FORMULIR LAPORAN HARTA KEKAYAN APARATUR SIPIL NEGARA Tahun 2019 NO LAPORAN :

(1)

Lembar ke-1 : untuk pimpinan INSTANSI PEMERINTAH

Pemerintah Kota Yogyakarta SIFAT RAHASIA

FORMULIR LAPORAN HARTA KEKAYAN APARATUR SIPIL NEGARA Tahun 2019

NO LAPORAN : 2392215001

1. Nama Lengkap : FITRI PAULINA ANDRIANI, NPWP : 48.911.454.6-541.000

2. Nomor KTP : 3471136703700001

3. Jenis Kelamin : Perempuan

4. Tempat/Tgl Lahir : TEMANGGUNG, 27 Maret 1970

5. Agama : Islam

6. Status Perkawinan : Sudah Kawin

7. NIP : 197003271995032002

8. Pangkat : Pembina Tk I IV/b Mulai tanggal 01 Oktober 2017

9. Jabatan : Inspektur Pembantu Bidang Pengelolaan Keuangan dan Aset Daerah

Mulai tanggal 25 Mei 2018

10. Eselon : III.a

11. Unit Kerja : Inspektorat

12. Alamat

- Kantor : Jl Kenari 51 Muja Muju Umbulharjo Yogyakarta Kode Pos 55161 - Rumah : KARANGMIRI 17 PONGGALAN RT : 21/RW : 07

GIWANGAN UMBULHARJO YOGYAKARTA DIY

Kode Pos 55163

13. No. Telepon : 0818177852

I. HARTA KEKAYAAN

I.1. HARTA TIDAK BERGERAK Rp. 1.950.000.000,00

I.2. HARTA BERGERAK (MOBIL, MOTOR, DLL) Rp. 37.000.000,00

I.3. SURAT BERHARGA Rp. 0,00

I.4. UANG TUNAI, DEPOSITO, GIRO, TABUNGAN, DAN KAS LAINNYA Rp. 46.962.490,00

I.5. PIUTANG (BARANG, UANG) Rp. 0,00

SUB TOTAL HARTA Rp. 2.033.962.490,00

I.6. HUTANG (-) Rp. 882.000.000,00

TOTAL HARTA KEKAYAAN Rp. 1.151.962.490,00

II. PENGHASILAN

II.1. PENGHASILAN DARI JABATAN (PER TAHUN) Rp. 159.276.523,00

II.2. PENGHASILAN DARI PROFESI / KEAHLIAN (PER TAHUN) Rp. 0,00

II.3. PENGHASILAN DARI USAHA LAINNYA (PER TAHUN) Rp. 0,00

II.4. PENGHASILAN DARI HIBAH/LAINNYA Rp. 0,00

II.5. PENGHASILAN DARI ISTRI/SUAMI YANG BEKERJA Rp. 30.000.000,00

TOTAL PENGHASILAN Rp. 189.276.523,00

II.6. PENGELUARAN (PER TAHUN) .

II.6.1. PENGELUARAN RUTIN (-) Rp. 75.000.000,00

II.6.2. PENGELUARAN LAINNYA (-) Rp. 50.000.000,00

TOTAL PENGELUARAN Rp. 125.000.000,00

PENGHASILAN BERSIH Rp. 64.276.523,00

PERNYATAAN

Saya menyatakan bahwa Laporan Hasil Kekayaan Aparatur Sipil Negar (LHKASN) ini dibuat dengan data yang sebenar-benarnya

dan dalam keadaan sadar.

... , ... 20...

yang melaporkan

FITRI PAULINA ANDRIANI,

NIP 197003271995032002

(2)

I. HARTA KEKAYAAN

I.1. HARTA TIDAK BERGERAK (TANAH DAN BANGUNAN) No Jenis Harta Luas Tanah/ Luas

Bangunan

Atas Nama /

Hubungan Keluarga Alamat Tahun Perolehan

Harga Perolehan (Rp)

NJOP Saat Pelaporan (Rp)

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)

1 Tanah & Bangunan 200 & 350 m² Andi Setiono / Istri / Suami

jl karangmiri 17 giwangan umbulharjo yogyakarta

1996/1997 50.000.000,00 400.000.000,00

2 Tanah & Bangunan 97 & 375 m² Andi Setiono / Istri / Suami

2001 54.000.000,00 250.000.000,00

3 Tanah & Bangunan 269 & 600 m²

FITRI PAULINA ANDRIANI / Yang Bersangkutan

2001 42.000.000,00 1.200.000.000,00

4 Tanah & Bangunan 103 & 200 m²

2005 45.000.000,00 100.000.000,00

JUMLAH 191.000.000,00 1.950.000.000,00

I.2. HARTA BERGERAK

I.2.1. Alat Transportasi (Pesawat Udara, Kapal Laut, Mobil, Sepeda Motor, Mesin Lainnya) No Jenis Alat

Transportasi

No

Kendaraan/Merek/Model/

Tahun Pembutan

Atas Nama /

Hubungan Keluarga Tahun

Perolehan Nilai Perolehan

(Rp) Nilai Jual Saat

Pelaporan (Rp)

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

1 Mobil AB1584VS / KIA Carnival / mpv / 2000

2011 55.000.000,00 30.000.000,00

2 Sepeda Motor AB2432EA / Kawasaki / / 2007

2007 14.000.000,00 4.000.000,00

3 Sepeda Motor AB5238TS / Yamaha / / 2000

2000 11.000.000,00 3.000.000,00

JUMLAH 80.000.000,00 37.000.000,00

I.2.2.Peternakan, Perikanan, Perkebunan, Pertanian, Kehutanan, Pertambangan dan Usaha Lainnya.

No Jenis Usaha

Atas Nama / Hubungan

Keluarga

Tahun

Perolehan Jumlah/Satuan Omzet per bulan (Rp)

Nilai Jual Saat Pelaporan (Rp)

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

JUMLAH 0,00 0,00

I.2.3. Harta Bergerak Lainnya (Logam Mulia, Batu Mulia, Barang-Barang Seni dan Antik, Benda Bergerak Lainnya)

No Jenis Harta

Keluarga

Tahun

Perolehan Jumlah/Satuan Harga Perolehan (Rp)

Nilai Jual Saat Pelaporan (Rp)

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

JUMLAH 0,00 0,00

I.3. SURAT BERHARGA No Jenis Surat Berharga

Keluarga

Jumlah Lembar / %

Kepemilikan Nama Perusahaan Nilai Jual Saat Pelaporan (Rp)

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

JUMLAH 0,00

I.4. UANG TUNAI, DEPOSITO, GIRO, TABUNGAN, DAN KAS LAINNYA No Jenis Kas Atas Nama /

Hubungan Keluarga

Nama Bank/Lembaga

Penyimpanan Nomor Rekening Saldo Saat Pelaporan (Rp)

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

1 Uang Tunai

FITRI PAULINA ANDRIANI / Yang

Bersangkutan Bank Jogja 32/12A937 5.098.751,00

(3)

2 Uang Tunai

Bank Jogja 32/12B937 4.471.320,00

3 Uang Tunai

Bank Mandiri 1370010040349 2.137.189,00

4 Uang Tunai

Bank CIMB Niaga 0190184370122 255.230,00

5 Deposito

Bersangkutan Bank Jogja 10.000.000,00

6 Lainnya

Bersangkutan 25.000.000,00

JUMLAH 46.962.490,00

I.5. PIUTANG

No Atas Nama / Hubungan Keluarga

Nama Bank/Lembaga

Penyimpanan

Nomor Rekening Saldo Saat Pelaporan (Rp)

(1) (2) (3) (4) (5)

JUMLAH 0,00

I.6. HUTANG

No Atas Nama / Hubungan Keluarga

Nama Bank/Lembaga

Penyimpanan

Nomor Rekening Saldo Saat Pelaporan (Rp)

(1) (2) (3) (4) (5)

1 FITRI PAULINA ANDRIANI

/ Yang Bersangkutan Bank Jogja 15.000.000,00

2 andi setiono / Istri / Suami finance 800.000.000,00

/ Yang Bersangkutan Bank Jogja 60.000.000,00

/ Yang Bersangkutan KK CIMB Niaga 7.000.000,00

JUMLAH 882.000.000,00

II. PENGHASILAN

II.1 PENGHASILAN DARI JABATAN

Gaji Pokok Tunjangan Jabatan Tunjangan Lain Potongan-Potongan Penghasilan Bersih

(1) (2) (3) (4) (5)

60.025.900,00 17.640.000,00 180.071.453,00 98.460.830,00 159.276.523,00

JUMLAH 159.276.523,00

II.2. PENGHASILAN DARI PROFESI / KEAHLIAN

No Jenis Penghasilan Lembaga Total Penghasilan Bersih

(1) (2) (3) (4)

JUMLAH 0,00

II.3. PENGHASILAN DARI USAHA / LAINNYA

No Jenis Penghasilan Total Penghasilan Bersih

(1) (2) (4)

JUMLAH 0,00

II.4. PENGHASILAN DARI HIBAH / LAINNYA

No Jenis Penghasilan Lembaga Total Penghasilan Bersih

(1) (2) (3) (4)

(4)

II.4. PENGHASILAN DARI ISTRI / SUAMI YANG BEKERJA

No Nama Pekerjaan Total Penghasilan

Bersih

(1) (2) (3) (4)

1 Andi Setiono penulis 30.000.000,00

JUMLAH 30.000.000,00

III. DATA KELUARGA

III.1 DATA ISTRI/SUAMI

Nama Istri/Suami Tempat/Tanggal Lahir

Tempat/Tanggal

Nikah Pekerjaan Alamat Rumah

(1) (2) (3) (4) (5)

andi setiono Yogyakarta / 17 Juli

1967 Sleman / 28 Mei

1994 penulis jl karangmiri 17 Giwangan Umbulharjo Yogyakarta

III.2 DATA ANAK

No Nama Anak Tempat/Tanggal

Lahir Jenis Kelamin Pekerjaan Alamat Rumah

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

1 Ayodya BS Yogyakarta / 23

September 1994 L mahasiswa Hamburg

2 Adhyatma BS Sleman / 25

September 1997 L mahasiswa Brandenburg Berlin

3 Abhiyoga BS Sleman / 05 Maret

2002 L Pelajar Jl Karangmiri 17

Giwangan Umbulharjo Yogyakarta

4 Aryatedja BS Sleman / 18

Agustus 2003 L Pelajar

Jl. Karangmiri 17 Giwangan Umbulharjo Yogyakarta

(5)

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : FITRI PAULINA ANDRIANI,

No. KTP : 3471136703700001

Tempat/Tanggal

Lahir : TEMANGGUNG, 27 Maret 1970

Pangkat/Jabatan : Pembina Tk I IV/b / Inspektur Pembantu Bidang Pengelolaan Keuangan dan Aset Daerah Alamat : KARANGMIRI 17 PONGGALAN RT : 21/RW : 07 GIWANGAN UMBULHARJO

YOGYAKARTA DIY

NPWP : 48.911.454.6-541.000

Menyatakan bahwa:

Laporan harta kekayaan saya dan keluarga saya sebagaimana tersebut dalam Formulir Laporan Harta Kekayaan 1.

Aparatur Sipil Negara saya buat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya sesuai dengan kewajiban dan kesadaran saya sebagai Pegawai Aparatur Sipil Negara/ Mantan Pegawai Aparatur Sipil Negara sebagaimana diamanatkan dalam Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 30 Tahun 2002 tentang Komisi Pemberantasan Tindak Pidana korupsi dan Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintah Daerah, serta peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Apabila dikemudian hari ada harta kekayaan saya dan keluarga saya yang menjadi tanggungan saya tidak saya 2.

laporkan, demi tanggung jawab moral saya sebagai Pegawai Aparatur Sipil negara/Mantan Pegawai Aparatur Sipil Negara, dengan ini saya menyatakan bersedia dikenakan sanksi.

Apabila dikemudian hari ada perubahan-perubahan (baik penambahan maunpun pengurangan) harta kekayaan saya 3.

dan keluarga saya, maka saya wajib melaporkan perubahan tersebut sesuai dengan ketentuan hukum dan atau peraturan lain yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dan ditandatangani dalam keadaan sadar, tanpa tekanan maupun paksaan dalam bentuk apapun dan oleh siapapun.

... , ... 20...

Yang Menyatakan

Materai Rp. 6.000

FITRI PAULINA ANDRIANI, NIP 197003271995032002