Lembar ke-1 : untuk pimpinan INSTANSI PEMERINTAH
Pemerintah Provinsi Sulawesi Selatan SIFAT RAHASIA
FORMULIR LAPORAN HARTA KEKAYAN APARATUR SIPIL NEGARA Tahun 2020
NO LAPORAN : 2899195001
1. Nama Lengkap : SITI ZALEHA SOEBARINI, NPWP : 48.368.936.0-804.000
2. Nomor KTP : 7371135309670001
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Tempat/Tgl Lahir : Jakarta, 13 September 1967
5. Agama : Islam
6. Status Perkawinan : Sudah Kawin
7. NIP : 196709131991032016
8. Pangkat : Pembina Tk I IV/b Mulai tanggal 26 Mei 2014
9. Jabatan : KEPALA UPT BALAI PENERAPAN MUTU
PRODUK PERIKANAN (BPMPP)
Mulai tanggal 27 Maret 2018
10. Eselon : III.b
11. Unit Kerja : DINAS KELAUTAN DAN PERIKANAN PROVINSI SULAWESI SELATAN 12. Alamat
- Kantor : jalan Bajiminasa no 12 Makassar Kode Pos 90711
- Rumah : komplek Palm Cristral no B 7 jalan Buakana Makassar Kode Pos 90222
13. No. Telepon : 081354780418
I. HARTA KEKAYAAN
I.1. HARTA TIDAK BERGERAK Rp. 500.000.000,00
I.2. HARTA BERGERAK (MOBIL, MOTOR, DLL) Rp. 960.000.000,00
I.3. SURAT BERHARGA Rp. 0,00
I.4. UANG TUNAI, DEPOSITO, GIRO, TABUNGAN, DAN KAS LAINNYA Rp. 15.000.000,00
I.5. PIUTANG (BARANG, UANG) Rp. 0,00
SUB TOTAL HARTA Rp. 1.475.000.000,00
I.6. HUTANG (-) Rp. 0,00
TOTAL HARTA KEKAYAAN Rp. 1.475.000.000,00
II. PENGHASILAN
II.1. PENGHASILAN DARI JABATAN (PER TAHUN) Rp. 148.200.000,00
II.2. PENGHASILAN DARI PROFESI / KEAHLIAN (PER TAHUN) Rp. 0,00
II.3. PENGHASILAN DARI USAHA LAINNYA (PER TAHUN) Rp. 30.000.000,00
II.4. PENGHASILAN DARI HIBAH/LAINNYA Rp. 0,00
II.5. PENGHASILAN DARI ISTRI/SUAMI YANG BEKERJA Rp. 180.000.000,00
TOTAL PENGHASILAN Rp. 358.200.000,00
II.6. PENGELUARAN (PER TAHUN) .
II.6.1. PENGELUARAN RUTIN (-) Rp. 96.000.000,00
II.6.2. PENGELUARAN LAINNYA (-) Rp. 60.000.000,00
TOTAL PENGELUARAN Rp. 156.000.000,00
PENGHASILAN BERSIH Rp. 202.200.000,00
PERNYATAAN
Saya menyatakan bahwa Laporan Hasil Kekayaan Aparatur Sipil Negar (LHKASN) ini dibuat dengan data yang sebenar-benarnya
dan dalam keadaan sadar.
... , ... 20...
yang melaporkan
SITI ZALEHA SOEBARINI,
NIP 196709131991032016
I. HARTA KEKAYAAN
I.1. HARTA TIDAK BERGERAK (TANAH DAN BANGUNAN) No Jenis Harta Luas Tanah/ Luas
Bangunan
Atas Nama /
Hubungan Keluarga Alamat Tahun Perolehan
Harga Perolehan (Rp)
NJOP Saat Pelaporan (Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)
1 Tanah & Bangunan 116 & 180 m2 Delly Mustafa / Istri / Suami
Komplek palm Cristal No B 7 Jalan Buakana Makassar
2005 450.000.000,00 500.000.000,00
JUMLAH 450.000.000,00 500.000.000,00
I.2. HARTA BERGERAK
I.2.1. Alat Transportasi (Pesawat Udara, Kapal Laut, Mobil, Sepeda Motor, Mesin Lainnya) No Jenis Alat
Transportasi
No
Kendaraan/Merek/Model/
Tahun Pembutan
Atas Nama /
Hubungan Keluarga Tahun
Perolehan Nilai Perolehan
(Rp) Nilai Jual Saat
Pelaporan (Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
1 Mobil DD 173 Ly / honda / CRV
/ 2010
Delly Mustafa / Istri /
Suami 2010 202.000.000,00 210.000.000,00
2 Mobil DD 1663 SD / mazda /
Mazda 2 1.5 L / 2012 Afra fatin arindy / Anak 2012 141.000.000,00 150.000.000,00
3 Mobil DD 1418 QG / honda /
Brio / 2014 salmawaty saleh /
Lainnya 2014 94.000.000,00 120.000.000,00
JUMLAH 437.000.000,00 480.000.000,00
I.2.2.Peternakan, Perikanan, Perkebunan, Pertanian, Kehutanan, Pertambangan dan Usaha Lainnya.
No Jenis Usaha
Atas Nama / Hubungan
Keluarga
Tahun
Perolehan Jumlah/Satuan Omzet per bulan (Rp)
Nilai Jual Saat Pelaporan (Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
JUMLAH 0,00 0,00
I.2.3. Harta Bergerak Lainnya (Logam Mulia, Batu Mulia, Barang-Barang Seni dan Antik, Benda Bergerak Lainnya) No Jenis Harta
Atas Nama / Hubungan
Keluarga
Tahun
Perolehan Jumlah/Satuan Harga Perolehan (Rp)
Nilai Jual Saat Pelaporan (Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
1 Logam Mulia
SITI ZALEHA SOEBARINI /
Yang Bersangkutan
1986 s/d
2020 180 gram 72.000.000,00 180.000.000,00
2 Perabotan
SITI ZALEHA SOEBARINI /
Yang Bersangkutan
1991 s/d
2020 1 paket 300.000.000,00 300.000.000,00
JUMLAH 372.000.000,00 480.000.000,00
I.3. SURAT BERHARGA No Jenis Surat Berharga
Atas Nama / Hubungan
Keluarga
Jumlah Lembar / %
Kepemilikan Nama Perusahaan Nilai Jual Saat Pelaporan (Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
JUMLAH 0,00
I.4. UANG TUNAI, DEPOSITO, GIRO, TABUNGAN, DAN KAS LAINNYA No Jenis Kas
Atas Nama / Hubungan
Keluarga
Nama Bank/Lembaga
Penyimpanan Nomor Rekening Saldo Saat Pelaporan (Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
1 Tabungan
SITI ZALEHA SOEBARINI / Yang Bersangkutan
BCA 025 024 5149 15.000.000,00
JUMLAH 15.000.000,00
No Atas Nama / Hubungan Keluarga
Nama Bank/Lembaga
Penyimpanan
Nomor Rekening Saldo Saat Pelaporan (Rp)
(1) (2) (3) (4) (5)
JUMLAH 0,00
I.6. HUTANG
No Atas Nama / Hubungan Keluarga
Nama Bank/Lembaga
Penyimpanan
Nomor Rekening Saldo Saat Pelaporan (Rp)
(1) (2) (3) (4) (5)
JUMLAH 0,00
II. PENGHASILAN
II.1 PENGHASILAN DARI JABATAN
Gaji Pokok Tunjangan Jabatan Tunjangan Lain Potongan-Potongan Penghasilan Bersih
(1) (2) (3) (4) (5)
57.000.000,00 7.200.000,00 84.000.000,00 0,00 148.200.000,00
JUMLAH 148.200.000,00
II.2. PENGHASILAN DARI PROFESI / KEAHLIAN
No Jenis Penghasilan Lembaga Total Penghasilan Bersih
(1) (2) (3) (4)
JUMLAH 0,00
II.3. PENGHASILAN DARI USAHA / LAINNYA
No Jenis Penghasilan Total Penghasilan Bersih
(1) (2) (4)
1 Jualan 30.000.000,00
JUMLAH 30.000.000,00
II.4. PENGHASILAN DARI HIBAH / LAINNYA
No Jenis Penghasilan Lembaga Total Penghasilan Bersih
(1) (2) (3) (4)
JUMLAH 0,00
II.4. PENGHASILAN DARI ISTRI / SUAMI YANG BEKERJA
No Nama Pekerjaan Total Penghasilan
Bersih
(1) (2) (3) (4)
1 Delly Mustafa PNS -
196106091989111001 180.000.000,00
JUMLAH 180.000.000,00
III. DATA KELUARGA
III.1 DATA ISTRI/SUAMI
Nama Istri/Suami Tempat/Tanggal Lahir
Tempat/Tanggal
Nikah Pekerjaan Alamat Rumah
(1) (2) (3) (4) (5)
Delly mustafa ujung pandang / 09 Juni 1961
Jakarta / 28 Desember 1991
PNS -
196106091989111001
komplek Palm Cristral no B 7 jalan Buakana Makassar
III.2 DATA ANAK
No Nama Anak Tempat/Tanggal
Lahir Jenis Kelamin Pekerjaan Alamat Rumah
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
1 Afra Fatin Arindy Delly Makassar / 29
November 1992 P Dokter
Komplek Palm Cristal No B7 Jalan Buakana.
Makassar
2 Fadhillah Yusra Delly Makassar / 11 Juli
1998 P Mahasiswa
Komplek Palm Cristal no B 7 Jalan Buakana.
Makssar
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : SITI ZALEHA SOEBARINI,
No. KTP : 7371135309670001
Tempat/Tanggal
Lahir : Jakarta, 13 September 1967
Pangkat/Jabatan : Pembina Tk I IV/b / KEPALA UPT BALAI PENERAPAN MUTU PRODUK PERIKANAN (BPMPP)
Alamat : komplek Palm Cristral no B 7 jalan Buakana Makassar
NPWP : 48.368.936.0-804.000
Menyatakan bahwa:
Laporan harta kekayaan saya dan keluarga saya sebagaimana tersebut dalam Formulir Laporan Harta Kekayaan 1.
Aparatur Sipil Negara saya buat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya sesuai dengan kewajiban dan kesadaran saya sebagai Pegawai Aparatur Sipil Negara/ Mantan Pegawai Aparatur Sipil Negara sebagaimana diamanatkan dalam Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 30 Tahun 2002 tentang Komisi Pemberantasan Tindak Pidana korupsi dan Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintah Daerah, serta peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Apabila dikemudian hari ada harta kekayaan saya dan keluarga saya yang menjadi tanggungan saya tidak saya 2.
laporkan, demi tanggung jawab moral saya sebagai Pegawai Aparatur Sipil negara/Mantan Pegawai Aparatur Sipil Negara, dengan ini saya menyatakan bersedia dikenakan sanksi.
Apabila dikemudian hari ada perubahan-perubahan (baik penambahan maunpun pengurangan) harta kekayaan saya 3.
dan keluarga saya, maka saya wajib melaporkan perubahan tersebut sesuai dengan ketentuan hukum dan atau peraturan lain yang berlaku.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dan ditandatangani dalam keadaan sadar, tanpa tekanan maupun paksaan dalam bentuk apapun dan oleh siapapun.
... , ... 20...
Yang Menyatakan
Materai Rp. 6.000
SITI ZALEHA SOEBARINI, NIP 196709131991032016
