FORMULIR LAPORAN HARTA KEKAYAN APARATUR SIPIL NEGARA Tahun 2020 NO LAPORAN :

(1)

Lembar ke-1 : untuk pimpinan INSTANSI PEMERINTAH

Pemerintah Provinsi Sulawesi Selatan SIFAT RAHASIA

FORMULIR LAPORAN HARTA KEKAYAN APARATUR SIPIL NEGARA Tahun 2020

NO LAPORAN : 2898141001

1. Nama Lengkap : Ir. HARY RUSTAM TAWAINELLA, MM, NPWP : 14.034.727.9-807.000

2. Nomor KTP : 7303020503670003

3. Jenis Kelamin : Laki-Laki

4. Tempat/Tgl Lahir : Surabaya, 05 Maret 1967

5. Agama : Islam

6. Status Perkawinan : Sudah Kawin

7. NIP : 196703051999031004

8. Pangkat : Pembina Tk I IV/b Mulai tanggal 01 April 2017

9. Jabatan : SEKRETARIS DINAS Mulai tanggal 31 Januari 2020

10. Eselon : III.a

11. Unit Kerja : DINAS KELAUTAN DAN PERIKANAN 12. Alamat

- Kantor : Jl. Bajiminasa No.12 Makassar Kode Pos 90126

- Rumah : Jl. Tun Abd. Razak Graha Lestari A1 No. 7 Kode Pos 90235

13. No. Telepon : 081213145347

I. HARTA KEKAYAAN

I.1. HARTA TIDAK BERGERAK Rp. 7.438.738.000,00

I.2. HARTA BERGERAK (MOBIL, MOTOR, DLL) Rp. 770.000.000,00

I.3. SURAT BERHARGA Rp. 0,00

I.4. UANG TUNAI, DEPOSITO, GIRO, TABUNGAN, DAN KAS LAINNYA Rp. 338.748.043,00

I.5. PIUTANG (BARANG, UANG) Rp. 0,00

SUB TOTAL HARTA Rp. 8.547.486.043,00

I.6. HUTANG (-) Rp. 650.000.000,00

TOTAL HARTA KEKAYAAN Rp. 7.897.486.043,00

II. PENGHASILAN

II.1. PENGHASILAN DARI JABATAN (PER TAHUN) Rp. 93.790.992,00

II.2. PENGHASILAN DARI PROFESI / KEAHLIAN (PER TAHUN) Rp. 0,00

II.3. PENGHASILAN DARI USAHA LAINNYA (PER TAHUN) Rp. 86.220.000,00

II.4. PENGHASILAN DARI HIBAH/LAINNYA Rp. 0,00

II.5. PENGHASILAN DARI ISTRI/SUAMI YANG BEKERJA Rp. 514.827.240,00

TOTAL PENGHASILAN Rp. 694.838.232,00

II.6. PENGELUARAN (PER TAHUN) .

II.6.1. PENGELUARAN RUTIN (-) Rp. 120.000.000,00

II.6.2. PENGELUARAN LAINNYA (-) Rp. 100.000.000,00

TOTAL PENGELUARAN Rp. 220.000.000,00

PENGHASILAN BERSIH Rp. 474.838.232,00

PERNYATAAN

Saya menyatakan bahwa Laporan Hasil Kekayaan Aparatur Sipil Negar (LHKASN) ini dibuat dengan data yang sebenar-benarnya

dan dalam keadaan sadar.

... , ... 20... yang melaporkan

Ir. HARY RUSTAM TAWAINELLA, MM,

(2)

I. HARTA KEKAYAAN

I.1. HARTA TIDAK BERGERAK (TANAH DAN BANGUNAN)

No Jenis Harta Luas Tanah/ Luas_Bangunan _{Hubungan Keluarga}Atas Nama / Alamat _PerolehanTahun Harga Perolehan_(Rp) NJOP Saat Pelaporan_(Rp)

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)

1 Tanah & Bangunan 180 & 1 m2 Hj. Sugiarti, MK / Istri / Suami

Jl. Elang Baru Kab. Bantaeng Kel. Palantikang

- 850.000.000,00 1.200.000.000,00

2 Tanah 13,677 m2 Hj. Sugiarti, MK / Istri / Suami

- 492.372.000,00 5.388.738.000,00

3 Tanah & Bangunan 937 & 187 m2 Hj. Sugiarti, MK / Istri / Suami

- 250.836.000,00 500.000.000,00

4 Tanah & Bangunan 334 & 1 m2

HARY RUSTAM TAWAINELLA / Istri / Suami

- 198.888.000,00 350.000.000,00

JUMLAH 1.792.096.000,00 7.438.738.000,00

I.2. HARTA BERGERAK

I.2.1. Alat Transportasi (Pesawat Udara, Kapal Laut, Mobil, Sepeda Motor, Mesin Lainnya) No _TransportasiJenis Alat Kendaraan/Merek/Model/No

Tahun Pembutan

Atas Nama /

Hubungan Keluarga PerolehanTahun Nilai Perolehan(Rp) Pelaporan (Rp)Nilai Jual Saat

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

1 Mobil DD 1511 FB / Toyota_{Inova / minibus / 2016} Eka Saraswaty T /_Anak - 360.000.000,00 250.000.000,00

2 Mobil DD 45 FU / HONDA HRV_{/ minibus / 2016} Novyanti Dwiyani T /_Anak - 350.000.000,00 250.000.000,00

3 Mobil DD 1968 MK / HONDA_{JASS / minibus / 2014}

HARY RUSTAM TAWAINELLA / Istri / Suami

- 230.000.000,00 185.000.000,00

4 Sepeda Motor DD 3132 QM / Yamaha /_{Aerox / -} Mutlak / Lainnya - 15.000.000,00 12.000.000,00

JUMLAH 955.000.000,00 697.000.000,00

I.2.2.Peternakan, Perikanan, Perkebunan, Pertanian, Kehutanan, Pertambangan dan Usaha Lainnya. No Jenis Usaha Atas Nama / Hubungan Keluarga Tahun Perolehan Jumlah/Satuan

Omzet per bulan (Rp)

Nilai Jual Saat Pelaporan (Rp)

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

JUMLAH 0,00 0,00

I.2.3. Harta Bergerak Lainnya (Logam Mulia, Batu Mulia, Barang-Barang Seni dan Antik, Benda Bergerak Lainnya) No Jenis Harta Atas Nama / Hubungan Keluarga Tahun Perolehan Jumlah/Satuan Harga Perolehan (Rp)

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

1 Logam Mulia Hj. Sugiarti, MK /

Istri / Suami - 100 gram 50.000.000,00 73.000.000,00

JUMLAH 50.000.000,00 73.000.000,00

I.3. SURAT BERHARGA

No Jenis Surat Berharga

Atas Nama / Hubungan

Keluarga

Jumlah Lembar / %

Kepemilikan Nama Perusahaan

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

JUMLAH 0,00

I.4. UANG TUNAI, DEPOSITO, GIRO, TABUNGAN, DAN KAS LAINNYA

No Jenis Kas

Atas Nama / Hubungan

Keluarga

Nama Bank/Lembaga

Penyimpanan Nomor Rekening

Saldo Saat Pelaporan (Rp)

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

(3)

2 Tabungan Hj. Sugiarti, MK /_{Istri / Suami} Bank Sulselbar 143 201 0000061513 117.830.979,00 3 Tabungan Hj. Sugiarti, MK /_{Istri / Suami} Bank BCA 789 035 0199 4.047.899,00 4 Tabungan Hj. Sugiarti, MK /_{Istri / Suami} BRI 0050 01 111518 507 114.277.060,00

5 Tabungan HARY RUSTAM TAWAINELLA / Yang Bersangkutan Bank Sulselbar 041 201 83973 2.592.105,00 JUMLAH 338.748.043,00 I.5. PIUTANG

No _{Hubungan Keluarga}Atas Nama /

Nama Bank/Lembaga

Penyimpanan

Nomor Rekening Saldo Saat Pelaporan_(Rp)

(1) (2) (3) (4) (5)

JUMLAH 0,00

I.6. HUTANG

No _{Hubungan Keluarga}Atas Nama /

Nama Bank/Lembaga

Penyimpanan

Nomor Rekening Saldo Saat Pelaporan_(Rp)

(1) (2) (3) (4) (5)

1 Hj. Sugiarti, MK / Istri /_Suami Bank Sulselbar 143 201 0000061513 650.000.000,00

JUMLAH 650.000.000,00

II. PENGHASILAN

II.1 PENGHASILAN DARI JABATAN

Gaji Pokok Tunjangan Jabatan Tunjangan Lain Potongan-Potongan Penghasilan Bersih

(1) (2) (3) (4) (5)

55.242.000,00 0,00 52.884.567,00 14.335.575,00 93.790.992,00

JUMLAH 93.790.992,00

II.2. PENGHASILAN DARI PROFESI / KEAHLIAN

No Jenis Penghasilan Lembaga Total Penghasilan_Bersih

(1) (2) (3) (4)

JUMLAH 0,00

II.3. PENGHASILAN DARI USAHA / LAINNYA

No Jenis Penghasilan Total Penghasilan Bersih

(1) (2) (4)

1 Honor-honor 11.220.000,00 2 Hasil Kebun 75.000.000,00

JUMLAH 86.220.000,00

II.4. PENGHASILAN DARI HIBAH / LAINNYA

No Jenis Penghasilan Lembaga Total Penghasilan_Bersih

(1) (2) (3) (4)

JUMLAH 0,00

II.4. PENGHASILAN DARI ISTRI / SUAMI YANG BEKERJA

No Nama Pekerjaan Total Penghasilan_Bersih

(1) (2) (3) (4)

1 Dra. Hj. A. Sugiarti_{Mangun Karim, M.Si} Anggota DPRD Prov._Sulsel 514.827.240,00

(4)

III. DATA KELUARGA III.1 DATA ISTRI/SUAMI

Nama Istri/Suami Tempat/Tanggal_Lahir Tempat/Tanggal_Nikah Pekerjaan Alamat Rumah

(1) (2) (3) (4) (5)

Dra. Hj. A. Sugiarti Mangun

Karim, M.Si November 1968Pinrang / 24 Bantaeng / 07Oktober 1993 Anggota DPRD Prov.Sulsel Jl. Tun Abdul Rajak GrahaLestari A1 No.7 Makassar

III.2 DATA ANAK

No Nama Anak Tempat/Tanggal_Lahir Jenis Kelamin Pekerjaan Alamat Rumah

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

1 dr. Eka Saraswati_Tawainella Makassar / 27_{Januari 1995} P Dokter

Jl. Tun Abdul Razak Graha Lestari A1 No. 7 Makassar

2 Novyanti Dwiyani_{Tawainella, S. Ked} _{November 1998}Makassar / 21 P Mahasiswa

Jl. Tun Abdul Razak Garaha Lestari A1 No.7 Makassar

3 Trie Putri Dewanti_Tawainella Makassar / 08_{Januari 2003} P Pelajar

Jl. Tun Abdul razak Graha Lestari A.1 No. 7

Makassar 4 Muh. Fairel Athariz_Tawainella _{Desember 2013}Bantaeng / 20 L Sekolah TK

Jl. Tun Abdul Razak Graha Lestari A1 No.7 Makassar

(5)

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Ir. HARY RUSTAM TAWAINELLA, MM, No. KTP : 7303020503670003

Tempat/Tanggal

Lahir : Surabaya, 05 Maret 1967

Pangkat/Jabatan : Pembina Tk I IV/b / SEKRETARIS DINAS Alamat : Jl. Tun Abd. Razak Graha Lestari A1 No. 7 NPWP : 14.034.727.9-807.000

Menyatakan bahwa:

Laporan harta kekayaan saya dan keluarga saya sebagaimana tersebut dalam Formulir Laporan Harta Kekayaan 1.

Aparatur Sipil Negara saya buat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya sesuai dengan kewajiban dan kesadaran saya sebagai Pegawai Aparatur Sipil Negara/ Mantan Pegawai Aparatur Sipil Negara sebagaimana diamanatkan dalam Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 30 Tahun 2002 tentang Komisi Pemberantasan Tindak Pidana korupsi dan Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintah Daerah, serta peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Apabila dikemudian hari ada harta kekayaan saya dan keluarga saya yang menjadi tanggungan saya tidak saya 2.

laporkan, demi tanggung jawab moral saya sebagai Pegawai Aparatur Sipil negara/Mantan Pegawai Aparatur Sipil Negara, dengan ini saya menyatakan bersedia dikenakan sanksi.

Apabila dikemudian hari ada perubahan-perubahan (baik penambahan maunpun pengurangan) harta kekayaan saya 3.

dan keluarga saya, maka saya wajib melaporkan perubahan tersebut sesuai dengan ketentuan hukum dan atau peraturan lain yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dan ditandatangani dalam keadaan sadar, tanpa tekanan maupun paksaan dalam bentuk apapun dan oleh siapapun.

... , ... 20... Yang Menyatakan

Materai Rp. 6.000

Ir. HARY RUSTAM TAWAINELLA, MM, NIP 196703051999031004