RIZALDY PINZON
Fakultas Kedokteran Univeristas Kristen Duta Wacana/
RS Bethesda Yogyakarta
Faktor-Faktor Determinan pada Program Rujuk Balik Pasien
Stroke Peserta Program Jaminan Kesehatan Nasional
Abstract
Introduction: Stroke is one of diseases that participate in referral program at the era of National Health Insurance. Research on referral programs for chronic diseases is still limited. This study aims to see the determinants of referral programs for stroke patients, identify problems related to low referral programs and provide alternative solutions.
Method: The design of this study was mixed method by took secondary data from research and deve - lopm ent of Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS) related to program participants and primary data by in-depth interviews of physicians at first-rate health facilities and advanced health facilities and families of stroke patients of referral program. Data was presented in tabular and narrative form.
Result: Data obtained from the Health Research and Development of BPJS shows that data of chronic disease in Yogyakarta province was 2% of all National Health Insurance participants which was 2,463,679. Among the 37,147 of chronic illness patients only 14,893 who go through referral programs (40.09%). The results of interviews related to low referral program for doctors at first-rate health facilitie s and advanced health facilities and family of stroke patients showed that the main determi- nants were (1) insufficient facilities and infrastructure in first-rate health facilities, (2) lack of socializa- tion, operational and clear rules for referral program patients in advanced health facilities and (3) unavai lable of some treatment for stroke risk factor in first-rate health facilities.
Conclusion: The proportion of chronic disease patients (including stroke) who took referral program in DIY Province is still low. Unclear operational rules at advanced health facilities and unavailability of faciliti es and infrastructure for stroke patient service at first-rate health facilities are the main determinan t factors.
Key words: referral program, stroke, National Health Insurance Abstrak
Latar belakang: Stroke adalah salah satu penyakit yang ikut dalam program rujuk balik di era Jaminan Kesehatan Nasional. Penelitian terkait program rujuk balik (PRB) untuk penyakit kronik masih sangat terbatas. Penelitian ini bertujuan untuk melihat determinan program rujuk balik bagi penderita stroke, mengidentifikasi permasalahan terkait rendahnya program rujuk balik dan memberikan alternat if solusi.
Metode: Disain penelitian ini adalah mixed method dengan mengambil data sekunder dari litbang BPJS kesehatan terkait peserta program PRB dan data primer dengan wawancara mendalam terhadap dokter di fasilitas kesehatan tingkat pertama (FKTP) dan fasilitas kesehatan tingkat lanjut (FKTL) dan keluarga pasien stroke peserta PRB. Data disampaikan dalam bentuk tabel dan narasi.
Hasil: Data diperoleh dari bagian litbang BPJS kesehatan menunjukkan bahwa data penyakit kronis di provinsi DIY adalah 2% dari seluruh peserta JKN yaitu sebesar 2.463.679. Di antara 37.147 pasien penyakit kronik hanya 14.893 yang menjalani program rujuk balik (40,09%). Hasil wawancara terkait rendahnya program rujuk balik pada dokter di FKTP dan FKTL serta keluarga pasien stroke menunjukka n bahwa determinan utama adalah (1) ketersediaan sarana dan prasarana di FKTP yang kurang memadai, (2) tidak adanya sosialisasi dan aturan yang jelas dan bersifat operasional untuk pasien PRB di FKTL dan (3) ketidaktersediaan beberapa obat untuk faktor risiko stroke di FKTP.
Kesimpulan: Proporsi pasien penyakit kronik (termasuk stroke) yang menjalani PRB di Provinsi DIY masih rendah. Ketidakjelasan aturan yang bersifat operasional di tingkat FKTL dan tidak tersedianya sarana dan prasarana bagi pelayanan pasien stroke di tingkat FKTP merupakan faktor determinan yang utama.
Kata kunci: program rujuk balik, stroke, Jaminan Kesehatan Nasional (Rizaldy Pinzon, Medika 2017, Tahun ke XLIII, No. 8, p. 394 - 399)
kaltara.prokal.co
Pengantar
S
troke adalah penyebab kematian dan kecacatan yang utama di seluruh dunia.Data WHO menunjukkan bahwa stroke adalah penyebab utama kematian di seluruh dunia setelah penyakit jantung dan kanker1. Laporan Riset Kesehatan Dasar Indonesia memperlihatkan bahwa stroke adalah penyeba b kematian utama di RS di seluruh Indonesia2.
Stroke adalah satu diantara 9 penyakit yang harus dirujuk balik menurut peraturan menteri kesehatan3. Permasalahan yang muncul adalah rendahnya rujuk balik untuk kasus penyakit kronik. Penelitian terdahulu memperlihatkan bahwa rujuk balik dan kepuasan peserta program rujuk balik masih rendah4. Rendahnya angka rujuk balik untuk kasus-kasus penyakit kronik akan menim- bulkan penumpukan pasien di fasilitas kesehat an tingkat lanjut.5Rendahnya angka rujuk balik dapat terjadi akibat faktor pasien, pemberi pelayanan kesehatan di fasilitas kesehat an (faskes) tingkat pertama, atau pemberi pelayanan kesehatan di fasilitas ke- sehatan (faskes) tingkat lanjut. Penelitian terkait permasalahan dalam program rujuk balik untuk penyakit kronik masih sangat ter - bat as. Penelitian ini bertujuan untuk meng - uk ur proporsi pasien kronik yang menjalani program rujuk balik, dan mencari determinan program rujuk balik untuk kasus stroke.
Metode
Metode penelitian adalah mixed method antara pencarian data sekunder di bagian litban g BPJS kesehatan dan survey terhadap 4 orang dokter spesialis saraf yang bertugas
di RSUD dan RS Swasta yang memiliki fasilitas untuk pelayanan pasien dengan stroke.
Survey dilakukan pula pada 4 keluarga pasien stroke yang pernah menjalani pelayanan rujuk balik. Pertanyaan yang sama diajukan pula kepada dokter umum yang memberikan pelayanan kepada pasien stroke di fasilitas kesehatan tingkat pertama untuk rujuk balik pasien stroke. Penggunaan Mixed Method dipilih untuk mendapatkan feno - men a rendahnya rujuk balik untuk penyakit stroke di era JKN.6
Data proporsi pasien yang menjalani rujuk balik untuk 9 penyakit sebagaimana yang disamp aikan di dalam peraturan untuk rujuk balik diperoleh dari bagian litbang BPJS kesehata n. Data proporsi pasien yang men- jalani program rujuk balik diperoleh untuk propinsi Daerah Istimewa Jogjakarta untuk tahun 2015.
Pertanyaan terbuka diberikan kepada semu a responden tentang pengetahuan mengenai program rujuk balik dan tangga- pan terhadap program rujuk balik pasien stroke dalam hal berikut: (1) pemahaman tentang program rujuk balik, (2) tanggapan terhadap program rujuk balik pasien stroke, (3) kesiapan faskes tingkat pertama dan faskes tingkat lanjut untuk melakukan pro- gram rujuk balik, (4) persepsi petugas kese- hatan dan keluarga pasien tentang program rujuk balik pasien stroke. Data ditampilkan dalam bentuk tabel dan grafik untuk proporsi pasien yang menjalani program rujuk balik untuk kasus kronik. Data terkait permasala- han untuk program rujuk balik pasien stroke dari sisi provider baik di tingkat faskes pertam a maupun lanjut serta keluarga pasien ditampilkan secara naratif. Pembahasan dan alternatif solusi ditampilkan secara naratif dari masukan para stakeholders yang terlibat dalam program rujuk balik.
Hasil
Hasil penelitian dari litbang BPJS kese- hatan menunjukkan bahwa pasien penyakit kronik (termasuk stroke) yang menjalani progra m rujuk balik cukup rendah. Tabel 1 memperlihatkan jumlah absolut pasien penderi ta penyakit kronis di Propinsi Daerah Istimewa Yogyakarta. Pasien penerita penyakit kronik paing banyak di Kabupaten Sleman dan Kabupaten Bantul.
Tabel 2 memperlihatkan bahwa ada peningk atan yang tajam untuk program rujuk
theblueroom.bupa.com.au
balik di awal tahun 2015, dan konstan meningkat perlahan sepanjamg tahun 2015 sampai dengan bulan September 2015.
Peningkatan yang konstan menunjukkan adanya perbaikan dalam hal sosialiasi dan pemahaman terkait program rujuk balik para provider (di faskes tingkat pertama dan faskes tingkat lanjut) maupun pada peserta dan keluarga pasien BPJS. P e m a h a m a n petugas yang kurang terbukti merupakan salah satu determinan utama permasalahan dalam program rujukan di era JKN.7 Salah satu tantangan terbesar untuk program PRB adalah definisi yang sifatnya operasional untu k “kondisi stabil”. Sampai saat ini tidak ada definisi yang operasional di tingkat pembe ri pelayanan untuk kapan seorang pasien dapat dilakukan rujuk balik. Ketiadaan definisi yang bersifat operasional ini menjadi kendala ketika akan dilakukan pengawasan dan evaluasi pula.
Tabel 4 memperlihatkan berbagai per- masalahan dan faktor determinan program rujuk balik bagi pasien penyakit stroke yang diperoleh dari wawancara mendalam dengan responden dokter spesialis, dokter umum, dan keluarga pasien. Permasalahan dan fakto r determinan dibuat dalam tabulasi besert a dengan kemungkinan alternatif souls i. Ketersediaan program rehabilitasi medik yang memadai merupakan masalah utama bagi pasien dan keluarga yang menjala ni program rujuk balik. Ketersediaan beberapa obat untuk penyakit kronik merupa kan permasalahan utama bagi dokter di faskes tingkat pertama. Sosialisasi yang belum cukup baik,dan tidak adanya aturan yang mengikat untuk merujuk balik merupa - kan determinan yang utama dari para dokter spesialis di faskes tingkat lanjut.
Aturan yang bersifat mengikat, definisi operasional terkait kondisi stabil untuk seoran g pasien stroke, dan pengawasan serta evaluasi yang berkala seyogyanya dilak- sanakan. Diantara ketiga hal tersebut, maka definisi operasional untuk suatu kondisi stabil bagi pasien stroke perlu diprioritaskan. Tidak adanya sebuah definisi operasional yang baku menjadikan program rujuk balik lebih bersifat opsional dan bukan menjadi sebuah keharusan.
Pembahasan
Hasil penelitian menunjukkan bahwa progra m rujuk balik untuk penyakit kronik
termasuk stroke masih rendah. Rendahnya proporsi pasien yang menjalani rujuk balik untuk kasus stroke dapat disebabkan oleh 3 faktor: (1) dari sisi pasien, (2) pemberi pela - yanan kesehatan di faskes tingkat lanjut, dan (3) pemberi pelayanan kesehatan di tingkat pertama. Beberapa penelitian te dahulu men- dapatkan fenomena serupa terkait rendah- nya program rujuk balik di era JKN.7,8
Pasien pasca stroke memiliki beberapa ke- butuhan yang mendasar saat berobat, yaitu:
(1) obat untuk pengendalian faktor risiko dan pencegahan serangan ulang stroke, (2) tindak an rehabilitasi medik yang memadai, dan (3) edukasi tentang stroke. Salah satu tatalaksana yang tidak dapat dipenuhi oleh sebagia n besar faskes tingkat pertama adalah tindakan rehabilitasi medik yang komprehen- sif dan memadai. Tindakan rehabilitasi medik merupakan salah satu tindakan yang harus di lakukan sedini mungkin dan berkesinam- Jumlah Peserta BPJS Kesehatan 2,463,679 Jumlah Peserta Penyakit Kronis 37,147
Jumlah Peserta PRB 14,893
Rasio Pasien Kronis 0.02
Rasio Peserta PRB 0.4
BPJS Kesehatan Jumlah
Tabel 3.
Proporsi pasien penyakit kronis yang menajlani program rujuk balik (Data KCU DI Yogyakarta)
Kota Yogyakarta 3,059
Sleman 11,307
Kulonprogo 3,182
Bantul 13,507
Gunung Kidul 6,092
Total 37,147
Januari 3,442
Februari 11,601
Maret 11,046
April 11,423
Mei 11,446
Juni 12,892
Juli 13,557
Agustus 14,395
September 14,893
Peserta PRB Jumlah
Kabupaten Jumlah Pasien
penyakit Kronis Tabel 1.
Jumlah pasien penyakit kronis di Kabupaten dan Kota di Propinsi Daerah Istimewa Yogyakarta
Tabel 2.
Pasien peserta program rujuk balik BPJS Kesehatan Propinsi Daerah Istimewa Yogyakarta
Januatri - September 2015
bungan pada pasien dengan stroke.9 Salah satu hambatan lain di faskes tingkat pertama adalah tidak tersedianya beberapa obat untuk pengendalian faktor risiko stroke di faskes ting kat pertama (mis: obat anti hipertensi go lon gan ARB/Angiotensin Receptor Blocker).10,11
Pemberi pelayanan kesehatan tingkat lanju t menghadapi pasien stroke dengan beraga m spektrum klinik (ringan sampai denga n sangat berat/vegetatif). Kelompok dengan kecacatan yang berat seringkali memerlukan tindakan medis yang lebih memadai, dan bukan hanya sekedar obat untu k mengendalikan faktor risiko. Pada ka- sus yang berat/vegetative bahkan diperlukan kunjungan dan perawatan di rumah/home care yang komprehensif. Banyak dokter di faskes tingkat lanjut belum merasa ter - sosialisa si dengan Program Rujuk Balik (PRB).
Dokter spesialis di faskes tingkat lanjut juga tidak melihat adanya keharusan dan manfaat untuk melakukan program rujuk balik. Salah satu kalimat yang diucapkan adalah: “Bila masih bisa kita layani dengan baik di RS, ya kita akan layani disini”. Hal serupa ditunjuk - kan oleh penelitian Primasari (2015) yang me- nunjukkan bahwa penumpukan pasien di RS rujukan disebabkan oleh keengganan dokter spesialis untuk melakukan rujuk balik.10
Tantangan lain dalam program rujuk balik adalah belum adanya aturan baku dan
definis i yang jelas. Panduan yang ada selama ini menyatakan bahwa pasien dapat dirujuk balik ke faskes tingkat pertama bila kon- disinya stabil. Definisi kondisi stabil ini tidak dijelaskan secara operasional, sehingga tentu saja dapat disalahtafsirkan atau menjadi multi tafsir. Tidak ada pula aturan baku untuk progra m rujuk balik ini yang bersifat mengikat bagi faskes tingkat lanjut.11
Para dokter di faskes tingkat pertama juga lebih sering merujuk pasien pasca stroke karena tidak adanya fasilitas rehabilitasi medik di faskes tingkat pertama, dan tidak tersedianya beberapa obat untuk pengen- dalian faktor risiko stroke di faskes tingkat pertama. Panduan tatalaksana stroke dan faktor risikonya telah tersedia untuk faskes tingkat pertama/ pelayanan primer, namun sosialiasi dan penguatan untuk implemen- tasinya masih perlu dilakukan secara berkesinambungan.11,12
Pasien stroke yang sudah stabil dalam arti faktor risikonya sudah terkendali baik, tidak memerlukan tindakan rehabilitasi medik/
dapa t mengusahakan tindakan rehabilitasi medik secara mandiri, dan tidak menun- jukkan pemberatan atau penambahan gejala strokenya dapat dilayani di faskes tingkat pertam a. Pada kondsi demikian maka pasien akan diuntungkan dalam hal memotong lini antrian yang cukup panjang dan melelahkan di FKTL. Dokter spesialis yang ada di faskes tingkat lanjut akan memiliki waktu yang lebih cukup untuk melakukan tatalaksana pada pasien baru atau pasien-pasien yang belum stabil kondisinya. Dokter di faskes tingkat pertama mendapatkan transfer of knowledge dalam pengelolaan pasien melalui surat rujuka n yang jelas.
Alternatif solusi pada permasalahan di- atas adalah sebagai berikut : (1) aturan yang lebih baku terkait dengan program rujuk ba- lik, (2) penetapan definisi operasional yang jelas terkait kondisi stabil, (3)penguatan fas - kes tingkat pertama dalam hal kompetensi, sarana, dan prasarana untuk melayani pasien stroke, (4) sosialisasi dan edukasi terkait pro- gram rujuk balik kepada para dokter spesialis di faskes tingkat lanjut, dan (5) edukasi pasien terkait program rujuk balik dan man- faatnya. Program rujuk balik yang berjalan dengan baik akan memberikan manfaat bagi para pemberi pelayanan kesehatan di faskes tingkat pertama dan faskes tingkat lanjut, serta para pasien stroke dan keluarganya.
Dokter spesialis di FKTL - Kurang sosialisasi terkait PRB - Sosialisasi secara berkala - Tidak ada definisi operasional - Ada aturan yang mengikat
untuk kondisi stabil dan bersifat operasional - Tidak ada keharusan untuk program PRB
merujuk balik
Dokter di FKTP - Beberapa obat tidak tersedia - Ketersediaan obat di FKTP di FKTP - Edukasi bagi pasien - Pasien tidak mau dilayani
di FKTP
Pasien dan keluarga - Fasilitas rehabilitasi medik - Edukasi pasien tidak ada - Pemenuhan keputuhan - Kurang puas dengan tindakan rehabilitasi medik
pelayanan di FKTP sederhana secara mandiri - Obat tidak tersedia
BPJS - Tidak ada definisi operasional - Perlu aturan baku yang terkait PRB bersifat operasional - Monitoring dan evauasi - Ada program monitoring dan
terkait PRB belum berjalan evaluasi yang diikuti dengan sepenuhnya pemberian feedback kepada semua stakeholder terkait Sumber Permasalahan dalam Alternatif solusi
program rujuk balik
Tabel 4.
Permasalahan dan determi- nan serta alternatif solusi
Kesimpulan
Proporsi pasien rujuk balik untuk penyakit kronik masih rendah. Terkait pelayanan stroke determinan utama dalam rendahnya proporsi pasien rujuk balik adalah: (1) ketersediaan sarana dan pra sarana di faskes tingkat pertama, (2) sosialisasi kepada para spesialis di faskes tingkat lanjut terkait pro- gram rujuk balik yang kurang, dan (3) belum adanya aturan baku terkait program rujuk bali k dan defisini operasional terkait “kondisi stabil” pada pasien stroke. n
Daftar pustaka
1. WHO, Global Status Report on Non Communicable Disease, World Helath Organization, 2014
2. Litbangkes, Riset Kesehatan Dasar Republik Indonesia, Kementerian Kesehatan 2013
3. Permenkes, Permenkes 28 tahun 2014 tentang pedoman pelaksanaan (Manlak) JKN, Kementerian Kesehatan RI, 2014
4. Wistari NMA, Tingkat Kepuasan Pasien terhadap Pelayanan Kefarmasian pada Program Rujuk Balik Jaminan Kesehatan Nasional di Apotek-Apotek Program Rujuk Balik di Denpasar, 2015, Thesis Pascasarjana, Universitas Udayana 5. Firdaus FF, Evaluasi Kualitas Pelayanan terhadap Kepuasan
Pasien Rawat Jalan Peserta BPJS di RSUD Panembahan Senopati Bantul, 2015, Thesis Pascasarjana, Universitas Muhammadiyah, Yogyakarta
6. Tariq S, Woodman J, Using Mixed Method in Health Research, J R SocMed Sh Rep, 2010, 1-8
7. Ali FF, Kandou GD, Umboh JML, Analisis Pelaksanaan Rujukan Rawat Jalan Tingkat Pertama Peserta Program Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) di Puskesmas Siko dan Puskesmas Kalumata Kota Ternate tahun 2014, JIKMU, 2015: 5(2):221-237
8. Bitjoli D, Kusuma AP, Gambaran Pelaksanaan Rujukan Lanjut Berjenjang Pada Pasien BPJS Di Puskesmas Ngesrep Kota Semarang Tahun 2015 , Fakultas Kesehatan Universitas Dian Nuswantoro, 2016, Semarang 9. Kurniawan M, Suharjati I, Pinzon R (ed), Panduan Praktek
Klinik Neurologi, Perhimpunan Dokter Spesialis Saraf Indonesia, 2016, Perdossi
10. Primasari KL, Analisis Sistem Rujukan Jaminan Kesehatan Nasional RSUD. Dr. Adjidarmo Kabupaten Lebak, 2015, Jurnal ARSI, Volume 1(2)
11. Pratiwi AN, Chriswardani S, Pawelas S, Analisis Kesiapan Puskesmas Sebagai Provider BPJS Kesehatan (Studi Di Puskesmas Kedungmundu Dan Puskesmas Tlogosari Kulon), Jurnal Kesehatan Masyarakat, 2015, Volume 3, Nomor 2 12. Yuliandini, AR, Pelayanan Rawat Jalan Peserta Program
Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS) Pada Rumah Sakit Panglima Sebaya Di Kabupaten Paser, Ejournal Ilmu Pemerintahan, 2016, 4 (4): 1559-1568
