FORMULIR LAPORAN HARTA KEKAYAAN APARATUR SIPIL NEGARA TAHUN 2015

(1)

INSTANSI PEMERINTAH

SIFAT RAHASIA

1. Nama lengkap : NPWP :

2. Nomor KTP :

3. Jenis Kelamin :

4. Tempat/Tgl Lahir :

5. Agama :

6. Status Perkawinan :

7. NIP :

8. Pangkat : Mulai tanggal

9. Jabatan : Mulai tanggal

10.Unit Kerja :

11.Alamat : :

- Kantor :

Kode Pos 9 2 9 6 1

- Rumah :

Kode Pos 9 2 9 6 1

12.No. Telepon :

I. HARTA KEKAYAAN

I.1. HARTA TIDAK BERGERAK (TANAH DAN BANGUNAN) Rp.

I.2. HARTA BERGERAK (MOBIL, MOTOR, DLL) Rp.

I.3. SURAT BERHARGA Rp.

I.4. UANG TUNAI, DEPOSITO, GIRO, TABUNGAN, DAN KAS LAINNYA Rp.

I.5. PIUTANG (BARANG, UANG) Rp.

SUB TOTAL HARTA Rp.

I.6. HUTANG (-) Rp.

TOTAL HARTA KEKAYAAN Rp.

II. PENGHASILAN

II.1. PENGHASILAN DARI JABATAN (PER TAHUN) Rp.

II.2. PENGHASILAN DARI PROFESI / KEAHLIAN (PER TAHUN) Rp.

II.3. PENGHASILAN DARI USAHA LAINNYA (PER TAHUN) Rp.

II.4. PENGHASILAN DARI HIBAH/LAINNYA Rp.

TOTAL PENGHASILAN Rp.

(4)=(1+2+3) II.5. PENGELUARAN (PER TAHUN)

II.5.1. PENGELUARAN RUTIN (-) Rp.

II.5.2. PENGELUARAN LAINNYA (-) Rp.

TOTAL PENGELUARAN (5) Rp.

PENGHASILAN BERSIH Rp.

(4) - (5) PERNYATAAN

MAHKAMAH AGUNG R.I.

Saya menyatakan bahwa Laporan Hasil Kekayaan Aparatur Sipil Negara (LHKASN) ini dibuat dengan data yang sebenar-benarnya dan dalam keadaan

sadar.

NAHDIYANTI, S.H.I NIP 198409102007042001

yang melaporkan TAHUN 2015

Masamba, 18 Agustus 2015

73,883,860.00

FORMULIR LAPORAN HARTA KEKAYAAN APARATUR SIPIL NEGARA

NAHDIYANTI, S.H.I 57.239.022.7-722.000

DATA PRIBADI

-

692,911,500.00

Kabupaten Luwu Utara Kabupaten Luwu Utara

Lembar ke-1 : untuk pimpinan

Jln. Masamba Affair Kel.Bone Kecamatan Masamba Jln. Simpurusiang No.- Masamba

Pengadilan Agama Masamba

082196789848

01-Apr-15 05 Juli 2010 Penata, III/c

198409102007042001 6472034910840002 Perempuan

UjungPandang,09 Oktober 1984 Islam

Kawin

Hakim Pratama Madya

- 180,000,000.00

400,000,000.00

73,200,000.00

5,000,000.00

29,779,471.00

609,779,471.00

(83,132,029.00)

78,200,000.00

152,083,860.00

- 152,083,860.00

-

(2)

I. HARTA KEKAYAAN

I.1. HARTA TIDAK BERGERAK (TANAH DAN BANGUNAN)

No Jenis Harta Luas Tanah/

Luas Bangunan Atas Nama Harga Perolehan

(Rp)

NJOP Saat Pelaporan (Rp)

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

1 Rumah 90 m2 / 36 m2 Rahmat Ramadhan /Suami 348,000,000.00 400,000,000.00

<-- Silahkan insert di sini 348,000,000.00 400,000,000.00

I.2 HARTA BERGERAK

I.2.1. Alat Transportasi (Pesawat Udara, Kapal Laut, Mobil, Sepeda Motor, Mesin Lainnya) No Jenis Alat Transportasi No Polisi/Merek/Model/ Tahun

Pembuatan

Atas Nama / Hubungan Keluarga

Nilai Perolehan (Rp)

Nilai Jual Saat Pelaporan (Rp)

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

1 Sepeda Motor DP 3687 HBYamaha MIO

J/2012 Nahdiyanti 13,500,000.00 10,000,000.00 2 Mobil KT 1046 NE /Grand Livina/2013 Rahmat Ramadhan /Suami 193,000,000.00 150,000,000.00

3 Sepeda Motor KT 3469 W2/Honda Vario/2014 Rahmat Ramadhan /Suami 21,710,000.00 20,000,000.00

<-- Silahkan insert di sini 228,210,000.00 180,000,000.00

I.2.2. Peternakan, Perikanan, Perkebunan, Pertanian, Kehutanan, Pertambangan dan Usaha Lainnya

No Jenis Usaha Atas Nama /

Hubungan Keluarga Jumlah/Satuan Omzet per bulan

(Rp)

Nilai Saat Pelaporan (Rp)

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

- - - - - -

<-- Silahkan insert di sini - -

I.2.3. Harta Bergerak Lainnya (Logam Mulia, Batu Mulia, Barang-Barang Seni dan Antik, Benda Bergerak Lainnya) JUMLAH

JUMLAH

(3)

No Jenis Harta Atas Nama /

Hubungan Keluarga Jumlah/Satuan Harga Perolehan

(Rp)

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

- - - - - -

<-- Silahkan insert di sini - -

I.3. SURAT BERHARGA

No Jenis Surat Berharga Atas Nama / Hubungan Keluarga

Jumlah Lembar /

% Kepemilikan Nama Perusahaan Nilai Jual Saat Pelaporan (Rp)

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

- - - - - -

<-- Silahkan insert di sini -

I.4. UANG TUNAI, DEPOSITO, GIRO, TABUNGAN, DAN KAS LAINNYA

No Jenis Kas Atas Nama /

Hubungan Keluarga

Nama Bank/Lembaga

Penyimpanan Nomor Rekening Saldo Saat Pelaporan (Rp)

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

1 TABUNGAN Nahdiyanti BANK BRI 008201051480 50 2 18,029,471.00

2 TABUNGAN Nahdiyanti BANK BRI 0641-01-016807-50-5 4,750,000.00

3 TABUNGAN Nahdiyanti Mandiri 1,480,011,345,678.00 7,000,000.00

<-- Silahkan insert di sini 29,779,471.00

I.5. PIUTANG

No Atas Nama /

Penyimpanan Nomor Rekening Saldo Saat Pelaporan (Rp)

(1) (2) (3) (4) (5)

1

JUMLAH

(4)

2 <-- Silahkan insert di sini -

I.6. HUTANG

No Atas Nama /

Penyimpanan' Nomor Rekening Saldo Saat Pelaporan (Rp)

(1) (2) (3) (4) (5)

1 Nahdiyanti, S.H.I BANK BRI 0641-01-004422-10-7 692,911,500.00

<-- Silahkan insert di sini 692,911,500.00

II. PENGHASILAN

II.1. PENGHASILAN DARI JABATAN

Tunjangan Jabatan Tunjangan Lain Potongan-Potongan Penghasilan Bersih

(2) (3) (4) (5)=(1+2+3)-(4)

9,700,000.00 1,350,000.00 1,397,645.00 12,673,655.00 152,083,860.00

II.2. PENGHASILAN DARI PROFESI / KEAHLIAN

No Jenis Penghasilan Lembaga Total Penghasilan Bersih

(1) (2) (3) (4)

1

2 <-- Silahkan insert di sini

-

II.3. PENGHASILAN DARI USAHA LAINNYA

No Jenis Penghasilan Total Penghasilan Bersih

(1) (2) (3)

1

JUMLAH

Gaji Pokok (1)

3,021,300.00

JUMLAH

(5)

-

II.4. PENGHASILAN DARI HIBAH / LAINNYA

No Jenis Penghasilan Alamat Pemberi Hibah Total Penghasilan Bersih

(1) (2) (3) (4)

1

-

III.DATA KELUARGA III.1. DATA ISTRI/SUAMI

Tempat/Tanggal Lahir Tempat/Tanggal Nikah Pekerjaan Alamat Rumah

(2) (3) (4) (5)

Tanjung Selor, 05 Agustus 1979Makassar, 8 Mei 2006 PNS PU Prov. Kal-Tim

Jl.Samarinda Ilir Kec.Samarinda Ulu Kota Samarinda Prov.Kal-Tim

III.2. DATA ANAK

No Nama Anak Tempat/Tanggal Lahir Jenis Kelamin Pekerjaan Alamat Rumah

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

1 Naila Alma Kirana Samarinda, 26 Mei 2011 Perempuan Murid TK

Jl.Masamba Affair Kel.Bone Kec.Masamba Kab.Luwu Utara

2 Razzan Ahmad Abqory Samarinda, 04 April 2014 Laki-laki -

Jl.Masamba Affair Kel.Bone Kec.Masamba Kab.Luwu Utara

<-- Silahkan insert di sini

No Jenis Alat Transportasi No Polisi/Merek/Model/ Tahun Pembuatan

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

Rahmat Ramadhan, S.T Nama Istri/Suami

(1)

JUMLAH JUMLAH

(6)

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

(7)

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :

No KTP :

Tempat/Tanggal Lahir : Pangkat/Jabatan :

Alamat :

NPWP :

Menyatakan bahwa:

1

2

3 Masamba 10 Agustus 2015

Materai Rp. 6.000

NIP 198409102007042001 Penata, III/c , Hakim Pratama Madya

Jln. Masamba Affair Kel.Bone Kecamatan Masamba

Apabila dikemudian hari ada perubahan-perubahan (baik penambahan maupun pengurangan) harta kekayaan saya dan keluarga saya, maka saya wajib melaporkan perubahan tersebut sesuai dengan ketentuan hukum dan atau peraturan lain yang berlaku.

Kabupaten Luwu Utara

NAHDIYANTI, S.H.I 57.239.022.7-722.000

Yang Menyatakan SURAT PERNYATAAN

Apabila dikemudian hari ada harta kekayaan saya dan keluarga saya yang menjadi tanggungan saya tidak saya laporkan, demi tanggung jawab moral saya sebagai Pegawai Aparatur Sipil Negara/Mantan Pegawai Aparatur Sipil Negara , dengan ini saya menyatakan bersedia dikenakan sanksi.

Laporan harta kekayaan saya dan keluarga saya sebagaimana tersebut dalam Formulir Laporan Harta Kekayaan Aparatur Sipil Negara saya buat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya sesuai dengan kewajiban dan kesadaran saya sebagai Pegawai Aparatur Sipil Negara/Mantan Pegawai Aparatur Sipil Negara sebagaimana diamanatkan dalam Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 30 Tahun 2002 tentang Komisi Pemberantasan Tindak Pidana Korupsi dan Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah, serta peraturan perundang-undangan yang berlaku.

FORMULIR LAPORAN HARTA KEKAYAAN APARATUR SIPIL NEGARA TAHUN 2015

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :

No KTP :

Tempat/Tanggal Lahir : Pangkat/Jabatan :

Alamat :

NPWP :

Menyatakan bahwa:

1

2

3

Masamba 10 Agustus 2015

Materai Rp. 6.000

NIP 198409102007042001 Penata, III/c , Hakim Pratama Madya

Jln. Masamba Affair Kel.Bone Kecamatan Masamba

Apabila dikemudian hari ada perubahan-perubahan (baik penambahan maupun pengurangan) harta kekayaan saya dan keluarga saya, maka saya wajib melaporkan perubahan tersebut sesuai dengan ketentuan hukum dan atau peraturan lain yang berlaku.

Kabupaten Luwu Utara

NAHDIYANTI, S.H.I 57.239.022.7-722.000

Yang Menyatakan SURAT PERNYATAAN

Apabila dikemudian hari ada harta kekayaan saya dan keluarga saya yang menjadi tanggungan saya tidak saya laporkan, demi tanggung jawab moral saya sebagai Pegawai Aparatur Sipil Negara/Mantan Pegawai Aparatur Sipil Negara , dengan ini saya menyatakan bersedia dikenakan sanksi.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dan ditandatangani dalam keadaan sadar, tanpa tekanan maupun paksaan dalam bentuk apapun dan oleh siapapun.

UjungPandang,09 Oktober 1984 6472034910840002

NAHDIYANTI, S.H.I