BUKTI PELAPORAN
HARTA KEKAYAAN APARATUR SIPIL NEGARA
DATA PRIBADI Nama : Ardhika Sukmasakti Hasworo
NIP : 199010012019031006
Golongan/Pangkat : III/a - Penata Muda
Jabatan : Analis Sumber Daya Manusia Aparatur Eselon : STAF/FUNGSIONAL TERTENTU AHLI Unit Kerja : PA Lolak Bolaang Mongondow
Instansi : Mahkamah Agung RI
INFORMASI LAPORAN Nomor Pelaporan : 2693810005
Tanggal Lapor : 10 Januari 2021 NPWP : 71.950.455.7-502.000
Status Pelaporan : Tahap Input - Verifikasi - Telah Diverifikasi
Pelaporan harta kekayaan telah dilaporkan melalui online pada situs siharka.menpan.go.id.
2693810005
2693810 / 2693810005 10 Januari 2021
BUKTI PELAPORAN
HARTA KEKAYAAN APARATUR SIPIL NEGARA
DATA PRIBADI Nama : Ardhika Sukmasakti Hasworo
NIP : 199010012019031006
Golongan/Pangkat : III/a - Penata Muda
Jabatan : Analis Sumber Daya Manusia Aparatur Eselon : STAF/FUNGSIONAL TERTENTU AHLI Unit Kerja : PA Lolak Bolaang Mongondow
Instansi : Mahkamah Agung RI
INFORMASI LAPORAN Nomor Pelaporan : 2693810005
Tanggal Lapor : 10 Januari 2021 NPWP : 71.950.455.7-502.000
Status Pelaporan : Tahap Input - Verifikasi - Telah Diverifikasi
Pelaporan harta kekayaan telah dilaporkan melalui online pada situs siharka.menpan.go.id.
2693810005
2693810 / 2693810005 10 Januari 2021
Lembar ke-1 : untuk pimpinan INSTANSI PEMERINTAH
Mahkamah Agung RI SIFAT RAHASIA
FORMULIR LAPORAN HARTA KEKAYAN APARATUR SIPIL NEGARA Tahun 2021
NO LAPORAN : 2693810005
1. Nama Lengkap : Ardhika Sukmasakti Hasworo, NPWP : 71.950.455.7-502.000
2. Nomor KTP : 3375010110900004
3. Jenis Kelamin : Laki-Laki
4. Tempat/Tgl Lahir : Pekalongan, 01 Oktober 1990
5. Agama : Islam
6. Status Perkawinan : Sudah Kawin
7. NIP : 199010012019031006
8. Pangkat : Penata Muda III/a Mulai tanggal 01 April 2019
9. Jabatan : Analis Sumber Daya Manusia Aparatur Mulai tanggal 01 April 2019
10. Eselon : STAF/FUNGSIONAL TERTENTU AHLI
11. Unit Kerja : PA Lolak Bolaang Mongondow 12. Alamat
- Kantor : Jl. Trans Sulawesi Ds Lalow Kec Lolak Kab Bolaang
Mongondow Kode Pos 95761
- Rumah : Jl.Rindang No.444 RT.04 RW.09 BGI Pekalongan Jawa Tengah 51116
Kode Pos 51116
13. No. Telepon : 082291690410
I. HARTA KEKAYAAN
I.1. HARTA TIDAK BERGERAK Rp. 0,00
I.2. HARTA BERGERAK (MOBIL, MOTOR, DLL) Rp. 23.500.000,00
I.3. SURAT BERHARGA Rp. 0,00
I.4. UANG TUNAI, DEPOSITO, GIRO, TABUNGAN, DAN KAS LAINNYA Rp. 4.300.000,00
I.5. PIUTANG (BARANG, UANG) Rp. 0,00
SUB TOTAL HARTA Rp. 27.800.000,00
I.6. HUTANG (-) Rp. 0,00
TOTAL HARTA KEKAYAAN Rp. 27.800.000,00
II. PENGHASILAN
II.1. PENGHASILAN DARI JABATAN (PER TAHUN) Rp. 81.879.360,00
II.2. PENGHASILAN DARI PROFESI / KEAHLIAN (PER TAHUN) Rp. 0,00
II.3. PENGHASILAN DARI USAHA LAINNYA (PER TAHUN) Rp. 0,00
II.4. PENGHASILAN DARI HIBAH/LAINNYA Rp. 0,00
II.5. PENGHASILAN DARI ISTRI/SUAMI YANG BEKERJA Rp. 18.000.000,00
TOTAL PENGHASILAN Rp. 99.879.360,00
II.6. PENGELUARAN (PER TAHUN) .
II.6.1. PENGELUARAN RUTIN (-) Rp. 73.200.000,00
II.6.2. PENGELUARAN LAINNYA (-) Rp. 0,00
TOTAL PENGELUARAN Rp. 73.200.000,00
PENGHASILAN BERSIH Rp. 26.679.360,00
PERNYATAAN
Saya menyatakan bahwa Laporan Hasil Kekayaan Aparatur Sipil Negar (LHKASN) ini dibuat dengan data yang sebenar-benarnya
dan dalam keadaan sadar.
... , ... 20...
yang melaporkan
Ardhika Sukmasakti Hasworo,
NIP 199010012019031006
I. HARTA KEKAYAAN
I.1. HARTA TIDAK BERGERAK (TANAH DAN BANGUNAN) No Jenis Harta Luas Tanah/ Luas
Bangunan
Atas Nama /
Hubungan Keluarga Alamat Tahun Perolehan
Harga Perolehan (Rp)
NJOP Saat Pelaporan (Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)
JUMLAH 0,00 0,00
I.2. HARTA BERGERAK
I.2.1. Alat Transportasi (Pesawat Udara, Kapal Laut, Mobil, Sepeda Motor, Mesin Lainnya) No Jenis Alat
Transportasi
No
Kendaraan/Merek/Model/
Tahun Pembutan
Atas Nama / Hubungan Keluarga
Tahun Perolehan
Nilai Perolehan (Rp)
Nilai Jual Saat Pelaporan (Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
1 Sepeda Motor G 5164 DH / Honda / Vario / 2013
Ardhika Sukmasakti Hasworo / Yang Bersangkutan
2014 15.000.000,00 8.500.000,00
JUMLAH 15.000.000,00 8.500.000,00
I.2.2.Peternakan, Perikanan, Perkebunan, Pertanian, Kehutanan, Pertambangan dan Usaha Lainnya.
No Jenis Usaha
Atas Nama / Hubungan
Keluarga
Tahun
Perolehan Jumlah/Satuan Omzet per bulan (Rp)
Nilai Jual Saat Pelaporan (Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
JUMLAH 0,00 0,00
I.2.3. Harta Bergerak Lainnya (Logam Mulia, Batu Mulia, Barang-Barang Seni dan Antik, Benda Bergerak Lainnya)
No Jenis Harta
Atas Nama / Hubungan
Keluarga
Tahun
Perolehan Jumlah/Satuan Harga Perolehan (Rp)
Nilai Jual Saat Pelaporan (Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
1 Logam Mulia
Ardhika Sukmasakti Hasworo / Yang
Bersangkutan
2020 15gr 15.000.000,00 15.000.000,00
JUMLAH 15.000.000,00 15.000.000,00
I.3. SURAT BERHARGA No Jenis Surat Berharga
Atas Nama / Hubungan
Keluarga
Jumlah Lembar / %
Kepemilikan Nama Perusahaan Nilai Jual Saat Pelaporan (Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
JUMLAH 0,00
I.4. UANG TUNAI, DEPOSITO, GIRO, TABUNGAN, DAN KAS LAINNYA No Jenis Kas Atas Nama /
Hubungan Keluarga
Nama Bank/Lembaga
Penyimpanan Nomor Rekening Saldo Saat Pelaporan (Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
1 Uang Tunai
Ardhika Sukmasakti Hasworo / Yang Bersangkutan
Bank BRI Unit Lolak 514001022981534 3.800.000,00
2 Tabungan
Ardhika Sukmasakti Hasworo / Yang Bersangkutan
Bank BNI Pekalongan 1151466222 500.000,00
JUMLAH 4.300.000,00
I.5. PIUTANG
No Atas Nama / Hubungan Keluarga
Nama Bank/Lembaga
Penyimpanan
Nomor Rekening Saldo Saat Pelaporan (Rp)
(1) (2) (3) (4) (5)
I.6. HUTANG
No Atas Nama / Hubungan Keluarga
Nama Bank/Lembaga
Penyimpanan
Nomor Rekening Saldo Saat Pelaporan (Rp)
(1) (2) (3) (4) (5)
JUMLAH 0,00
II. PENGHASILAN
II.1 PENGHASILAN DARI JABATAN
Gaji Pokok Tunjangan Jabatan Tunjangan Lain Potongan-Potongan Penghasilan Bersih
(1) (2) (3) (4) (5)
40.275.720,00 47.088.000,00 0,00 5.484.360,00 81.879.360,00
JUMLAH 81.879.360,00
II.2. PENGHASILAN DARI PROFESI / KEAHLIAN
No Jenis Penghasilan Lembaga Total Penghasilan Bersih
(1) (2) (3) (4)
JUMLAH 0,00
II.3. PENGHASILAN DARI USAHA / LAINNYA
No Jenis Penghasilan Total Penghasilan Bersih
(1) (2) (4)
JUMLAH 0,00
II.4. PENGHASILAN DARI HIBAH / LAINNYA
No Jenis Penghasilan Lembaga Total Penghasilan Bersih
(1) (2) (3) (4)
JUMLAH 0,00
II.4. PENGHASILAN DARI ISTRI / SUAMI YANG BEKERJA
No Nama Pekerjaan Total Penghasilan
Bersih
(1) (2) (3) (4)
1 Qorina Munisa,S.Pi Swasta 18.000.000,00
JUMLAH 18.000.000,00
III. DATA KELUARGA
III.1 DATA ISTRI/SUAMI
Nama Istri/Suami Tempat/Tanggal
Lahir Tempat/Tanggal
Nikah Pekerjaan Alamat Rumah
(1) (2) (3) (4) (5)
Qorina Munisa,S.Pi Pekalongan / 05 April 1993
Pekalongan / 23 Juni
2018 Swasta Jl.Rindang No 444 RT 04
RW 09 BGI Pekalongan
III.2 DATA ANAK
No Nama Anak Tempat/Tanggal
Lahir Jenis Kelamin Pekerjaan Alamat Rumah
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
1 Ilyas Alhanan Pekalongan / 01
Juni 2019 L - Jl Rindang No 444 RT 04
RW 09 BGI Pekalongan
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Ardhika Sukmasakti Hasworo,
No. KTP : 3375010110900004
Tempat/Tanggal
Lahir : Pekalongan, 01 Oktober 1990
Pangkat/Jabatan : Penata Muda III/a / Analis Sumber Daya Manusia Aparatur
Alamat : Jl.Rindang No.444 RT.04 RW.09 BGI Pekalongan Jawa Tengah 51116
NPWP : 71.950.455.7-502.000
Menyatakan bahwa:
Laporan harta kekayaan saya dan keluarga saya sebagaimana tersebut dalam Formulir Laporan Harta Kekayaan 1.
Aparatur Sipil Negara saya buat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya sesuai dengan kewajiban dan kesadaran saya sebagai Pegawai Aparatur Sipil Negara/ Mantan Pegawai Aparatur Sipil Negara sebagaimana diamanatkan dalam Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 30 Tahun 2002 tentang Komisi Pemberantasan Tindak Pidana korupsi dan Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintah Daerah, serta peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Apabila dikemudian hari ada harta kekayaan saya dan keluarga saya yang menjadi tanggungan saya tidak saya 2.
laporkan, demi tanggung jawab moral saya sebagai Pegawai Aparatur Sipil negara/Mantan Pegawai Aparatur Sipil Negara, dengan ini saya menyatakan bersedia dikenakan sanksi.
Apabila dikemudian hari ada perubahan-perubahan (baik penambahan maunpun pengurangan) harta kekayaan saya 3.
dan keluarga saya, maka saya wajib melaporkan perubahan tersebut sesuai dengan ketentuan hukum dan atau peraturan lain yang berlaku.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dan ditandatangani dalam keadaan sadar, tanpa tekanan maupun paksaan dalam bentuk apapun dan oleh siapapun.
... , ... 20...
Yang Menyatakan
Materai Rp. 6.000
Ardhika Sukmasakti Hasworo, NIP 199010012019031006
