Lembar ke-1 : untuk pimpinan INSTANSI PEMERINTAH
Pemerintah Provinsi Bali SIFAT RAHASIA
FORMULIR LAPORAN HARTA KEKAYAN APARATUR SIPIL NEGARA Tahun 2017
NO LAPORAN : 1533404001
1. Nama Lengkap : NI WAYAN ASTINING,SSTP,M.Si, NPWP : 47.371.322.0-903.000
2. Nomor KTP : 5171025804790001
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Tempat/Tgl Lahir : Mataram, 18 April 1979
5. Agama : Hindu
6. Status Perkawinan : Sudah Kawin
7. NIP : 197904181997112002
8. Pangkat : Pembina IV/a Mulai tanggal 01 April 2015
9. Jabatan : KEPALA SUB BAGIAN TATA USAHA Mulai tanggal 03 Januari 2017
10. Eselon : IV.a
11. Unit Kerja : UPT.BALAI PENGUJIAN DAN SERTIFIKASI MUTU BARANG 12. Alamat
- Kantor : Jl.Raya Puputan Niti Mandala Renon Denpasar 807235 Kode Pos 80723
- Rumah : Jl. Jayagiri XI No. 16 Denpasar Kode Pos
13. No. Telepon : 0361-249414
I. HARTA KEKAYAAN
I.1. HARTA TIDAK BERGERAK Rp. 1.160.510.000,00
I.2. HARTA BERGERAK (MOBIL, MOTOR, DLL) Rp. 116.430.000,00
I.3. SURAT BERHARGA Rp. 0,00
I.4. UANG TUNAI, DEPOSITO, GIRO, TABUNGAN, DAN KAS LAINNYA Rp. 259.624.647,00
I.5. PIUTANG (BARANG, UANG) Rp. 0,00
SUB TOTAL HARTA Rp. 1.536.564.647,00
I.6. HUTANG (-) Rp. 307.777.839,00
TOTAL HARTA KEKAYAAN Rp. 1.228.786.808,00
II. PENGHASILAN
II.1. PENGHASILAN DARI JABATAN (PER TAHUN) Rp. 106.356.420,00
II.2. PENGHASILAN DARI PROFESI / KEAHLIAN (PER TAHUN) Rp. 0,00
II.3. PENGHASILAN DARI USAHA LAINNYA (PER TAHUN) Rp. 10.000.000,00
II.4. PENGHASILAN DARI HIBAH/LAINNYA Rp. 0,00
II.5. PENGHASILAN DARI ISTRI/SUAMI YANG BEKERJA Rp. 124.912.692,00
TOTAL PENGHASILAN Rp. 241.269.112,00
II.6. PENGELUARAN (PER TAHUN) .
II.6.1. PENGELUARAN RUTIN (-) Rp. 185.520.000,00
II.6.2. PENGELUARAN LAINNYA (-) Rp. 16.052.000,00
TOTAL PENGELUARAN Rp. 201.572.000,00
PENGHASILAN BERSIH Rp. 39.697.112,00
PERNYATAAN
Saya menyatakan bahwa Laporan Hasil Kekayaan Aparatur Sipil Negar (LHKASN) ini dibuat dengan data yang sebenar-benarnya
dan dalam keadaan sadar.
... , ... 20...
yang melaporkan
NI WAYAN ASTINING,SSTP,M.Si,
NIP 197904181997112002
I. HARTA KEKAYAAN
I.1. HARTA TIDAK BERGERAK (TANAH DAN BANGUNAN) No Jenis Harta Luas Tanah/ Luas
Bangunan
Atas Nama /
Hubungan Keluarga Alamat Tahun Perolehan
Harga Perolehan (Rp)
NJOP Saat Pelaporan (Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)
1 Tanah 2500 m2 NI WAYAN ASTINING /
Yang Bersangkutan
Sekotong-Lombok
Barat NTB 2.000.000,00 12.500.000,00
2 Tanah & Bangunan 80 & 64 m2 NI WAYAN ASTINING / Yang Bersangkutan
Perum Geria Alam Fajar Bloc C No.37 Jl.
Kutri Angantaka abiansemal Badung
2006 89.500.000,00 107.920.000,00
3 Tanah & Bangunan 330 & 330 m2 I Made Arsana / Lainnya
Jl,Jayagiri XI no.16
Denpasar 1987 25.000.000,00 915.090.000,00
4 Tanah 200 m2 I Nyoman Subawan /
Lainnya
Lingkungan Sapta marga Kecamatan Cakranegara Kota Mataram NTB
2011 70.000.000,00 125.000.000,00
JUMLAH 186.500.000,00 1.160.510.000,00
I.2. HARTA BERGERAK
I.2.1. Alat Transportasi (Pesawat Udara, Kapal Laut, Mobil, Sepeda Motor, Mesin Lainnya) No Jenis Alat
Transportasi
No
Kendaraan/Merek/Model/
Tahun Pembutan
Atas Nama /
Hubungan Keluarga Tahun
Perolehan Nilai Perolehan
(Rp) Nilai Jual Saat
Pelaporan (Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
1 Sepeda Motor DK 6666 XD / Susuki Shogun / / 2001
NI WAYAN ASTINING /
Yang Bersangkutan 2001 4.000.000,00 2.000.000,00
2 Mobil DK 1714 A / Suzuki
Karimun / Minibus / 2003 I Made Dwi Dewata /
Istri / Suami 2009 84.500.000,00 60.000.000,00
3 Sepeda Motor
DK 6666 QZ / Honda supra / sepeda motor / 2009
I Made Dwi Dewata /
Istri / Suami 2009 17.000.000,00 7.000.000,00
JUMLAH 105.500.000,00 69.000.000,00
I.2.2.Peternakan, Perikanan, Perkebunan, Pertanian, Kehutanan, Pertambangan dan Usaha Lainnya.
No Jenis Usaha
Atas Nama / Hubungan
Keluarga
Tahun
Perolehan Jumlah/Satuan Omzet per bulan (Rp)
Nilai Jual Saat Pelaporan (Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
JUMLAH 0,00 0,00
I.2.3. Harta Bergerak Lainnya (Logam Mulia, Batu Mulia, Barang-Barang Seni dan Antik, Benda Bergerak Lainnya) No Jenis Harta
Atas Nama / Hubungan
Keluarga
Tahun
Perolehan Jumlah/Satuan Harga Perolehan (Rp)
Nilai Jual Saat Pelaporan (Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
1 Logam Mulia
NI WAYAN ASTINING / Yang
Bersangkutan
94860 23.715.000,00 47.430.000,00
JUMLAH 23.715.000,00 47.430.000,00
I.3. SURAT BERHARGA No Jenis Surat Berharga
Atas Nama / Hubungan
Keluarga
Jumlah Lembar / %
Kepemilikan Nama Perusahaan Nilai Jual Saat Pelaporan (Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
JUMLAH 0,00
I.4. UANG TUNAI, DEPOSITO, GIRO, TABUNGAN, DAN KAS LAINNYA No Jenis Kas
Atas Nama / Hubungan
Keluarga
Nama Bank/Lembaga
Penyimpanan Nomor Rekening Saldo Saat Pelaporan (Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
1 Uang Tunai
NI WAYAN ASTINING / Yang Bersangkutan
- - 10.000.000,00
2 Deposito
NI WAYAN ASTINING / Yang Bersangkutan
BPD Bali 0590301000320 10.000.000,00
3 Deposito
NI WAYAN ASTINING / Yang Bersangkutan
koperasi amogasidhi - 5.000.000,00
4 Deposito
I Made Dwi Dewata / Istri / Suami
koperasi amogasidhi 5.000.000,00
5 Tabungan
NI WAYAN ASTINING / Yang
Bersangkutan BCA 0401919600 12.330.000,00
6 Tabungan
NI WAYAN ASTINING / Yang
Bersangkutan LPD 8136/TB-PG/III/2015 8.232.900,00
7 Tabungan
NI WAYAN ASTINING / Yang
Bersangkutan BNI 0262020256 141.252.369,00
8 Tabungan NI WAYAN
ASTINING / Yang Bersangkutan
BPD BALI 0100205101144 13.537.483,00
9 Tabungan I Made Dwi
Dewata / Istri / Suami
BPD BALI 0100205051277 54.271.895,00
JUMLAH 259.624.647,00
I.5. PIUTANG
No Atas Nama / Hubungan Keluarga
Nama Bank/Lembaga
Penyimpanan
Nomor Rekening Saldo Saat Pelaporan (Rp)
(1) (2) (3) (4) (5)
JUMLAH 0,00
I.6. HUTANG
No Atas Nama / Hubungan Keluarga
Nama Bank/Lembaga
Penyimpanan
Nomor Rekening Saldo Saat Pelaporan (Rp)
(1) (2) (3) (4) (5)
1 NI WAYAN ASTINING /
Yang Bersangkutan BPD BALI 0500626014557 175.366.323,00 2 NI WAYAN ASTINING /
Yang Bersangkutan BNI 0262712022 132.411.516,00
JUMLAH 307.777.839,00
II. PENGHASILAN
II.1 PENGHASILAN DARI JABATAN
Gaji Pokok Tunjangan Jabatan Tunjangan Lain Potongan-Potongan Penghasilan Bersih
(1) (2) (3) (4) (5)
50.433.600,00 7.020.000,00 64.560.000,00 15.657.180,00 106.356.420,00
JUMLAH 106.356.420,00
II.2. PENGHASILAN DARI PROFESI / KEAHLIAN
No Jenis Penghasilan Lembaga Total Penghasilan Bersih
(1) (2) (3) (4)
JUMLAH 0,00
II.3. PENGHASILAN DARI USAHA / LAINNYA
No Jenis Penghasilan Total Penghasilan Bersih
(1) (2) (4)
1 Kontraan Rumah 10.000.000,00
JUMLAH 10.000.000,00
II.4. PENGHASILAN DARI HIBAH / LAINNYA
No Jenis Penghasilan Lembaga Total Penghasilan Bersih
(1) (2) (3) (4)
JUMLAH 0,00
II.4. PENGHASILAN DARI ISTRI / SUAMI YANG BEKERJA
No Nama Pekerjaan
Total Penghasilan
Bersih
(1) (2) (3) (4)
1 I Made Dwi Dewata,SSTP,M.Si
PNS -
197504171996011001 124.912.692,00
JUMLAH 124.912.692,00
III. DATA KELUARGA
III.1 DATA ISTRI/SUAMI
Nama Istri/Suami Tempat/Tanggal
Lahir Tempat/Tanggal
Nikah Pekerjaan Alamat Rumah
(1) (2) (3) (4) (5)
I Made Dwi Dewata,SSTP,M.Si
Balikpapan / 17 April 1975
Denpasar / 23 September 2004
PNS -
197504171996011001
Jl. Jayagiri XI n0.16 Denpasar
III.2 DATA ANAK
No Nama Anak Tempat/Tanggal
Lahir Jenis Kelamin Pekerjaan Alamat Rumah
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
1 Ni Wayan Vania Dewataningtyas
DENPASAR / 25
Juni 2005 P Pelajar Jl. Jayagiri XI No.16
Denpasar 2 I Made Arya Saskara
Putra Dewata
DENPASAR / 25
Februari 2008 L Pelajar Jl.Jayagiri XI.No 16
3 Ni Ketut Regita Pradnyaning Dewata
DENPASAR / 16
Maret 2017 P - Jl.Jayagiri XI No.16
Denpasar
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : NI WAYAN ASTINING,SSTP,M.Si,
No. KTP : 5171025804790001
Tempat/Tanggal
Lahir : Mataram, 18 April 1979
Pangkat/Jabatan : Pembina IV/a / KEPALA SUB BAGIAN TATA USAHA Alamat : Jl. Jayagiri XI No. 16 Denpasar
NPWP : 47.371.322.0-903.000
Menyatakan bahwa:
Laporan harta kekayaan saya dan keluarga saya sebagaimana tersebut dalam Formulir Laporan Harta Kekayaan 1.
Aparatur Sipil Negara saya buat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya sesuai dengan kewajiban dan kesadaran saya sebagai Pegawai Aparatur Sipil Negara/ Mantan Pegawai Aparatur Sipil Negara sebagaimana diamanatkan dalam Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 30 Tahun 2002 tentang Komisi Pemberantasan Tindak Pidana korupsi dan Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintah Daerah, serta peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Apabila dikemudian hari ada harta kekayaan saya dan keluarga saya yang menjadi tanggungan saya tidak saya 2.
laporkan, demi tanggung jawab moral saya sebagai Pegawai Aparatur Sipil negara/Mantan Pegawai Aparatur Sipil Negara, dengan ini saya menyatakan bersedia dikenakan sanksi.
Apabila dikemudian hari ada perubahan-perubahan (baik penambahan maunpun pengurangan) harta kekayaan saya 3.
dan keluarga saya, maka saya wajib melaporkan perubahan tersebut sesuai dengan ketentuan hukum dan atau peraturan lain yang berlaku.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dan ditandatangani dalam keadaan sadar, tanpa tekanan maupun paksaan dalam bentuk apapun dan oleh siapapun.
... , ... 20...
Yang Menyatakan
Materai Rp. 6.000
NI WAYAN ASTINING,SSTP,M.Si, NIP 197904181997112002
