FORMULIR LAPORAN HARTA KEKAYAN APARATUR SIPIL NEGARA Tahun 2015 NO LAPORAN :

(1)

Lembar ke-1 : untuk pimpinan INSTANSI PEMERINTAH

Mahkamah Agung RI SIFAT RAHASIA

FORMULIR LAPORAN HARTA KEKAYAN APARATUR SIPIL NEGARA Tahun 2015

NO LAPORAN : 885839001

1. Nama Lengkap : DIMAS WAHYU ADRIANTO, NPWP : 57.394.839.5-624.000

2. Nomor KTP : 3514111310810002

3. Jenis Kelamin : Laki-Laki

4. Tempat/Tgl Lahir : SURABAYA, 13 Oktober 1981

5. Agama : Islam

6. Status Perkawinan : Sudah Kawin

7. NIP : 198110132009041004

8. Pangkat : Penata Muda Tk. I III/b Mulai tanggal 01 Oktober 2012

9. Jabatan : Kepala Sub Bagian Kepegawaian Mulai tanggal 28 September 2010

10. Eselon : IV.b

11. Unit Kerja : Pengadilan Agama Pasuruan 12. Alamat

- Kantor : Jl. Ir. H. Juanda No. 11 A Pasuruan Kode Pos 67129

- Rumah : Perum. Pesona Candi 3 Blok T-47 Pasuruan Kode Pos 67127

13. No. Telepon : 081939668898

I. HARTA KEKAYAAN

I.1. HARTA TIDAK BERGERAK Rp. 263.000.000,00

I.2. HARTA BERGERAK (MOBIL, MOTOR, DLL) Rp. 222.500.000,00

I.3. SURAT BERHARGA Rp. 0,00

I.4. UANG TUNAI, DEPOSITO, GIRO, TABUNGAN, DAN KAS LAINNYA Rp. 8.000.000,00

I.5. PIUTANG (BARANG, UANG) Rp. 0,00

SUB TOTAL HARTA Rp. 493.500.000,00

I.6. HUTANG (-) Rp. 492.500.000,00

TOTAL HARTA KEKAYAAN Rp. 1.000.000,00

II. PENGHASILAN

II.1. PENGHASILAN DARI JABATAN (PER TAHUN) Rp. 60.000.000,00

II.2. PENGHASILAN DARI PROFESI / KEAHLIAN (PER TAHUN) Rp. 0,00

II.3. PENGHASILAN DARI USAHA LAINNYA (PER TAHUN) Rp. 0,00

II.4. PENGHASILAN DARI HIBAH/LAINNYA Rp. 0,00

II.5. PENGHASILAN DARI ISTRI/SUAMI YANG BEKERJA Rp. 0,00

TOTAL PENGHASILAN Rp. 60.000.000,00

II.6. PENGELUARAN (PER TAHUN) .

II.6.1. PENGELUARAN RUTIN (-) Rp. 48.000.000,00

II.6.2. PENGELUARAN LAINNYA (-) Rp. 0,00

TOTAL PENGELUARAN Rp. 48.000.000,00

PENGHASILAN BERSIH Rp. 12.000.000,00

PERNYATAAN

Saya menyatakan bahwa Laporan Hasil Kekayaan Aparatur Sipil Negar (LHKASN) ini dibuat dengan data yang sebenar-benarnya

dan dalam keadaan sadar.

... , ... 20...

yang melaporkan

DIMAS WAHYU ADRIANTO,

NIP 198110132009041004

(2)

I. HARTA KEKAYAAN

I.1. HARTA TIDAK BERGERAK (TANAH DAN BANGUNAN) No Jenis Harta Luas Tanah/ Luas

Bangunan

Atas Nama /

Hubungan Keluarga Alamat Tahun Perolehan

Harga Perolehan (Rp)

NJOP Saat Pelaporan (Rp)

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)

1 Tanah & Bangunan 60 & 6 m²

DIMAS WAHYU ADRIANTO / Yang Bersangkutan

Perum Pesona Candi 3

Blok T-47 Pasuruan 2011 55.000.000,00 78.000.000,00

2 Tanah & Bangunan 78 & 78 m²

Perum Puri Candi Blok

F-26 Pasuruan 2015 275.000.000,00 185.000.000,00

JUMLAH 330.000.000,00 263.000.000,00

I.2. HARTA BERGERAK

I.2.1. Alat Transportasi (Pesawat Udara, Kapal Laut, Mobil, Sepeda Motor, Mesin Lainnya) No Jenis Alat

Transportasi

No

Kendaraan/Merek/Model/

Tahun Pembutan

Atas Nama / Hubungan Keluarga

Tahun Perolehan

Nilai Perolehan (Rp)

Nilai Jual Saat Pelaporan (Rp)

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

1 Sepeda Motor N 6013 WE / Honda / Vario / 2014

ANANTRI DYAH PUSPITASARI / Istri /

Suami 2014 15.000.000,00 14.000.000,00

2 Mobil N 1818 WI / Toyota /

Avanza / 2014

ANANTRI DYAH PUSPITASARI / Istri / Suami

2014 204.000.000,00 195.000.000,00

JUMLAH 219.000.000,00 209.000.000,00

I.2.2.Peternakan, Perikanan, Perkebunan, Pertanian, Kehutanan, Pertambangan dan Usaha Lainnya.

No Jenis Usaha

Atas Nama / Hubungan

Keluarga

Tahun

Perolehan Jumlah/Satuan Omzet per bulan (Rp)

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

JUMLAH 0,00 0,00

I.2.3. Harta Bergerak Lainnya (Logam Mulia, Batu Mulia, Barang-Barang Seni dan Antik, Benda Bergerak Lainnya) No Jenis Harta

Keluarga

Tahun

Perolehan Jumlah/Satuan Harga Perolehan (Rp)

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

1 Perabotan

DIMAS WAHYU ADRIANTO / Yang

Bersangkutan

2012 s.d

2015 5 15.200.000,00 13.500.000,00

JUMLAH 15.200.000,00 13.500.000,00

I.3. SURAT BERHARGA No Jenis Surat Berharga

Keluarga

Jumlah Lembar / %

Kepemilikan Nama Perusahaan Nilai Jual Saat Pelaporan (Rp)

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

JUMLAH 0,00

I.4. UANG TUNAI, DEPOSITO, GIRO, TABUNGAN, DAN KAS LAINNYA No Jenis Kas

Keluarga

Nama Bank/Lembaga

Penyimpanan Nomor Rekening Saldo Saat Pelaporan (Rp)

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

1 Tabungan

BRI Cab. Pasuruan 006501033852501 8.000.000,00

JUMLAH 8.000.000,00

I.5. PIUTANG

No Atas Nama / Hubungan Keluarga

Nama Bank/Lembaga

Penyimpanan

Nomor Rekening Saldo Saat Pelaporan (Rp)

(3)

JUMLAH 0,00

I.6. HUTANG

No Atas Nama / Hubungan Keluarga

Nama Bank/Lembaga

Penyimpanan

Nomor Rekening Saldo Saat Pelaporan (Rp)

(1) (2) (3) (4) (5)

1

BRI Cab. Pasuruan 006501037275109 292.000.000,00

2

BRI Cab. Pasuruan 006301500067891 44.500.000,00

3

BRI Cab. Pasuruan 006501035617101 156.000.000,00

JUMLAH 492.500.000,00

II. PENGHASILAN

II.1 PENGHASILAN DARI JABATAN

Gaji Pokok Tunjangan Jabatan Tunjangan Lain Potongan-Potongan Penghasilan Bersih

(1) (2) (3) (4) (5)

43.872.000,00 103.876.680,00 36.451.320,00 124.200.000,00 60.000.000,00

JUMLAH 60.000.000,00

II.2. PENGHASILAN DARI PROFESI / KEAHLIAN

No Jenis Penghasilan Lembaga Total Penghasilan Bersih

(1) (2) (3) (4)

JUMLAH 0,00

II.3. PENGHASILAN DARI USAHA / LAINNYA

No Jenis Penghasilan Total Penghasilan Bersih

(1) (2) (4)

JUMLAH 0,00

II.4. PENGHASILAN DARI HIBAH / LAINNYA

No Jenis Penghasilan Lembaga Total Penghasilan Bersih

(1) (2) (3) (4)

JUMLAH 0,00

II.4. PENGHASILAN DARI ISTRI / SUAMI YANG BEKERJA

No Nama Pekerjaan Total Penghasilan

Bersih

(1) (2) (3) (4)

JUMLAH 0,00

III. DATA KELUARGA

III.1 DATA ISTRI/SUAMI

Nama Istri/Suami Tempat/Tanggal Lahir

Tempat/Tanggal

Nikah Pekerjaan Alamat Rumah

(1) (2) (3) (4) (5)

ANANTRI DYAH PUSPITASARI

Bojonegoro / 01 Mei 1983

Bojonegoro / 20

November 2010 Ibu Rumah Tangga Perum Pesona Candi 3 Blok T-47 Pasuruan

III.2 DATA ANAK

No Nama Anak Tempat/Tanggal

Lahir Jenis Kelamin Pekerjaan Alamat Rumah

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

(4)

1 EARLY AZZAHRA ANDITA PUTRI

Pasuruan / 30 Mei

2011 P - Perum Pesona Candi 3

Blok T-47 Pasuruan 2 AISYAH AYUDIA

INARA Pasuruan / 23

Februari 2014 P - Perum Pesona Candi 3

Blok T-47 Pasuruan

(5)

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : DIMAS WAHYU ADRIANTO,

No. KTP : 3514111310810002 Tempat/Tanggal

Lahir : SURABAYA, 13 Oktober 1981

Pangkat/Jabatan : Penata Muda Tk. I III/b / Kepala Sub Bagian Kepegawaian Alamat : Perum. Pesona Candi 3 Blok T-47 Pasuruan

NPWP : 57.394.839.5-624.000

Menyatakan bahwa:

Laporan harta kekayaan saya dan keluarga saya sebagaimana tersebut dalam Formulir Laporan Harta Kekayaan 1.

Aparatur Sipil Negara saya buat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya sesuai dengan kewajiban dan kesadaran saya sebagai Pegawai Aparatur Sipil Negara/ Mantan Pegawai Aparatur Sipil Negara sebagaimana diamanatkan dalam Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 30 Tahun 2002 tentang Komisi Pemberantasan Tindak Pidana korumpsi dan Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintah Daerah, serta peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Apabila dikemudian hari ada harta kekayaan saya dan keluarga saya yang menjadi tanggungan saya tidak saya 2.

laporkan, demi tanggung jawab moral saya sebagai Pegawai Aparatur Sipil negara/Mantan Pegawai Aparatur Sipil Negara, dengan ini saya menyatakan bersedia dikenakan sanksi.

Apabila dikemudian hari ada perubahan-perubahan (baik penambahan maunpun pengurangan) harta kekayaan saya 3.

dan keluarga saya, maka saya wajib melaporkan perubahan tersebut sesuai dengan ketentuan hukum dan atau peraturan lain yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dan ditandatangani dalam keadaan sadar, tanpa tekanan maupun paksaan dalam bentuk apapun dan oleh siapapun.

... , ... 20...

Yang Menyatakan

Materai Rp. 6.000

DIMAS WAHYU ADRIANTO, NIP 198110132009041004