Lembar ke-1 : untuk pimpinan INSTANSI PEMERINTAH
Kementerian Agama SIFAT RAHASIA
FORMULIR LAPORAN HARTA KEKAYAN APARATUR SIPIL NEGARA Tahun 2020
NO LAPORAN : 1305303001
1. Nama Lengkap : H. Musta'in Ahmad, NPWP : 48.398.771.5-528.000
2. Nomor KTP : 3313122301710005
3. Jenis Kelamin : Laki-Laki
4. Tempat/Tgl Lahir : Sukoharjo, 23 Januari 1971
5. Agama : Islam
6. Status Perkawinan : Sudah Kawin
7. NIP : 197101231992031004
8. Pangkat : Pembina Utama Muda IV/c Mulai tanggal 01 Oktober 2020
9. Jabatan : Kepala Kantor Wilayah Kementerian Agama Provinsi Jawa Tengah
Mulai tanggal 08 Juni 2020
10. Eselon : II.a
11. Unit Kerja : KANKEMENAG KAB. KARANGANYAR
12. Alamat
- Kantor : Jl. Sisingamangaraja No.5 Semarang Kode Pos
- Rumah : Puri Malangjiwan IV No.9 A RT 006 RW 009 Kel. Malangjiwan Kec. Colomadu Karanganyar
Kode Pos
13. No. Telepon : -
I. HARTA KEKAYAAN
I.1. HARTA TIDAK BERGERAK Rp. 121.502.000,00
I.2. HARTA BERGERAK (MOBIL, MOTOR, DLL) Rp. 348.720.000,00
I.3. SURAT BERHARGA Rp. 0,00
I.4. UANG TUNAI, DEPOSITO, GIRO, TABUNGAN, DAN KAS LAINNYA Rp. 395.567.549,00
I.5. PIUTANG (BARANG, UANG) Rp. 0,00
SUB TOTAL HARTA Rp. 865.789.549,00
I.6. HUTANG (-) Rp. 0,00
TOTAL HARTA KEKAYAAN Rp. 865.789.549,00
II. PENGHASILAN
II.1. PENGHASILAN DARI JABATAN (PER TAHUN) Rp. 194.032.914,00
II.2. PENGHASILAN DARI PROFESI / KEAHLIAN (PER TAHUN) Rp. 200.452.000,00
II.3. PENGHASILAN DARI USAHA LAINNYA (PER TAHUN) Rp. 0,00
II.4. PENGHASILAN DARI HIBAH/LAINNYA Rp. 0,00
II.5. PENGHASILAN DARI ISTRI/SUAMI YANG BEKERJA Rp. 0,00
TOTAL PENGHASILAN Rp. 394.484.914,00
II.6. PENGELUARAN (PER TAHUN) .
II.6.1. PENGELUARAN RUTIN (-) Rp. 62.000.000,00
II.6.2. PENGELUARAN LAINNYA (-) Rp. 8.000.000,00
TOTAL PENGELUARAN Rp. 70.000.000,00
PENGHASILAN BERSIH Rp. 324.484.914,00
PERNYATAAN
Saya menyatakan bahwa Laporan Hasil Kekayaan Aparatur Sipil Negar (LHKASN) ini dibuat dengan data yang sebenar-benarnya
dan dalam keadaan sadar.
... , ... 20...
yang melaporkan
H. Musta'in Ahmad,
NIP 197101231992031004
I. HARTA KEKAYAAN
I.1. HARTA TIDAK BERGERAK (TANAH DAN BANGUNAN) No Jenis Harta Luas Tanah/ Luas
Bangunan
Atas Nama /
Hubungan Keluarga Alamat Tahun Perolehan
Harga Perolehan (Rp)
NJOP Saat Pelaporan (Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)
1 Tanah & Bangunan 106 & 90 m2 H. Musta'in Ahmad / Yang Bersangkutan
Puri Malangjiwan
Colomadu Karanganyar2003 36.800.000,00 74.070.000,00
2 Tanah & Bangunan 96 & 49 m2 H. Musta'in Ahmad / Yang Bersangkutan
Paulan Colomadu
Karanganyar 2014 47.432.000,00 47.432.000,00
JUMLAH 84.232.000,00 121.502.000,00
I.2. HARTA BERGERAK
I.2.1. Alat Transportasi (Pesawat Udara, Kapal Laut, Mobil, Sepeda Motor, Mesin Lainnya) No Jenis Alat
Transportasi
No
Kendaraan/Merek/Model/
Tahun Pembutan
Atas Nama /
Hubungan Keluarga Tahun
Perolehan Nilai Perolehan
(Rp) Nilai Jual Saat
Pelaporan (Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
1 Sepeda Motor AD 4289 BAF / Yamaha / NMAX / 2019
H. Musta'in Ahmad /
Yang Bersangkutan 2019 28.600.000,00 21.000.000,00
2 Sepeda Motor AD 3876 AZF / Honda / Vario / 2019
Linda Damayanti / Istri /
Suami 2019 18.700.000,00 15.000.000,00
3 Mobil AD 8560 UP / Honda /
Brio / 2017 Linda Damayanti / Istri /
Suami 2017 142.000.000,00 120.000.000,00
JUMLAH 189.300.000,00 156.000.000,00
I.2.2.Peternakan, Perikanan, Perkebunan, Pertanian, Kehutanan, Pertambangan dan Usaha Lainnya.
No Jenis Usaha
Atas Nama / Hubungan
Keluarga
Tahun
Perolehan Jumlah/Satuan Omzet per bulan (Rp)
Nilai Jual Saat Pelaporan (Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
JUMLAH 0,00 0,00
I.2.3. Harta Bergerak Lainnya (Logam Mulia, Batu Mulia, Barang-Barang Seni dan Antik, Benda Bergerak Lainnya) No Jenis Harta
Atas Nama / Hubungan
Keluarga
Tahun
Perolehan Jumlah/Satuan Harga Perolehan (Rp)
Nilai Jual Saat Pelaporan (Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
1 Logam Mulia Linda Damayanti /
Istri / Suami 2008 10 Gr 2.880.000,00 6.000.000,00
2 Logam Mulia Linda Damayanti /
Istri / Suami 2020 9,6 Gram 6.720.000,00 6.720.000,00
3 Logam Mulia Linda Damayanti /
Istri / Suami 2019 100 Gr 60.000.000,00 90.000.000,00
4 Logam Mulia Linda Damayanti /
Istri / Suami 2019 100 Gr 60.000.000,00 90.000.000,00
JUMLAH 129.600.000,00 192.720.000,00
I.3. SURAT BERHARGA No Jenis Surat Berharga
Atas Nama / Hubungan
Keluarga
Jumlah Lembar / %
Kepemilikan Nama Perusahaan Nilai Jual Saat Pelaporan (Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
JUMLAH 0,00
I.4. UANG TUNAI, DEPOSITO, GIRO, TABUNGAN, DAN KAS LAINNYA No Jenis Kas
Atas Nama / Hubungan
Keluarga
Nama Bank/Lembaga
Penyimpanan Nomor Rekening Saldo Saat Pelaporan (Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
1 Tabungan
H. Musta'in Ahmad / Yang
Bersangkutan
Bank BRI 032501088216508 40.521.245,00
2 Tabungan
H. Musta'in Ahmad / Yang
Bersangkutan Bank Syari'ah Mandiri 1360023010017 47.000.446,00
3 Tabungan
H. Musta'in Ahmad / Yang
Bersangkutan
Bank Syari'ah Mandiri 1360019711115 80.267.907,00
4 Tabungan Linda Damayanti /
Istri / Suami Bank BRI 090301032187535 32.777.951,00
5 Deposito Linda Damayanti /
Istri / Suami Bank BRI 09030100231402 150.000.000,00
6 Uang Tunai H. Musta'in Ahmad / Yang
Bersangkutan
- - 15.000.000,00
7 Uang Tunai
Linda Damayanti / Yang
Bersangkutan
- - 30.000.000,00
JUMLAH 395.567.549,00
I.5. PIUTANG
No Atas Nama / Hubungan Keluarga
Nama Bank/Lembaga
Penyimpanan
Nomor Rekening Saldo Saat Pelaporan (Rp)
(1) (2) (3) (4) (5)
JUMLAH 0,00
I.6. HUTANG
No Atas Nama / Hubungan Keluarga
Nama Bank/Lembaga
Penyimpanan
Nomor Rekening Saldo Saat Pelaporan (Rp)
(1) (2) (3) (4) (5)
JUMLAH 0,00
II. PENGHASILAN
II.1 PENGHASILAN DARI JABATAN
Gaji Pokok Tunjangan Jabatan Tunjangan Lain Potongan-Potongan Penghasilan Bersih
(1) (2) (3) (4) (5)
64.336.484,00 139.972.502,00 4.206.530,00 14.482.602,00 194.032.914,00
JUMLAH 194.032.914,00
II.2. PENGHASILAN DARI PROFESI / KEAHLIAN No Jenis Penghasilan Lembaga
Total Penghasilan
Bersih
(1) (2) (3) (4)
1 Honor KPA Kankemenag Kota
Surakarta 24.952.500,00 2 Honor KPA Kanwil Kemenag Prov.
Jawa Tengah 109.752.000,00 3 Honor Narasumber Dan
Honor Kegiatan Tim
Kanwil Kemenag Prov.
Jawa Tengah 65.747.500,00
JUMLAH 200.452.000,00
II.3. PENGHASILAN DARI USAHA / LAINNYA
No Jenis Penghasilan Total Penghasilan Bersih
(1) (2) (4)
JUMLAH 0,00
II.4. PENGHASILAN DARI HIBAH / LAINNYA
No Jenis Penghasilan Lembaga Total Penghasilan Bersih
(1) (2) (3) (4)
JUMLAH 0,00
II.4. PENGHASILAN DARI ISTRI / SUAMI YANG BEKERJA
No Nama Pekerjaan Total Penghasilan Bersih
(1) (2) (3) (4)
JUMLAH 0,00
III. DATA KELUARGA
III.1 DATA ISTRI/SUAMI
Nama Istri/Suami Tempat/Tanggal
Lahir Tempat/Tanggal
Nikah Pekerjaan Alamat Rumah
(1) (2) (3) (4) (5)
Linda Damayanti Purwokerto / 12 Juni 1979
Purwokerto / 15
Februari 2004 Ibu Rumah Tangga
Puri Malangjiwan IV No.9A RT.06 RW.09 Kel.
Malangjiwan Kec.
Colomadu Kab.
Karanganyar Provinsi Jawa Tengah
III.2 DATA ANAK
No Nama Anak Tempat/Tanggal
Lahir Jenis Kelamin Pekerjaan Alamat Rumah
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
1 Nabiel Maulana Musa Sukoharjo / 01
Desember 2004 L Pelajar
Puri Malangjiwan IV No.9A RT 06 RW 09 Kel.
Malangjiwan Kec.
Colomadu Kab.
Karanganyar Provinsi Jawa Tengah
2 Qonieta Mutiara Musa Sukoharjo / 24
Maret 2011 P Pelajar
Puri Malangjiwan IV No.9A RT.06 RW.09 Ke.
Malangjiwan Kec.
Colomadu Kab.
Karanganyar Provinsi Jawa Tengah
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : H. Musta'in Ahmad,
No. KTP : 3313122301710005
Tempat/Tanggal
Lahir : Sukoharjo, 23 Januari 1971
Pangkat/Jabatan : Pembina Utama Muda IV/c / Kepala Kantor Wilayah Kementerian Agama Provinsi Jawa Tengah
Alamat : Puri Malangjiwan IV No.9 A RT 006 RW 009 Kel. Malangjiwan Kec. Colomadu Karanganyar
NPWP : 48.398.771.5-528.000
Menyatakan bahwa:
Laporan harta kekayaan saya dan keluarga saya sebagaimana tersebut dalam Formulir Laporan Harta Kekayaan 1.
Aparatur Sipil Negara saya buat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya sesuai dengan kewajiban dan kesadaran saya sebagai Pegawai Aparatur Sipil Negara/ Mantan Pegawai Aparatur Sipil Negara sebagaimana diamanatkan dalam Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 30 Tahun 2002 tentang Komisi Pemberantasan Tindak Pidana korupsi dan Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintah Daerah, serta peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Apabila dikemudian hari ada harta kekayaan saya dan keluarga saya yang menjadi tanggungan saya tidak saya 2.
laporkan, demi tanggung jawab moral saya sebagai Pegawai Aparatur Sipil negara/Mantan Pegawai Aparatur Sipil Negara, dengan ini saya menyatakan bersedia dikenakan sanksi.
Apabila dikemudian hari ada perubahan-perubahan (baik penambahan maunpun pengurangan) harta kekayaan saya 3.
dan keluarga saya, maka saya wajib melaporkan perubahan tersebut sesuai dengan ketentuan hukum dan atau peraturan lain yang berlaku.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dan ditandatangani dalam keadaan sadar, tanpa tekanan maupun paksaan dalam bentuk apapun dan oleh siapapun.
... , ... 20...
Yang Menyatakan
Materai Rp. 6.000
H. Musta'in Ahmad, NIP 197101231992031004
