Lembar ke-1 : untuk pimpinan INSTANSI PEMERINTAH
Mahkamah Agung RI SIFAT RAHASIA
FORMULIR LAPORAN HARTA KEKAYAN APARATUR SIPIL NEGARA Tahun 2015
NO LAPORAN : 888485001
1. Nama Lengkap : YESSI ERVINA, NPWP : 34.893.374.8-313.000
2. Nomor KTP : 1603025409840004
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Tempat/Tgl Lahir : MUARA ENIM, 14 September 1984
5. Agama : Islam
6. Status Perkawinan : Sudah Kawin
7. NIP : 198409142009122006
8. Pangkat : Penata Muda Tk. I III/b Mulai tanggal 01 April 2014
9. Jabatan : Staf Kepaniteraan Hukum Mulai tanggal 01 Januari 2012
10. Eselon : III.b
11. Unit Kerja : Pengadilan Negeri Muara Enim 12. Alamat
- Kantor : Jalan Jend.A Yani No.17 A Muara Enim Prov.Sumatera
Selatan Kode Pos 31311
- Rumah : Jalan Enim No.65 Rt.001 Rw.001 Kelurahan Tungkal Kabuapten Muara Enim Provinsi Sumatera Selatan.
Kode Pos 31313
13. No. Telepon : 081278455150
I. HARTA KEKAYAAN
I.1. HARTA TIDAK BERGERAK Rp. 0,00
I.2. HARTA BERGERAK (MOBIL, MOTOR, DLL) Rp. 61.000.000,00
I.3. SURAT BERHARGA Rp. 0,00
I.4. UANG TUNAI, DEPOSITO, GIRO, TABUNGAN, DAN KAS LAINNYA Rp. 5.000.000,00
I.5. PIUTANG (BARANG, UANG) Rp. 0,00
SUB TOTAL HARTA Rp. 66.000.000,00
I.6. HUTANG (-) Rp. 38.263.200,00
TOTAL HARTA KEKAYAAN Rp. 27.736.800,00
II. PENGHASILAN
II.1. PENGHASILAN DARI JABATAN (PER TAHUN) Rp. 82.654.976,00
II.2. PENGHASILAN DARI PROFESI / KEAHLIAN (PER TAHUN) Rp. 0,00
II.3. PENGHASILAN DARI USAHA LAINNYA (PER TAHUN) Rp. 35.000.000,00
II.4. PENGHASILAN DARI HIBAH/LAINNYA Rp. 0,00
II.5. PENGHASILAN DARI ISTRI/SUAMI YANG BEKERJA Rp. 12.000.000,00
TOTAL PENGHASILAN Rp. 129.654.976,00
II.6. PENGELUARAN (PER TAHUN) .
II.6.1. PENGELUARAN RUTIN (-) Rp. 24.000.000,00
II.6.2. PENGELUARAN LAINNYA (-) Rp. 18.000.000,00
TOTAL PENGELUARAN Rp. 42.000.000,00
PENGHASILAN BERSIH Rp. 87.654.976,00
PERNYATAAN
Saya menyatakan bahwa Laporan Hasil Kekayaan Aparatur Sipil Negar (LHKASN) ini dibuat dengan data yang sebenar-benarnya
dan dalam keadaan sadar.
... , ... 20...
yang melaporkan
YESSI ERVINA,
NIP 198409142009122006
I. HARTA KEKAYAAN
I.1. HARTA TIDAK BERGERAK (TANAH DAN BANGUNAN) No Jenis Harta Luas Tanah/ Luas
Bangunan
Atas Nama /
Hubungan Keluarga Alamat Tahun Perolehan
Harga Perolehan (Rp)
NJOP Saat Pelaporan (Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)
JUMLAH 0,00 0,00
I.2. HARTA BERGERAK
I.2.1. Alat Transportasi (Pesawat Udara, Kapal Laut, Mobil, Sepeda Motor, Mesin Lainnya) No Jenis Alat
Transportasi
No
Kendaraan/Merek/Model/
Tahun Pembutan
Atas Nama / Hubungan Keluarga
Tahun Perolehan
Nilai Perolehan (Rp)
Nilai Jual Saat Pelaporan (Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
1 Sepeda Motor BG 3415 O / YAMAHA /
SPM SOLO / 2009 YESSI ERVINA / Yang
Bersangkutan 2009 12.000.000,00 8.500.000,00
2 Sepeda Motor BG 5167 OU / YAMAHA / SPM SOLO / 2013
YESSI ERVINA / Yang
Bersangkutan 2013 14.000.000,00 8.500.000,00
JUMLAH 26.000.000,00 17.000.000,00
I.2.2.Peternakan, Perikanan, Perkebunan, Pertanian, Kehutanan, Pertambangan dan Usaha Lainnya.
No Jenis Usaha
Atas Nama / Hubungan
Keluarga
Tahun
Perolehan Jumlah/Satuan Omzet per bulan (Rp)
Nilai Jual Saat Pelaporan (Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
JUMLAH 0,00 0,00
I.2.3. Harta Bergerak Lainnya (Logam Mulia, Batu Mulia, Barang-Barang Seni dan Antik, Benda Bergerak Lainnya)
No Jenis Harta
Atas Nama / Hubungan
Keluarga
Tahun
Perolehan Jumlah/Satuan Harga Perolehan (Rp)
Nilai Jual Saat Pelaporan (Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
1 Lainnya
YESSI ERVINA / Yang Bersangkutan
2007 s/d
2012 10 suku emas 31.000.000,00 29.000.000,00
2 Perabotan
YESSI ERVINA / Yang Bersangkutan
5 pcs 20.000.000,00 15.000.000,00
JUMLAH 51.000.000,00 44.000.000,00
I.3. SURAT BERHARGA No Jenis Surat Berharga
Atas Nama / Hubungan
Keluarga
Jumlah Lembar / %
Kepemilikan Nama Perusahaan Nilai Jual Saat Pelaporan (Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
JUMLAH 0,00
I.4. UANG TUNAI, DEPOSITO, GIRO, TABUNGAN, DAN KAS LAINNYA No Jenis Kas
Atas Nama / Hubungan
Keluarga
Nama Bank/Lembaga
Penyimpanan Nomor Rekening Saldo Saat Pelaporan (Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
1 Uang Tunai
YESSI ERVINA / Yang
Bersangkutan
BANK RAKYAT
INDONESIA ( BRI) 572801001792532 5.000.000,00
JUMLAH 5.000.000,00
I.5. PIUTANG
No Atas Nama / Hubungan Keluarga
Nama Bank/Lembaga
Penyimpanan
Nomor Rekening Saldo Saat Pelaporan (Rp)
(1) (2) (3) (4) (5)
No Atas Nama / Hubungan Keluarga
Nama Bank/Lembaga
Penyimpanan
Nomor Rekening Saldo Saat Pelaporan (Rp)
(1) (2) (3) (4) (5)
1 YESSI ERVINA / Yang Bersangkutan
BANK RAKYAT
INDONESIA (BRI) 0128-01-014873-10-4 38.263.200,00
JUMLAH 38.263.200,00
II. PENGHASILAN
II.1 PENGHASILAN DARI JABATAN
Gaji Pokok Tunjangan Jabatan Tunjangan Lain Potongan-Potongan Penghasilan Bersih
(1) (2) (3) (4) (5)
32.692.800,00 0,00 54.510.552,00 4.548.376,00 82.654.976,00
JUMLAH 82.654.976,00
II.2. PENGHASILAN DARI PROFESI / KEAHLIAN
No Jenis Penghasilan Lembaga Total Penghasilan Bersih
(1) (2) (3) (4)
JUMLAH 0,00
II.3. PENGHASILAN DARI USAHA / LAINNYA
No Jenis Penghasilan Total Penghasilan Bersih
(1) (2) (4)
1 CATERING KELUARGA 25.000.000,00
2 BUTIK PAKAIAN 10.000.000,00
JUMLAH 35.000.000,00
II.4. PENGHASILAN DARI HIBAH / LAINNYA
No Jenis Penghasilan Lembaga Total Penghasilan Bersih
(1) (2) (3) (4)
JUMLAH 0,00
II.4. PENGHASILAN DARI ISTRI / SUAMI YANG BEKERJA
No Nama Pekerjaan Total Penghasilan
Bersih
(1) (2) (3) (4)
1 RICKY PRAHYUDI, SH 12.000.000,00
JUMLAH 12.000.000,00
III. DATA KELUARGA
III.1 DATA ISTRI/SUAMI
Nama Istri/Suami Tempat/Tanggal Lahir
Tempat/Tanggal
Nikah Pekerjaan Alamat Rumah
(1) (2) (3) (4) (5)
RICKY PRAHYUDI, SH MUARA ENIM / 21 September 1980
MUARA ENIM / 01 Juli 2012
JALAN ENIM NO.65 RT.001 RW.001
KELURAHAN TUNGKAL KABUPATEN MUARA ENIM PROVINSI SUMATERA SELATAN
III.2 DATA ANAK
No Nama Anak Tempat/Tanggal
Lahir Jenis Kelamin Pekerjaan Alamat Rumah
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
1 REYGAN
ARSHAVARDHANA
PALEMBANG / 13
April 2013 L BELUM SEKOLAH
JALAN ENIM NO.65 RT.001 RW.001
KELURAHAN TUNGKAL KABUPATEN MUARA ENIM 31313 PROVINSI SUMATERA SELATAN
2 REGINA LITUHAYU MUARA ENIM / 05
Agustus 2014 P BELUM SEKOLAH
JALAN ENIM NO.65 RT.001 RW.001
KELURAHAN TUNGKAL KABUPATEN MUARA ENIM 31313 PROVINSI SUMATERA SELATAN
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : YESSI ERVINA,
No. KTP : 1603025409840004 Tempat/Tanggal
Lahir : MUARA ENIM, 14 September 1984
Pangkat/Jabatan : Penata Muda Tk. I III/b / Staf Kepaniteraan Hukum
Alamat : Jalan Enim No.65 Rt.001 Rw.001 Kelurahan Tungkal Kabuapten Muara Enim Provinsi Sumatera Selatan.
NPWP : 34.893.374.8-313.000
Menyatakan bahwa:
Laporan harta kekayaan saya dan keluarga saya sebagaimana tersebut dalam Formulir Laporan Harta Kekayaan 1.
Aparatur Sipil Negara saya buat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya sesuai dengan kewajiban dan kesadaran saya sebagai Pegawai Aparatur Sipil Negara/ Mantan Pegawai Aparatur Sipil Negara sebagaimana diamanatkan dalam Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 30 Tahun 2002 tentang Komisi Pemberantasan Tindak Pidana korumpsi dan Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintah Daerah, serta peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Apabila dikemudian hari ada harta kekayaan saya dan keluarga saya yang menjadi tanggungan saya tidak saya 2.
laporkan, demi tanggung jawab moral saya sebagai Pegawai Aparatur Sipil negara/Mantan Pegawai Aparatur Sipil Negara, dengan ini saya menyatakan bersedia dikenakan sanksi.
Apabila dikemudian hari ada perubahan-perubahan (baik penambahan maunpun pengurangan) harta kekayaan saya 3.
dan keluarga saya, maka saya wajib melaporkan perubahan tersebut sesuai dengan ketentuan hukum dan atau peraturan lain yang berlaku.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dan ditandatangani dalam keadaan sadar, tanpa tekanan maupun paksaan dalam bentuk apapun dan oleh siapapun.
... , ... 20...
Yang Menyatakan
Materai Rp. 6.000
YESSI ERVINA, NIP 198409142009122006
