Lembar ke-1 : untuk pimpinan INSTANSI PEMERINTAH
Mahkamah Agung RI SIFAT RAHASIA
FORMULIR LAPORAN HARTA KEKAYAN APARATUR SIPIL NEGARA Tahun 2015
NO LAPORAN : 884758001
1. Nama Lengkap : YURIKA ARIANI,, NPWP : 25.338.065.3-313.000
2. Nomor KTP : 1603026407800001
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Tempat/Tgl Lahir : MUARA ENIM, 24 Juli 1980
5. Agama : Islam
6. Status Perkawinan : Sudah Kawin
7. NIP : 198007242006042003
8. Pangkat : Penata III/c Mulai tanggal 01 April 2014
9. Jabatan : Wakil Sekretaris Mulai tanggal 17 Januari 2013
10. Eselon : IV.a
11. Unit Kerja : PENGADILAN NEGERI MUARA ENIM
12. Alamat
- Kantor : Jln. Jenderal Ahmad Yani No 17A Muara Enim Kode Pos 31311 - Rumah : Jln Pesirah RT 06 RW 03 nomor 194 Kelurahan Pasar 1
Muara Enim kode pos 31311
Kode Pos 31311
13. No. Telepon : (0734) 421194
I. HARTA KEKAYAAN
I.1. HARTA TIDAK BERGERAK Rp. 134.600.000,00
I.2. HARTA BERGERAK (MOBIL, MOTOR, DLL) Rp. 5.000.000,00
I.3. SURAT BERHARGA Rp. 0,00
I.4. UANG TUNAI, DEPOSITO, GIRO, TABUNGAN, DAN KAS LAINNYA Rp. 10.000.000,00
I.5. PIUTANG (BARANG, UANG) Rp. 0,00
SUB TOTAL HARTA Rp. 149.600.000,00
I.6. HUTANG (-) Rp. 87.901.000,00
TOTAL HARTA KEKAYAAN Rp. 61.699.000,00
II. PENGHASILAN
II.1. PENGHASILAN DARI JABATAN (PER TAHUN) Rp. 136.734.624,00
II.2. PENGHASILAN DARI PROFESI / KEAHLIAN (PER TAHUN) Rp. 0,00
II.3. PENGHASILAN DARI USAHA LAINNYA (PER TAHUN) Rp. 0,00
II.4. PENGHASILAN DARI HIBAH/LAINNYA Rp. 0,00
II.5. PENGHASILAN DARI ISTRI/SUAMI YANG BEKERJA Rp. 36.000.000,00
TOTAL PENGHASILAN Rp. 172.734.624,00
II.6. PENGELUARAN (PER TAHUN) .
II.6.1. PENGELUARAN RUTIN (-) Rp. 48.000.000,00
II.6.2. PENGELUARAN LAINNYA (-) Rp. 12.000.000,00
TOTAL PENGELUARAN Rp. 60.000.000,00
PENGHASILAN BERSIH Rp. 112.734.624,00
PERNYATAAN
Saya menyatakan bahwa Laporan Hasil Kekayaan Aparatur Sipil Negar (LHKASN) ini dibuat dengan data yang sebenar-benarnya
dan dalam keadaan sadar.
... , ... 20...
yang melaporkan
YURIKA ARIANI,,
NIP 198007242006042003
I. HARTA KEKAYAAN
I.1. HARTA TIDAK BERGERAK (TANAH DAN BANGUNAN) No Jenis Harta Luas Tanah/ Luas
Bangunan
Atas Nama /
Hubungan Keluarga Alamat Tahun Perolehan
Harga Perolehan (Rp)
NJOP Saat Pelaporan (Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)
1 Tanah & Bangunan 375 & 63 m2 REPISON / Istri / Suami
Jln Pesirah RT 06 RW 03 No 194 Kelurahan Pasar I Muara Enim
2011 118.000.000,00 99.600.000,00
2 Tanah 300 m2 REPISON / Istri / Suami
JLN RAYA DESA KARANG RAJA (SARANGLANG)
2010 35.000.000,00 35.000.000,00
JUMLAH 153.000.000,00 134.600.000,00
I.2. HARTA BERGERAK
I.2.1. Alat Transportasi (Pesawat Udara, Kapal Laut, Mobil, Sepeda Motor, Mesin Lainnya) No Jenis Alat
Transportasi
No
Kendaraan/Merek/Model/
Tahun Pembutan
Atas Nama / Hubungan Keluarga
Tahun Perolehan
Nilai Perolehan (Rp)
Nilai Jual Saat Pelaporan (Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
1 Sepeda Motor BG 3834 OO / honda / spd motor solo / 2011
YURIKA ARIANI, /
Yang Bersangkutan 2011 7.552.500,00 5.000.000,00
JUMLAH 7.552.500,00 5.000.000,00
I.2.2.Peternakan, Perikanan, Perkebunan, Pertanian, Kehutanan, Pertambangan dan Usaha Lainnya.
No Jenis Usaha
Atas Nama / Hubungan
Keluarga
Tahun
Perolehan Jumlah/Satuan Omzet per bulan (Rp)
Nilai Jual Saat Pelaporan (Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
JUMLAH 0,00 0,00
I.2.3. Harta Bergerak Lainnya (Logam Mulia, Batu Mulia, Barang-Barang Seni dan Antik, Benda Bergerak Lainnya) No Jenis Harta
Atas Nama / Hubungan
Keluarga
Tahun
Perolehan Jumlah/Satuan Harga Perolehan (Rp)
Nilai Jual Saat Pelaporan (Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
JUMLAH 0,00 0,00
I.3. SURAT BERHARGA No Jenis Surat Berharga
Atas Nama / Hubungan
Keluarga
Jumlah Lembar / %
Kepemilikan Nama Perusahaan Nilai Jual Saat Pelaporan (Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
JUMLAH 0,00
I.4. UANG TUNAI, DEPOSITO, GIRO, TABUNGAN, DAN KAS LAINNYA No Jenis Kas
Atas Nama / Hubungan
Keluarga
Nama Bank/Lembaga
Penyimpanan Nomor Rekening Saldo Saat Pelaporan (Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
1 Tabungan REPISON / Istri /
Suami BANK MUAMALAT 4010000875 10.000.000,00
JUMLAH 10.000.000,00
I.5. PIUTANG
No Atas Nama / Hubungan Keluarga
Nama Bank/Lembaga
Penyimpanan
Nomor Rekening Saldo Saat Pelaporan (Rp)
(1) (2) (3) (4) (5)
JUMLAH 0,00
I.6. HUTANG
No Atas Nama / Hubungan Keluarga
Nama Bank/Lembaga
Penyimpanan
Nomor Rekening Saldo Saat Pelaporan (Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) 1 YURIKA ARIANI, / Yang
Bersangkutan BRI 573001003598537 53.901.000,00
2 REPISON / Istri / Suami ADIK IPAR 34.000.000,00
JUMLAH 87.901.000,00
II. PENGHASILAN
II.1 PENGHASILAN DARI JABATAN
Gaji Pokok Tunjangan Jabatan Tunjangan Lain Potongan-Potongan Penghasilan Bersih
(1) (2) (3) (4) (5)
36.255.600,00 5.880.000,00 100.105.656,00 5.506.632,00 136.734.624,00
JUMLAH 136.734.624,00
II.2. PENGHASILAN DARI PROFESI / KEAHLIAN
No Jenis Penghasilan Lembaga Total Penghasilan Bersih
(1) (2) (3) (4)
JUMLAH 0,00
II.3. PENGHASILAN DARI USAHA / LAINNYA
No Jenis Penghasilan Total Penghasilan Bersih
(1) (2) (4)
JUMLAH 0,00
II.4. PENGHASILAN DARI HIBAH / LAINNYA
No Jenis Penghasilan Lembaga Total Penghasilan Bersih
(1) (2) (3) (4)
JUMLAH 0,00
II.4. PENGHASILAN DARI ISTRI / SUAMI YANG BEKERJA
No Nama Pekerjaan
Total Penghasilan
Bersih
(1) (2) (3) (4)
1 REPISON, SE
FASILITATOR PROGRAM PEMBERDAYAAN
MASYARAKAT
36.000.000,00
JUMLAH 36.000.000,00
III. DATA KELUARGA
III.1 DATA ISTRI/SUAMI
Nama Istri/Suami Tempat/Tanggal
Lahir Tempat/Tanggal
Nikah Pekerjaan Alamat Rumah
(1) (2) (3) (4) (5)
REPISON, SE TALANG DURIAN /
13 Juni 1981
KARANG RAJA / 03 Agustus 2008
FASILITATOR PROGRAM PEMBERDAYAAN MASYARAKAT
Jln Pesirah RT 06 RW 03 No 194 Kelurahan Pasar 1 Muara Enim
III.2 DATA ANAK
No Nama Anak Tempat/Tanggal
Lahir Jenis Kelamin Pekerjaan Alamat Rumah
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
1 MUHAMMAD IHSAN FARUQ
Karang Raja / 09
Juni 2009 L pelajar SD
Jln Pesirah RT 06 RW 03 No 194 Kelurahan Pasar 1 Muara Enim
2 ABDURRAHMAN AZZAM
Muara Enim / 27
November 2010 L Sekolah TK
Jln Pesirah RT 06 RW 03 No 194 Kelurahan Pasar 1 Muara Enim
3 ABDURRAHMAN AZIZ Muara Enim / 27
November 2010 L Sekolah TK
Jln Pesirah RT 06 RW 03 No 194 Kelurahan Pasar 1 Muara Enim
4 AZIZAH ZAHRA AQILAH
Muara Enim / 17
Oktober 2014 P Belum sekolah
Jln Pesirah RT 06 RW 03 No 194 Keluarahan Pasar 1 Muara Enim
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : YURIKA ARIANI,,
No. KTP : 1603026407800001 Tempat/Tanggal
Lahir : MUARA ENIM, 24 Juli 1980 Pangkat/Jabatan : Penata III/c / Wakil Sekretaris
Alamat : Jln Pesirah RT 06 RW 03 nomor 194 Kelurahan Pasar 1 Muara Enim kode pos 31311
NPWP : 25.338.065.3-313.000
Menyatakan bahwa:
Laporan harta kekayaan saya dan keluarga saya sebagaimana tersebut dalam Formulir Laporan Harta Kekayaan 1.
Aparatur Sipil Negara saya buat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya sesuai dengan kewajiban dan kesadaran saya sebagai Pegawai Aparatur Sipil Negara/ Mantan Pegawai Aparatur Sipil Negara sebagaimana diamanatkan dalam Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 30 Tahun 2002 tentang Komisi Pemberantasan Tindak Pidana korumpsi dan Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintah Daerah, serta peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Apabila dikemudian hari ada harta kekayaan saya dan keluarga saya yang menjadi tanggungan saya tidak saya 2.
laporkan, demi tanggung jawab moral saya sebagai Pegawai Aparatur Sipil negara/Mantan Pegawai Aparatur Sipil Negara, dengan ini saya menyatakan bersedia dikenakan sanksi.
Apabila dikemudian hari ada perubahan-perubahan (baik penambahan maunpun pengurangan) harta kekayaan saya 3.
dan keluarga saya, maka saya wajib melaporkan perubahan tersebut sesuai dengan ketentuan hukum dan atau peraturan lain yang berlaku.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dan ditandatangani dalam keadaan sadar, tanpa tekanan maupun paksaan dalam bentuk apapun dan oleh siapapun.
... , ... 20...
Yang Menyatakan
Materai Rp. 6.000
YURIKA ARIANI,, NIP 198007242006042003
