NIP : i Golongan/pangkat: llub _ penata Muda Tk. I jpanitera pengganti

BUKTI PELAPORAN

HARTA KEKAYAAN APARATUR SIPIL NEGAM

DATA _PRTBADI

NIP

_: i 9651008198903200.1

Golongan/pangkat:

_llub _ penata _Muda Tk. I

Jabatan jpanitera

pengganti

Eselon

:

STAF/FUNG.IONAL

_UMUM

Unit Kerja

iMahkamah Agung Rl

Instansi

:Mahkamah Agung Rl

INFORMASI

LAPOMN Nomor Pelaporan

Tanggal Lapor

NPWP

:872231001

: 19 OKober 2015

: 00.055. 101.5-01O.OO

Status Pelaporan

::Fah€F{nput ^_ Verifikasi ^_ :Fetat+giveriSkpi

Pef

aporan harta kekayaan telah dilaporkan melalui ontine pada situs siharka.menpan.go. _id.

il lilililtlillililltilililltlilil

_|

_lil

872231001

872231 | 672231001

19 Oklober 2015

BUKTI PELAPORAN

HARTA KEKAYAAN APARATUR SIPIL NEGARA

DATA

PRIBADI :SUDIARStH

NIP

: i 96510001999032001

Golongan/Pangkat: lll/b

- penata Muda Tk. I

Jabatan :panitera

^pengganti

Eselon

:STAF/FUNGSTONAL UMUI

Unit Kerja

lnstansi

: Mahkamah Agung Rl :Mahkamah Agung Rl

INFORMASI LAPORAN

Nomot Pelaporan

Tanggal Lapor

NPWP

:872231001

:19Oktober2015

:00.055.101.5-010.00

Status Pelaporan :Tahaplnput

- Verifikasi ^_

Telah€.ireriskasi

Pelaporan harta kekayaan telah dilaporkan melalui _onlrne pada situs siharka.menpan.go.id.

il Iiltilllliltililllillillil1ilil _{| til}

872231001

872231 I 872231A01

l9 Ohober ₂₀₁₅

\ ^hft

^ps

f

/si ha

*a

^,'ne n pa n.g o.t <!/

INSTANSI PEMERINTAH Mahkamah Agung Rl SIFAT RAHASIA

FORMULIR LAPOMN HARTA KEKAYAN APARATUR SIPIL NEGARA Tahun 2015

NO LAPORAN | 872231001

Lembar ke-1 : untuk Pimpinan

lll lllllllllllll ^{llllll llllll}

^I

llllll

^{Hat. 1}

1.

Nama LengkaP

2.

NomorKTP

3.

^{Jenis Kelamin}

4.

TempaUTgl Lahir

5.

^Agama

6.

Status Perkawinan

7.

^NIP

8.

^Pangkat

9.

Jabatan 10. Eselon 11. UnitKerja 12. Alamat

-

^Kantor

-

^Rumah

13. No. Telepon

SUDTARSIH, 332809481 0650001 Perempuan

TEGAL, 08 Oktober 1965 lslam

Sudah Kawin

1 9651 0081 989032001 Penata Muda Tk. I lll/b Panitera Pengganti

STAF/FUNGSIONAL ^UMUM Mahkamah Agung Rl

NPI/VP:

00.055.101'5-010.00

Jl. Ahmad Yani No. 99 Slawi, Kabupaten Tegal Desa Rancawiru RT.03, RW.04, Kecamatan Pangkah' Kabupaten Tegal

085642772500

Mulai tanggal Mulai tanggal

SUB TOTAL HARTA {-)

TOTAL HARTA KEKAYAAN

TOTAL PENGHASILAN

{-) G}

TOTAL PENGELUARAN PENGHASILAN ^BERSIH

01 Oktober2011 09 Juni 2008

Kode Pos Kode Pos

52412

52471

I.

HARTAKEKAYAAN

I.1.

HARTATIDAKBERGERAK

1.2.

^{HARTA BERGEMK (MOBIL, MOTOR, DLL)}

I.3.

SURAT BERHARGA

I.4.

^{UANG TUNAI,} OEPOSITO, GIRO, TABUNGAN, DAN I(AS LAINNYA

I.5.

PIUTANG (BARANG, UANG)

Rp.

Rp.

Rp.

Rp.

Rp.

Rp.

Rp.

Rp.

Rp.

Rp.

Rp.

Rp.

Rp.

Rp.

Rp.

Rp.

Rp.

Rp.

108.338.000,00 44.000.000,00 0,00 21.000.000,00

0,00 173.338.000,00

94.000.000,00 79.338.000,00

406.50E.852,00 0,00 0,00 0,00 96.000.000,00 502.508.852,00

60.000.000,00 50,000.000,00 110.000.000,00 392.508.852,00

I.6.

^HUTANG

II. PENGHASILAN

il.l.

PENGHASILAN DARI JABATAN (PERTAHUN)

11.2.

PENGHASILAN DARI PROFESI/ KEAHLIAN (PER TAHUN)

11.3.

PENGHASII-AN DARI USAHA LAINNYA ^(PER TAHUN)

II.4.

PENGHASIIIN DARIHIBAHiI.AINNYA

II.5.

PENGHASILAN DARI ISTRI/SUAMI YANG BEKERJA

II.6.

PENGELUAMN ^(PER TAHUN)

II.6. 1. PENGELUARAN RUTIN II.6.2. PENGELUARAN LAINNYA

PERNYATAAN

Saya menyatakan bahwa Laporan Hasil Kekayaan Aparatur Sipil Negar (LHI(ASN) ini dibuat dengan data yang sebenar-benarnya

dan dalam keadaan sadar'

20...

yang melaporkan

fl47-

SUDI,ARSIH.

NIP 19651 0081 989032001

I. HARTA KEKAYAAN

I.5. P]UTANG

t. HARTA TTDAK BERGERAK {TANAH ^DAN Jenis lhrtE ^-uas Tanah/ Luas

Bangunan

Atas Nama /

Hubunoan Keluarqa Alamat Tahun Harga Perolehan lRol

NJOP Saat Polaporan

.

^(Rol

(2) (31 (4) (5) (6) o) ⁽⁸⁾

1 fanah & Bangunan 154 & 54 m'z frs. Agu6 Salim- Sudiarsih / lstri / Suami

)esa babakan,

<ecamatan Kramat, GbuDalen Teoal

2013 200.000.000.0[ 23.884.000,0C

fanah & Bangunan 12O &74 m2 \,lelly Susanti / Anak

)csa Rancawiru RT.03 iW.04, Kecamatan )angkah, Kabupslen feqal

2000 '100.000.000,0( 49.820.000.0c

3 fanah & Bangunan zEl & 74 m' zhaty Chairina Devi / Anak

)esa Rancawiru RT.03, 1W04, Kecamatan )angkah, Kabupaten feoal

201 0 1 50.000.000.0c 34.034.000,0(

JUMLAH 450.000.000.0c 108.338.000.0(

I.2. HARTA BERGERAK

1.2.1. Alat Laut, Motor. Mesin

{c ^Jenis Alat Transportasi

No Atas Nama /

Hubungan Keluarga

Tahun Nilai Perolehan (Rp)

Nilai Jual Saat Pelaporan (Rp) Tahun Pembutan

(1) (2't (3) (4) (5) t6) (7)

1 Sepeda Motor 3-3134-TO / Honda / Vario 12015

Drs. Agus Salim / lstri /

Suami ^{201 5} 20.650.000,0c 15.000.000,0c

z Sepeda Motor G-4849-NZ lYamahal

Vio J / 2013 Nelly Susanti / Anak 2013 12.500.000,0c 8.000.000.0c

3 Sepeda Motor 3-4438-NZ / Honda

/ hno

12013

lzhaty Chairina Devi

/

Anak 2013 14.000.000,0c 9.000.000,0c

4 Sepeda Motor 3-2546-50 I Honda I ,tario 12O15

lzhaty Charina Devi /

Anak 2015 1 8.750.000.0c 12.000.000,00

JUMLAH 65.900.000,0c 44.000.000,0c

l.2.2.Petemakan, Perikanan, Perkebunan, Pertanian, Kehutanan,

1.2.3. Harta Bergerak Lainnya (Logam Mulia, Batu Mulia, Barang-Barang Sen dan Antik, Benda {o Jenis Harta

Atas Nama

/

Hubungan

Keluaroa

Tahun Jumlah/Satuan Hargn Perolehan {Rp)

Nilai Jual Saat Pelaporan (Rp)

1) (2\ (3) (4t (5) (6) (7)

JUMLAH 0,00 0,0(

I.3. SURAT BERHARGA

No Jenis Surat Berharga

Atas Nama

/

Hubungan

Keluarga

Jumlah Lembar/ %

Kepemilikan Nama Perusahaan Nilai Jual Saat Pelaporan (Rp)

(1) (2) (3) (4) (s) (6)

JUMLAH 0,0c

I.4. UANG TUNAI, DEPOSITO, GIRO, TABUNGAN, DAN KAS LAINNYA

Io

Jenis Kas

Atas Nama

/

Hubungan

Keluarga

Nama BanULembaga

Penyimpanan Nomor Rekening Saldo Saat Pelaporan (Rp)

(1) (2) (3) (4 (5) (6)

1 fabungan

SUDIARSIH

/

Yang Bersangkutan

BRI Cabang Slawi )661 01 009565508 21.000.000,0c

JUMLAH 21.000.000.0c

fll lfllllltllllll llllll lllllll

I

llllll

^Hat.2

II. PENGHASILAN

III. DATA KELUARGA III.I DATA ^ISTRUSUAMI

II.I

PENGHASILAN DARI JABATAN

[.2. PENGHASILAN DABLIBoIESI ^{/ KEAHL}

11.3. PENGHASILAN DARI USAHA

' L !'lXrl

II.4. PENGHASILAN DARI HIBAH

'

LAINNYA

II.4. PENGHASI

III.I DATA ISTR,USUAM

Nama lstri/Suami Tempat/Tanggal Lahir

TempaUTanggal

Nikah Pekeriaan Alamat Rumah

(1) (2) (3) (4) (5)

Drs. Agus Salim Tegal/ 15 APril 1961 Tegal / 29 Februari 2012

PNS.

1 9651 0081 9890320001

Desa Rancawiru RT.03, RWO4, Kecamatan Pangkah, KabuPaten Tegal

TempaUTanggal Lahir

ill lllllllillllll ^{lLlli lllllll}

^I

llllll

^{Ha, 3}

lflllllllflllflll ililil il]ilt If[tll

^{Het 4}

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama No. KTP TempayTanggal Lahir

Pangkat/Jabatan Alamat

NPWP

SURAT PERNYATA.AN

SUDIARSIH, 3328094810650001

TEGAL, 08 OKober 1965

Penata Muda Tk. I lll/b

/

Panitera Pengganti

Desa Rancawiru RT.03, RW04, Kecamatan Pangkah, Kabupaten Tegal 00.055.101.$010.00

Menyatakan bahwa:

'1. Laporan harta kekayaan saya dan keluarga saya sebageimana tersebut dalam Formulir Laporan Harta Kekayaan Aparatur Sipil Negara saya buat dengan sesungguhnya dan sebenar-benamya sesuai dengan kewajiban dan kesadaran saya sebagai PegawaiAparatur Sipil Negara/ Mantan PegawaiAparatur Sipil Negara sebagaimana diamanatkan dalam Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 30 Tahun 2002 tentang Komisi Pemberantasan Tindak Pidana korumpsi dan Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintah Oaerah, serta peraturan perundang-undangan yang bedaku.

2. Apabila dikemudian

hari

ada

harta

kekayaan saya dan keluarga saya

yang

menjadi tanggungan saya tidak saya laporkan, demi tanggung jawab moral saya sebagai Pegawai Aparatur Sipil negara/Mantan Pegawai Aparatur Sipil Negara, dengan ini saya menyatakan bersedia dikenakan sanksi.

3. Apabila dikemudian hari ada perubahan-perubahan (baik penambahan maunpun pengurangan) harta kekayaan saya dan keluarga saya, maka saya

wajib

melaporkan perubahan tersebut

sesuai

dengan ketentuan hukum dan atau peraturan lain yang berlaku.

Demikian surat pemyataan ini dibuat dan ditandatangani dalam kesdaan sadar, tanpa tekanan maupun paksaan dalam bentuk apapun dan oleh siapapun.

Yang Menyatakan

SUDIARSIH.

NtP 196510081989032001

lll llllllllllltll illl ^lllllll

^I

llllll

^nar.s