Lembar ke-1 : untuk pimpinan INSTANSI PEMERINTAH
Pemerintah Provinsi Bali SIFAT RAHASIA
FORMULIR LAPORAN HARTA KEKAYAN APARATUR SIPIL NEGARA Tahun 2017
NO LAPORAN : 1609724001
1. Nama Lengkap : KETUT NGURAH TUSTA BUANA, NPWP : 47.309.749.1-903.000
2. Nomor KTP : 5171010911610001
3. Jenis Kelamin : Laki-Laki
4. Tempat/Tgl Lahir : Singaraja, 09 November 1961
5. Agama : Hindu
6. Status Perkawinan : Sudah Kawin
7. NIP : 196111091987031012
8. Pangkat : Pembina Tk I IV/b Mulai tanggal 01 April 2014
9. Jabatan : KEPALA UPT BPSMB Mulai tanggal 03 Januari 2017
10. Eselon : IV.b
11. Unit Kerja : UPT BALAI PENGUJIAN DAN SERTIFIKASI MUTU BARANG 12. Alamat
- Kantor : Jl. Raya Puputan Niti Mandala Renon Kode Pos 80235
- Rumah : Jl. Tukad Pancoran Gang II LC No. 1 Denpasar Kode Pos 80115
13. No. Telepon : 081338062745
I. HARTA KEKAYAAN
I.1. HARTA TIDAK BERGERAK Rp. 1.613.000.000,00
I.2. HARTA BERGERAK (MOBIL, MOTOR, DLL) Rp. 396.000.000,00
I.3. SURAT BERHARGA Rp. 0,00
I.4. UANG TUNAI, DEPOSITO, GIRO, TABUNGAN, DAN KAS LAINNYA Rp. 82.618.952,00
I.5. PIUTANG (BARANG, UANG) Rp. 0,00
SUB TOTAL HARTA Rp. 2.091.618.952,00
I.6. HUTANG (-) Rp. 612.745.138,00
TOTAL HARTA KEKAYAAN Rp. 1.478.873.814,00
II. PENGHASILAN
II.1. PENGHASILAN DARI JABATAN (PER TAHUN) Rp. 166.407.996,00
II.2. PENGHASILAN DARI PROFESI / KEAHLIAN (PER TAHUN) Rp. 0,00
II.3. PENGHASILAN DARI USAHA LAINNYA (PER TAHUN) Rp. 26.500.000,00
II.4. PENGHASILAN DARI HIBAH/LAINNYA Rp. 10.000.000,00
II.5. PENGHASILAN DARI ISTRI/SUAMI YANG BEKERJA Rp. 252.000.000,00
TOTAL PENGHASILAN Rp. 454.907.996,00
II.6. PENGELUARAN (PER TAHUN) .
II.6.1. PENGELUARAN RUTIN (-) Rp. 114.096.000,00
II.6.2. PENGELUARAN LAINNYA (-) Rp. 36.000.000,00
TOTAL PENGELUARAN Rp. 150.096.000,00
PENGHASILAN BERSIH Rp. 304.811.996,00
PERNYATAAN
Saya menyatakan bahwa Laporan Hasil Kekayaan Aparatur Sipil Negar (LHKASN) ini dibuat dengan data yang sebenar-benarnya
dan dalam keadaan sadar.
... , ... 20...
yang melaporkan
KETUT NGURAH TUSTA BUANA,
NIP 196111091987031012
I. HARTA KEKAYAAN
I.1. HARTA TIDAK BERGERAK (TANAH DAN BANGUNAN) No Jenis Harta Luas Tanah/ Luas
Bangunan
Atas Nama /
Hubungan Keluarga Alamat Tahun Perolehan
Harga Perolehan (Rp)
NJOP Saat Pelaporan (Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)
1 Tanah 5600 m2 Made Sukereni / Istri /
Suami
Jl. Tukad Pancoran Gang II LC No. 1 Denpasar
2001 37.500.000,00 56.500.000,00
2 Tanah 5600 m2 Made Sukereni / Istri /
Suami
Jl. Tukad Pancoran Gang II LC No. 1 Denpasar
2001 37.500.000,00 56.500.000,00
3 Tanah & Bangunan 250 & 150 m2 Putu Suka Redaya / Lainnya
Jl. Tukad Pancoran Gang II A No. 16 Denpasar
2006 325.000.000,00 1.500.000.000,00
JUMLAH 400.000.000,00 1.613.000.000,00
I.2. HARTA BERGERAK
I.2.1. Alat Transportasi (Pesawat Udara, Kapal Laut, Mobil, Sepeda Motor, Mesin Lainnya) No Jenis Alat
Transportasi
No
Kendaraan/Merek/Model/
Tahun Pembutan
Atas Nama / Hubungan Keluarga
Tahun Perolehan
Nilai Perolehan (Rp)
Nilai Jual Saat Pelaporan (Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
1 Mobil DK 773 AX / Suzuki / R3 / 2012
Ketut Ngurah Tusta Buana / Yang Bersangkutan
2012 174.000.000,00 120.000.000,00
2 Sepeda Motor DK 6483 IL / Honda / Vario / 2010
Ngurah Dwiki Abadi
Resta / Anak 2010 14.000.000,00 7.000.000,00
3 Mobil DK 1235 TA / Honda /
Jazz / 2016
Made Sukereni / Istri /
Suami 2016 274.000.000,00 264.000.000,00
4 Sepeda Motor DK 4180 Q / Honda / Vario / 2006
Made Sukereni / Istri /
Suami 2007 12.000.000,00 5.000.000,00
JUMLAH 474.000.000,00 396.000.000,00
I.2.2.Peternakan, Perikanan, Perkebunan, Pertanian, Kehutanan, Pertambangan dan Usaha Lainnya.
No Jenis Usaha
Atas Nama / Hubungan
Keluarga
Tahun
Perolehan Jumlah/Satuan Omzet per bulan (Rp)
Nilai Jual Saat Pelaporan (Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
JUMLAH 0,00 0,00
I.2.3. Harta Bergerak Lainnya (Logam Mulia, Batu Mulia, Barang-Barang Seni dan Antik, Benda Bergerak Lainnya) No Jenis Harta
Atas Nama / Hubungan
Keluarga
Tahun
Perolehan Jumlah/Satuan Harga Perolehan (Rp)
Nilai Jual Saat Pelaporan (Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
JUMLAH 0,00 0,00
I.3. SURAT BERHARGA No Jenis Surat Berharga
Atas Nama / Hubungan
Keluarga
Jumlah Lembar / %
Kepemilikan Nama Perusahaan Nilai Jual Saat Pelaporan (Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
JUMLAH 0,00
I.4. UANG TUNAI, DEPOSITO, GIRO, TABUNGAN, DAN KAS LAINNYA No Jenis Kas
Atas Nama / Hubungan
Keluarga
Nama Bank/Lembaga
Penyimpanan Nomor Rekening Saldo Saat Pelaporan (Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
1 Tabungan
KETUT NGURAH TUSTA BUANA / Yang
Bersangkutan
BNI Cabang Denpasar 0048 985 334 45.234.762,00
2 Tabungan
KETUT NGURAH TUSTA BUANA / Yang
Bersangkutan
BPD Bali 010.02.05.09497 37.384.190,00
JUMLAH 82.618.952,00
I.5. PIUTANG
No Atas Nama / Hubungan Keluarga
Nama Bank/Lembaga
Penyimpanan
Nomor Rekening Saldo Saat Pelaporan (Rp)
(1) (2) (3) (4) (5)
JUMLAH 0,00
I.6. HUTANG
No Atas Nama / Hubungan Keluarga
Nama Bank/Lembaga
Penyimpanan
Nomor Rekening Saldo Saat Pelaporan (Rp)
(1) (2) (3) (4) (5)
1 Putu Suka Redaya /
Lainnya CIMB Niaga 0470.195.875.117 50.000.000,00
2
KETUT NGURAH TUSTA BUANA / Yang Bersangkutan
CIMB Niaga 7899-415101600283 133.243.076,00
3 Made Sukereni / Istri /
Suami BPD Bali 016.02.02.30843-1 429.502.062,00
JUMLAH 612.745.138,00
II. PENGHASILAN
II.1 PENGHASILAN DARI JABATAN
Gaji Pokok Tunjangan Jabatan Tunjangan Lain Potongan-Potongan Penghasilan Bersih
(1) (2) (3) (4) (5)
54.270.000,00 15.120.000,00 123.600.000,00 26.582.004,00 166.407.996,00
JUMLAH 166.407.996,00
II.2. PENGHASILAN DARI PROFESI / KEAHLIAN
No Jenis Penghasilan Lembaga Total Penghasilan Bersih
(1) (2) (3) (4)
JUMLAH 0,00
II.3. PENGHASILAN DARI USAHA / LAINNYA
No Jenis Penghasilan Total Penghasilan Bersih
(1) (2) (4)
1 Kontrakan Rumah 24.000.000,00
2 Hasil Kebun 2.500.000,00
JUMLAH 26.500.000,00
II.4. PENGHASILAN DARI HIBAH / LAINNYA
No Jenis Penghasilan Lembaga Total Penghasilan Bersih
(1) (2) (3) (4)
1 Hasil Sawah Almarhum 10.000.000,00
JUMLAH 10.000.000,00
II.4. PENGHASILAN DARI ISTRI / SUAMI YANG BEKERJA
No Nama Pekerjaan
Total Penghasilan
Bersih
(1) (2) (3) (4)
1 Made Sukereni, SH, MH
PNS -
196403031985032004 252.000.000,00
JUMLAH 252.000.000,00
III. DATA KELUARGA
III.1 DATA ISTRI/SUAMI
Nama Istri/Suami Tempat/Tanggal Lahir
Tempat/Tanggal
Nikah Pekerjaan Alamat Rumah
(1) (2) (3) (4) (5)
Made Sukereni, SH, MH Singaraja / 03 Maret 1964
Singaraja / 02 November 1989
PNS -
196403031985032004
Jl. Tukad Pancoran Gang II LC No. 1 Denpasar
III.2 DATA ANAK
No Nama Anak Tempat/Tanggal
Lahir Jenis Kelamin Pekerjaan Alamat Rumah
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
1 Ngurah Wahyu Resta Denpasar / 20
Agustus 1990 L ASN Jl. Basuki Rahmat Praya -
Lombok Tengah 2 Ngurah Dwiky Abadi
Resta
Kupang / 15 Maret
1993 L Mahasiswa Jl. Tukad Pancoran Gang
II LC No. 1 Denpasar 3 Widya Parameswari
Resta Kupang / 05 Mei
1999 P Mahasiswa Jl. Tukad Pancoran Gang
II LC No. 1 Denpasar
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : KETUT NGURAH TUSTA BUANA,
No. KTP : 5171010911610001
Tempat/Tanggal
Lahir : Singaraja, 09 November 1961
Pangkat/Jabatan : Pembina Tk I IV/b / KEPALA UPT BPSMB Alamat : Jl. Tukad Pancoran Gang II LC No. 1 Denpasar
NPWP : 47.309.749.1-903.000
Menyatakan bahwa:
Laporan harta kekayaan saya dan keluarga saya sebagaimana tersebut dalam Formulir Laporan Harta Kekayaan 1.
Aparatur Sipil Negara saya buat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya sesuai dengan kewajiban dan kesadaran saya sebagai Pegawai Aparatur Sipil Negara/ Mantan Pegawai Aparatur Sipil Negara sebagaimana diamanatkan dalam Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 30 Tahun 2002 tentang Komisi Pemberantasan Tindak Pidana korupsi dan Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintah Daerah, serta peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Apabila dikemudian hari ada harta kekayaan saya dan keluarga saya yang menjadi tanggungan saya tidak saya 2.
laporkan, demi tanggung jawab moral saya sebagai Pegawai Aparatur Sipil negara/Mantan Pegawai Aparatur Sipil Negara, dengan ini saya menyatakan bersedia dikenakan sanksi.
Apabila dikemudian hari ada perubahan-perubahan (baik penambahan maunpun pengurangan) harta kekayaan saya 3.
dan keluarga saya, maka saya wajib melaporkan perubahan tersebut sesuai dengan ketentuan hukum dan atau peraturan lain yang berlaku.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dan ditandatangani dalam keadaan sadar, tanpa tekanan maupun paksaan dalam bentuk apapun dan oleh siapapun.
... , ... 20...
Yang Menyatakan
Materai Rp. 6.000
KETUT NGURAH TUSTA BUANA, NIP 196111091987031012
