Lembar ke-1 : untuk pimpinan INSTANSI PEMERINTAH
Mahkamah Agung RI SIFAT RAHASIA
FORMULIR LAPORAN HARTA KEKAYAN APARATUR SIPIL NEGARA Tahun 2015
NO LAPORAN : 1099300001
1. Nama Lengkap : INDRA GUNAWAN,M.Ag, NPWP : 19.831.701.2-212.000
2. Nomor KTP : 1472020206770021
3. Jenis Kelamin : Laki-Laki
4. Tempat/Tgl Lahir : Dumai, 02 Juni 1977
5. Agama : Islam
6. Status Perkawinan : Sudah Kawin
7. NIP : 197706022011011006
8. Pangkat : Penata Muda Tk. I III/b Mulai tanggal 01 April 2015
9. Jabatan : Juru Sita Pengganti Mulai tanggal 01 Februari 2013
10. Eselon : STAF/FUNGSIONAL UMUM
11. Unit Kerja : Pengadilan Agama Dumai
12. Alamat
- Kantor : Jl. Putri Tujuh - Dumai Kode Pos 28812
- Rumah : Jl. Wan Zein, Perum Griya Pulai Sakinah Blok 1B No. 2 RT 01 Kel. Tanjung Palas Dumai
Kode Pos 28816
13. No. Telepon : -
I. HARTA KEKAYAAN
I.1. HARTA TIDAK BERGERAK Rp. 380.000.000,00
I.2. HARTA BERGERAK (MOBIL, MOTOR, DLL) Rp. 80.000.000,00
I.3. SURAT BERHARGA Rp. 0,00
I.4. UANG TUNAI, DEPOSITO, GIRO, TABUNGAN, DAN KAS LAINNYA Rp. 0,00
I.5. PIUTANG (BARANG, UANG) Rp. 0,00
SUB TOTAL HARTA Rp. 460.000.000,00
I.6. HUTANG (-) Rp. 320.911.458,00
TOTAL HARTA KEKAYAAN Rp. 139.088.542,00
II. PENGHASILAN
II.1. PENGHASILAN DARI JABATAN (PER TAHUN) Rp. 30.395.199,00
II.2. PENGHASILAN DARI PROFESI / KEAHLIAN (PER TAHUN) Rp. 0,00
II.3. PENGHASILAN DARI USAHA LAINNYA (PER TAHUN) Rp. 0,00
II.4. PENGHASILAN DARI HIBAH/LAINNYA Rp. 0,00
II.5. PENGHASILAN DARI ISTRI/SUAMI YANG BEKERJA Rp. 0,00
TOTAL PENGHASILAN Rp. 30.395.199,00
II.6. PENGELUARAN (PER TAHUN) .
II.6.1. PENGELUARAN RUTIN (-) Rp. 24.000.000,00
II.6.2. PENGELUARAN LAINNYA (-) Rp. 6.000.000,00
TOTAL PENGELUARAN Rp. 30.000.000,00
PENGHASILAN BERSIH Rp. 395.199,00
PERNYATAAN
Saya menyatakan bahwa Laporan Hasil Kekayaan Aparatur Sipil Negar (LHKASN) ini dibuat dengan data yang sebenar-benarnya
dan dalam keadaan sadar.
... , ... 20...
yang melaporkan
INDRA GUNAWAN,M.Ag,
NIP 197706022011011006
I. HARTA KEKAYAAN
I.1. HARTA TIDAK BERGERAK (TANAH DAN BANGUNAN) No Jenis Harta Luas Tanah/ Luas
Bangunan
Atas Nama /
Hubungan Keluarga Alamat Tahun Perolehan
Harga Perolehan (Rp)
NJOP Saat Pelaporan (Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)
1 Bangunan 165 m2
INDRA
GUNAWAN,M.Ag / Yang Bersangkutan
Jl. Wan Zein, Perum Griya Pulai Sakinah Blok 1B No. 2 RT 01 Kel. Tanjung Palas Dumai
2013 165.000.000,00 300.000.000,00
2 Tanah 640 m2
INDRA
GUNAWAN,M.Ag / Yang Bersangkutan
- 2009 35.000.000,00 80.000.000,00
JUMLAH 200.000.000,00 380.000.000,00
I.2. HARTA BERGERAK
I.2.1. Alat Transportasi (Pesawat Udara, Kapal Laut, Mobil, Sepeda Motor, Mesin Lainnya) No Jenis Alat
Transportasi
No
Kendaraan/Merek/Model/
Tahun Pembutan
Atas Nama /
Hubungan Keluarga Tahun
Perolehan Nilai Perolehan
(Rp) Nilai Jual Saat
Pelaporan (Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
1 Mobil BM 1269 JL / Daihatsu /
Taruna /
INDRA
GUNAWAN,M.Ag / Yang Bersangkutan
2005 80.000.000,00 75.000.000,00
2 Sepeda Motor BM 6117 RI / Honda /
Supra X / 2005 Irma Lenny, S.Psi / Istri
/ Suami 2005 15.000.000,00 5.000.000,00
JUMLAH 95.000.000,00 80.000.000,00
I.2.2.Peternakan, Perikanan, Perkebunan, Pertanian, Kehutanan, Pertambangan dan Usaha Lainnya.
No Jenis Usaha
Atas Nama / Hubungan
Keluarga
Tahun
Perolehan Jumlah/Satuan Omzet per bulan (Rp)
Nilai Jual Saat Pelaporan (Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
JUMLAH 0,00 0,00
I.2.3. Harta Bergerak Lainnya (Logam Mulia, Batu Mulia, Barang-Barang Seni dan Antik, Benda Bergerak Lainnya) No Jenis Harta
Atas Nama / Hubungan
Keluarga
Tahun
Perolehan Jumlah/Satuan Harga Perolehan (Rp)
Nilai Jual Saat Pelaporan (Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
JUMLAH 0,00 0,00
I.3. SURAT BERHARGA No Jenis Surat Berharga
Atas Nama / Hubungan
Keluarga
Jumlah Lembar / %
Kepemilikan Nama Perusahaan Nilai Jual Saat Pelaporan (Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
JUMLAH 0,00
I.4. UANG TUNAI, DEPOSITO, GIRO, TABUNGAN, DAN KAS LAINNYA No Jenis Kas
Atas Nama / Hubungan
Keluarga
Nama Bank/Lembaga
Penyimpanan Nomor Rekening Saldo Saat Pelaporan (Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
JUMLAH 0,00
I.5. PIUTANG
No Atas Nama / Hubungan Keluarga
Nama Bank/Lembaga
Penyimpanan
Nomor Rekening Saldo Saat Pelaporan (Rp)
(1) (2) (3) (4) (5)
JUMLAH 0,00
I.6. HUTANG
No Atas Nama / Hubungan Keluarga
Nama Bank/Lembaga
Penyimpanan
Nomor Rekening Saldo Saat Pelaporan (Rp)
(1) (2) (3) (4) (5)
1 INDRA GUNAWAN,M.Ag
/ Yang Bersangkutan Bank Riau Kepri 1042120095 175.996.092,00 2 INDRA GUNAWAN,M.Ag
/ Yang Bersangkutan BTN 0068801500003265 144.915.366,00
JUMLAH 320.911.458,00
II. PENGHASILAN
II.1 PENGHASILAN DARI JABATAN
Gaji Pokok Tunjangan Jabatan Tunjangan Lain Potongan-Potongan Penghasilan Bersih
(1) (2) (3) (4) (5)
35.417.200,00 2.795.000,00 63.026.873,00 70.843.874,00 30.395.199,00
JUMLAH 30.395.199,00
II.2. PENGHASILAN DARI PROFESI / KEAHLIAN
No Jenis Penghasilan Lembaga Total Penghasilan Bersih
(1) (2) (3) (4)
JUMLAH 0,00
II.3. PENGHASILAN DARI USAHA / LAINNYA
No Jenis Penghasilan Total Penghasilan Bersih
(1) (2) (4)
JUMLAH 0,00
II.4. PENGHASILAN DARI HIBAH / LAINNYA
No Jenis Penghasilan Lembaga Total Penghasilan Bersih
(1) (2) (3) (4)
JUMLAH 0,00
II.4. PENGHASILAN DARI ISTRI / SUAMI YANG BEKERJA
No Nama Pekerjaan Total Penghasilan
Bersih
(1) (2) (3) (4)
1 Irma Lenny, S.Psi IRT 0,00
JUMLAH 0,00
III. DATA KELUARGA
III.1 DATA ISTRI/SUAMI
Nama Istri/Suami Tempat/Tanggal
Lahir Tempat/Tanggal
Nikah Pekerjaan Alamat Rumah
(1) (2) (3) (4) (5)
Irma Lenny, S.Psi Pekanbaru / 05 Mei 1979
Pekanbaru / 12 Desember 2003 IRT
Jl. Wan Zein, Perum Griya Pulai Sakinah Blok 1B No.
2 RT 01 Kel. Tanjung Palas Dumai
III.2 DATA ANAK
No Nama Anak Tempat/Tanggal
Lahir Jenis Kelamin Pekerjaan Alamat Rumah
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
1 Dafa Alfata Pekanbaru / 07
Oktober 2004 L Pelajar
Jl. Wan Zein, Perum Griya Pulai Sakinah Blok 1B No.
2 RT 01 Kel. Tanjung Palas Dumai
2 Gifar Fatih Pekanbaru / 18
Agustus 2007 L Pelajar
Jl. Wan Zein, Perum Griya Pulai Sakinah Blok 1B No.
2 RT 01 Kel. Tanjung Palas Dumai
3 Kadariswan Kamal Dumai / 04
Februari 2009 L Pelajar
Jl. Wan Zein, Perum Griya Pulai Sakinah Blok 1B No.
2 RT 01 Kel. Tanjung Palas Dumai
4 Naya Nadila Dumai / 19 Mei
2012 P -
Jl. Wan Zein, Perum Griya Pulai Sakinah Blok 1B No.
2 RT 01 Kel. Tanjung Palas Dumai
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : INDRA GUNAWAN,M.Ag,
No. KTP : 1472020206770021
Tempat/Tanggal
Lahir : Dumai, 02 Juni 1977
Pangkat/Jabatan : Penata Muda Tk. I III/b / Juru Sita Pengganti
Alamat : Jl. Wan Zein, Perum Griya Pulai Sakinah Blok 1B No. 2 RT 01 Kel. Tanjung Palas Dumai
NPWP : 19.831.701.2-212.000
Menyatakan bahwa:
Laporan harta kekayaan saya dan keluarga saya sebagaimana tersebut dalam Formulir Laporan Harta Kekayaan 1.
Aparatur Sipil Negara saya buat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya sesuai dengan kewajiban dan kesadaran saya sebagai Pegawai Aparatur Sipil Negara/ Mantan Pegawai Aparatur Sipil Negara sebagaimana diamanatkan dalam Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 30 Tahun 2002 tentang Komisi Pemberantasan Tindak Pidana korupsi dan Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintah Daerah, serta peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Apabila dikemudian hari ada harta kekayaan saya dan keluarga saya yang menjadi tanggungan saya tidak saya 2.
laporkan, demi tanggung jawab moral saya sebagai Pegawai Aparatur Sipil negara/Mantan Pegawai Aparatur Sipil Negara, dengan ini saya menyatakan bersedia dikenakan sanksi.
Apabila dikemudian hari ada perubahan-perubahan (baik penambahan maunpun pengurangan) harta kekayaan saya 3.
dan keluarga saya, maka saya wajib melaporkan perubahan tersebut sesuai dengan ketentuan hukum dan atau peraturan lain yang berlaku.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dan ditandatangani dalam keadaan sadar, tanpa tekanan maupun paksaan dalam bentuk apapun dan oleh siapapun.
... , ... 20...
Yang Menyatakan
Materai Rp. 6.000
INDRA GUNAWAN,M.Ag, NIP 197706022011011006
