Lembar ke-1 : untuk pimpinan INSTANSI PEMERINTAH
Kementerian Agama SIFAT RAHASIA
FORMULIR LAPORAN HARTA KEKAYAN APARATUR SIPIL NEGARA Tahun 2020
NO LAPORAN : 1159302001
1. Nama Lengkap : Arief Subhan, NPWP : 48.431.175.8-411.000
2. Nomor KTP : 3674061001660006
3. Jenis Kelamin : Laki-Laki
4. Tempat/Tgl Lahir : Jepara, 10 Januari 1966
5. Agama :
6. Status Perkawinan : Duda / Janda
7. NIP : 196601101993031004
8. Pangkat : Pembina Tk I IV/b Mulai tanggal 01 Januari 1900
9. Jabatan : Lektor Kepala 550 Kp Mulai tanggal 01 Januari 1900
10. Eselon : IV.b
11. Unit Kerja : UIN Syarif Hidayatullah Jakarta 12. Alamat
- Kantor : Jl. Ir. H. Djuanda No. 95 Ciputat Timur Kode Pos 15412 - Rumah : Villa Pamulang Mas Blok C. 17/7 Bambu Apus Pamulang Kode Pos
13. No. Telepon : 02174712591
I. HARTA KEKAYAAN
I.1. HARTA TIDAK BERGERAK Rp. 10.484.000.000,00
I.2. HARTA BERGERAK (MOBIL, MOTOR, DLL) Rp. 92.000.000,00
I.3. SURAT BERHARGA Rp. 0,00
I.4. UANG TUNAI, DEPOSITO, GIRO, TABUNGAN, DAN KAS LAINNYA Rp. 668.000.000,00
I.5. PIUTANG (BARANG, UANG) Rp. 0,00
SUB TOTAL HARTA Rp. 11.244.000.000,00
I.6. HUTANG (-) Rp. 0,00
TOTAL HARTA KEKAYAAN Rp. 11.244.000.000,00
II. PENGHASILAN
II.1. PENGHASILAN DARI JABATAN (PER TAHUN) Rp. 124.794.960,00
II.2. PENGHASILAN DARI PROFESI / KEAHLIAN (PER TAHUN) Rp. 24.000.000,00
II.3. PENGHASILAN DARI USAHA LAINNYA (PER TAHUN) Rp. 400.000.000,00
II.4. PENGHASILAN DARI HIBAH/LAINNYA Rp. 0,00
II.5. PENGHASILAN DARI ISTRI/SUAMI YANG BEKERJA Rp. 0,00
TOTAL PENGHASILAN Rp. 548.794.960,00
II.6. PENGELUARAN (PER TAHUN) .
II.6.1. PENGELUARAN RUTIN (-) Rp. 240.000.000,00
II.6.2. PENGELUARAN LAINNYA (-) Rp. 60.000.000,00
TOTAL PENGELUARAN Rp. 300.000.000,00
PENGHASILAN BERSIH Rp. 248.794.960,00
PERNYATAAN
Saya menyatakan bahwa Laporan Hasil Kekayaan Aparatur Sipil Negar (LHKASN) ini dibuat dengan data yang sebenar-benarnya
dan dalam keadaan sadar.
... , ... 20... yang melaporkan Arief Subhan, NIP 196601101993031004
I. HARTA KEKAYAAN
I.1. HARTA TIDAK BERGERAK (TANAH DAN BANGUNAN)
No Jenis Harta Luas Tanah/ LuasBangunan Hubungan KeluargaAtas Nama / Alamat PerolehanTahun Harga Perolehan(Rp) NJOP Saat Pelaporan(Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)
1 Tanah 500 m2 Nurhasanah / Istri /
Suami
Villa Pamulang Mas
Blok C 17/7 2000 100.000.000,00 1.000.000.000,00
2 Tanah 456 m2 Nurhasanah / Istri /
Suami
Serua, Bojongsari
Depok 2012 72.960.000,00 684.000.000,00
3 Tanah & Bangunan 149 & 149 m2 Nurhasanah / Istri / Suami
Villa Pamulang Mas
Blok C 17/7 2000 70.000.000,00 800.000.000,00
4 Tanah & Bangunan 639 & 500 m2 Nurhasanah / Istri / Suami
Jl. Abuserin III Gandaria Selatan Jakarta Selatan
2015 0,00 4.000.000.000,00
5 Tanah & Bangunan 650 & 600 m2 H. Ishak / Lainnya Jl. Abuserin III
Gandaria Selatan 2015 0,00 4.000.000.000,00
JUMLAH 242.960.000,00 10.484.000.000,00
I.2. HARTA BERGERAK
I.2.1. Alat Transportasi (Pesawat Udara, Kapal Laut, Mobil, Sepeda Motor, Mesin Lainnya) No TransportasiJenis Alat
No Kendaraan/Merek/Model/ Tahun Pembutan Atas Nama / Hubungan Keluarga Tahun Perolehan Nilai Perolehan (Rp)
Nilai Jual Saat Pelaporan (Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
1 Mobil B 1018 WFD / Proton /Exora / 2010 Nurhasanah / Istri /Suami 2010 172.000.000,00 60.000.000,00
2 Sepeda Motor B 6675 WUO / Honda /PCX / 2019 Fhariza Sani Rizkiana /Anak 2019 32.150.000,00 20.000.000,00
3 Sepeda Motor B 6493 WIR / Honda /Beat / 2013 Aliva Laili / Anak 2013 13.000.000,00 6.000.000,00
4 Sepeda Motor B 5246 WK / Honda /Karisma / 2002 Arief Subhan / YangBersangkutan 2003 7.000.000,00 2.500.000,00
5 Sepeda Motor B 6242 WCN / Suzuki /Smash / 2010 Nurhasanah / Istri /Suami 2010 9.000.000,00 3.500.000,00
JUMLAH 233.150.000,00 92.000.000,00
I.2.2.Peternakan, Perikanan, Perkebunan, Pertanian, Kehutanan, Pertambangan dan Usaha Lainnya. No Jenis Usaha Atas Nama / Hubungan Keluarga Tahun Perolehan Jumlah/Satuan
Omzet per bulan (Rp)
Nilai Jual Saat Pelaporan (Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
JUMLAH 0,00 0,00
I.2.3. Harta Bergerak Lainnya (Logam Mulia, Batu Mulia, Barang-Barang Seni dan Antik, Benda Bergerak Lainnya) No Jenis Harta Atas Nama / Hubungan Keluarga Tahun Perolehan Jumlah/Satuan Harga Perolehan (Rp)
Nilai Jual Saat Pelaporan (Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
JUMLAH 0,00 0,00
I.3. SURAT BERHARGA
No Jenis Surat Berharga Atas Nama /Hubungan Keluarga
Jumlah Lembar / %
Kepemilikan Nama Perusahaan Pelaporan (Rp)Nilai Jual Saat
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
JUMLAH 0,00
I.4. UANG TUNAI, DEPOSITO, GIRO, TABUNGAN, DAN KAS LAINNYA
No Jenis Kas
Atas Nama / Hubungan
Keluarga
Nama Bank/Lembaga
Penyimpanan Nomor Rekening
Saldo Saat Pelaporan (Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
1 Tabungan Arief Subhan /Yang Bersangkutan
2 Tabungan Arief Subhan / Yang Bersangkutan Bank Mandiri 1280000093861 6.000.000,00 3 Tabungan Arief Subhan / Yang Bersangkutan BJB Syariah 5400206010894 5.000.000,00 4 Tabungan Nurhasanah / Istri /Suami Bank Mandiri 1280001059614 640.000.000,00 5 Tabungan Nurhasanah / Istri /Suami BCA 4731064509 12.000.000,00
JUMLAH 668.000.000,00
I.5. PIUTANG
No Hubungan KeluargaAtas Nama /
Nama Bank/Lembaga
Penyimpanan
Nomor Rekening Saldo Saat Pelaporan(Rp)
(1) (2) (3) (4) (5)
JUMLAH 0,00
I.6. HUTANG
No Hubungan KeluargaAtas Nama /
Nama Bank/Lembaga
Penyimpanan
Nomor Rekening Saldo Saat Pelaporan(Rp)
(1) (2) (3) (4) (5)
JUMLAH 0,00
II. PENGHASILAN
II.1 PENGHASILAN DARI JABATAN
Gaji Pokok Tunjangan Jabatan Tunjangan Lain Potongan-Potongan Penghasilan Bersih
(1) (2) (3) (4) (5)
44.008.800,00 10.800.000,00 92.008.800,00 22.022.640,00 124.794.960,00
JUMLAH 124.794.960,00
II.2. PENGHASILAN DARI PROFESI / KEAHLIAN
No Jenis Penghasilan Lembaga Total PenghasilanBersih
(1) (2) (3) (4) 1 Asesor Badan Akreditasi Nasional Perguruan Tinggi 24.000.000,00 JUMLAH 24.000.000,00
II.3. PENGHASILAN DARI USAHA / LAINNYA
No Jenis Penghasilan Total Penghasilan Bersih
(1) (2) (4)
1 Penyewaan Rumah 400.000.000,00
JUMLAH 400.000.000,00
II.4. PENGHASILAN DARI HIBAH / LAINNYA
No Jenis Penghasilan Lembaga Total Penghasilan
Bersih
(1) (2) (3) (4)
JUMLAH 0,00
II.4. PENGHASILAN DARI ISTRI / SUAMI YANG BEKERJA
No Nama Pekerjaan Total PenghasilanBersih
(1) (2) (3) (4)
III.1 DATA ISTRI/SUAMI
Nama Istri/Suami Tempat/TanggalLahir Tempat/TanggalNikah Pekerjaan Alamat Rumah
(1) (2) (3) (4) (5)
Nurhasanah Jakarta / 22 Mei1969 Jakarta / 19 April1994 Villa Pamulang Mas BlokC 17/7
III.2 DATA ANAK
No Nama Anak Tempat/TanggalLahir Jenis Kelamin Pekerjaan Alamat Rumah
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
1 Aliva Laili Inayah Oktober 1995Jepara / 31 P Mahasiswa Villa Pamulang Mas BlokC 17/7 2 Fhariza Sani Rizkiana Januari 1996Jakarta / 26 P Mahasiswa Villa Pamulang Mas BlokC 17/7 3 Elita Zaida Safira Tangerang / 18Agustus 1998 P Mahasiswa Villa Pamulang Mas BlokC 17/7
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Arief Subhan, No. KTP : 3674061001660006 Tempat/Tanggal
Lahir : Jepara, 10 Januari 1966
Pangkat/Jabatan : Pembina Tk I IV/b / Lektor Kepala 550 Kp
Alamat : Villa Pamulang Mas Blok C. 17/7 Bambu Apus Pamulang NPWP : 48.431.175.8-411.000
Menyatakan bahwa:
Laporan harta kekayaan saya dan keluarga saya sebagaimana tersebut dalam Formulir Laporan Harta Kekayaan 1.
Aparatur Sipil Negara saya buat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya sesuai dengan kewajiban dan kesadaran saya sebagai Pegawai Aparatur Sipil Negara/ Mantan Pegawai Aparatur Sipil Negara sebagaimana diamanatkan dalam Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 30 Tahun 2002 tentang Komisi Pemberantasan Tindak Pidana korupsi dan Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintah Daerah, serta peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Apabila dikemudian hari ada harta kekayaan saya dan keluarga saya yang menjadi tanggungan saya tidak saya 2.
laporkan, demi tanggung jawab moral saya sebagai Pegawai Aparatur Sipil negara/Mantan Pegawai Aparatur Sipil Negara, dengan ini saya menyatakan bersedia dikenakan sanksi.
Apabila dikemudian hari ada perubahan-perubahan (baik penambahan maunpun pengurangan) harta kekayaan saya 3.
dan keluarga saya, maka saya wajib melaporkan perubahan tersebut sesuai dengan ketentuan hukum dan atau peraturan lain yang berlaku.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dan ditandatangani dalam keadaan sadar, tanpa tekanan maupun paksaan dalam bentuk apapun dan oleh siapapun.
... , ... 20... Yang Menyatakan Materai Rp. 6.000 Arief Subhan, NIP 196601101993031004
