidazol e. Meropenem

(43)

22. Komplikasi yang perlu diwaspadai pada kasus nomor 21, kecuali…

a. Efusi pleura b. Empiema c. Fistula torakal d. Trombosis e. Edema paru

(44)

23. Wanita, 54 tahun, datang dengan keluhan nyeri ulu ha; sejak 6 bulan yang lalu.

Nyeri dikeluhkan semakin berat saat makan, pasien juga mengeluh dada terasa terbakar. Nyeri ulu ha; menghilang ke;ka pasien minum obat antasida. Riwayat

meminum obat NSAID dan jamu-‐jamuan disangkal. Pemeriksaan ﬁsik normal, kecuali nyeri tekan epigastrium (+).

Hasil gastroduodenoskopi: ulkus duodenum (+) dan pemeriksaan patologi ditemukan H. pylori.

Tatalaksana yang anda usulkan untuk pasien ini adalah…..

a.  Lanzoprazole+ Claritromisin+ amoxicillin 14 hari b.  Pantoprazole + amoxicillin 21 hari (X)

c.  Metronidazole + amoxicillin 14 hari (x)

d.  Omeprazole+sucralfate+antasida+metronidazole 14 hari (x) e.  Omeprazole + metronodazole + claritromicin 7 hari

(45)

Panduan PrakGs Klinis PAPDI

(46)

24. Wanita, 28 tahun, mengeluh nyeri ulu haG yang hilang ;mbul sejak 8 bulan lalu disertai perut kembung dan berbunyi. Keluhan ini dirasakan setelah mengkonsumsi jamu kunir asem. Nyeri ulu ha; terutama sering dirasakan ke;ka pasien merasa kecapean, makan kecut atau pedas. Pasien juga kadang-‐kadang mengeluh susah buang air besar, pasien merasa takut penyakitnya ;dak akan sembuh karena sering sekali kambuh, bahkan sudah berulangkali berobat ke rumah sakit, keluhan ;dak juga hilang. Pasien pernah menjalani gastroskopi hasilnya disebutkan ;dak terdapat

kelainan. Sehari-‐hari pasien bekerja sebagai pegawai bank, belum menikah. Saat ini pasien sering ;dak masuk kerja karena harus berobat ke rumah sakit.

Diagnosis yang anda usulkan adalah…..

a.  Dyspepsia fungsional dan depresi b.  Irritable bowel sindrom dan depresi

c.  Dyspepsia fungsional dan irritable bowel sindrom

d.  Dyspepsia fungsional dan gangguan cemas menyeluruh (GAD) e.  Irritable bowel sindrom dan gangguan cemas menyeluruh (GAD)

(47)

25. Wanita, 25 tahun, datang ke tempat praktek anda mengeluh berat badan meningkat dalam beberapa bulan terakhir. Pasien takut diputuskan pacarnya bila

“terlihat gendut”. Untuk mencegah kenaikan berat badan, pasien sering memasukkan jarinya ke dalam kerongkongan untuk merangsang muntah. Kadang pasien juga

minum obat pencahar atau diure;c untuk mencegah berat nadan naik. Anda mencurogai pasien menderita kelainan bulimia nervosa.

Berikut ini pernyataan yang tepat mengenai bulimia nervosa, kecuali…

a. Merupakan perilaku makan berlebih

b. Dapat berupa skuele dari anoreksi nervosa yang menetap c. Dapat menyebabkan gangguan elektrolit

d. Preokupasi terhadap berat badan

e. Umumnya Gdak terdapat gangguan menstruasi

(48)

dr. Annisa Zahra Muﬁda, Sp.PD Dokter Spesialis Penyakit Dalam Email : [email protected] IG @annisazahra_sppd

Review Hepatologi Dokter Post 15 Juni 2021 Oleh : dr Annisa Zahra Mufida, SpPD

1. Sirosis hepa;s (Patoﬁsiologi, Diagnosis, Komplikasi dan Tatalaksana)

2. Abses Liver (Amoeba & Pyogenik)

Quick Review

Gejala Klinis :

§ Demam

§ Nyeri perut kanan atas

§ Anoreksia

§ Nausea vomiRng

§ Hepatomegali

§ Penurunan berat badan

§ Batuk/ gerakan à memicu nyeri

§ Penyebab :

§ Abses ha; amoeba

§ Abses ha; pyogenik

Quick Review

§ Sekitar 20% pasien memiliki riwayat disentri dan 10%

lainnya mengalami diare saat didiagnosis

§ Onset mendadak dg panas antara 38-­‐40

C, kadang disertai menggigil dan berkeringat banyak

§ Nyeri pada perut atas, umumnya menetap dan

kosntan, menjalar ke skapula dan lengan kanan, yang

akan bertambah dg pernapasan dalam atau batuk, atau

pasien miring ke kanan.

Quick Review

• Pemeriksaan ﬁsik :

– Hepatomegali. 80% abses ha; amoeba berada di lobus kanan – Ikterus ringan

– Febris

• Laboratorium :

– DL, bilirubin, SGOT/SGPT – Serologi amoeba

– Feses lengkap

– Biopsi dinding abses

• Pemeriksan pencitraan :

– Rontgen thorax : hemidiafragma kanan letak ;nggi – Ultrasound

– CT scan abdomen

Quick Review

Quick Review

Quick Review

• Abses ha; diameter 1-­‐5 cm : terapi medikamentosa, bila respon nega;f dilakukan aspirasi

• Abses ha; diameter 5-­‐8 cm : aspirasi berulang

• Abses ha; diameter >8 cm : drainasae per kutan

Quick Review

Quick Review

Quick Review

Quick Review

Quick Review

Quick Review

Alur Diagnosis Inﬂammatory Bowel Disease

Algoritma Terapi KoliGs UlseraGf (Konsesnsus Nasional 2011)

Algoritma Terapi Penyakit Crohn (Konsesnsus Nasional 2011)

1.  Sirosis hepa;s (Patoﬁsiologi, Diagnosis, Komplikasi dan Tatalaksana)

2.  Abses Liver (Amoeba & Pyogenik)

§  Demam

§  Nyeri perut kanan atas

§  Anoreksia

§  Nausea vomiRng

§  Hepatomegali

§  Penurunan berat badan

§  Batuk/ gerakan à memicu nyeri

§  Penyebab :

§  Abses ha; amoeba

§  Abses ha; pyogenik

§  Sekitar 20% pasien memiliki riwayat disentri dan 10%

§  Onset mendadak dg panas antara 38-‐40

§  Nyeri pada perut atas, umumnya menetap dan

•  Pemeriksaan ﬁsik :

–  Hepatomegali. 80% abses ha; amoeba berada di lobus kanan –  Ikterus ringan

–  Febris

•  Laboratorium :

–  DL, bilirubin, SGOT/SGPT –  Serologi amoeba

–  Feses lengkap

–  Biopsi dinding abses

•  Pemeriksan pencitraan :

–  Rontgen thorax : hemidiafragma kanan letak ;nggi –  Ultrasound

–  CT scan abdomen

•  Abses ha; diameter 1-‐5 cm : terapi medikamentosa, bila respon nega;f dilakukan aspirasi

•  Abses ha; diameter 5-‐8 cm : aspirasi berulang

•  Abses ha; diameter >8 cm : drainasae per kutan