Lembar ke-1 : untuk pimpinan INSTANSI PEMERINTAH
Mahkamah Agung RI SIFAT RAHASIA
FORMULIR LAPORAN HARTA KEKAYAN APARATUR SIPIL NEGARA Tahun 2015
NO LAPORAN : 878654001
1. Nama Lengkap : ELIZARTI, NPWP : 48.295.934.3-212.000
2. Nomor KTP : 1472016005720041
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Tempat/Tgl Lahir : KAMPAR, 10 Mei 1972
5. Agama : Islam
6. Status Perkawinan : Sudah Kawin
7. NIP : 197205101994022001
8. Pangkat : Penata Muda Tk. I III/b Mulai tanggal 02 April 2014
9. Jabatan : Kepala Urusan Umum Mulai tanggal 21 Januari 2013
10. Eselon : V.a
11. Unit Kerja : Pengadilan Agama Dumai
12. Alamat
- Kantor : Jl. Putri Tujuh, Kel. Teluk Binjai, Kec. Dumai Timur, Kota
Dumai Kode Pos 28812
- Rumah : Jl. Soekarno Hatta, Kel. Bukit Nenas, Kec. Bukit Kapur, Kota Dumai
Kode Pos 28882
13. No. Telepon : -
I. HARTA KEKAYAAN
I.1. HARTA TIDAK BERGERAK Rp. 990.000.000,00
I.2. HARTA BERGERAK (MOBIL, MOTOR, DLL) Rp. 309.000.000,00
I.3. SURAT BERHARGA Rp. 0,00
I.4. UANG TUNAI, DEPOSITO, GIRO, TABUNGAN, DAN KAS LAINNYA Rp. 0,00
I.5. PIUTANG (BARANG, UANG) Rp. 0,00
SUB TOTAL HARTA Rp. 1.299.000.000,00
I.6. HUTANG (-) Rp. 64.047.628,00
TOTAL HARTA KEKAYAAN Rp. 1.234.952.372,00
II. PENGHASILAN
II.1. PENGHASILAN DARI JABATAN (PER TAHUN) Rp. 31.156.224,00
II.2. PENGHASILAN DARI PROFESI / KEAHLIAN (PER TAHUN) Rp. 0,00
II.3. PENGHASILAN DARI USAHA LAINNYA (PER TAHUN) Rp. 24.000.000,00
II.4. PENGHASILAN DARI HIBAH/LAINNYA Rp. 0,00
II.5. PENGHASILAN DARI ISTRI/SUAMI YANG BEKERJA Rp. 36.000.000,00
TOTAL PENGHASILAN Rp. 91.156.224,00
II.6. PENGELUARAN (PER TAHUN) .
II.6.1. PENGELUARAN RUTIN (-) Rp. 84.000.000,00
II.6.2. PENGELUARAN LAINNYA (-) Rp. 5.000.000,00
TOTAL PENGELUARAN Rp. 89.000.000,00
PENGHASILAN BERSIH Rp. 2.156.224,00
PERNYATAAN
Saya menyatakan bahwa Laporan Hasil Kekayaan Aparatur Sipil Negar (LHKASN) ini dibuat dengan data yang sebenar-benarnya
dan dalam keadaan sadar.
... , ... 20...
yang melaporkan
ELIZARTI,
NIP 197205101994022001
I. HARTA KEKAYAAN
I.1. HARTA TIDAK BERGERAK (TANAH DAN BANGUNAN) No Jenis Harta Luas Tanah/ Luas
Bangunan
Atas Nama /
Hubungan Keluarga Alamat Tahun Perolehan
Harga Perolehan (Rp)
NJOP Saat Pelaporan (Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)
1 Tanah & Bangunan 289 & 96 m2 M. Nazir / Istri / Suami
Jl. Soekarno Hatta, Gang Kelapa, Kel.
Bagan Besar, Kec.
Bukit Kapur, Kota Dumai
2004 60.000.000,00 90.000.000,00
2 Tanah & Bangunan 220 & 120 m2 M. Nazir / Istri / Suami
Jl. Soekarno Hatta, Kel.
Bukit Nenas, Kec. Bukit Kapur, Kota Dumai
2014 250.000.000,00 350.000.000,00
3 Tanah & Bangunan 68 & 48 m2 M. Nazir / Istri / Suami
Jl. Sukaramai, Kel.
Bukit Kayu Kapur, Kec.
Bukit Kapur, Kota Dumai
2006 200.000.000,00 400.000.000,00
4 Tanah & Bangunan 28 & 28 m2 M. Nazir / Istri / Suami
Jl. Sukaramai, Kel.
Bukit Kayu Kapur, Kec.
Bukit Kapur, Kota Dumai
2001 100.000.000,00 150.000.000,00
JUMLAH 610.000.000,00 990.000.000,00
I.2. HARTA BERGERAK
I.2.1. Alat Transportasi (Pesawat Udara, Kapal Laut, Mobil, Sepeda Motor, Mesin Lainnya) No Jenis Alat
Transportasi
No
Kendaraan/Merek/Model/
Tahun Pembutan
Atas Nama / Hubungan Keluarga
Tahun Perolehan
Nilai Perolehan (Rp)
Nilai Jual Saat Pelaporan (Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
1 Mobil BM 1175 LJ / TOYOTA /
AVANZA / 2009 M. NAZIR / Istri / Suami 2009 125.000.000,00 105.000.000,00 2 Sepeda Motor BM 2164 RH / HONDA /
SUPRA FIT / 2004 ELIZARTI / Yang
Bersangkutan 2015 4.000.000,00 4.000.000,00
JUMLAH 129.000.000,00 109.000.000,00
I.2.2.Peternakan, Perikanan, Perkebunan, Pertanian, Kehutanan, Pertambangan dan Usaha Lainnya.
No Jenis Usaha
Atas Nama / Hubungan
Keluarga
Tahun
Perolehan Jumlah/Satuan Omzet per bulan (Rp)
Nilai Jual Saat Pelaporan (Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
1 Perkebunan M. NAZIR / Istri /
Suami 2008 2 Ha 2.500.000,00 200.000.000,00
JUMLAH 2.500.000,00 200.000.000,00
I.2.3. Harta Bergerak Lainnya (Logam Mulia, Batu Mulia, Barang-Barang Seni dan Antik, Benda Bergerak Lainnya) No Jenis Harta
Atas Nama / Hubungan
Keluarga
Tahun
Perolehan Jumlah/Satuan Harga Perolehan (Rp)
Nilai Jual Saat Pelaporan (Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
JUMLAH 0,00 0,00
I.3. SURAT BERHARGA No Jenis Surat Berharga
Atas Nama / Hubungan
Keluarga
Jumlah Lembar / %
Kepemilikan Nama Perusahaan Nilai Jual Saat Pelaporan (Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
JUMLAH 0,00
I.4. UANG TUNAI, DEPOSITO, GIRO, TABUNGAN, DAN KAS LAINNYA No Jenis Kas
Atas Nama / Hubungan
Keluarga
Nama Bank/Lembaga
Penyimpanan Nomor Rekening Saldo Saat Pelaporan (Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
JUMLAH 0,00
I.5. PIUTANG
No Atas Nama / Hubungan Keluarga
Nama Bank/Lembaga
Penyimpanan
Nomor Rekening Saldo Saat Pelaporan (Rp)
(1) (2) (3) (4) (5)
JUMLAH 0,00
I.6. HUTANG
No Atas Nama / Hubungan Keluarga
Nama Bank/Lembaga
Penyimpanan
Nomor Rekening Saldo Saat Pelaporan (Rp)
(1) (2) (3) (4) (5)
1 ELIZARTI / Yang
Bersangkutan BANK RIAU 1048211041 44.047.628,00
2 M. NAZIR / Istri / Suami PT. PER - 20.000.000,00
JUMLAH 64.047.628,00
II. PENGHASILAN
II.1 PENGHASILAN DARI JABATAN
Gaji Pokok Tunjangan Jabatan Tunjangan Lain Potongan-Potongan Penghasilan Bersih
(1) (2) (3) (4) (5)
39.378.000,00 4.320.000,00 78.841.080,00 91.382.856,00 31.156.224,00
JUMLAH 31.156.224,00
II.2. PENGHASILAN DARI PROFESI / KEAHLIAN
No Jenis Penghasilan Lembaga Total Penghasilan Bersih
(1) (2) (3) (4)
JUMLAH 0,00
II.3. PENGHASILAN DARI USAHA / LAINNYA
No Jenis Penghasilan Total Penghasilan Bersih
(1) (2) (4)
1 Perkebunan 24.000.000,00
JUMLAH 24.000.000,00
II.4. PENGHASILAN DARI HIBAH / LAINNYA
No Jenis Penghasilan Lembaga Total Penghasilan Bersih
(1) (2) (3) (4)
JUMLAH 0,00
II.4. PENGHASILAN DARI ISTRI / SUAMI YANG BEKERJA
No Nama Pekerjaan Total Penghasilan
Bersih
(1) (2) (3) (4)
1 Drs. M. Nazir Swasta 36.000.000,00
JUMLAH 36.000.000,00
III. DATA KELUARGA
III.1 DATA ISTRI/SUAMI
Nama Istri/Suami Tempat/Tanggal Lahir
Tempat/Tanggal
Nikah Pekerjaan Alamat Rumah
(1) (2) (3) (4) (5)
Drs. M. Nazir Kampar / 01 Januari 1967
Kampar / 28 Februari
1996 Swasta
Jl. Soekarno Hatta, Kel.
Bukit Nenas, Kec. Bukit Kapur, Kota Dumai
III.2 DATA ANAK
No Nama Anak Tempat/Tanggal Jenis Kelamin Pekerjaan Alamat Rumah
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
1 Wilda Ridhayani Pekanbaru / 06
Juli 1997 P Mahasiswa
Jl. Soekarno Hatta, Kel.
Bukit Nenas, Kec. Bukit Kapur, Kota Dumai
2 Tazki Alfitrah
Ramadhan Dumai / 17 Januari
1999 L Pelajar Jl. Soekarno Hatta, Kel.
Bukit Nenas, Kec. Bukit Kapur, Kota Dumai
3 M. Naufal Alwafi Dumai / 19 Maret
2005 L Pelajar Jl. Soekarno Hatta, Kel.
Bukit Nenas, Kec. Bukit Kapur, Kota Dumai
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : ELIZARTI,
No. KTP : 1472016005720041
Tempat/Tanggal
Lahir : KAMPAR, 10 Mei 1972
Pangkat/Jabatan : Penata Muda Tk. I III/b / Kepala Urusan Umum
Alamat : Jl. Soekarno Hatta, Kel. Bukit Nenas, Kec. Bukit Kapur, Kota Dumai
NPWP : 48.295.934.3-212.000
Menyatakan bahwa:
Laporan harta kekayaan saya dan keluarga saya sebagaimana tersebut dalam Formulir Laporan Harta Kekayaan 1.
Aparatur Sipil Negara saya buat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya sesuai dengan kewajiban dan kesadaran saya sebagai Pegawai Aparatur Sipil Negara/ Mantan Pegawai Aparatur Sipil Negara sebagaimana diamanatkan dalam Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 30 Tahun 2002 tentang Komisi Pemberantasan Tindak Pidana korupsi dan Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintah Daerah, serta peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Apabila dikemudian hari ada harta kekayaan saya dan keluarga saya yang menjadi tanggungan saya tidak saya 2.
laporkan, demi tanggung jawab moral saya sebagai Pegawai Aparatur Sipil negara/Mantan Pegawai Aparatur Sipil Negara, dengan ini saya menyatakan bersedia dikenakan sanksi.
Apabila dikemudian hari ada perubahan-perubahan (baik penambahan maunpun pengurangan) harta kekayaan saya 3.
dan keluarga saya, maka saya wajib melaporkan perubahan tersebut sesuai dengan ketentuan hukum dan atau peraturan lain yang berlaku.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dan ditandatangani dalam keadaan sadar, tanpa tekanan maupun paksaan dalam bentuk apapun dan oleh siapapun.
... , ... 20...
Yang Menyatakan
Materai Rp. 6.000
ELIZARTI, NIP 197205101994022001
