FORMULIR LAPORAN HARTA KEKAYAN APARATUR SIPIL NEGARA Tahun 2015 NO LAPORAN :

(1)

Lembar ke-1 : untuk pimpinan INSTANSI PEMERINTAH

Mahkamah Agung RI SIFAT RAHASIA

FORMULIR LAPORAN HARTA KEKAYAN APARATUR SIPIL NEGARA Tahun 2015

NO LAPORAN : 878856001

1. Nama Lengkap : JAMAL PAIKO, NPWP : 34.894.639.3-313.000

2. Nomor KTP : 1603022907720002

3. Jenis Kelamin : Laki-Laki

4. Tempat/Tgl Lahir : MUARA ENIM, 29 Juli 1972

5. Agama : Islam

6. Status Perkawinan : Sudah Kawin

7. NIP : 197207292006041008

8. Pangkat : Pengatur II/c Mulai tanggal 01 April 2014

9. Jabatan : JURUSITA PENGGANTI Mulai tanggal 26 Januari 2010

10. Eselon : STAF/FUNGSIONAL UMUM

11. Unit Kerja : Pengadilan Negeri Muara Enim 12. Alamat

- Kantor : JALAN JEND. A. YANI NO. 17 A MUARA ENIM Kode Pos 31311

- Rumah : JALAN MAJAPAHIT II No. 39 RT. 003 RW.004, KELURAHAN PASAR I MUARA ENIM, KECAMATAN MUARA ENIM, KABUPATEN MUARA ENIM PROVINSI SUMATERA SELATAN

Kode Pos 31311

13. No. Telepon : -

I. HARTA KEKAYAAN

I.1. HARTA TIDAK BERGERAK Rp. 300.000.000,00

I.2. HARTA BERGERAK (MOBIL, MOTOR, DLL) Rp. 25.000.000,00

I.3. SURAT BERHARGA Rp. 0,00

I.4. UANG TUNAI, DEPOSITO, GIRO, TABUNGAN, DAN KAS LAINNYA Rp. 0,00

I.5. PIUTANG (BARANG, UANG) Rp. 0,00

SUB TOTAL HARTA Rp. 325.000.000,00

I.6. HUTANG (-) Rp. 170.000.000,00

TOTAL HARTA KEKAYAAN Rp. 155.000.000,00

II. PENGHASILAN

II.1. PENGHASILAN DARI JABATAN (PER TAHUN) Rp. 93.776.040,00

II.2. PENGHASILAN DARI PROFESI / KEAHLIAN (PER TAHUN) Rp. 0,00

II.3. PENGHASILAN DARI USAHA LAINNYA (PER TAHUN) Rp. 0,00

II.4. PENGHASILAN DARI HIBAH/LAINNYA Rp. 0,00

II.5. PENGHASILAN DARI ISTRI/SUAMI YANG BEKERJA Rp. 0,00

TOTAL PENGHASILAN Rp. 93.776.040,00

II.6. PENGELUARAN (PER TAHUN) .

II.6.1. PENGELUARAN RUTIN (-) Rp. 37.800.000,00

II.6.2. PENGELUARAN LAINNYA (-) Rp. 46.176.000,00

TOTAL PENGELUARAN Rp. 83.976.000,00

PENGHASILAN BERSIH Rp. 9.800.040,00

PERNYATAAN

Saya menyatakan bahwa Laporan Hasil Kekayaan Aparatur Sipil Negar (LHKASN) ini dibuat dengan data yang sebenar-benarnya

dan dalam keadaan sadar.

... , ... 20...

yang melaporkan

JAMAL PAIKO,

NIP 197207292006041008

(2)

I. HARTA KEKAYAAN

I.1. HARTA TIDAK BERGERAK (TANAH DAN BANGUNAN) No Jenis Harta Luas Tanah/ Luas

Bangunan

Atas Nama /

Hubungan Keluarga Alamat Tahun Perolehan

Harga Perolehan (Rp)

NJOP Saat Pelaporan (Rp)

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)

1 Tanah & Bangunan 487 & 102 m² JAMAL PAIKO / Yang Bersangkutan

JALAN MAJAPAHIT II No. 39 RT. 003 RW.

004, KELURAHAN PASAR I,

KECAMATAN MUARA ENIM, KAB. MUARA ENIM, PROV. SUM- SEL

2008 150.000.000,00 300.000.000,00

JUMLAH 150.000.000,00 300.000.000,00

I.2. HARTA BERGERAK

I.2.1. Alat Transportasi (Pesawat Udara, Kapal Laut, Mobil, Sepeda Motor, Mesin Lainnya) No Jenis Alat

Transportasi

No

Kendaraan/Merek/Model/

Tahun Pembutan

Atas Nama / Hubungan Keluarga

Tahun Perolehan

Nilai Perolehan (Rp)

Nilai Jual Saat Pelaporan (Rp)

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

1 Sepeda Motor BG-4093-OU / HONDA /

R2 / 2012 JAMAL PAIKO / Yang

Bersangkutan 2013 14.500.000,00 7.000.000,00

2 Sepeda Motor BG-6629-DD / YAMAHA / R2 / 2014

JAMAL PAIKO / Yang

Bersangkutan 2014 13.500.000,00 8.000.000,00

3 Sepeda Motor BG-6660-OF / YAMAHA /

R2 / 2014 OKTARIA INTAN

PURNAMASARI / Anak 2014 15.000.000,00 10.000.000,00

JUMLAH 43.000.000,00 25.000.000,00

I.2.2.Peternakan, Perikanan, Perkebunan, Pertanian, Kehutanan, Pertambangan dan Usaha Lainnya.

No Jenis Usaha

Atas Nama / Hubungan

Keluarga

Tahun

Perolehan Jumlah/Satuan Omzet per bulan (Rp)

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

JUMLAH 0,00 0,00

I.2.3. Harta Bergerak Lainnya (Logam Mulia, Batu Mulia, Barang-Barang Seni dan Antik, Benda Bergerak Lainnya) No Jenis Harta

Keluarga

Tahun

Perolehan Jumlah/Satuan Harga Perolehan (Rp)

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

JUMLAH 0,00 0,00

I.3. SURAT BERHARGA No Jenis Surat Berharga

Keluarga

Jumlah Lembar / %

Kepemilikan Nama Perusahaan Nilai Jual Saat Pelaporan (Rp)

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

JUMLAH 0,00

I.4. UANG TUNAI, DEPOSITO, GIRO, TABUNGAN, DAN KAS LAINNYA No Jenis Kas

Keluarga

Nama Bank/Lembaga

Penyimpanan Nomor Rekening Saldo Saat Pelaporan (Rp)

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

JUMLAH 0,00

I.5. PIUTANG

No Atas Nama / Hubungan Keluarga

Nama Bank/Lembaga

Penyimpanan

Nomor Rekening Saldo Saat Pelaporan (Rp)

(1) (2) (3) (4) (5)

(3)

No Atas Nama / Hubungan Keluarga

Nama Bank/Lembaga

Penyimpanan

Nomor Rekening Saldo Saat Pelaporan (Rp)

(1) (2) (3) (4) (5)

1 JAMAL PAIKO / Yang

Bersangkutan BRI 5728-01-005471-53-6 170.000.000,00

JUMLAH 170.000.000,00

II. PENGHASILAN

II.1 PENGHASILAN DARI JABATAN

Gaji Pokok Tunjangan Jabatan Tunjangan Lain Potongan-Potongan Penghasilan Bersih

(1) (2) (3) (4) (5)

29.781.600,00 2.850.000,00 64.621.584,00 3.477.144,00 93.776.040,00

JUMLAH 93.776.040,00

II.2. PENGHASILAN DARI PROFESI / KEAHLIAN

No Jenis Penghasilan Lembaga Total Penghasilan Bersih

(1) (2) (3) (4)

JUMLAH 0,00

II.3. PENGHASILAN DARI USAHA / LAINNYA

No Jenis Penghasilan Total Penghasilan Bersih

(1) (2) (4)

JUMLAH 0,00

II.4. PENGHASILAN DARI HIBAH / LAINNYA

No Jenis Penghasilan Lembaga Total Penghasilan Bersih

(1) (2) (3) (4)

JUMLAH 0,00

II.4. PENGHASILAN DARI ISTRI / SUAMI YANG BEKERJA

No Nama Pekerjaan

Total Penghasilan

Bersih

(1) (2) (3) (4)

1 ZUNAINI MENGURUS RUMAH

TANGGA 0,00

JUMLAH 0,00

III. DATA KELUARGA

III.1 DATA ISTRI/SUAMI

Nama Istri/Suami Tempat/Tanggal Lahir

Tempat/Tanggal

Nikah Pekerjaan Alamat Rumah

(1) (2) (3) (4) (5)

ZUNAINI KELUMPANG / 19

April 1973 KELUMPANG / 12

November 1991 MENGURUS RUMAH TANGGA

JALAN MAJAPAHIT II NO. 39 RT. 003 RW.004, KELURAHAN PASAR I, KECAMATAN MUARA ENIM, KAB. MUARA ENIM PROV. SUM-SEL

III.2 DATA ANAK

No Nama Anak Tempat/Tanggal

Lahir Jenis Kelamin Pekerjaan Alamat Rumah

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

(4)

1 OKTARIA INTAN PURNAMASARI, S.Pd

MUARA ENIM / 26

Oktober 1992 P HONORER GURU

JALAN MAJAPAJIT II NO.

39 RT.003 RW. 004, KELURAHAN PASAR I, KECAMATAN MUARA ENIM, KAB. MUARA ENIM, PROV. SUM-SEL

2 ROHMAN SYAH PUTRA

MUARA ENIM / 28

Mei 1998 L PELAJAR

JALAN MAJAPAJIT II NO.

3 ZILPA ROHMA DISTIRA

MUARA ENIM / 17

Desember 2000 P PELAJAR

ALAN MAJAPAJIT II NO.

(5)

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : JAMAL PAIKO,

No. KTP : 1603022907720002 Tempat/Tanggal

Lahir : MUARA ENIM, 29 Juli 1972

Pangkat/Jabatan : Pengatur II/c / JURUSITA PENGGANTI

Alamat : JALAN MAJAPAHIT II No. 39 RT. 003 RW.004, KELURAHAN PASAR I MUARA ENIM, KECAMATAN MUARA ENIM, KABUPATEN MUARA ENIM PROVINSI SUMATERA SELATAN

NPWP : 34.894.639.3-313.000

Menyatakan bahwa:

Laporan harta kekayaan saya dan keluarga saya sebagaimana tersebut dalam Formulir Laporan Harta Kekayaan 1.

Aparatur Sipil Negara saya buat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya sesuai dengan kewajiban dan kesadaran saya sebagai Pegawai Aparatur Sipil Negara/ Mantan Pegawai Aparatur Sipil Negara sebagaimana diamanatkan dalam Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 30 Tahun 2002 tentang Komisi Pemberantasan Tindak Pidana korumpsi dan Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintah Daerah, serta peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Apabila dikemudian hari ada harta kekayaan saya dan keluarga saya yang menjadi tanggungan saya tidak saya 2.

laporkan, demi tanggung jawab moral saya sebagai Pegawai Aparatur Sipil negara/Mantan Pegawai Aparatur Sipil Negara, dengan ini saya menyatakan bersedia dikenakan sanksi.

Apabila dikemudian hari ada perubahan-perubahan (baik penambahan maunpun pengurangan) harta kekayaan saya 3.

dan keluarga saya, maka saya wajib melaporkan perubahan tersebut sesuai dengan ketentuan hukum dan atau peraturan lain yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dan ditandatangani dalam keadaan sadar, tanpa tekanan maupun paksaan dalam bentuk apapun dan oleh siapapun.

... , ... 20...

Yang Menyatakan

Materai Rp. 6.000

JAMAL PAIKO, NIP 197207292006041008