GERIATRIC OPINION 2018

(1)

(2)

GERIATRIC OPINION 2018

EDITORS :

dr. IGP Suka Aryana, SpPD-KGer, FINASIM dr. Nyoman Astika, SpPD-KGer, FINASIM

Dr. dr. R.A. Tuty Kuswardhani, SpPD-KGer, MKes, FINASIM

UDAYANA UNIVERSITY PRESS

(3)

i KATA PENGANTAR

Peningkatan jumlah populasi lanjut usia akibat peningkatan usia harapan hidup saling berkaitan sehingga diperlukan peningkatan pelayanan kesehatan terhadap warga lanjut usia khususnya peningkatan pelayanan kesehatan lanjut usia di rumah sakit yang berkualitas, merata dan terjangkau serta dilakukan secara terpadu melalui pendekatan interdisiplin oleh berbagai tenaga profesional yang bekerja dalam tim terpadu geriatri mengacu pada Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 79 Tahun 2014 Tentang Penyelenggaraan Pelayanan Geriatri di Rumah Sakit dan SNARS ed 1. Rumah Sakit perlu melakukan persiapan-persiapan untuk meningkatan mutu pelayanan geriatri di Rumah Sakit dan mampu mencapai target standar akreditasi rumah sakit secara tepat dan benar.

Buku Geriatric Opinion adalah buku yang disusun oleh Perhimpunan Gerontologi Medik (PERGEMI) cabang Bali untuk dapat memberikan informasi tambahan kepada para pemberi pelayanan kesehatan yang tertarik dalam bidang geriatri agar dapat meningkatkan mutu pelayanan kesehatan pada pasien geriatri.

Buku ini berisikan tentang berbagai penatalaksanaan terhadap berbagai permasalahan penyakit, sindrom Geriatri, disabilitas dan handicap secara interdisiplin, komprehensif, holistik, dan terpadu. Buku ini akan terus diterbitkan setiap tahun dengan topik berbeda dan terbaru. Usulan topik berikutnya dapat disampaikan melalui email [email protected].

Semoga buku ini bermanfaat buat kita semua. Salam Sehat Lansia Indonesia...

Denpasar, 23 November 2018 Ketua Panitia

dr. IGP Suka Aryana SpPD-KGer, FINASIM

(4)

ii

DAFTAR KONTRIBUTOR

dr. IGP Suka Aryana, SpPD-KGer, FINASIM Staf Divisi Geriatri

Departemen / KSM Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Udayana / RSUP Sanglah Denpasar

dr. Nyoman Astika, SpPD-KGer, FINASIM Ketua Instalasi Geriatri Terpadu, Staf Divisi Geriatri

Dr. dr. R.A. Tuty Kuswardhani, SpPD-KGer, MKes, FINASIM Ketua Divisi Geriatri

dr. IB Putu Putrawan, SpPD, FINASIM Staf Divisi Geriatri

dr. Ni Ketut Rai Purnami, SpPD Staf Divisi Geriatri

dr. Agustinus I Wayan Harimawan,MPH., SpGK KSM Gizi Klinik

RSUP Sanglah Denpasar

(5)

iii

DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR i

KONTRIBUTOR ii

DAFTAR ISI iii

DAFTAR TABEL v

DAFTAR GAMBAR vi

LAW AND DIGNITY IN ELDERLY Tuty Kuswardhani

1 AGING AND PHYSIOLOGICAL MIXIE CHANGE Tuty Kuswardhani

13 MANAGEMENT PROBLEM OF URINE INCONTINENCE IN ELDERLY

IB Putu Putrawan

24 ANTICOAGULANT ADMINISTRATION FOR PREVENT VTE IN ELDERLY

Ni Ketut Rai Purnami

40 CURRENT MANAGEMENT OUT PRESSURE ULCER IN ELDERLY

I Nyoman Astika

51 COMPREHENSIVE MANAGEMENT SARCOPENIA IN ELDERLY

Tuty Kuswardhani

59 PROTEIN DIET FOR SARCOPENIA IN ELDERLY Agustinus I Wayan Harimawan

71

(6)

iv

GLUTAMIN SUPPLEMENTATION FOR SARCOPENIA IN ELDERLY

IGP Suka Aryana

IMMUNOSENESCENCE AND RISK OF SEPTIC CONDITION IN ELDERLY

Ni Ketut Rai Purnami

75

83 ANTI MICROBIAL CONSIDERATION FOR ELDERLY IN SEPTIC CONDITION

IGP Suka Aryana

96 MANAGEMENT FALLS IN ELDERLY I Nyoman Astika

103 SYNCOPE AND CONSEQUENCE PROBLEM IN ELDERLY IB Putu Putrawan

113

(7)

v

DAFTAR TABEL

Tabel 1. Perbandingan Antara Kandung Kemih pada Lansia dan Dewasa

26

Table 2. Penyebab Inkontinensia Urin Sementara (DIAPPERS).

27

Tabel 3. Inkontinensia Urin berdasar penyebab dari traktus urinarius bawah dan neurologis

29

Tabel 4. Obat-Obatan yang Dapat Menyebabkan atau Berkontribusi Terhadap Inkontinensia Urin

36

Tabel 5. Faktor Resiko Luka Tekan 52

Tabel 6. Skala Norton 54

Tabel 7. Identifikasi Kondisi Malnutrisi 56

Tabel. 8. Kategori skrining sarkopenia menurut AWGS 2014 62

Table 9. Kuisioner SARC-F 63

Table 10. Kategori Sarkopenia Berdasarkan Penyebab 64

Table 11. Stadium Sarkopenia 64

Tabel 12. Karakteristik Obat Yang Paling Banyak Dipelajari Untuk Pengobatan Sarkopenia⁸

67

Tabel 13. SOFA 92

Tabel 14. qSOFA 93

Table 15. Perubahan fisiologi dan farmakokinetik yang berhubungan dengan penuaan⁵

99

Tabel 16. Beberapa efek samping antimicrobial yang sering terjadi lanjut usia

100

Tabel 17. Faktor-faktor Terkait Penuaan dalam Jatuh. 104 Tabel 18. Evaluasi Pada Pasien Lanjut Usia Yang Jatuh⁷ 107 Tabel 19. Terapi Jatuh Pada Lanjut Usia di Komunitas 109-110 Table 20. Etiologi dan faktor-faktor presipitasi sinkop 116

Tabel 21. Historical Clues For Diagnosis 123

(8)

vi

DAFTAR GAMBAR

Gambar 1. Inkontinensia urin karena leher kandung kemih dan uretra tidak menutup sempurna disertai dengan kelemahan otot dasar pelvis⁹

1

Gambar 2. Ringkasan penatalaksanaan Inkontinensia Urin 31 Gambar 3. Target atau tempat kerja antikoagulan dalam

kaskade pembekuan darah

47

Gambar 4. Derajat Luka Tekan 55

Gambar 5. Algoritma Manajemen Luka Tekan 57

Gambar 6. Patogenesis Sarkopenia⁴ 61

Gambar 7. Efek ACE-Inhibitor pada Muskuloskletal 69 Gambar 8. Mekanisme Sintesis Glutamin Terhadap Inflamasi 79 Gambar 9. Perubahan terkait penuaan pada sel efektor

imunitas innate

85

Gambar 10. Perubahan terkait penuaan pada sel efektor sistem imun adaptif

87

Gambar 11. Penuaan pada sel somatic dan sel efektor sistem imun, SAPS (senescence-associated secretory phenotype)

89

Gambar 12. Interaksi antara faktor risiko dan etiologi jatuh. 105 Gambar 13. Alur Upaya Pencegahan Jatuh Pada Lanjut Usia 111 Gambar 14. Interaksi antara ssinkop, umur, frailty, dan

komorbiditas

122

Gambar 15. Pengkajian Komprehensif Pasien Geriatri dengan Sinkop

126

(9)

Geriatric Opinion 2018

40

PENGGUNAAN ANTIKOAGULAN UNTUK MENCEGAH KEJADIAN TROMBOEMBOLI VENA PADA PASIEN LANJUT USIA

Ni Ketut Rai Purnami

Divisi Geriatri, Departemen/KSM Ilmu Penyakit Dalam, Fakultas Kedokteran Universitas Udayana/ RSUP Sanglah Denpasar

PENDAHULUAN

Manajemen antikoagulan pada pasien lanjut usia merupakan masalah yang sangat menantang. Hal ini disebabkan karena populasi pasien ini berisiko tinggi tromboemboli, tetapi juga pada risiko perdarahan yang tinggi. Penilaian keseimbangan manfaat-risiko antikoagulan adalah titik kunci ketika keputusan dibuat tentang memperkenalkan dan atau melanjutkan perawatan. Untuk memaksimalkan keamanan antikoagulan pada lanjut usia, beberapa hal spesifik perlu dipertimbangkan termasuk insufisiensi ginjal, modifikasi farmakodinamik antikoagulan, terutama antagonis vitamin K, dan adanya beberapa komorbiditas dan pengobatan yang dikonsumsi bersamaan (Robert- Ebadi & Righini, 2010). Pencegahan primer terutama pada pasien lanjut usia dengan intervensi pembedahan telah lama dikatakan memberikan manfaat signifikan, saat ini lansia dengan penyakit medis yang berat juga banyak direkomendasikan pada berbagai studi epidemiologi (Lacut et al., 2008).

PENCEGAHAN TROMBOEMBOLI PADA PASIEN LANJUT USIA

Peningkatan usia dan gangguan ginjal merupakan faktor risiko untuk trombosis vena tetapi juga untuk perdarahan yang diinduksi oleh antikoagulan (Geldhof et al., 2014). Meskipun prevalensi kondisi medis yang membawa risiko tromboemboli lebih tinggi pada usia yang lebih tua daripada pada pasien yang lebih muda, indikasi sebenarnya untuk antikoagulan pada dasarnya sama di semua kelompok usia dan tidak ada data yang secara khusus difokuskan pada orang tua (Robert-Ebadi & Righini, 2010).

Namun, ketika stratifikasi risiko tromboemboli dalam pengaturan klinis yang berbeda ini, usia yang lebih tua sering dikaitkan secara independen dengan risiko yang lebih tinggi (Robert-Ebadi & Righini, 2010).

Ada kecenderungan kurang mempergunakan antikoagulan profilaksis pada pasien rawat inap dengan penyakit medis lansia, yang tampaknya lebih didasarkan pada ketakutan dokter terhadap risiko pendarahan yang lebih tinggi daripada pertimbangan data obyektif. Diantara pasien rawat inap medis lansia,

(10)

Geriatric Opinion 2018

41 usia yang lebih tua (≥75 tahun) dikenal sebagai faktor risiko independen untuk VTE (Venous Thromboembolism) dengan rasio odds 1,5 untuk setiap 10 tahun peningkatan usia. Dalam sebuah penelitian pada 852 pasien lanjut usia di unit medis perawatan subakut, prevalensi DVT (deep vein thrombosis) adalah 15,8% dengan pemeriksaan USG ekstremitas bawah secara sistematik, dimana prevalensi DVT proksimal adalah 5,9%, meskipun tingkat 56,1% dari terapi antikoagulan profilaksis. Menilai kebutuhan untuk profilaksis VTE, bukti menunjukkan lebih penting pemberian profilaksis pada lansia daripada pasien rawat inap medis yang lebih muda. Secara keseluruhan, manfaat profilaksis VTE pada pasien rawat inap lansia sering lebih besar daripada risikonya, asalkan beberapa tindakan pencegahan dasar diamati. Pada pasien bedah, risiko VTE tampaknya lebih terkait dengan jenis operasi daripada usia.

Pedoman Praktik Klinis Berbasis Bukti terbaru dari American College of Chest Physicians (ACCP) yang diterbitkan pada tahun 2008 untuk profilaksis VTE pada pasien rawat inap menyarankan penggunaan heparin berat molekul rendah (LMWH), unfractionated heparin (UFH) atau fondaparinux untuk semua pasien secara terpisah (Robert-Ebadi & Righini, 2010).

KONDISI KHUSUS PADA PASIEN LANJUT USIA

Pedoman yang diterima dengan baik dari American College of Chest Physicians (ACCP) menyebutkan usia lanjut dan imobilitas sebagai faktor risiko untuk VTE dan sangat merekomendasikan profilaksis pada pasien medis akut yang memiliki mobilitas terbatas dan faktor risiko tambahan seperti infeksi atau kanker (Pai & Douketis, 2010). Langkah-langkah berbeda yang harus ditempuh oleh dokter untuk meresepkan antikoagulan adalah hal yang sangat menantang ketika merawat pasien lanjut usia. Pertama, penilaian global pasien yang mengarah pada keputusan bahwa manfaat dari perawatan yang ditentukan akan lebih besar daripada risikonya yang sudah merupakan tugas yang sangat sulit untuk dilakukan. Kemudian, manajemen molekul antikoagulan yang berbeda membutuhkan perhatian khusus pada orang tua untuk menghindari efek samping. Akhirnya, penilaian ulang terhadap rasio manfaat-risiko pada interval reguler adalah yang paling penting, karena pasien yang lebih tua lebih mungkin daripada pasien yang lebih muda untuk memiliki kondisi medis tambahan serta konsumsi obat-obatan lain yang mungkin memiliki interaksi dengan obat antitrombotik (Robert-Ebadi & Righini, 2010).

(11)

Geriatric Opinion 2018

42

1. Komorbiditas dan Obat-obat lain yang dikonsumsi

Meskipun seringkali disangkal menyebutkan bahwa pasien usia lanjut lebih mungkin untuk memiliki komorbiditas sehingga pemberian beberapa resep obat adalah titik kunci yang perlu dipertimbangkan ketika memperkenalkan antikoagulan pada populasi pasien ini. Terutama berlaku untuk VKA (vitamin K antagonist ) karena indeks terapeutik obat yang sempit dan beberapa perubahan potensi farmakokinetik dan farmakodinamik yang akan dibahas lebih lanjut (Robert-Ebadi & Righini, 2010).

2. Farmakokinetik pada Lanjut Usia

Dengan proses penuaan, komposisi tubuh berubah secara signifikan dengan penurunan massa otot dan total air tubuh serta peningkatan lemak tubuh. Modifikasi ini dapat berdampak pada farmakokinetik obat karena menyebabkan penurunan volume distribusi obat hidrofilik dan peningkatan volume distribusi obat lipofilik. Penurunan berat badan yang terkait usia juga tampaknya mempengaruhi farmakokinetik VKA. Perubahan fungsi hati dengan usia dianggap moderat tanpa perubahan signifikan dalam fungsi enzimatik pada pasien usia lanjut. Perubahan paling signifikan dalam fungsi organ yang mempengaruhi farmakokinetik obat adalah menurunnya fungsi ginjal. Pengurangan pembersihan beberapa obat oleh penuaan ginjal memperpanjang waktu paruh obat, berpotensi menyebabkan akumulasi dan toksisitas jika obat diberikan berulang kali. Untuk menghindari efek buruk ini, dua opsi penyesuaian berlaku: pengurangan setiap dosis atau peningkatan interval waktu antara dosis. Strategi penyesuaian ini, meskipun tidak berbasis bukti kuat, dapat dipertimbangkan untuk heparin berat molekul rendah pada dosis terapeutik dalam pengobatan VTE pada pasien dengan gangguan fungsi ginjal dan memantau tingkat anti-Xa.

Faktor lain yang berdampak pada farmakokinetik tidak spesifik yaitu usia. Menurunnya penyerapan obat yang diberikan secara oral dalam beberapa situasi (khususnya VKA), polimorfisme genetik yang mempengaruhi metabolisme hati, dan interaksi obat pada tingkat CYP2C9 sitokrom P450 tidak dipengaruhi oleh usia pasien, tetapi tetap memiliki relevansi klinis yang tinggi pada orang tua seperti pada usia yang lebih muda. Interaksi obat merupakan masalah utama dalam pemberian antikoagulan pasien usia lanjut dengan VKA, terlepas dari masalah polifarmasi, pasien lanjut usia lebih rentan terhadap beberapa perubahan obat bersamaan yang terkait dengan penyakit akut, dengan risiko intensitas antikoagulasi berfluktuasi (di luar batas rentang terapi) dan potensi

(12)

Geriatric Opinion 2018

43 thromboemboli yang merugikan atau konsekuensi perdarahan (Robert-Ebadi

& Righini, 2010).

3. Farmakodinamik pada Lanjut Usia

Perubahan farmakodinamik yang signifikan juga diamati pada pasien usia lanjut, yang diwakili secara umum oleh kepekaan yang lebih tinggi terhadap obat, mekanisme yang tidak selalu sepenuhnya dipahami. Dalam kasus antikoagulan, beberapa faktor dapat berdampak pada farmakodinamik pada lansia. Sebagai contoh heparin yang tidak difraksinasi mengikat banyak protein plasma dan komponen seluler di samping antitrombin. Variabilitas faktor penentu ini dapat berkontribusi pada sifat farmakokinetik dan farmakodinamik yang tidak dapat diprediksi dari heparin. Perubahan farmakodinamik dengan usia paling menonjol dengan antagonis vitamin K.

Salah satu faktor utama yang berkontribusi terhadap variabilitas respon dan kepekaan yang lebih besar terhadap VKA pada orang tua adalah asupan vitamin K yang buruk, yang mengarah ke antagonisme kompetitif yang berkurang terhadap efek VAS. Ini terutama terjadi dalam pengaturan medis akut di mana asupan nutrisi pasien bahkan lebih rendah.

Sebaliknya, tablet multivitamin over-the-counter dapat mengandung vitamin K dan secara signifikan mengurangi respon terhadap VKA.

Mekanisme lain yang terlibat dalam peningkatan kepekaan terhadap VKA adalah penurunan produksi vitamin K oleh flora usus akibat antibiotik spektrum luas, atau peningkatan katabolisme faktor pembekuan vitamin K- dependent. Akhirnya, jenis lain dari interaksi farmakodinamik adalah asupan obat bersamaan yang mengganggu agregasi trombosit, seperti aspirin atau obat peradangan non-steroid, yang sering diresepkan pada pasien usia lanjut, meningkatkan risiko pendarahan (Robert-Ebadi & Righini, 2010).

Pedoman ACCP 2008 merekomendasikan terapi antikoagulan parenteral 5 hari dan pencapaian INR 2.0 selama 24 jam sebelum menghentikan antikoagulan parenteral karena uji acak dari pengobatan VTE sering menggunakan terapi heparin untuk durasi minimal lima hari. Selain itu, bukti penelitian pada hewan bahwa VKA membutuhkan beberapa hari sebelum memberikan efek antitrombotik terapeutik (Insam et al., 2015).

4. Risiko Falls

Salah satu keprihatinan besar dokter yang merawat pasien geriatri adalah risiko jatuh. Dalam sebuah studi oleh Gage et al., kejadian perdarahan intrakranial terbukti lebih tinggi pada pasien usia lanjut dengan AF (atrial

(13)

Geriatric Opinion 2018

44

fibrilasi) "pada risiko tinggi untuk jatuh" dibandingkan dengan pasien lain (2,8 vs 1,1 per 100 pasien-tahun). Warfarin tidak mempengaruhi tingkat komplikasi ini, tetapi dikaitkan dengan kejadian yang lebih berat dan mortalitas 30 hari yang lebih tinggi. Namun, pasien usia lanjut dengan AF

"berisiko tinggi untuk jatuh" berada pada risiko yang lebih tinggi untuk stroke iskemik (13,7 per 100 pasien-tahun). Oleh karena itu, jika manfaat klinis dipertimbangkan, pasien dengan AF yang terkait dengan faktor risiko stroke tambahan tampaknya mendapat manfaat dari antikoagulan bahkan jika mereka berisiko tinggi untuk jatuh (Robert-Ebadi & Righini, 2010).

5. Risiko Perdarahan

Perdarahan dan terutama perdarahan intrakranial adalah komplikasi terapi antikoagulan yang paling ditakuti. Terlepas dari kategori antikoagulan, peningkatan usia merupakan faktor risiko independen untuk perdarahan dengan antikoagulan dalam kisaran terapeutik. Namun, karakteristik dan komorbiditas individu dapat berkontribusi untuk meningkatkan risiko perdarahan. Sebagaimana telah disebutkan di atas, tantangan pada pasien usia lanjut tidak hanya terletak pada kesulitan menilai rasio risiko-manfaat dari antikoagulan, tetapi juga dalam manajemen perawatan dengan cara yang menghindari perawatan overtreatment. Selain itu, informasi pasien dan pendidikan harus menjadi bagian dari terapi antikoagulan seperti halnya untuk pasien diabetes. Bahkan, pendidikan pasien yang buruk telah terbukti menjadi faktor risiko utama untuk komplikasi perdarahan terkait antikoagulan pada lansia. Ini sangat penting dengan pemakaian jenis VKA karena banyak potensi pengaruh farmakologis dari nutrisi dan perubahan dalam obat yang terkait (Robert-Ebadi & Righini, 2010).

PILIHAN ANTIKOAGULAN

Pada bagian ini, berbagai pilihan yang ditetapkan untuk antikoagulan profilaksis dan terapeutik akan dibahas dengan penekanan pada pertimbangan khusus pada pasien usia lanjut. Obat-obat ini semuanya telah terbukti keampuhannya dalam mengurangi laju kejadian thromboembolic. Namun semua dari mereka memiliki banyak kekurangan dan jauh dari memenuhi kriteria bahwa antikoagulan "ideal" harus memenuhi di atas kemanjurannya terhadap tromboemboli: pemberian oral, respon dosis dan kinetik yang dapat diprediksi, ikatan nonspesifik yang rendah terhadap protein plasma, tidak ada kebutuhan untuk pemantauan rutin, indeks terapeutik yang luas, sedikit interaksi dengan makanan atau obat lain, tingkat komplikasi hemoragik yang

(14)

Geriatric Opinion 2018

45 rendah, dan akhirnya reversibilitas sederhana dalam kasus overdosis dan / atau perdarahan (Robert-Ebadi & Righini, 2010).

1. Unfractionated heparin (UFH)

Bersirkulasi dalam darah yang terikat dengan banyak protein plasma yang dapat berkontribusi pada farmakokinetik yang tidak dapat diprediksi. Ini juga berikatan dengan sel endotel dan faktor trombosit 4, dengan salah satu komplikasi yang berpotensi parah adalah trombositopenia yang diinduksi heparin, reaksi merugikan yang dimediasi antibodi terhadap kompleks heparin- trombosit 4 kompleks yang terkait dengan risiko tinggi trombosis. Meskipun sebagian besar telah digantikan oleh heparin berat molekul rendah (LMWH) di sebagian besar situasi klinis, masih memiliki indikasi khusus seperti selama prosedur kateterisasi intravaskular atau dalam operasi kardiovaskular, tetapi juga dalam profilaksis dan pengobatan VTE. Terutama dalam kasus gagal ginjal berat dengan kontra-indikasi untuk LMWH bahwa UFH diresepkan dalam indikasi ini. Keunggulan UFH 5.000 unit tiga kali sehari sebanding dengan enoxaparin 40 mg satu kali sehari dalam profilaksis VTE pada pasien rawat inap medis, seperti yang ditunjukkan dalam penelitian multisenter terkontrol secara acak termasuk mayoritas pasien berusia lebih dari 70 tahun (Robert- Ebadi & Righini, 2010).

2. Low Molecular Weight Heparins (LMWH)

LMWH secara luas digunakan dalam profilaksis VTE dalam pengaturan medis dan bedah. Percobaan MEDENOX menunjukkan superioritas enoxaparin 40 mg dibandingkan dengan plasebo untuk mencegah VTE, gejala dan DVT yang didiagnosis secara demografis dari 14,9% menjadi 5,5% pada pasien medis akut, mewakili jumlah yang diperlukan untuk mengobati (NNT) 11, tanpa peningkatan pada hasil buruk. Dalam studi yang sama, enoxaparin 20 mg per hari tidak menunjukkan manfaat apa pun dibandingkan dengan plasebo. Dari catatan, sekitar 50% populasi studi MEDENOX berusia > 75 tahun. Analisis subkelompok pasien ini menunjukkan manfaat yang lebih besar dari enoxaparin 40 mg dengan NNT 7 (risiko VTE berkurang dari 18,5% menjadi 4,1%). Kajian PREVENT juga menunjukkan keunggulan LMHH dari heparin 5.000 IU o.d.

lebih dari plasebo pada pasien rawat inap medis, mengurangi kejadian VTE gejala dan tanpa gejala DVT proksimal dari 4,96% menjadi 2,77% (NNT = 45) (Robert-Ebadi & Righini, 2010).

3. Pentasakarida Sintetis (Fondaparinux, Idraparinux)

(15)

Geriatric Opinion 2018

46

Fondaparinux mencapai puncaknya dalam waktu 2 jam dan memiliki waktu paruh eliminasi 17 jam, dengan pembersihan murni ginjal, yang merupakan hambatan untuk resep yang luas pada pasien lanjut usia seperti yang sudah terjadi dengan LMWH. Selain itu, tidak ada obat antidot khusus, dan dalam kasus perdarahan besar, sebagian besar penulis merekomendasikan penggunaan faktor VIIa rekombinan, yang ditunjukkan untuk membalikan efek antikoagulan pada sukarelawan yang sehat (Robert-Ebadi & Righini, 2010).

4. Antagonis Vitamin K (VKA)

Warfarin adalah VKA yang paling banyak diresepkan di seluruh dunia. Ini adalah obat dari kelompok coumarin, mencapai efek antikoagulan dengan mempengaruhi metabolisme vitamin K, sehingga mengurangi tingkat hemostatik aktif faktor II, VII, IX dan X. Sekitar 99% warfarin terikat dengan protein plasma. Metabolisme terutama oleh sitokrom P450 CYP2C9 di hati dan pada tingkat lebih rendah oleh sitokrom lain termasuk CYP3A4. Aspek utama perubahan farmakokinetik dan farmakodinamik VKAs pada pasien usia lanjut telah dibahas di atas. Sebagai aturan umum, target INR dalam situasi standar adalah 2,5 (2,0-3,0) (Robert-Ebadi & Righini, 2010). Ketika memperkenalkan VKA pada pasien usia lanjut, kepekaan mereka yang lebih tinggi terhadap obat- obatan ini harus diperhitungkan, dan dosis awal yang lebih rendah harus diresepkan sebagaimana juga direkomendasikan dalam pedoman ACCP terbaru. Siguret dkk. menganjurkan rejimen dosis rendah spesifik untuk pengenalan warfarin (dosis awal 4 mg / hari) pada pasien rawat inap lansia medis. Pengaturan INR dilakukan setelah dosis ketiga yang dipercaya dapat memprediksi dosis pemeliharaan. Algoritma ini dengan demikian merupakan alat praktis yang berguna untuk inisiasi warfarin pada orang tua (Robert-Ebadi

& Righini, 2010). Sensitivitas antikoagulan dengan VKA adalah salah satu faktor penentu utama perdarahan, INR> 3,0 meningkatka risiko dibandingkan dengan INR dalam kisaran terapeutik 2,0-3,0. Selanjutnya, risiko hemoragik meningkat secara eksponensial dengan nilai INR > 4,5 tanpa memandang usia pasien. Menariknya, risiko perdarahan intrakranial tampaknya tidak berbeda antara pasien dengan INR <2,0 dan pasien dengan INR 2,0-3,0. Hal ini menunjukkan bahwa antikoagulan yang terkontrol dengan baik dapat menawarkan profil keamanan yang dapat diterima bahkan pada pasien usia lanjut. Oleh karena itu, ketika seorang pasien dievaluasi untuk rasio risiko- manfaat dari VKA yang berkelanjutan, kualitas, keteraturan, dan kemudahan manajemen antikoagulasi harus juga diperhitungkan (Robert-Ebadi & Righini, 2010).

(16)

Geriatric Opinion 2018

47 5. Antikoagulan Baru

Gambar 3. Target atau tempat kerja antikoagulan dalam kaskade pembekuan darah

Di bagian ini, dua jenis antikoagulan baru disajikan. Perlu dicatat bahwa penelitian terbaru tentang antikoagulan oral yang lebih baru tidak secara khusus difokuskan pada lansia dan proporsi pasien lanjut usia dikurangi dengan kriteria pengecualian dari perhitungan bersihan kreatinin <30 mL / menit, sehingga hasil uji coba ini harus diterapkan dengan hati-hati untuk pasien geriatri. Beberapa kekhawatiran khusus yang bisa timbul dengan agen baru ini pada pasien lanjut usia dibahas selanjutnya (Robert-Ebadi & Righini, 2010).

Metabolisme rivaroxaban dan apixaban tergantung pada sitokrom P450 (CYP) dan mencakup baik 3A4 dan 2J2 keluarga enzim. Akibatnya, konsentrasi plasma dari agen-agen ini dapat menjadi tinggi atau berkurang dengan adanya inhibitor kuat atau induser CYP3A4. Selain itu, penghapusan rivaroxaban dan apixaban tergantung pada P-glikoprotein (P-gp) dan karenanya ada potensi interaksi ketika agen ini diberikan dengan obat yang mempengaruhi sistem P- gp. Dabigatran terutama dihilangkan secara total dan merupakan substrat dari sistem transpor P-gp; tidak seperti rivaroxaban dan apixaban, CYP3A4 tidak terlibat dalam eliminasi dabigatran. Edoxaban, pada tingkat lebih rendah, juga merupakan substrat dari P-gp (Insam et al., 2015).

(17)

Geriatric Opinion 2018

48

Direct Thrombin (Factor IIa) Inhibitor

Pemilihan trombin sebagai target untuk antikoagulan baru adalah logis.

Memang, trombin adalah efektor akhir dalam kaskade koagulasi yang mengubah fibrinogen menjadi fibrin. Ini juga menguatkan generasi sendiri dan mengganggu koordinasi aktivasi platelet dan agregasi dengan koagulasi. Contoh terkini dari molekul anti-faktor IIa adalah hirudin dan argatroban, obat parenteral yang disetujui untuk pengobatan trombositopenia yang diinduksi heparin. Bukti konsep bahwa inhibitor thrombin oral tanpa kebutuhan untuk pemantauan bisa sama efektif dan aman dalam hal perdarahan besar daripada terapi standar yang ditetapkan oleh uji coba pada ximelagatran. Pada tahun 2005, peneliti THRIVE menunjukkan non-inferioritas ximelagatran dibandingkan dengan enoxaparin diikuti oleh warfarin untuk DVT proksimal. Saat ini, dabigatran etexilate adalah antikoagulan oral baru yang berada dalam tahap perkembangan paling mutakhir, dengan publikasi terbaru dari hasil uji klinis fase III pada AF dan VTE. Ini adalah prodrug yang diberikan secara oral dua kali sehari.

Karena sifat lipofiliknya yang tinggi, maka diformulasikan dengan asam tartarat untuk meningkatkan penyerapan gastro-intestinal. Bioavailabilitas oral sangat rendah (6%) dan dengan cepat dikonversi ke tingkat puncak dabigatran dan plasma dicapai 2 jam setelah konsumsi (Robert-Ebadi &

Righini, 2010)

Direct Factor Xa inhibitor

Faktor Xa juga merupakan target yang menarik untuk antikoagulan oral baru. Terkait dengan faktor Va di permukaan trombosit teraktivasi, membentuk kompleks prothrombinase yang merupakan aktivator protrombin yang poten. Faktor Xa inhibitor reversibel memblok situs aktif faktor Xa, tanpa mengikat antitrombin, maka penamaannya sebagai inhibitor langsung.

Setelah pemberian oral, bioavailabilitasnya tinggi (> 80%), dan konsentrasi puncak tercapai dalam 2-4 jam setelah konsumsi, 92-95% terikat dengan albumin (Robert-Ebadi & Righini, 2010). Saat ini rivaroxaban dan apixaban adalah dua inhibitor faktor Xa oral langsung yang menjalani uji klinis fase III.

Dalam profilaksis VTE setelah studi bedah ortopedi utama (studi RECORD), non-inferioritas rivaroxaban 10 mg o.d. versus enoxaparin 40 mg o.d. atau 30 mg b.i.d., rivaroxaban benar-benar menunjukkan keunggulan dalam hal pengurangan titik akhir komposit dari total VTE (DVT simtomatik dan asimptomatik dan PE non-fatal) dan semua penyebab kematian, tanpa meningkatkan risiko perdarahan besar. Hasil dari uji coba fase III di DVT

(18)

Geriatric Opinion 2018

49 baru-baru ini telah dipresentasikan di European Society of Cardiology, dan menegaskan non-inferioritas rivaroxaban dibandingkan terapi standar dalam hal perlindungan terhadap tromboemboli, tanpa ada perbedaan dalam risiko perdarahan besar atau tidak relevan secara klinis. Studi ROCKET dari rivaroxaban versus warfarin untuk AF, baru-baru ini dipresentasikan pada kongres American Heart Association, menunjukkan non-inferioritas rivaroxaban dibandingkan dengan warfarin untuk mengobati (tingkat stroke atau embolisme sistemik non-CNS 2,12% berbanding 2,42%; p < 0,001 untuk non-inferioritas), dengan tingkat yang sama dari kejadian perdarahan penting secara klinis dan non-mayor, tetapi perdarahan intrakranial lebih sedikit (Robert-Ebadi & Righini, 2010).

Selama beberapa tahun terakhir, non-VKA-bertindak Oral Antikoagulan (NOACs) telah tersedia untuk pencegahan dan pengobatan VTE dan untuk pencegahan stroke atrial fibrilasi terkait. Efikasi dan keamanan inhibitor thrombin dabigatran etexilate dan faktor Xa inhibitor rivaroxaban, apixaban dan edoxaban untuk pengobatan dan pencegahan sekunder VTE telah dibuktikan dalam program fase III besar. NOACs menawarkan beberapa keunggulan dibandingkan VKA. Pertama, karena farmakodinamik yang lebih mudah diprediksi dan interaksi obat yang terbatas, NOAC tidak memerlukan pemantauan koagulasi rutin. Kedua, mereka menunjukkan lebih cepat on- dan off-set dibandingkan dengan VKA, yang dapat menawarkan manfaat ketika komplikasi perdarahan terjadi, dan yang memfasilitasi manajemen antikoagulasi periprosedural.

Namun, pada pasien usia lanjut, karakteristik NOACs ini mungkin sulit.

Meskipun penggunaan rejimen dosis tetap nyaman baik untuk pasien dan dokter, mungkin ada risiko untuk meningkatkan paparan obat. Masalah ini sangat penting terutama inhibitor thrombin langsung dabigatran etexilate, yang ekskresi utamanya melalui ginjal (Geldhof et al., 2014).

Kesimpulan

Pasien lanjut usia memiliki risiko sebanding antara tromboemboli dan perdarahan. Berbagai pertimbangan seperti yang diuraikan diatas harus disesuaikan pada tiap pasien lanjut usia. Ketika kita ingin menempatkan pasien pada kondisi tidak terjadi penggumpalan darah, maka di saat yang sama, kita juga harus mampu melakukan pemantauan yang baik sehingga efek samping perdarahan tidak terjadi. Mengamati besarnya kemungkinan perdarahan yang sulit dihindari, bahkan apabila terjadi sulit dihentikan pada lanjut usia, seringkali menyebabkan ketakutan ― underuse‖ antikoagulan, terutama pada pasien

(19)

Geriatric Opinion 2018

50

dengan penyakit medis. Dengan pemaparan diatas, diharapkan mampu memberikan bayangan dan membuka wawasan awal tentang pentingnya penilaian, pertimbangan manfaat-risiko, sehingga dokter mampu memutuskan pemberian antikoagulan yang tepat bagi pasien lanjut usia.

DAFTAR PUSTAKA

1. Lacut K, Le G, Mottier D. Primary Prevention of Venous Trhomboembolism in Elderly Medical Patients. Clinical Interventions of Aging (2008). 3 (3): 399-411

2. Geldhof V, Vandenbriele C, Verhamme P, Vanassche T. Venous Thromboembolism in The Elderly: Efficacy and Safety of Non-VKA Oral Anticoagulants (2014). 12 (21): 1-10

3. Robert-Ebadi H, Righini M. Anticoagulation in the Elderly (2010).

Pharmaceuticals. 3: 3543-3569.

4. Insam C, Mean M, Limacher A, Angelili-Scherrer A, Aschwanden M, BAnyai M., et al. Anticoagulation Management Practices and Outcomes in Elderly Patients with Acute Trhomboembolism: A Clinical Research Study (2016). 11 (2): 1-11

(20)

Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)