Lembar ke-1 : untuk pimpinan INSTANSI PEMERINTAH
Mahkamah Agung RI SIFAT RAHASIA
FORMULIR LAPORAN HARTA KEKAYAN APARATUR SIPIL NEGARA Tahun 2015
NO LAPORAN : 866415001
1. Nama Lengkap : IRDARIYAH, NPWP : 59.860.066.6-624.000
2. Nomor KTP : 3575034912600001
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Tempat/Tgl Lahir : JEMBER, 09 Desember 1960
5. Agama : Islam
6. Status Perkawinan : Sudah Kawin
7. NIP : 196012091980032001
8. Pangkat : Penata Tk. I III/d Mulai tanggal 01 April 2010
9. Jabatan : Panitera Muda Gugatan Mulai tanggal 01 Mei 2007
10. Eselon : IV.b
11. Unit Kerja : Pengadilan Agama Pasuruan 12. Alamat
- Kantor : Jl. Ir. H. Juanda No. 11 A Pasuruan Kode Pos 67129
- Rumah : Perum Sekar Asri Blok i No. 16-17 Pasuruan Kode Pos 67127
13. No. Telepon : 081330740450
I. HARTA KEKAYAAN
I.1. HARTA TIDAK BERGERAK Rp. 1.793.142.400,00
I.2. HARTA BERGERAK (MOBIL, MOTOR, DLL) Rp. 296.000.000,00
I.3. SURAT BERHARGA Rp. 0,00
I.4. UANG TUNAI, DEPOSITO, GIRO, TABUNGAN, DAN KAS LAINNYA Rp. 0,00
I.5. PIUTANG (BARANG, UANG) Rp. 0,00
SUB TOTAL HARTA Rp. 2.089.142.400,00
I.6. HUTANG (-) Rp. 675.611.539,00
TOTAL HARTA KEKAYAAN Rp. 1.413.530.861,00
II. PENGHASILAN
II.1. PENGHASILAN DARI JABATAN (PER TAHUN) Rp. 131.433.600,00
II.2. PENGHASILAN DARI PROFESI / KEAHLIAN (PER TAHUN) Rp. 0,00
II.3. PENGHASILAN DARI USAHA LAINNYA (PER TAHUN) Rp. 0,00
II.4. PENGHASILAN DARI HIBAH/LAINNYA Rp. 0,00
II.5. PENGHASILAN DARI ISTRI/SUAMI YANG BEKERJA Rp. 276.799.200,00
TOTAL PENGHASILAN Rp. 408.232.800,00
II.6. PENGELUARAN (PER TAHUN) .
II.6.1. PENGELUARAN RUTIN (-) Rp. 70.065.840,00
II.6.2. PENGELUARAN LAINNYA (-) Rp. 273.059.868,00
TOTAL PENGELUARAN Rp. 343.125.708,00
PENGHASILAN BERSIH Rp. 65.107.092,00
PERNYATAAN
Saya menyatakan bahwa Laporan Hasil Kekayaan Aparatur Sipil Negar (LHKASN) ini dibuat dengan data yang sebenar-benarnya
dan dalam keadaan sadar.
... , ... 20...
yang melaporkan
IRDARIYAH,
NIP 196012091980032001
I. HARTA KEKAYAAN
I.1. HARTA TIDAK BERGERAK (TANAH DAN BANGUNAN) No Jenis Harta Luas Tanah/ Luas
Bangunan
Atas Nama /
Hubungan Keluarga Alamat Tahun Perolehan
Harga Perolehan (Rp)
NJOP Saat Pelaporan (Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)
1 Tanah & Bangunan 70 & 50 m2 IRDARIYAH / Yang Bersangkutan
Perum Sekar Asri Blok i
No. 16 Pasuruan 1997 21.184.000,00 36.450.000,00
2 Tanah 1300 m2 IRDARIYAH / Yang
Bersangkutan Kencong-Jember 15.000.000,00 15.000.000,00
3 Tanah & Bangunan 80 & 36 m2 RATNA DWI OCTAVINA / Anak
Pesona Candi
Pasuruan 2010 55.000.000,00 150.000.000,00
4 Tanah & Bangunan 180 & 51 m2 MOH. YASIN / Istri /
Suami MALANG 2011 265.000.000,00 400.000.000,00
5 Tanah & Bangunan 98 & 54 m2 ANDIS BACHTIAR RAUF / Anak
DESA SUKO, KECAMATAN SUKODONO, SIDOARJO
2014 495.000.000,00 550.000.000,00
6 Tanah & Bangunan 96 & 36 m2 RATNA DWI
OCTAVINA / Anak PANDAAN-PASURUAN 2013 235.000.000,00 350.000.000,00
7 Tanah 950 m2 ANDIS BACHTIAR
RAUF / Anak KENCONG-JEMBER 2010 6.663.800,00 6.792.500,00
8 Tanah 1786 m2 IRDARIYAH / Yang
Bersangkutan KENCONG-JEMBER 11.685.000,00 12.769.900,00
9 Tanah 5090 m2 MOH. YASIN / Istri /
Suami
KEL. BAKALAN-
PASURUAN 2008 100.000.000,00 235.680.000,00
10 Tanah & Bangunan 70 & 50 m2 IRDARIYAH / Yang Bersangkutan
Perum Sekar Asri Blok i
No. 17 Pasuruan 1997 21.184.000,00 36.450.000,00
JUMLAH 1.225.716.800,00 1.793.142.400,00
I.2. HARTA BERGERAK
I.2.1. Alat Transportasi (Pesawat Udara, Kapal Laut, Mobil, Sepeda Motor, Mesin Lainnya) No Jenis Alat
Transportasi
No
Kendaraan/Merek/Model/
Tahun Pembutan
Atas Nama / Hubungan Keluarga
Tahun Perolehan
Nilai Perolehan (Rp)
Nilai Jual Saat Pelaporan (Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
1 Sepeda Motor N 3279 XL / Suzuki /
Shogun / 2005 MOH. YASIN / Istri /
Suami 2005 12.000.000,00 6.000.000,00
2 Sepeda Motor N 6043 XC / Yamaha / Mio / 2006
IRDARIYAH / Yang
Bersangkutan 2006 11.665.000,00 9.000.000,00
3 Sepeda Motor N 3561 XQ / Honda /
Vario / 2012 IRDARIYAH / Yang
Bersangkutan 2012 15.200.000,00 11.000.000,00
4 Mobil N 1953 WB / Toyota /
Kijang / 2003
MOH. YASIN / Yang
Bersangkutan 2008 140.000.000,00 110.000.000,00
5 Mobil N 1056 XE / Toyota / Yaris / 2012
RATNA DWI
OCTAVINA / Anak 2012 174.000.000,00 160.000.000,00
JUMLAH 352.865.000,00 296.000.000,00
I.2.2.Peternakan, Perikanan, Perkebunan, Pertanian, Kehutanan, Pertambangan dan Usaha Lainnya.
No Jenis Usaha
Atas Nama / Hubungan
Keluarga
Tahun
Perolehan Jumlah/Satuan Omzet per bulan (Rp)
Nilai Jual Saat Pelaporan (Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
JUMLAH 0,00 0,00
I.2.3. Harta Bergerak Lainnya (Logam Mulia, Batu Mulia, Barang-Barang Seni dan Antik, Benda Bergerak Lainnya) No Jenis Harta
Atas Nama / Hubungan
Keluarga
Tahun
Perolehan Jumlah/Satuan Harga Perolehan (Rp)
Nilai Jual Saat Pelaporan (Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
JUMLAH 0,00 0,00
I.3. SURAT BERHARGA No Jenis Surat Berharga
Atas Nama / Hubungan
Keluarga
Jumlah Lembar / %
Kepemilikan Nama Perusahaan Nilai Jual Saat Pelaporan (Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
JUMLAH 0,00
I.4. UANG TUNAI, DEPOSITO, GIRO, TABUNGAN, DAN KAS LAINNYA
No Jenis Kas Atas Nama / Hubungan
Keluarga
Nama Bank/Lembaga
Penyimpanan Nomor Rekening Saldo Saat Pelaporan (Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
JUMLAH 0,00
I.5. PIUTANG
No Atas Nama / Hubungan Keluarga
Nama Bank/Lembaga
Penyimpanan
Nomor Rekening Saldo Saat Pelaporan (Rp)
(1) (2) (3) (4) (5)
JUMLAH 0,00
I.6. HUTANG
No Atas Nama / Hubungan Keluarga
Nama Bank/Lembaga
Penyimpanan
Nomor Rekening Saldo Saat Pelaporan (Rp)
(1) (2) (3) (4) (5)
1 MOH. YASIN / Istri / Suami
BRI SYARI'AH
MALANG 1003569353 44.488.894,00
2 MOH. YASIN / Istri /
Suami BRI Cab. Lumajang 004401021587102 168.509.920,00 3 MOH. YASIN / Istri /
Suami BRI Cab. Lumajang 004401022439108 164.879.325,00 4 MOH. YASIN / Istri /
Suami
Toyota Astra Finance
Malang 05500100xxxx 23.155.000,00
5 ANDIS BACHTIAR
RAUF / Anak BCA SURABAYA 7880880131 274.578.400,00
JUMLAH 675.611.539,00
II. PENGHASILAN
II.1 PENGHASILAN DARI JABATAN
Gaji Pokok Tunjangan Jabatan Tunjangan Lain Potongan-Potongan Penghasilan Bersih
(1) (2) (3) (4) (5)
53.151.600,00 4.800.000,00 78.881.160,00 5.399.160,00 131.433.600,00
JUMLAH 131.433.600,00
II.2. PENGHASILAN DARI PROFESI / KEAHLIAN
No Jenis Penghasilan Lembaga Total Penghasilan Bersih
(1) (2) (3) (4)
JUMLAH 0,00
II.3. PENGHASILAN DARI USAHA / LAINNYA
No Jenis Penghasilan Total Penghasilan Bersih
(1) (2) (4)
JUMLAH 0,00
II.4. PENGHASILAN DARI HIBAH / LAINNYA
No Jenis Penghasilan Lembaga Total Penghasilan Bersih
(1) (2) (3) (4)
JUMLAH 0,00
II.4. PENGHASILAN DARI ISTRI / SUAMI YANG BEKERJA
No Nama Pekerjaan Total Penghasilan
Bersih
(1) (2) (3) (4)
1 H. MOH. YASIH, SH. PNS - 276.799.200,00
JUMLAH 276.799.200,00
III. DATA KELUARGA
III.1 DATA ISTRI/SUAMI
Nama Istri/Suami Tempat/Tanggal Lahir
Tempat/Tanggal
Nikah Pekerjaan Alamat Rumah
(1) (2) (3) (4) (5)
H. MOH. YASIH, SH. Ngawi / 29
Desember 1955 Kencong / 07
Desember 1981 PNS - Perum Sekar Asri Blok i No. 16-17 Pasuruan
III.2 DATA ANAK
No Nama Anak Tempat/Tanggal
Lahir Jenis Kelamin Pekerjaan Alamat Rumah
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
1 ANDIS BACHTIAR RAUF, SH.
Denpasar / 03
September 1982 L Swasta Perum Safira Regency
Blok A6 No. 12A Sidoarjo
2 RATNA DWI OCTAVINA, SE.
Denpasar / 05
Oktober 1985 P Swasta Perum Graha Pandaan
Blok D No. 29 Pandaan, Pasuruan
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : IRDARIYAH,
No. KTP : 3575034912600001
Tempat/Tanggal
Lahir : JEMBER, 09 Desember 1960
Pangkat/Jabatan : Penata Tk. I III/d / Panitera Muda Gugatan Alamat : Perum Sekar Asri Blok i No. 16-17 Pasuruan
NPWP : 59.860.066.6-624.000
Menyatakan bahwa:
Laporan harta kekayaan saya dan keluarga saya sebagaimana tersebut dalam Formulir Laporan Harta Kekayaan 1.
Aparatur Sipil Negara saya buat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya sesuai dengan kewajiban dan kesadaran saya sebagai Pegawai Aparatur Sipil Negara/ Mantan Pegawai Aparatur Sipil Negara sebagaimana diamanatkan dalam Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 30 Tahun 2002 tentang Komisi Pemberantasan Tindak Pidana korumpsi dan Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintah Daerah, serta peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Apabila dikemudian hari ada harta kekayaan saya dan keluarga saya yang menjadi tanggungan saya tidak saya 2.
laporkan, demi tanggung jawab moral saya sebagai Pegawai Aparatur Sipil negara/Mantan Pegawai Aparatur Sipil Negara, dengan ini saya menyatakan bersedia dikenakan sanksi.
Apabila dikemudian hari ada perubahan-perubahan (baik penambahan maunpun pengurangan) harta kekayaan saya 3.
dan keluarga saya, maka saya wajib melaporkan perubahan tersebut sesuai dengan ketentuan hukum dan atau peraturan lain yang berlaku.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dan ditandatangani dalam keadaan sadar, tanpa tekanan maupun paksaan dalam bentuk apapun dan oleh siapapun.
... , ... 20...
Yang Menyatakan
Materai Rp. 6.000
IRDARIYAH, NIP 196012091980032001
