BUKTI PELAPORAN HARTA KEKAYAAN APARATUR SIPIL NEGARA BUKTI PELAPORAN HARTA KEKAYAAN APARATUR SIPIL NEGARA

(1)

BUKTI PELAPORAN

HARTA KEKAYAAN APARATUR SIPIL NEGARA

DATA PRIBADI Nama : ANITA RAHMA DIYANI, S. HI.

NIP : 198410132009042009 Golongan/Pangkat : III/c - Penata

Jabatan : KEPALA SUB BAGIAN UMUM DAN KEUANGAN

Eselon : IV.b

Unit Kerja : PENGADILAN AGAMA SAMPIT Instansi : Mahkamah Agung RI

INFORMASI LAPORAN Nomor Pelaporan : 888566003

Tanggal Lapor : 11 Maret 2020 NPWP : 15.759.988.7-711.000

Status Pelaporan : Tahap Input - Verifikasi - Telah Diverifikasi

Pelaporan harta kekayaan telah dilaporkan melalui online pada situs siharka.menpan.go.id.

888566003

888566 / 888566003 11 Maret 2020

BUKTI PELAPORAN

HARTA KEKAYAAN APARATUR SIPIL NEGARA

DATA PRIBADI Nama : ANITA RAHMA DIYANI, S. HI.

Jabatan : KEPALA SUB BAGIAN UMUM DAN KEUANGAN

Eselon : IV.b

888566003

888566 / 888566003 11 Maret 2020

https://siharka.menpan.go.id/

(2)

o8

o. o -S S c

z o ^ iS 5 =

^ifi

Q.

10

a:

2

co oa.

<o a:

o

UJ

a:

^ <

00 >- O H

31

HI flL

oUJ

Q.

to

2 i

8

I 1

CO C COCO ^ O CO JO 'CO CD CO Q- ^ CO

Ti

CO Q.

CO

I

CO CO

?i 2

i i| |

z |2 z co

^g 1

^5 JE

giSt g

o ^

gj! *

88

JO d)

E

cCO

Q.o JO .C

1

6 ^ S

"3 — • CO C Ul 3

= ^ o

I 2

i

cs

Ou.

to

2 ^

^ <

01 >

2

UJ

25

HI QL<

DL <

2

<

Oin

(3)

CDC

to O)

l

CD

<

< z H UJco a.

Q CM '

^ 00 CO

JO CO COc

I I

_CO

T3 c JO3 2.

IS 2 O^ CO w < 2

-^^

II

o <

o ^ g

^ 2 ^r ^c CO CM

ii

a.

23<

UJ

^ <

CD >- 111

O

2

<

CD uiz

_J

0) CO T3CO COQ.

(0 oa.

jo a.Q)

S 3

g.

O

I

>

co JO c(0 CO (0

• Cm oa.

m CD CD

1

io co ^:

^2^

T- f- LO ,-_

CM t- CO h-

s

o ^ cm *i o ^ oo cl i^ -^ CM : o-^

O ^CM '^

nut g

i

CO D>

I II g i

Q CM '

^ 00 00

^^

i^ ^

S.

CL (D 3 < C

^ ^ < co Z ^

ill

•^^ ^ CD ^ ^

) O. ^ COc

_ CM

a:

<

^ <

UJ til QL<

^- <

z w

25 2

<

CD til

(4)

(5)

II

O) !

8 8

CM

Pela

a

²

c .f!

CL( I j:

i:C L

COCO

8

27,

2

oQ.

^

Ma

1 ^

Pels oa.

c2 COCM

8

CO

8 8

^s^:

jg(D

ICO a>

1

j5

^o

<d

I

_o

CL(0

J!I I M :•i:

2 Z O ^ UJ 3 =

^ 5

i s

to

UJ

25

< ^

_J <

uj a.

Q- <

Si

g

_UJ

z

g,

I i

?CO

1

SE ft CD —

< Z x:

I^ MJ CD

iiSco

^ x:

Q 2< E a.

1

<

i^

9 ?

l^

O r-3 S-i

^s 1 55 88 ^ ©

CMCD < 2

<

p

UJ OL

^i

3 <

"I

UI

2

<

©

(6)

tf ^A

A |

C (0 A ^ JO CO A <O Q- ^

'to

•aA

!

II I i-

_{A —IA}

COCM

S^

O "V CM CM

O 3 3

A oQ.

JA A CA A CD

S

Q.A

1

3o

1

^A

2

= O CO Ol 5CD

gg

CO<?

E O"^

^ ZA 3^

X U_TJ

if I

^<U."^

CM

s

a:<

HI O I-

^

- <

35

HI Ql

^- <

3^ 15

<O

LU Z

1 I

II

z o ^

I

A A —

il

a:

<

Ui -><

HIQ.

0-<

1-Z

^<

3<

0>"

2

_J o.

(7)

11 Maret 2020 888586/888566003

888566003

BUKTI PELAPORAN

HARTA KEKAYAAN APARATUR SIPIL NEGARA

DATA PRIBADI Nama: ANITA RAHMA DIYANI, S. HI.

NIP:198410132009042009 Golongan/Pangkat: Ill/c - Penata

Jabatan: KEPALA SUB BAGIAN UMUM DAN KEUANGAN Esolon.IV.b

Unit Kerja: PENGADILAN AGAMA SAMPIT Instansi: Mahkamah Agung Rl

INFORMASI LAPORAN

Nomor Pelaporan : 888566003"

Tanggal Lapor : 11 Maret 2020 NPWP: 15.759.988.7-711.000

Status Pelaporan : Tahap Input - Verlflkasi - Toloh Divorifikooi

Pelaporan harta kekayaan telah dilaporkan melalui online pada situs siharka.menpan.go.id.

(8)

BUKTI PELAPORAN

HARTA KEKAYAAN APARATUR SIPIL NEGARA

DATA PRIBADI

Nama : RAUDAH, SH

Jabatan : KEPALA SUB BAGIAN KEPEGAWAIAN, ORGANISASI DAN TATA LAKSANA

Eselon : IV.b

887243003

887243 / 887243003 11 Maret 2020

BUKTI PELAPORAN

HARTA KEKAYAAN APARATUR SIPIL NEGARA

DATA PRIBADI

Nama : RAUDAH, SH

Jabatan : KEPALA SUB BAGIAN KEPEGAWAIAN, ORGANISASI DAN TATA LAKSANA

Eselon : IV.b

887243003

887243 / 887243003 11 Maret 2020

(9)

Hal. 1 Lembar ke-1 : untuk pimpinan INSTANSI PEMERINTAH

Mahkamah Agung RI SIFAT RAHASIA

FORMULIR LAPORAN HARTA KEKAYAN APARATUR SIPIL NEGARA Tahun 2020

NO LAPORAN : 887243003

1. Nama Lengkap : RAUDAH, SH, NPWP : 15.189.806.1-712.000

2. Nomor KTP : 6202066104830004

3. Jenis Kelamin : Perempuan

4. Tempat/Tgl Lahir : BANJARMASIN, 21 April 1983

5. Agama : Islam

6. Status Perkawinan : Sudah Kawin

7. NIP : 198304212009042007

8. Pangkat : Penata III/c Mulai tanggal 01 April 2017

9. Jabatan : KEPALA SUB BAGIAN KEPEGAWAIAN,

ORGANISASI DAN TATA LAKSANA

Mulai tanggal 29 Desember 2015

10. Eselon : IV.b

11. Unit Kerja : PENGADILAN AGAMA SAMPIT

12. Alamat

- Kantor : JL. JENDERAL SUDIRMAN KM 3,5 SAMPIT Kode Pos 74322

- Rumah : JL. MINUN DEHEN NO. 184 SAMPIT RT/RW 044/008 Kode Pos 74322

13. No. Telepon : -

I. HARTA KEKAYAAN

I.1. HARTA TIDAK BERGERAK Rp. 900.000.000,00

I.2. HARTA BERGERAK (MOBIL, MOTOR, DLL) Rp. 211.260.000,00

I.3. SURAT BERHARGA Rp. 0,00

I.4. UANG TUNAI, DEPOSITO, GIRO, TABUNGAN, DAN KAS LAINNYA Rp. 66.474.408,00

I.5. PIUTANG (BARANG, UANG) Rp. 0,00

SUB TOTAL HARTA Rp. 1.177.734.408,00

I.6. HUTANG (-) Rp. 569.420.245,00

TOTAL HARTA KEKAYAAN Rp. 608.314.163,00

II. PENGHASILAN

II.1. PENGHASILAN DARI JABATAN (PER TAHUN) Rp. 56.644.236,00

II.2. PENGHASILAN DARI PROFESI / KEAHLIAN (PER TAHUN) Rp. 0,00

II.3. PENGHASILAN DARI USAHA LAINNYA (PER TAHUN) Rp. 0,00

II.4. PENGHASILAN DARI HIBAH/LAINNYA Rp. 0,00

II.5. PENGHASILAN DARI ISTRI/SUAMI YANG BEKERJA Rp. 241.394.847,00

TOTAL PENGHASILAN Rp. 298.039.083,00

II.6. PENGELUARAN (PER TAHUN) .

II.6.1. PENGELUARAN RUTIN (-) Rp. 72.000.000,00

II.6.2. PENGELUARAN LAINNYA (-) Rp. 130.000.000,00

TOTAL PENGELUARAN Rp. 202.000.000,00

PENGHASILAN BERSIH Rp. 96.039.083,00

PERNYATAAN

Saya menyatakan bahwa Laporan Hasil Kekayaan Aparatur Sipil Negar (LHKASN) ini dibuat dengan data yang sebenar-benarnya

dan dalam keadaan sadar.

... , ... 20...

yang melaporkan

RAUDAH, SH,

NIP 198304212009042007

(10)

Hal. 2 I. HARTA KEKAYAAN

I.1. HARTA TIDAK BERGERAK (TANAH DAN BANGUNAN) No Jenis Harta Luas Tanah/ Luas

Bangunan

Atas Nama /

Hubungan Keluarga Alamat Tahun Perolehan

Harga Perolehan (Rp)

NJOP Saat Pelaporan (Rp)

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)

1 Tanah 992 m² Raudah Dan Chirwan

Novriandi / Istri / Suami

Jl. Tidar 4 Gang Gelatik

no. 007 Sampit 2013 125.000.000,00 150.000.000,00

2 Bangunan 224 m² Chirwan Novriandi / Istri

/ Suami

Jl. Tidar 4 Gang Gelatik

no 007 Sampit 2015 625.000.000,00 750.000.000,00

JUMLAH 750.000.000,00 900.000.000,00

I.2. HARTA BERGERAK

I.2.1. Alat Transportasi (Pesawat Udara, Kapal Laut, Mobil, Sepeda Motor, Mesin Lainnya) No Jenis Alat

Transportasi

No

Kendaraan/Merek/Model/

Tahun Pembutan

Atas Nama /

Hubungan Keluarga Tahun

Perolehan Nilai Perolehan

(Rp) Nilai Jual Saat

Pelaporan (Rp)

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

1 Mobil

B 1455 TRV / TOYOTA / AVANZA

VELOZ/MINIBUS / 2013

RAUDAH / Yang

Bersangkutan 2015 155.000.000,00 125.000.000,00

2 Sepeda Motor KH 5703 FM / SUZUKI /

SOLO / 2009 RAUDAH / Yang

Bersangkutan 2009 13.500.000,00 5.000.000,00

3 Sepeda Motor KH 6465 LR / HONDA / SCOOTER / 2016

RAUDAH / Yang

Bersangkutan 2016 16.275.000,00 12.500.000,00

JUMLAH 184.775.000,00 142.500.000,00

I.2.2.Peternakan, Perikanan, Perkebunan, Pertanian, Kehutanan, Pertambangan dan Usaha Lainnya.

No Jenis Usaha

Atas Nama / Hubungan

Keluarga

Tahun

Perolehan Jumlah/Satuan Omzet per bulan (Rp)

Nilai Jual Saat Pelaporan (Rp)

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

JUMLAH 0,00 0,00

I.2.3. Harta Bergerak Lainnya (Logam Mulia, Batu Mulia, Barang-Barang Seni dan Antik, Benda Bergerak Lainnya)

No Jenis Harta

Keluarga

Tahun

Perolehan Jumlah/Satuan Harga Perolehan (Rp)

Nilai Jual Saat Pelaporan (Rp)

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

1 Logam Mulia RAUDAH / Yang Bersangkutan

2013 s.d

2015 90 Gram 45.000.000,00 68.760.000,00

JUMLAH 45.000.000,00 68.760.000,00

I.3. SURAT BERHARGA No Jenis Surat Berharga

Keluarga

Jumlah Lembar / %

Kepemilikan Nama Perusahaan Nilai Jual Saat Pelaporan (Rp)

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

JUMLAH 0,00

I.4. UANG TUNAI, DEPOSITO, GIRO, TABUNGAN, DAN KAS LAINNYA No Jenis Kas

Keluarga

Nama Bank/Lembaga

Penyimpanan Nomor Rekening Saldo Saat Pelaporan (Rp)

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

1 Uang Tunai RAUDAH / Yang

Bersangkutan 150.000,00

2 Tabungan RAUDAH / Yang

Bersangkutan BRI Cab Sampit 016301024392506 4.443.408,00 3 Tabungan RAUDAH / Yang

Bersangkutan BRI Unit Pelita 726601005099536 423.000,00 4 Tabungan RAUDAH / Yang

Bersangkutan BRI Kantor Cabang

Pembantu 225601005163507 61.458.000,00

JUMLAH 66.474.408,00

I.5. PIUTANG

(11)

Hal. 3 No Atas Nama /

Hubungan Keluarga

Nama Bank/Lembaga

Penyimpanan

Nomor Rekening Saldo Saat Pelaporan (Rp)

(1) (2) (3) (4) (5)

JUMLAH 0,00

I.6. HUTANG

No Atas Nama / Hubungan Keluarga

Nama Bank/Lembaga

Penyimpanan

Nomor Rekening Saldo Saat Pelaporan (Rp)

(1) (2) (3) (4) (5)

1 Chirwan Novriandi / Istri /

Suami BRI Cab Sampit 016301009535103 123.141.906,00

2 Chirwan Novriandi / Istri /

Suami BRI Cab Sampit 016301012485101 253.466.692,00

3 RAUDAH / Yang

Bersangkutan BRI Cab Sampit 016301012826103 192.811.647,00

JUMLAH 569.420.245,00

II. PENGHASILAN

II.1 PENGHASILAN DARI JABATAN

Gaji Pokok Tunjangan Jabatan Tunjangan Lain Potongan-Potongan Penghasilan Bersih

(1) (2) (3) (4) (5)

45.511.100,00 6.860.000,00 9.848.544,00 5.575.408,00 56.644.236,00

JUMLAH 56.644.236,00

II.2. PENGHASILAN DARI PROFESI / KEAHLIAN

No Jenis Penghasilan Lembaga Total Penghasilan Bersih

(1) (2) (3) (4)

JUMLAH 0,00

II.3. PENGHASILAN DARI USAHA / LAINNYA

No Jenis Penghasilan Total Penghasilan Bersih

(1) (2) (4)

JUMLAH 0,00

II.4. PENGHASILAN DARI HIBAH / LAINNYA

No Jenis Penghasilan Lembaga Total Penghasilan Bersih

(1) (2) (3) (4)

JUMLAH 0,00

II.4. PENGHASILAN DARI ISTRI / SUAMI YANG BEKERJA

No Nama Pekerjaan Total Penghasilan

Bersih

(1) (2) (3) (4)

1 Chirwan Novriandi Pegawai BUMN 241.394.847,00

JUMLAH 241.394.847,00

III. DATA KELUARGA

III.1 DATA ISTRI/SUAMI

Nama Istri/Suami Tempat/Tanggal Lahir

Tempat/Tanggal

Nikah Pekerjaan Alamat Rumah

(1) (2) (3) (4) (5)

Chirwan Novriandi Sampit / 24 November 1983

Palangkaraya / 06

Mei 2010 Pegawai BUMN Jl. Tidar 4 Gang Gelatik No 007 Sampit

III.2 DATA ANAK

(12)

Hal. 4 No Nama Anak Tempat/Tanggal

Lahir Jenis Kelamin Pekerjaan Alamat Rumah

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

1 Alya Safa Salsabila Sampit / 11 Mei

2011 P Pelajar Jl. Tidar 4 Gang Gelatik

No 007 Sampit 2 Muhammaad Fathir Ar

Raafi

Sampit / 03

Februari 2016 L Pelajar Jl. Tidar 4 Gang Gelatik

No 007 Sampit

(13)

Hal. 5

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : RAUDAH, SH,

No. KTP : 6202066104830004 Tempat/Tanggal

Lahir : BANJARMASIN, 21 April 1983

Pangkat/Jabatan : Penata III/c / KEPALA SUB BAGIAN KEPEGAWAIAN, ORGANISASI DAN TATA LAKSANA

Alamat : JL. MINUN DEHEN NO. 184 SAMPIT RT/RW 044/008 NPWP : 15.189.806.1-712.000

Menyatakan bahwa:

Laporan harta kekayaan saya dan keluarga saya sebagaimana tersebut dalam Formulir Laporan Harta Kekayaan 1.

Aparatur Sipil Negara saya buat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya sesuai dengan kewajiban dan kesadaran saya sebagai Pegawai Aparatur Sipil Negara/ Mantan Pegawai Aparatur Sipil Negara sebagaimana diamanatkan dalam Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 30 Tahun 2002 tentang Komisi Pemberantasan Tindak Pidana korupsi dan Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintah Daerah, serta peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Apabila dikemudian hari ada harta kekayaan saya dan keluarga saya yang menjadi tanggungan saya tidak saya 2.

laporkan, demi tanggung jawab moral saya sebagai Pegawai Aparatur Sipil negara/Mantan Pegawai Aparatur Sipil Negara, dengan ini saya menyatakan bersedia dikenakan sanksi.

Apabila dikemudian hari ada perubahan-perubahan (baik penambahan maunpun pengurangan) harta kekayaan saya 3.

dan keluarga saya, maka saya wajib melaporkan perubahan tersebut sesuai dengan ketentuan hukum dan atau peraturan lain yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dan ditandatangani dalam keadaan sadar, tanpa tekanan maupun paksaan dalam bentuk apapun dan oleh siapapun.

... , ... 20...

Yang Menyatakan

Materai Rp. 6.000

RAUDAH, SH, NIP 198304212009042007

(14)

mG>

>

CO Z

"0

22 13

>-o

^ m>i-

30 >

m

CO

SI IS enSI 2. "*

"5"

|

CD

I

ii< i SI2.

i oir :r 13 ii

M o 7) CXI

-• ro II

ii

M Z -I Z

nil

U — TJ 2.I~ CD sr si 5^

o 2 o 3 ^3 33 13

CO Q)2L

3"' 13 CO O ffl 3 CD ^ 13 CO to S^3 ^

p to Q. Q) CO

to Q.

T35T

o CO3

CD

o

1

CO to

s

CO

g

m 71 CO

>-o

^ m>r-

5? ^

>

m

>

II fl

I

ID

— ^SI

1SJ

i) (I (0 O Q-r

•3. ^

is

(I ii

0) 3 CD.

9Lc.

I

CD to^.

to

^-CD

?C0)

><

toto 3 (0

2L0) o to

ffi

COo CO CO CO to.

to

(15)

BUKTI PELAPORAN

HARTA KEKAYAAN APARATUR SIPIL NEGARA

DATA PRIBADI

Nama : MUFTI HASAN

NIP : 199106102017121001 Golongan/Pangkat : III/a - Penata Muda Jabatan : CALON HAKIM

Eselon : STAF/FUNGSIONAL UMUM Unit Kerja : PENGADILAN AGAMA SAMPIT Instansi : Mahkamah Agung RI

2688606001

2688606 / 2688606001 26 Maret 2020

BUKTI PELAPORAN

HARTA KEKAYAAN APARATUR SIPIL NEGARA

DATA PRIBADI

Nama : MUFTI HASAN

NIP : 199106102017121001 Golongan/Pangkat : III/a - Penata Muda Jabatan : CALON HAKIM

Eselon : STAF/FUNGSIONAL UMUM Unit Kerja : PENGADILAN AGAMA SAMPIT Instansi : Mahkamah Agung RI

2688606001

2688606 / 2688606001 26 Maret 2020

(16)

BUKTI PELAPORAN

HARTA KEKAYAAN APARATUR SIPIL NEGARA

DATA PRIBADI

Nama : MUKHLISIN

NIP : 198706272017121003 Golongan/Pangkat : III/a - Penata Muda Jabatan : Calon Hakim

Eselon : STAF/FUNGSIONAL UMUM Unit Kerja : Pengadilan Agama Sampit Instansi : Mahkamah Agung RI

2692119001

2692119 / 2692119001 27 Maret 2020

BUKTI PELAPORAN

HARTA KEKAYAAN APARATUR SIPIL NEGARA

DATA PRIBADI

Nama : MUKHLISIN

NIP : 198706272017121003 Golongan/Pangkat : III/a - Penata Muda Jabatan : Calon Hakim

Eselon : STAF/FUNGSIONAL UMUM Unit Kerja : Pengadilan Agama Sampit Instansi : Mahkamah Agung RI

2692119001

2692119 / 2692119001 27 Maret 2020

(17)

rnO

>

si

T3 CO Z tj m

gs

m

2^ g " g m 3 co 3 _j

^Q.B) 3

"D 52.

•a01 o O m M Q B) w O P

^. 3 CD S B) 00 3 ^;0) CD O 3 3CD M

a.

•o0) (Q3 JfBl

^^- o z z

I a 111 * I

^c

!):r o

o8

N3 00

1

o oI>O

*. r^ o 2. i- •Do

! ^

sr

3' CD i"

3 CD CD3- a.

at3 ct>

0) 0) o

(a

•ao>

d^

o ffl CCO 52.

2

01S

g g

z m

g

03

z|

> -o

^ m 33 >

Sg 8

CO Z 3s m

a.0) 3 T3CD S"

^3O 53

^^g

Sf

3 q. N3 O ^ N3 a) o 3g -a

22>

CO(Q 3 9:

Q> ffi"

II

IT 3

f ^ < ^ i ^

^3 B O O

& -^, P

(^

3 ^8

=r cd

^

f3 N S8

• a ^

5 co ^CD ^

• H 00 N) CO U0)

< CO ^

— TJI™ <D cw

B)

W Z H Z

111

0)3"

Q.

5T a- 0)

CD.

c.

o CD CQO

0}Q.

0) CO•' -o COCD^

COQ}31T3 B>O

I |

CD i^

0)