Lembar ke-1 : untuk pimpinan INSTANSI PEMERINTAH
Mahkamah Agung RI SIFAT RAHASIA
FORMULIR LAPORAN HARTA KEKAYAN APARATUR SIPIL NEGARA Tahun 2016
NO LAPORAN : 875113002
1. Nama Lengkap : JENAL MUTAKIN, S.Ag, NPWP : 79.672.729.5-405.000
2. Nomor KTP : 3202110608680004
3. Jenis Kelamin : Laki-Laki
4. Tempat/Tgl Lahir : CIANJUR, 06 Juni 1968
5. Agama : Islam
6. Status Perkawinan : Sudah Kawin
7. NIP : 196806061992031004
8. Pangkat : Penata Tk. I III/d Mulai tanggal 01 Oktober 2010
9. Jabatan : Panitera Muda Gugatan Mulai tanggal 18 Oktober 2011
10. Eselon : IV.a
11. Unit Kerja : Pengadilan Agama Cibadak 12. Alamat
- Kantor : Jalan Jenderal Sudirman, Komplek Perkantoran OPD No.03
Palabuhanratu, Kabupaten Sukabumi Kode Pos 43211 - Rumah : Perumahan Griya Karangtengah Asri Blok A Nomor 24 RT 05
RW 08 Desa Ciheulangtonggoh Kecamatan Cibadak Kabupaten Sukabumi
Kode Pos 43511
13. No. Telepon : 081563623365
I. HARTA KEKAYAAN
I.1. HARTA TIDAK BERGERAK Rp. 26.575.000,00
I.2. HARTA BERGERAK (MOBIL, MOTOR, DLL) Rp. 58.500.000,00
I.3. SURAT BERHARGA Rp. 0,00
I.4. UANG TUNAI, DEPOSITO, GIRO, TABUNGAN, DAN KAS LAINNYA Rp. 61.062,00
I.5. PIUTANG (BARANG, UANG) Rp. 0,00
SUB TOTAL HARTA Rp. 85.136.062,00
I.6. HUTANG (-) Rp. 58.231.800,00
TOTAL HARTA KEKAYAAN Rp. 26.904.262,00
II. PENGHASILAN
II.1. PENGHASILAN DARI JABATAN (PER TAHUN) Rp. 150.594.120,00
II.2. PENGHASILAN DARI PROFESI / KEAHLIAN (PER TAHUN) Rp. 0,00
II.3. PENGHASILAN DARI USAHA LAINNYA (PER TAHUN) Rp. 0,00
II.4. PENGHASILAN DARI HIBAH/LAINNYA Rp. 0,00
II.5. PENGHASILAN DARI ISTRI/SUAMI YANG BEKERJA Rp. 0,00
TOTAL PENGHASILAN Rp. 150.594.120,00
II.6. PENGELUARAN (PER TAHUN) .
II.6.1. PENGELUARAN RUTIN (-) Rp. 80.552.400,00
II.6.2. PENGELUARAN LAINNYA (-) Rp. 3.600.000,00
TOTAL PENGELUARAN Rp. 84.152.400,00
PENGHASILAN BERSIH Rp. 66.441.720,00
PERNYATAAN
Saya menyatakan bahwa Laporan Hasil Kekayaan Aparatur Sipil Negar (LHKASN) ini dibuat dengan data yang sebenar-benarnya
dan dalam keadaan sadar.
... , ... 20...
yang melaporkan
JENAL MUTAKIN, S.Ag,
NIP 196806061992031004
I. HARTA KEKAYAAN
I.1. HARTA TIDAK BERGERAK (TANAH DAN BANGUNAN) No Jenis Harta Luas Tanah/ Luas
Bangunan
Atas Nama /
Hubungan Keluarga Alamat Tahun Perolehan
Harga Perolehan (Rp)
NJOP Saat Pelaporan (Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)
1 Tanah & Bangunan 84 & 21 m2 JENAL MUTAKIN / Yang Bersangkutan
Perumahan Griya Karang Tengah Asri Blok A Nomor 24 RT 005 RW 008 Desa Ciheulang Tonggoh Kecamatan Cibadak Kabupaten Sukabumi
2001 12.000.000,00 26.575.000,00
JUMLAH 12.000.000,00 26.575.000,00
I.2. HARTA BERGERAK
I.2.1. Alat Transportasi (Pesawat Udara, Kapal Laut, Mobil, Sepeda Motor, Mesin Lainnya) No Jenis Alat
Transportasi
No
Kendaraan/Merek/Model/
Tahun Pembutan
Atas Nama /
Hubungan Keluarga Tahun
Perolehan Nilai Perolehan
(Rp) Nilai Jual Saat
Pelaporan (Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
1 Mobil
F 1439 VL /
Mitsubishi/Colt T 120 SS / Minibis / 1995
JENAL MUTAKIN /
Yang Bersangkutan 2005 30.000.000,00 30.000.000,00
2 Sepeda Motor F 3614 UC / Honda / Revo
Fit / 2011 JENAL MUTAKIN /
Yang Bersangkutan 2011 11.500.000,00 11.500.000,00
3 Sepeda Motor F 2425 QV / / / 2014 JENAL MUTAKIN / Istri
/ Suami 2014 17.000.000,00 17.000.000,00
JUMLAH 58.500.000,00 58.500.000,00
I.2.2.Peternakan, Perikanan, Perkebunan, Pertanian, Kehutanan, Pertambangan dan Usaha Lainnya.
No Jenis Usaha
Atas Nama / Hubungan
Keluarga
Tahun
Perolehan Jumlah/Satuan Omzet per bulan (Rp)
Nilai Jual Saat Pelaporan (Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
JUMLAH 0,00 0,00
I.2.3. Harta Bergerak Lainnya (Logam Mulia, Batu Mulia, Barang-Barang Seni dan Antik, Benda Bergerak Lainnya) No Jenis Harta
Atas Nama / Hubungan
Keluarga
Tahun
Perolehan Jumlah/Satuan Harga Perolehan (Rp)
Nilai Jual Saat Pelaporan (Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
JUMLAH 0,00 0,00
I.3. SURAT BERHARGA
No Jenis Surat Berharga Atas Nama / Hubungan
Keluarga
Jumlah Lembar / %
Kepemilikan Nama Perusahaan Nilai Jual Saat Pelaporan (Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
JUMLAH 0,00
I.4. UANG TUNAI, DEPOSITO, GIRO, TABUNGAN, DAN KAS LAINNYA No Jenis Kas
Atas Nama / Hubungan
Keluarga
Nama Bank/Lembaga
Penyimpanan Nomor Rekening Saldo Saat Pelaporan (Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
1 Tabungan JENAL MUTAKIN / Yang
Bersangkutan
Bank BRI Cabang
Cibadak 018101039214505 61.062,00
JUMLAH 61.062,00
I.5. PIUTANG
No Atas Nama / Hubungan Keluarga
Nama Bank/Lembaga
Penyimpanan
Nomor Rekening Saldo Saat Pelaporan (Rp)
JUMLAH 0,00
I.6. HUTANG
NoAtas Nama / Hubungan Keluarga
Nama Bank/Lembaga
Penyimpanan
Nomor Rekening Saldo Saat Pelaporan (Rp)
(1) (2) (3) (4) (5)
1 JENAL MUTAKIN / Yang Bersangkutan
Bank BRI Cabang
Cibadak 018101041697105 58.231.800,00
JUMLAH 58.231.800,00
II. PENGHASILAN
II.1 PENGHASILAN DARI JABATAN
Gaji Pokok Tunjangan Jabatan Tunjangan Lain Potongan-Potongan Penghasilan Bersih
(1) (2) (3) (4) (5)
47.804.900,00 5.200.000,00 103.577.553,00 5.988.333,00 150.594.120,00
JUMLAH 150.594.120,00
II.2. PENGHASILAN DARI PROFESI / KEAHLIAN
No Jenis Penghasilan Lembaga Total Penghasilan Bersih
(1) (2) (3) (4)
JUMLAH 0,00
II.3. PENGHASILAN DARI USAHA / LAINNYA
No Jenis Penghasilan Total Penghasilan Bersih
(1) (2) (4)
JUMLAH 0,00
II.4. PENGHASILAN DARI HIBAH / LAINNYA
No Jenis Penghasilan Lembaga Total Penghasilan Bersih
(1) (2) (3) (4)
JUMLAH 0,00
II.4. PENGHASILAN DARI ISTRI / SUAMI YANG BEKERJA
No Nama Pekerjaan Total Penghasilan
Bersih
(1) (2) (3) (4)
1 Nunung Nuraeni Ibu rumah tangga 0,00
JUMLAH 0,00
III. DATA KELUARGA
III.1 DATA ISTRI/SUAMI
Nama Istri/Suami Tempat/Tanggal Lahir
Tempat/Tanggal
Nikah Pekerjaan Alamat Rumah
(1) (2) (3) (4) (5)
Nunung Nuraeni Sukabumi / 08 April 1974
Sukabumi / 17 Juli
1996 Ibu rumah tangga
Perumahan Griya Karangtengah Asri Blok A Nomor 24 RT 05 RW 08 Desa Ciheulangtonggoh Kecamatan Cibadak Kabupaten Sukabumi
III.2 DATA ANAK
No Nama Anak Tempat/Tanggal
Lahir Jenis Kelamin Pekerjaan Alamat Rumah
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
1 Fadhil Rijalul Mtakin Sukabumi / 27
Oktober 1997 L Pelajar
Perumahan Griya Karangtengah Asri Blok A Nomor 24 RT 05 RW 08 Desa Ciheulang Tonggoh Kecamatan Cibadak Kabupaten Sukabumi
2 Zulfah Mubarokah Sukabumi, / 21
Agustus 2002 P Pelajar
Perumahan Griya Karang Tengah Asri Blok A Nomor 24 Desa Ciheulang Tonggoh Kecamatan Cibadak Kabupaten Sukabumi
3 Salman Mulki Muttaqien
Sukabumi / 02
Oktober 2009 L Pelajar TK
Perumahan Griya Karang Tengah Asri Blok A Nomor 24 RT 05 RW 08 Desa Ciheulang Tonggoh Kecamatan Cibadak Kabupaten Sukabumi
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : JENAL MUTAKIN, S.Ag,
No. KTP : 3202110608680004
Tempat/Tanggal
Lahir : CIANJUR, 06 Juni 1968
Pangkat/Jabatan : Penata Tk. I III/d / Panitera Muda Gugatan
Alamat : Perumahan Griya Karangtengah Asri Blok A Nomor 24 RT 05 RW 08 Desa Ciheulangtonggoh Kecamatan Cibadak Kabupaten Sukabumi
NPWP : 79.672.729.5-405.000
Menyatakan bahwa:
Laporan harta kekayaan saya dan keluarga saya sebagaimana tersebut dalam Formulir Laporan Harta Kekayaan 1.
Aparatur Sipil Negara saya buat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya sesuai dengan kewajiban dan kesadaran saya sebagai Pegawai Aparatur Sipil Negara/ Mantan Pegawai Aparatur Sipil Negara sebagaimana diamanatkan dalam Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 30 Tahun 2002 tentang Komisi Pemberantasan Tindak Pidana korupsi dan Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintah Daerah, serta peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Apabila dikemudian hari ada harta kekayaan saya dan keluarga saya yang menjadi tanggungan saya tidak saya 2.
laporkan, demi tanggung jawab moral saya sebagai Pegawai Aparatur Sipil negara/Mantan Pegawai Aparatur Sipil Negara, dengan ini saya menyatakan bersedia dikenakan sanksi.
Apabila dikemudian hari ada perubahan-perubahan (baik penambahan maunpun pengurangan) harta kekayaan saya 3.
dan keluarga saya, maka saya wajib melaporkan perubahan tersebut sesuai dengan ketentuan hukum dan atau peraturan lain yang berlaku.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dan ditandatangani dalam keadaan sadar, tanpa tekanan maupun paksaan dalam bentuk apapun dan oleh siapapun.
... , ... 20...
Yang Menyatakan
Materai Rp. 6.000
JENAL MUTAKIN, S.Ag, NIP 196806061992031004
