BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
2.1. Sejarah Intubasi Trakea
Insuflasi trakea pada binatang pertama sekali dilakukan oleh Vesalius pada
tahun 1555 dan Robert Hooke pada tahun 1667. Kite pada tahun1788 melakukan intubasi oral dan nasal untuk menolong korban tenggelam, Jhon Snow pada tahun 1858 melakukan intubasi melalui lubang trakeostomi pada binatang, sedangkan Trendelenberg pada tahun 1871 melakukan hal serupa pada manusia. W. Mac Ewen dari Glaslow pada tahun 1878 melakukan intubasi endotrakeal lewat mulut dengan mengunakan jari-jarinya pada pasien sadar, hal tersebut dilakukan untuk mencegah aspirasi pneumonia pada pembedahan di daerah rongga mulut dan hidung.21
Pada tahun 1893 Eisenmenger merupakan orang pertama yang
menemukan pipa endotrakeal dengan kaf. Karl Maydl dan J.P.O. Dwyer pada tahun 1898 mengunakan pipa endotrakeal untuk pasien difteri yang mengalami gagal nafas.Franz Kuhn pada tahun 1901 menemukan pipa endotrakeal metal. Pada tahun 1907 Barthelemy menemukan pipa endotrakeal karet. Rowbotham dan Magill pada tahun 1921 menggunakan pipa endotrakeal karet tanpa kaf untuk operasi didaerah leher dan kepala.21
Tahun 1930 Magill melaporkan hasil penelitiannya mengenai intubasi nasal memakai pipa endotrakeal karet tanpa kaf. Walaupun pipa endotrakeal yang memakai kaf telah ditemukan sejak tahun 1893, namun pipa endotrakeal tanpa kaf lebih sering digunakan sampai 1950. Tahun 1952 di Kopenhagen terjadi wabah polio, saat itu banyak pipa endotrakeal dengan kaf digunakan untuk menolong pasien – pasien polio yang mengalami gagal nafas, sejak itulah pipa endotrakeal dengan kaf merupakan alat baku untuk anestesi. Sejak tahun 1970 penggunaan pipa endotrakeal karet tergeser dengan pipa yang terbuat dari plastik. Begitu pula rancangan kaf diperbaiki sedemikian rupa untuk mengurangi efek samping yang timbul akibat pemakaian pipa terebut.21Walaupun saat ini banyak rancangan pipa
endotrakeal yang cukup ideal tetapi tata laksana yang baik harus selalu diperhatikan untuk menghindari terjadinya hal – hal yang tidak diinginkan.21
Pemakaian pipa endotrakeal memiliki beberapa keuntungan seperti terpeliharanya jalan nafas, kemungkinan nafas kontrol atau alat bantu. Pengurangan ruang rugi dan mencegah aspirasi pneumonia serta memudahkan pembersihan pada tenggorok dan mencegah mengedan akibat spasme laring. Penggunaan pipa endotrakeal yang non kinking sangat membantu ahli anestesiologi untuk mencegah pipa endotrakeal tertekuk pada pembedahan kepala, leher atau posisi telungkup.22
Kerugiannya terutama bersifat mekanik dan kesalahan teknik, juga karena iritasi atau reaksi alergik lokal alat yang digunakan seperti pipa endotrakeal, pelumas. Pipa endotrakeal menyebabkan saluran nafas menjadi lebih sempit, sehingga tahanan aliran udara nafas menjadi lebih besar. Hal tersebut berbahaya terutama untuk anak – anak. Oleh karena itu kita selalu berusaha agar pipa endotrakeal yang dipasang sebesar mungkin tetapi tidak sampai melukai laring.22
2.2. Pipa Endotrakea
Pipa endotrakeal umumnya memiliki jari – jari lengkung 12 – 16 cm, pada potongan lintang pipa, dinding dalam maupun luar sebaiknya bulat, bila oval atau ellips akan mudah tertekuk. Disebelah distal terdapat bagian yang miring disebut bevel, membentuk sudut 39 – 560. Bila sudut lebih kecil maka akan memudahkan masuknya pipa lewat hidung tetapi terjadi sumbatan bertambah. Sisi bevel biasanya menghadap kekiri, karena umumnya ahli anestesiologi menggunakan tangan kanan dan memasukkan pipa dari sebelah kanan. Ujung bevel sebaiknya bulat dengan tepi tumpul. Ada pipa endotrakeal yang memiliki lubang dekat ujung distal disebut jenis murphy dan lubangnya disebut mata murphy. Tujuan dari mata
murphy adalah bila terjadi sumbatan pada ujung bevel maka gas masih dapat
terbuat dari bahan ini umumnya lebih lunak, tidak iritasi terhadap jaringan, kecenderungan untuk mudah tertekuk kecil, termoplastik sehingga mudah menyesuaikan dengan anatomi jalan nafas, permukaan rata dan licin. Pipa endotrakeal PVC dibuat untuk sekali pakai, namun untuk mengurangi biaya ada rumah sakit yang menggunakan lebih dari sekali. Karena PVC tidak tahan panas maka biasanya untuk sterilisasi digunakan etilen oksid, hal tersebut dapat mengakibatkan reaksi toksik. Oleh karena itu produsen selalu mencantumkan pada pipa tersebut “ Dilarang dipakai ulang “, “Hanya sekali pakai”dan sebagainya.21, 22
Sprangue membandingkan antara pipa endotrakeal Magill ( terbuat dari karet ) dengan Mallincrodt ( terbuat dari polivinilklorid ) volume besar tekanan rendah pada 100 pasien, hasilnya kekerapan nyeri tenggorok jenis Magill adalah 60 % dan Mallincrodt 28% .21
Ukuran Pipa Endotrakeal
Ada beberapa cara untuk menentukan ukuran pipa Endotrakeal, dahulu sering dipakai ukuran skala French, ukuran ini merupakan kelipatan tiga dari pada diameter eksterna dalam milimeter. Sekarang umumnya pabrik menggunakan ukuran diameter interna dalam milimeter. Meskipun demikian pada katalok atau pembungkus pipa masih sering dicantumkan ukuran skala French.21, 22
Ukuran pipa Endotrakeal meliputi ukuran diameter dalam dan panjang pipa. Para peneliti menghubungkan penggunaan pipa dengan diameter dalam yang lebih besar akan memperbesar resiko penekanan pipa pada laring dan trakea.23Sementara bila digunakan pipa endotrakeal dengan diameter yang lebih kecil, sistem kaf lebih cenderung dikembangkan berlebihan sehingga akan memperbesar resiko penekanan kaf pada trakea. Untuk mengurangi resiko akibat ukuran pipa endotrakeal ini para peneliti menganjurkan penggunaan nomor 7 – 7,5 ID bagi penderita wanita dan nomor 7,5 – 8 ID bagi penderita laki – laki. Chandler M dkk berpendapat bahwa untuk penderita laki – laki berat badan kurang dari 50 kg memakai pipa nomor 7,5 ID sedangkan berat badan lebih dari 50 kg memakai pipa nomor 8 ID. Penderita wanita dengan berat badan kurang
dari 50 kg memakai pipa nomor 7 ID sedangkan berat badan lebih dari 50 kg memakai pipa nomor 7,5 ID.23Ada juga peneliti yang menganjurkan untuk menentukan ukuran pipa endotrakeal dengan menyesuaikannya terhadap diameter jari kelingking atau jari manis penderita.23
Panjang Pipa Endotrakeal
Penentuan panjang pipa endotrakeal merupakan masalah sulit, penggunaan pipa endotrakeal terlalu panjang akan meningkatkan ruang rugi dan kemungkinan pipa tertekuk, intubasi endobronkial atau ujung pipa menempel dikarina, sedangkan pipa yang terlalu pendek dapat mengakibatkan ekstubasi tidak sengaja atau tekanan kaf pada struktur laring.21, 22,23
Sistem Kaf
Sistem ini meliputi katup pengembang ( inflating valve ), ronga pengembang ( inflating lumen ) yang berada pada dinding pipa pengembang sebelah luar ( external inflating tube ), pilot balon dan kaf. Tujuan dari sistem kaf yaitu menyumbat rongga antara pipa tendorakea dengan dinding mukosa trakea untuk mencegah atau mengurangi kebocoran gas, cairan maupun benda–benda asing kedalam atau keluar trakea. Rancangan dari pada kaf ada bermacam – macam, tetapi pada dasarnya dibagi dalam 2 jenis, yaitu :
1. Kaf tekanan tinggi ( high pressure cuff / small resting diameter cuff / low
compliance high pressure cuff / low residual volume cuff / low volume cuff
/ small cuff / conventional cuff ). Dengan kaf tekanan tinggi, maka tekanan kaf dan tekanan dinding trakea akan naik sesuai dengan udara yang dimasukkan kedalam kaf. Oleh karena itu dianjurkan memakai pipa endotrakeal sebesar mungkin agar udara yang dimasukkan kedalam kaf lebih sedikit dan tekanan kaf maupun tekanan dinding tidak terlalu tinggi. Diperlukan tekanan kaf yang tinggi untuk dapat menutup trakea, rata – rata 200 cmH2O. Sifat lain daripada kaf tekanan tinggi yaitu condong untuk
jangka lama akan menimbulkan kerusakan pada trakea. Sering kali kaf mengembang eksentris sehingga tekanan trakea lebih tinggi dibandingkan dengan kaf tekanan rendah yaitu pada pemakaian jangka pendek.21, 22,23 2. Kaf tekanan rendah( low pressure cuff / large resting diameter cuff /
large residual volume cuff / high volume cuff / large cuff / floppy cuff ).
Penggunaannya tidak terbatas untuk intubasi lama tetapi juga utuk intubasi jangka pendek. Jenis ini biasanya disebut dengan tekanan rendah baku ( standart low pressure ). Keuntungan dari kaf tersebut yaitu tekanan kaf kira – kira sama dengan tekanan pada dinding trakea sehingga dengan pemantauan tekanan kaf maka tekanan dinding trakea dapat diatur sesuai dengan tekanan kaf. Beberapa masalah dari penggunaan pipa kaf jenis ini yaitu kekerapan nyeri tenggorok lebih tinggi, kecuali dipakai kaf dengan rancangan tertentu. Aspirasi lebih sering terjadi karena kaf tidak mengembang sempurna, untuk mencegah aspirasi maka tekanan kaf harus lebih besar dari pada tekanan untuk sekedar menutup trakea terutama pada ventilasi dengan tekanan positif. Atas dasar tersebut dianjurkan pemakaian pipa endotrakeal tekanan kaf rendah dengan ukuran tidak terlalu besar, karena kaf tidak akan mengembang sempurna. Tekanan dalam kaf harus diukur kira – kira 20 – 30 cmH2O.21, 22Tekanan kaf kurang dari 30cmH2O
pada dinding trakea adalah lebih rendah dari pada tekanan perfusi kapiler. Hal ini dapat mengurangi terjadinya nyeri tenggorok, suara serak, ulkus, stenosis, trakeomalasia, fistel trakeoesofagus, akibat gangguan mikrosirkulasi mukosa trakea,27 tujuannya untuk mencegah kerusakan mukosa.21, 22
Loeser dkk menyatakan bahwa angka kekerapan nyeri tenggorok terendah pada pipa endotrakeal volume kecil, luas kontak kaf dengan mukosa trakea sempit, tekanan kaf tinggi dibandingkan dengan volume besar tekanan rendah. Loeser lalu mengadakan penelitian kembali dengan menggunakan pipa endotrakeal tekanan rendah, volume rendah, kaf kecil ( 22 mm), luas kontak mukosa trakea dengan kaf kecil ternyata dapat menurunkan angka kekerapan nyeri tenggorok sampai 10% jauh lebih rendah dibandingkan pipa endotrakeal
tekanan tinggi, volume kecil.24Jensen dkk menyatakan bahwa kaf yang terlalu besar akan mengakibatkan trauma pada laring waktu intubasi maupun saat ekstubasi.25
Mekanisme Difusi N2O
Difusi adalah perpindahan zat yang melewati membran dari konsentrasi tinggi ke konsentrasi rendah. Difusi suatu gas melewati membran ke suatu cairan dipengaruhi oleh kelarutan gas tersebut kedalam cairan.23Koefisien partisi N2O
adalah 0.46, kurang lebih 34 x lebih besar dari koefisien partisi dari nitrogen (0,014), ini artinya N2O akan berdifusi 34 x lebih cepat kerongga yang ada udara
dibandingkan nitrogen meninggalkan rongga tersebut.23 Besarnya volume difusi N2O tergantung dari tekanan partial N2O aliran darah kerongga yang berisi udara,
dan lamanya pemberian N2O.23
Difusi N2O kedalam kaf pipa endotrakeal mengakibatkan peningkatan tekanan intra kaf. Tekanan intra kaf yang berlebihan akan mengganggu perfusi mukosa dan menyebabkan kerusakan trakea sehingga menimbulkan nyeri tenggorok. Penelitian pada binatang menunjukkan bahwa mukosa trakea akan mengalami iskemik pada tekanan intrakaf endotrakeal lebih dari 30 cmH2O.
Dianjurkan tekanan intrakaf harus dimonitor 20 – 30cmH2O. Pada tekanan kurang
dari 30 cmH2O ini tidak terjadi gangguan aliran darah kapiler sehingga tidak
merusak mukosa jalan nafas.2
2.4. Persiapan Untuk Intubasi Endotrakeal
Persiapan untuk intubasi termasuk memeriksa perlengkapan dan posisi pasien. ETT harus diperiksa. Sistem inflasi kaf pipa dapat dites dengan menggembungkan balon dengan menggunakan spuit 10 ml. Pemeliharaan tekanan balon menjamin balon tidak mengalami kebocoran dan katup berfungsi. Beberapa dokter anestesi memotong ETT untuk mengurangi panjangnya dengan tujuan untuk mengurangi resiko dari intubasi bronkial atau sumbatan akibat dari pipa tertekuk. Konektor harus ditekan sedalam mungkin untuk menurunkan
kemungkinan terlepas, jika mandren digunakan ini harus dimasukan ke dalam ETT dan ini ditekuk menyerupai stik hoki. Bentuk ini untuk intubasi dengan posisi laring ke anterior. Blade harus terkunci di atas gagang laringoskop dan bola lampu dicoba berfungsi atau tidak, dan mandren harus disediakan. Suction diperlukan untuk membersihkan jalan nafas pada kasus dimana sekresi jalan nafas tidak diinginkan, darah, atau muntah.26
Keberhasilan intubasi tergantung dari posisi pasien yang benar. Kepala pasien harus sejajar atau lebih tinggi dengan pinggang dokter anestesi untuk mencegah ketegangan bagian belakang yang tidak perlu selama laringoskopi.
Rigid laringoskop memindahkan jaringan lunak faring untuk membentuk garis
langsung untuk melihat dari mulut ke glotis yang terbuka. Elevasi kepala sedang (sekitar 5-10 cm diatas meja operasi) dan ekstensi dari atlantoocipito join menempatkan pasien pada posisi sniffing yang diinginkan. Bagian bawah dari tulang leher adalah fleksi dengan menepatkan kepala diatas bantal.26
Persiapan untuk induksi dan intubasi juga meliputi preoksigenasi rutin. Preoksigenasi dengan beberapa kali nafas dalam dengan 100% oksigen memberikan ekstra margin of safety pada pasien yang tidak mudah diventilasi setelah induksi. Preoksigenasi dapat dihilangkan pada pasien yang mau di face
mask, yang bebas dari penyakit paru, dan yang tidak memiliki jalan nafas yang
sulit.26
2.5. Intubasi Endotrakeal
Laringoskop dipegang oleh tangan kiri. Dengan mulut pasien terbuka lebar, blade dimasukkan pada sisi kanan dari orofaring dengan hati-hati untuk menghindari gigi. Geserkan lidah ke kiri dan masuk menuju dasar dari faring dengan pinggir blade. Puncak dari lengkung blade biasanya di masukan ke dalam
vallecula, dan ujung blade lurus menutupi epiglotis. Handle diangkat dan jauh
dari pasien secara tegak lurus dari mandibula pasien untuk melihat pita suara. Terperangkapnya lidah antara gigi dan blade dan pengungkitan dari gigi harus dihindari. ETT diambil dengan tangan kanan, dan ujungnya dilewatkan melalui pita suara yang terbuka (abduksi). Balon ETT harus berada dalam trakea bagian
atas tapi diluar laring. Langingoskop ditarik dengan hati- hati untuk menghindari kerusakan gigi. Balon dikembungkan dengan sedikit udara yang dibutuhkan untuk tidak adanya kebocoran selama ventilasi tekanan positif, untuk meminimalkan tekanan yang ditransmisikan pada mukosa trakea. Merasakan pilot balon bukan metode yang dapat dipercaya untuk menentukan tekanan balon yang adekuat.26
Setelah intubasi, dada dan epigastrium dengan segera diauskultasi untuk memastikan ETT ada di intratracheal. Jika ada keragu-raguan tentang apakah pipa dalam esophagus atau trakhea, cabut lagi ETT dan ventilasi pasien dengan face
mask. Sebaliknya, pipa diplester atau diikat untuk mengamankan posisi. Lokasi
pipa yang tepat dapat dikonfirmasi dengan palpasi balon pada sternal notch sambil menekan pilot balon dengan tangan lainnya. Balon jangan ada diatas level kartilago cricoid, karena lokasi intralaringeal yang lama dapat menyebabkan suara serak pada post operasi dan meningkatkan resiko ekstubasi yang tidak disengaja.26
2.6. Persyarafan dan vaskularisasai laring
Laring adalahsuatu rangka kartilago yang diikat oleh ligamen dan otot. Laring disusun oleh 9 kartilago: tiroid, krikoid, epiglotis, dan (sepasang) aritenoid, kornikulata dan kuneiforme. Saraf sensoris dari saluran nafas atas berasal dari saraf kranial. Membran mukosa dari hidung bagian anterior dipersarafi oleh bagian ophthalmic saraf trigeminal (saraf ethmoidalis anterior) dan di bagian posterior oleh bagian maxila (sarafsphenopalatina). Saraf palatinus mendapat serabut saraf sensori dari saraf trigeminus untuk mempersarafi permukaan superior dan inferior dari palatum molle dan palatum durum. Saraf lingual (cabang dari saraf bagian mandibula saraf trigeminal) dan saraf glosofaringeal (saraf kranial yang ke 9) untuk sensasi umum pada dua pertiga bagian anterior dan sepertiga bagian posterior lidah.27
Cabang dari saraf fasialis dan saraf glosofaringeal untuk sensasi rasa di daerah tersebut. Saraf glosofaringeal juga mempersarafi atap dari faring, tonsil dan bagian dalam palatum molle. Saraf vagus ( saraf kranial ke 10 ) untuk sensasi
jalan nafas dibawah epiglotis. Laring dipersarafi oleh cabang N. Vagus yaitu Nn. Laringeus Superior dan Nn. Laringeus Inferior ( Nn. Laringeus Rekuren ) kiri dan kanan.27
1. N. Laringeus Superior.28
Meninggalkan N. vagus tepat di bawah ganglion nodosum, melengkung ke depan dan medial di bawah arteri karotis interna dan eksterna yang kemudian akan bercabang dua, yaitu :
Cabang Interna ; bersifat sensoris, mempersarafi vallecula, epiglotis, sinus pyriformis dan mukosa bagian dalam laring di atas pita suara sejati.
Cabang Eksterna ; bersifat motoris, mempersarafi m. Krikotiroid dan m. Konstriktor inferior.
2. N. Laringeus Inferior (N. Laringeus Rekuren).27
Berjalan dalam lekukan diantara trakea dan esofagus, mencapai laring tepat di belakang artikulasio krikotiroidea. N. laringeus yang kiri mempunyai perjalanan yang panjang dan dekat dengan Aorta sehingga mudah terganggu. Merupakan cabang N. vagus setinggi bagian proksimal arteri subklavia dan berjalan membelok ke atas sepanjang lekukan Antara trakea dan esofagus, selanjutnya akan mencapai laring tepat di belakang artikulasio krikotiroidea dan memberikan persarafan :
Sensoris, mempersarafi daerah sub glotis dan bagian atas trakea
Motoris, mempersarafi semua otot laring kecuali m. Krikotiroidea Cabang vagus yang lainnya yaitu saraf laringeal rekuren, mempersarafi laring dibawah pita suara dan trakhea. Nervus laringeal rekurens mempersarafi motorik dari semua otot-otot intrinsik dari laring kecuali otot Cricothyroid.
Reflex laryngeal dapat terstimuli di daerah laring atau supraglotis dan dapat menyebabkan tertutupnya pita suara sampai dengan terjadinya laringospasme. Untuk memblok sensorik dari mukosa laring dibutuhkan blok daripada Nervus Laringeal Superior sampai dengan pita suara ditambah dengan blok pada Nervus Laringeal Rekurens atau dengan pemberian anestesi lokal
Gambar 2. Persyarafan laring
Hyoid cartilage Thyroid cartilage Sup Thyroid arthery
Sup Thyroid vein
Inf Thyroid arthery Internal Jugular vein Common Carotid arthery
Cricothyroid membrane
Inf Thyroid vein
1. Arteri Laringeus Superior Berjalan bersama ramus interna N. Laringeus Superior menembus membrana tirohioid menuju ke bawah diantara dinding lateral dan dasar sinus pyriformis.28
2. Arteri Laringeus Inferior Berjalan bersama N. Laringeus Inferior masuk ke dalam laring melalui area Killian Jamieson yaitu celah yang berada di bawah m. Konstriktor Faringeus Inferior, di dalam laring beranastomose dengan A. Laringeus Superior dan memperdarahi otot-otot dan mukosa laring.28
2.7. Nyeri Tenggorok danSuara Serak
Gejala tenggorok berupa nyeri tenggorok dan suara serak yang disebut jugaSore throat atau lebih dikenal dengan post operative sore throat( POST ) merupakan keluhan yang jarang diungkapkan oleh pasien, akan tetapi komplikasi ini sering dijumpai pasca operasi. Walaupun komplikasi ini bersifat minor dan biasanya pulih dalam waktu 72 jam.3 Namun, komplikasi ini bisa menyebabkan ketidak puasan dan ketidak nyamanan pasien pasca operasi serta mempengaruhi aktifitas pasien setelah pulang dari rumah sakit.
Istilah sore throat adalah salah satu bentuk dari suatu sindroma yang mana Conway dan Miler tahun 1960 menggunakan sore throat untuk suatu sindrom yang terdiri dari hilangnya suara, suara serak dan stridor akibat efek samping intubasi.13,22 Loeser, Ohr dkk mengatakan sindroma sore throat pasca intubasi terdiri dari radang leher dan suara serak yang biasanya berakhir hanya beberapa hari pasca bedah dan ini sebagai efek pasca bedah yang paling ringan oleh karena dapat sembuh dengan sendirinya.13,22 Boies, Hilger dan Priest mengatakan sore throat adalah tenggorokan yang nyeri karena lamanya anestesi menyebabkan mukosa didaerah faring menjadi kering.13,22
Gambaran sitologi dari sore throat oleh Kambie Radoel menyatakan selama intubasi dan ekstubasi serta lamanya anestesi selain mukosa faring, mukosa faring juga cedera.13,26Baron dan Kahl Moog membuktikan berbagai tingkat kerusakan kartilago aritenoid dan pita suara pada sepertiga posterior pada kelompok penderita dengan keluhan suara serak pasca intubasi.13,22 Snow
menghubungkan sore throat ini dengan adanya cidera faring dengan gejala rasa tidak enak sewaktu menelan dan trauma laring dengan gejala suara serak ( hoarseness ) atau disfonia.22
2.8. Penilaian Nyeri Tenggorok dan Suara Serak
Nyeri merupakan suatu pengalaman dan tidak hanya sekedar hasil dari suatu indra saja. The International Assosiation for the Study of Pain ( IASP ) mendefinisikan Nyeri dapat didefenisikan sebagai pengalaman sensori dan emosional yang tidak menyenangkan yang diakibatkan oleh adanya kerusakan jaringan yang aktual maupun potensialnya. Hal ini menggambarkan hubungan obyektif antara proses fisiologi nyeri dengan faktor subyektif yaitu emosi dan psikologi yang bersifat individual.30, 31 Secara individual rasa nyeri ini sulit di nilai secara obyektif, walaupun dokter telah melakukan observasi atau menggunakan alat monitor. Standar baku untuk mengetahui seseorang berada dalam kondisi nyeri atau tidak adalah dengan menanyakannya secara langsung.32
Penilaian nyeri tenggorok dapat dilakukan dengan anamnesis secara langsung maupun tidak langsung, atau dari keluhan spontan penderita post-operative. Penilaian dapat dilakukan dengan Visual Analogue Score (VAS). Skala yang pertama sekali dikemukakan oleh Keele pada tahun 1948 yang merupakan skala dengan garis lurus 10 cm, dimana awal garis (0) penanda tidak ada nyeri dan akhir garis (10) menandakan nyeri hebat. Pasien diminta untuk membuat tanda digaris tersebut untuk mengekspresikan nyeri yang dirasakan.15, 32
Dalam kajian pustakanya Coll dkk merekomendasikan VAS sebagai alat ukur nyeri pascaoperasi, bahkan untuk operasi rawat sehari (day surgery). Rekomendasi ini dikeluarkan mengingat alat ini telah digunakan secara luas, kualitasnya secara metodologis baik dan penggunaannya mudah, hanya menggunakan beberapa kata, sehingga kosakata tidak menjadi persoalan.15,32,33
Williamson dkk juga melakukan kajian pustaka atas tiga skala ukur nyeri dan menarik kesimpulan bahwa VAS secara statistik paling kuat rasionya karena dapat menyajikan data dalam bentuk rasio.24,34 Nilai VAS antara 1 – 4 cm
2.9. Etiologi Nyeri Tenggorok dan Suara Serak
Secara garis besar terdapat beberapa penyebab timbulnya nyeri tenggorok dan suara serak, yaitu35:
1. Trauma pada mukosa
Tindakan laringoskopi, pemasangan pipa nasogastrikatau suctioning yang bersifat traumatik yang bisa melukai mukosa faring-laring.
2. Iskemik pada mukosa
Tekanan intrakaf dan desain kaf mengurangi perfusi kapiler mukosa trakea sehingga menyebabkan iskemia pada mukosa trakea
3. Mukosa dehidrasi
Pemakaian obat – obat golongan antikolinergik yang dapat mengurangi sekresi kelenjar sehingga mukosa tenggorok menjadi lebih kering. Demikian pula pemakaian gas – gas anestesi perlu diperhatikan kelembabannya, karena gas yang kurang kelembabannya dapat mengakibatkan keringnya mukosa
4. Inflamasi
Segala penyebab diatas dapat mengakibatkan inflamasi yang akhirnya dapat menimbulkan nyeri tenggorok dan suara serak
2.10. Faktor Resiko Nyeri Tenggorok dan Suara Serak
Faktor yang mempengaruhi terjadinya nyeri tenggorok dan suara serak adalah : 1. Faktor dari pasien :
a. Jenis kelamin
Dari beberapa penelitian didapatkan insiden pada wanita lebih besar dari pada laki laki. Hal ini disebabkan wanita memiliki mukosa yang lebih tipis sehingga lebih mudah mengalami edem. Selain itu juga kemungkinan wanita lebih sering diintubasi dengan pipa endotrakeal yang sedikit lebih besar.15,35
b. Umur
diabetes mellitus atau penyakit vaskuler. Insiden nyeri tenggorok lebih sering ditemukan pada usia yang lebih tua (>60 tahun) daripada usia di bawahnya (18-60 tahun).15,35
c. Pasien dengan penyakit kronis yang berat
Pada hal ini terjadi penurunan perfusi jaringan, sehingga intubasi pada pasien ini mudah sekali mengalami trauma jaringan, mudah terjadi nekrosis dan ulserasi jaringan.15,35
d. Kebiasaan merokok
Merokok meningkatkan resiko terjadinya komplikasi jalan nafas pada pasien akibat operasi. Untuk pasien perokok berat perlu persiapan pra anestesi yang baik area komplikasi pada jalan nafas atas, dimana diketahui angka kekerapannya enam kali dibandingkan dengan yang tidak merokok.15,20,35
e. Pasien dengan perkiraan kesulitan intubasi.
Penatalaksaan jalan nafas menjadi lebih sulit sehingga lebih mudah terjadi ciderajalan nafas yang menyebabkan nyeri teggorok pasca operasi.2
2. Faktor anestesi
a. Besar ukuran peralatan airway
Penggunaan ETT yang lebih kecil secara terus menerus telah dibuktikan dapat menurunkan insiden nyeri tenggorok dan suara serak tanpa ada masalah pada ventilasi pada pasien. Penelitian mencatat pengunaan ETT 6,5 mm untuk wanita dan 7,0 mm ETT untuk laki – laki yang menghasilkan rata – rata nyeri tenggorok da suara serak yang rendah dibandingkan dengan ukuran ETT yang lebih besar. Banyak penelitian yang menyimpulkan bahwa insiden tertinggi pada wanita dilaporkan mengalami nyeri tenggorok langsung dihubungkan dengan ketatnya ETT dibanding dengan laki – laki. Grup penelitian pertama menerima pilihan dalam ukuran ETT tidak sepenuhnya sesuai dengan anatomi pasien ( mereka menggunakan 8.0 mm untuk laki laki dan 7,5 mm untuk wanita dan menyarankan bahwa 7.0 mm ETT
sebagai alternatif yang lebih baik untuk wanita. Kenyataannya, beberapa penelitian sepertinya mendukung ukuran ETT mm untuk pasien wanita dan 7,5 mm untuk pria.2,35
b. Tinginya tekanan kaf
Banyak bukti yang mendukung bahwa tekanan kaf ETT yang terbatas akan menurunkan insiden nyeri tenggorok dan suara serak. Bahkan kaf dengan volume tinggi, tekanan rendah yang umumnya digunakan bila diberikan secara over inflasi dapat meningkatkan tekanan yang menyebabkan iskemia mukosa dan nyeri tenggorok. Beberapa penelitian menyarankan penggunaan manometri untuk monitor dan pemeliharaan tekanan intrakaf kurang dari 30 cmH2O, tetapi
manometer kemungkinan tidak tersedia di semua institusi. Hal ini penting untuk menentukan inisial poin kaf seal setelah intubasi trakea dan untuk mengukur secara terus menerus dan menyesuaikan tekanan kaf minimum yang dibutuhkan untuk seal yang adekuat.35
c. Pengunaan anestesi spray atau pelumas
Pemakain lidokain spray sangat berhubungan dengan terjadinya nyeri tenggorok. Lidokain spray yang mengandung etanol dan menthol dan polyethilenglikol yang mengiritasi mukosa dan bisa menyebabkan nyeri tenggorok.2 Walaupun jeli anestesi lokal memiliki sifat lumbrikatif yang dapat mengurangi cidera trakea namun perannya dalam mencegah nyeri tenggorok pasca operasi tidak konsisten bahkan tidak ada karena anestesi lokal tidak memiliki kemampuan sebagai anti inflamasi intrinsik.2,21,35
d. Trauma
Trauma merupakan faktor paling sering menyebabkan nyeri tenggorok maupun suara serak. Ini dapat disebabkan oleh orang yang melakukan intubasi kurang berpengalaman atau terlalu kasar. Trauma dapat disebabkan oleh laringoskop, pipa endotrakeal, stilet, pipa orofaring, pipa nasofaring, pipa nasogastrik, tampon faring, penghisap lendir dan
3. Faktor pembedahan
Christensen melaporkan insiden nyeri tenggorok lebih besar setelah operasi tiroid disebabkan oleh pergerakan yang lebih besar daripipa endotrakeal dalam trakea.2,15
2.11.Komplikasi Intubasi Endotrakea
Komplikasi tindakan intubasi endotrakea ini dapat terjadi pada waktu intubasi, selama pemeliharaan anestesi atau pasca anestesi. Dari penyelidikan patologi anatomi pada penderita yang meninggal sesudah pembedahan didapatkan hampir separuhnya menunjukkan berbagai tingkat perubahan morfologis yang disebabkan oleh intubasi. Secara makroskopis dan mikroskopis didapatkan pendarahan, peradangan, ulserasi, eksudasi dan pembentukan serta pemisahan pseudomembran. Tampaknya semua perubahan ini disebabkan oleh trauma. Oleh karena itu harus diingat pada setiap penderita dapat terjadi komplikasi ini walau dengan trauma ringan sekalipun. Komplikasi yang terjadi pasca intubasi endotrakea dapat berupa laringitis trakeitis, karena trauma oleh tekanan pipa endotrakeal yang berlebihan antara pipa terhadap laring yang kemudian berkembang menjadi laringitis.21,22
Baron dan Khalmogh, dua orang ahli THT dari San Fransisco (california) pada tahun 1951 mendapatkan berbagai kemerahan di kartilago aritenoid pada sebagian besar penderita yang diintubasi yang menderita berbagai tingkat perubahan suara mulai afonia lengkap sampai berbagai derajat suara serak. Edema laring atau edem subglotis dapat timbul ½ sampai 1 jam pasca intubasi akibat reaksi berlebihan pada mukosa laring yang diakibatkan oleh trauma sehingga dapat timbul penyempitan / edem lumen laring yang akhirnya menjadi obstruksi jalan nafas.21,22
Snow dari Boston Universitas School of Medicine berpendapat edem laring ini berkembang akibat infeksi superimposed akut pada trauma laring yang disebabkan intubasi. Batuk pasca intubasi, suara serak, stridor ekspirasi, adanya edema dapat berkembang menjadi obstruksi jalan nafas. Blanc dkk dari canada mengemukakan bahwa ulkus laring dapat terjadi di daerah prosesus vokalis
aritenoid atau pada pita suara sesudah trauma. Ulkus ini dapat menjadi kronis
akibat trauma yang berulang dan infeksi super imposed yang berkembang menjadi
granuloma jika tidak diberikan pengobatan yang adekuat pada stadium dini. Granuloma ini timbul dalam beberapa minggu sampai beberapa bulan. Gejala
klinis granuloma ialah suara serak dan disfagia.22,22
Stenosis trakea merupakan komplikasi yang gawat dan disebabkan
intubasi yang lama. Gejala dimulai dengan batuk kering selanjutnya semakin berat sampai timbul gejala obstruksi jalan nafas.21,22
2.12.Mekanisme Nyeri Tenggorok dan Suara Serak
Mekanisme terjadinya nyeri tenggorok dan suara serak pasca intubasi masih belum jelas. Nyeri tenggorok merupakan keluhan paling sering pasca intubasi dengan pipa endotrakeal. Lesi yang terjadi yaitu abrasi fokal, perdarahan, ulkus, granuloma, laserasi laring biasanya jarang terjadi. Penyulit paling berat yaitu pseudomembran laringotrakeitis, bila tidak mendapatkan pertolongan dan pengobatan yang cepat biasanya dapat menimbulkan kematian mendadak. Ini tidak hanya merupakan akibat trauma tetapi justru akibat adanya infeksi saluran nafas atas yang tidak terditeksi sebelum anestesi.36
Lesi paling ringan yaitu kerusakan epitel vokal dan vestibular folds, biasanya lebih sering terjadi pada perempuan dibandingkan laki – laki. Ini disebabkan karena epitel vestibular folds/ false cord pada perempuan lebih tipis kira – kira 85 um untuk vokal fold sedangkan laki – laki 95 um. Untuk vokal fold /
true cord kira – kira 59 um dan 97 um dan subglotik sekitar 70 dan 80 um. Lesi
laring paling sering terjadi di daerah posterior subglotis. Perdarahan dan reaksi radang dapat dideteksi 3 jam pasca ekstubasi.21,26Derajat trauma tergantung dari beberapa faktor yaitu ukuran, bentuk dan elastisitas pipa endotrakeal, lama intubasi, posisi kepala dan keahlian dari dokter spesialis anestesiologi yang melakukan intubasi. 21,26
Suara serak terjadi biasanya akibat paresis pita suara dimana dapat terjadi
Penyebabnya dapat karena trauma karena kesulitan intubasi, posisi kepala
hiperekstensi atau mungkin karena tekanan kaf pipa endotrakeal. Saraf rekuren
laring letaknya tidak terlindung kira – kira 0,5 – 1 cm dibawah pita suara sehingga bagian ini merupakan bagian rawan dan mudah tertekan oleh kaf pipa endotrakeal bila kaf pipa endotrakeal waktu intubasi letaknya pada daerah tersebut. Sebaiknya jarak kaf sekitar 1,5 cm dibawah pita suara sehingga tidak terjadi penekanan saraf
rekuren laring. Paresis bilateral lebih jarang terjadi. Gejalanya yaitu timbul
keluhan sesak nafas mendadak segera sesudah ekstubasi diikuti stridor dan
takipnoe. Biasanya diperlukan tindakan intubasi ulang dan akan sembuh dalam
beberapa bulan.21,26
Penyebab suara serak pasca intubasi lainnya adalah perdarahan submukosa, ulkus karena lamanya kontak dengan kaf, subglotik edem, laringitis dan sebagainya. Pipa nasogastrik dapat juga menyebabkan suara serak, diduga terjadi gangguan pada cabang posterior saraf rekuren laring.21,26
2.12.1. Inflamasi
Inflamasi adalah sekumpulan perubahan yang terjadi dalam jaringan sebagai reaksi dari kerusakan jaringan. Pada awalnya semata – mata peristiwa lokal, dengan manifestasi nyeri, pembengkakan atau keduanya, dan menimbulkan rasa panas dan berdenyut pada bagian yang luka. Pada tempat inflamasi timbul kemerahan dan licin, meradang dan nyeri, bila disentuh sebagai hasil perubahan pembuluh darah lokal dan limfatik. Jaringan dapat kembali normal atau menjadi jaringan parut.34,37,38
Karakteristik inflamasi adalah : (1). Vasodilatasi pembuluh darah lokal dengan konsekuensi peningkatan aliran darah lokal. (2) Peningkatan permeabilitas kapiler disertai kebocoran sejumlah cairan menuju rongga interstisial. (3) terjadi bekuan cairan dirongga intertisial disebabkan fibrinogen yang berlebihan dan kebocoran protein – protein lain dari kapiler. (4) migrasi sejumlah besar granulosit dan monosit dalam jaringan dan (5) pembengkakan sel sel jaringan.34,37,38
Inflamasi umumnya dibagi dalam 3 fase : akut, respon imun, dan kronis.34,37,38
1. Inflamasi akut adalah respon awal dari luka jaringan yang diperantarai oleh pelepasan autokoid( histamin, serotonin, bradikinin, prostaglandin,
leukotrien ) yang biasanya melalui respon imun.
2. Respon imun terjadi bila sel yang memiliki kemampuan imunologik diaktifasi untuk menimbulkan respon terhadap organisme asing atau zat antigenik yang dilepaskan selama respon inflamasi akut atau kronis.
3. Inflamasi kronis melibatkan pelepasan sejumlah mediator yang tidak menonjol pada respon akut seperti interleukin 1,2,3, granulosit
macrophaq-colony stimulating factor ( GM-CSF ), tumor nekrosis factor alpha ( TNF alpha ), interferon, platelet derived growt factor ( PDGF).
Pengobatan penderita inflamasi meliputi 2 sasarn utama : (1) menghilangkan rasa sakit dan (2) perlambatan ( mengistirahatkan proses kerusakan jaringan). Pengurangan inflamasi dengan obat – obat anti inflamasi sering mengakibatkan perbaikan rasa sakit selama periode yang bermakna.
2.12.2. Prostaglandin
Prostaglandin ada di jaringan dan cairan tubuh, dan memiliki efek yang bermacam – macam terhadap pembuluh darah, ujung syaraf ( nerve ending ) dan terhadap sel yang terlibat dalam infamasi. Pada vaskular otot polos arteriol manusia direlaksasi oleh PGE2 dan PGI2. Prostaglandin ini memudahkan vasodilatasi dengan mengaktifkan adenilsiklase. Pada jalan nafas, otot polos pernafasan direlaksasi oleh PGF1, PGE2 dan PGI2 serta dikontraksi oleh TXA2 dan PGF alfa. Pada kondisi demam, PGE1 dan PGE2 meningkatkan suhu tubuh. Pirogen melepaskan interleukin 1 yang memacu sintesis dan pelepasan PGF 2. Senyawa PGE2 menghambat pelepasan norepinefrin dari ujung ujung syaraf simpatis, kemudian obat – obat antiinflamasi nonsteroid meningkatkan pelepasan norepinefrin. Vasokonstriksi yang terjadi setelah pengobatan dengan penghambat
siklooksigenase disebabkan peningkatan dari norepinefrin serta hambatan
terhadap sintesis vasodilator endotel (PGE2 dan PGI2).34,37
Respon mekanisme seluler untuk membentuk prostaglandin ada di semua organ dari tubuh. Prostaglandin dan tromboksan dibentuk oleh jalur
siklooksigenase serta leukotrien dan asam hidroperoksieikosatetraenoat
dihasilkan melalui jalur lipooksigenase. Reaksi siklooksigenase dihambat oleh obat – obat anti inflamasi non steroid, terdapat 2 siklooksigenase ( COX 1 dan COX 2).34,37Benzydamine HCl menghambat pembentukan prostaglandin E2.F2,
D2dan produk NMDA non prostaglandin.
2.13. PencegahanNyeri Tengorok dan Suara Serak
Pencegahan terhadap terjadinya nyeri tenggorok dan suara serak pasca operasi merupakan langkah yang sudah seharusnya dipertimbangkan sebelum kita melakukan intubasi. Hal ini penting karena akan menurunkan angka kekerapan nyeri tenggorok dan suara serak pasca intubasi sehingga pasien akan merasa lebih nyaman. Langkah yang harus dipertimbangkan adalah :
1. Pemakaian obat premedikasi golongan antikolinergik sebaiknya dihindari, karena obat – obat tersebut dapat mengakibatkan berkurangnya sekresi kelenjar sehingga mukosa tenggorok menjadi lebih kering. Demikian pula pemakaian gas anestesi perlu diperhatikan kelembabannya karena gas yang kurang lembab dapat mengakibatkan keringnya mukosa.21
2. Pemakaian pelumpuh otot seperti golongan suksametonium, walaupun sampai saat ini masih kontroversial perlu juga diperhatikan. Ada yang mengatakan bahwa nyeri tenggorok dapat terjadi pada penggunaan obat tersebut sedang peneliti lain mengatakan tidak ada perbedan angka
kekerapan nyeri tenggorok pada pemakaian suksametoniumdan
pankuronium.21
3. Demikian pula mengenai pemakaian lumbrikan / jeli maupun semprot dengan tujuan untuk mengurangi trauma saat intubasi. Beberapa peneliti menganjurkan sebaiknya dihindari pemakaian lumbrikasi /jeli maupun semprot yang mengandung lidokain karena zat tersebut dapat mengiritasi
mukosa tenggorok. Christine menganjurkan untuk mengurangi kekerapan nyeri tenggorok dan suara serak sebaiknya tidak digunakan lumbrikan.21 4. Trauma yang terjadi saat intubasi, selama pipa endotrakeal terpasang
maupun waktu ekstubasi sebaiknya dihindarkan, karena faktor ini akan menambah kekerapan nyeri tenggorok maupu suara serak.Perlu diperhatikan pemakaian alat alat untuk intubasi. Dan sebagainya. Laringoskop yang terlalu besar dapat mengakibatkan traumadi daerah orofaring. Stilet yang tidak sesuai dengan panjang pipa endotrakeal sehingga ujung stilet terlalu menonjol keluar juga mengakibatkan trauma
pada mukosa. Intubasi setelah relaksasi penuh, suctioning
orofaringdengan hati – hati, meminimalkan tekanan intrakaf dan ekstubasi
apabila kaf pipa endotrakeal telah benar – benar kempis Penggunaan orofaring / nasofaring, pipa nasogastrik tampon nasofaring dapat merangsang mukosa orofaring. Ukuran pipa endotrakeal, tekanan dan volume kaf juga harus diperhatikan karena memegang peranan penting terjadinya nyeri tenggorok dan suara serak.21
2.14.Obat Kumur
Cara kerja obat kumur melalui kontak dengan mukosa di daerah oral, hipofaring, dan nasofaring. Penyerapan melalui mukosa umumnya efisien karena
epidermidis stratum corneum yang merupakan hambatan utama penyerapan obat
di kulit tidak ditemukan di mukosa. Mukosa kaya akan pembuluh darah dan cepat masuk dalam sirkulasi darah. Faktor yang mempengaruhi penyebaran obat di mukosa antara lain konsentrasi, waktu kontak dengan mukosa, pembuluh darah di daerah mukosa, derajat ionisasi obat dan pH tempat penyerapan, ukuran molekul obat dan relatif kelarutan lipid. Keuntungan penggunaan obat kumur diantaranya efek obat lebih cepat, kerusakan obat pada saluran cerna dan metabolisme di dinding usus dan hati dapat dihindari, mudah dan nyaman dalam penggunaannya.20
Karena mulut adalah tempat masuknya makanan dan juga merupakan bagian dari saluran pernafasan membran mukosa mulut diinervasi secara padat sehingga membran mukosa dapat memonitor semua materi yang masuk. Inervasi yang sangat memadai juga berfungsi untuk inisiasi dan juga memelihara berbagai macam aktivitas voluntari dan aktivitas reflek yang terlibat dalam mastikasi, salivasi, menelan, gagging, dan berbicara.39
Terdapat supai darah yang banyak pada oral mukosa yang didapat dari arteri yang berjalan paralel ke permukaan submukosa. Aliran darah pada mukosa mulut paling banyak pada ginggiva. Tidak seperti pada kulit, oral mukosa manusia kekurangan arteriovenous, tetapi memiliki anastomosis yang banyak dari arteriol dan kapiler. Hal ini menyebabkan penyembuhan jaringan di oral mukosa akan lebih cepat daripada di kulit.39
Proses penyembuhan adalah suatu proses perbaikan jaringan yang merupakan suatu proses yang kompleks dan dinamis. Penyembuhan jaringan terdiri dari rangkaian reaksi inflamasi dan perbaikan jaringan yang berlanjut dimana terjadi infiltrasi dan interaksi antara sel epitel, sel endotel, sel radang, trombosit dan sel fibroblastsecara perlahan untuk kembali berfungsi normal.40
Terdapat dua fase pada tahap inflamasi, Yang pertama adalah fase vaskular yang dimulai dengan vasokonstriksi pembuluh darah akibat dari normal vascular tone. Vasokonstriksi ini memperlambat aliran darah ke area injuri dan menyebabkan koagulasi darah. Dalam beberapa menit mediator radang seperti histamin dan prostaglandin E1 serta E2 bergabung dengan sel darah putih, menyebabkan vasodilatasi dan peningkatan permeabilitas vaskular, sehingga plasma keluar dan leukosit bermigrasi ke dalam jaringan intertisial.41
Fase yang kedua adalah fase selular. Pada fase ini leukosit bermigrasi ke jaringan intertisial yang meradang. Kemudian leukosit yang bermigrasi tersebut mengalami pergerakan yang terarah mengikuti berbagai agen yang dapat memberikan signal kemotaksis untuk menarik leukosit. 41Respon mekanisme seluler untuk membentuk prostaglandin ada di semua organ dari tubuh. Prostaglandin dan tromboksan dibentuk oleh jalur siklooksigenase serta leukotrien dan asam hidro peroksi eikosa tetraenoat dihasilkan melalui jalur lipooksigenase.
Ketamin Benzydamine HCl
Benzydamine HCl merupakan nama dari 1-benzyl-3-(3-dimetihylaminoproposy)-H-indazole hdrochloride. Berbeda dengan NSAID lainnya, Benzydamine HCl bersifat basa.18,19
Benzydamine HCL pertama sekali di sintesa di Italia pada tahun 1966, yang merupakan obat dengan struktur yang berbeda sama sekali dengan obat lain.. Benzydamine HCl awalnya digunakan secara sistemik memiliki kemampuan anti inflamasi selektif terhadap proses lokal dari inflamasi. Selektifitas inilah yang menyebabkan Benzydamine HCl disebut sebagai obat anti inflamasi primer, yang berarti berkemampuan menghambat proses inflamasi tanpa mempengaruhi proses reaksi fisiologi dari jaringan dan tanpa menimbulkan efek samping seperti yang timbul pada penggunaan kortikosteroid dan aspirin. Saat ini Benzydamine HCl telah digunakan secara topikal dengan hasil yang memuaskan.18,19
Penelitian farmakologi menunjukkan bahwa Benzydamine HCl memiliki berbagai aktifitas meliputi analgesik, anti inflamasi, antipiretik, anestesi lokal dan aktifitas anti bakterial. Benzydamine HCl secara spesifik berpengaruh pada mekanisme lokal dari proses inflamasi. Aktifitasnya terutama terhadap nyeri, edema dan granuloma yang terjadi pada mekanisme lokal dari proses inflamasi. Berbeda dengan obat sejenis, Benzydamine HCl tidak bersifat ulserogenik dan
timolisis. Pada pemberian sistemik maupun topikal, Benzydamine HCl akan
berada dalam konsentrasi yang tinggi di jaringan yang mengalami inflamasi sedangkan pada jaringan normal konsentrasinya sangat rendah, dengan demikian pemberian topikal akan meningkatkan efektifitasnya.18
Mekanisme Kerja Benzydamine HCl Pengaruh pada sintesa prostaglandin.
Salah satu kemampuan obat anti inflamasi adalah menghambat sitesa prostaglandin. Benzydamine HCl diteliti bersama dengan obat lain yaitu meclofenamic acid, indometasin, naproksen, ibuprofen, fenilbutason, asam asetil salisilat dan aminopirin. Keempat obat pertama menghambat pembentukan prostaglandin E2.F2, D2dan produk NMDA non prostaglandin. Benzydamine HCl
benzydamine HCl untuk PGE 3 kali lebih tinggi dari 3 produk lain bahkan biosintesa PGE 2 akan meningkat menjadi 150 % pada pemberian dosis untuk IC 50 pada 3 produk lainnya. Hal inilah yang dapat menjelaskan kenapa Benzydamine HCl tidak memiliki efek ulserogenik.18,19
Dalam menghambat sintesa PGF2, Benzydamine HCl sebanding dengan fenilbutason,2 kali lebih kuat dari naproksen dan 2 kali lemah dari ibuprofen. Pada dosis yang lebih tinggi dari dosis terapi, Benzydamine HCl lebih selektif efektifitas penghambatannya pada tromboksan dari pada endoperoksida yaitu IC 50 masing – masing 100 dan 250 ug / ml.18
Pengaruh pada dekarboksilase asam amino
NSAID menghambat satu atau lebih dekarboksilase asam amino yaitu
dekarboksilase ornitin, lisin, histidin, arginin, dan tirosin.18
Pengaruh pada reaktifitas grup S-H
Benzydamine HCl tidak aktif pada grup sulphydryl dari protein serum.18
Pengaruh pada tombosit dan agresgasi trombosit
Pada konsentrasi 1,1-4dan 5.10-6Benzydamine HCl menghambat 50 – 60 % agregasi trombosit yang dipicu oleh ADP, trombin dan kompleks imun, juga
agregasi yang dipicu oleh asam arakhidonat. Pada dosis 2 – 5 x 10 -4
Benzydamine HCl menghambat agregasi trombosit yang dipicu oleh fibrinogen, dekstran dan gelatin.18
Stabilisasi membran eritrosit dan lisosom
Benzydamine HCl memiliki afinitas yang nyata pada membran eritrosit dan membran lisosom, hepar. Hal ini menyebabkan stabilisasi membran tersebut.
Stabilisasi membran sel dan menghambat beberapa sel radang.
Benzydamine HCl menghambat pengeluaran enzim granul dari netrofil yang merupakan cara kerja utamanya dalam aktifitas anti inflamasi dan kunci selektifitasnya terhadap jaringan yang mengalami inflamasi. Pada konsentrasi 1 – 10 ug / ml, Benzydamine HCl akan menghambat pengeluaran granul enzim dari netrofil, menghambat agregasi trombosit, stabilisasi membran sel. Pada konsentrasi yang lebih tinggi ( 35 – 100 ug/ml ) Benzydamine HCl akan menghambat produksi superokside dan sintesa tromboksan. Konsentrasi ini dapat dicapai dengan pemberian topikal dalam bentuk krim.18
Farmakokinetik / Farmakodinamik Benzydamine HCl Absorbsi
Benzydamine HCl diabsorbsi dengan baik di kulit dan mukosa, hal ini menguntungkan karena disamping pengaruh sistemik yang tidak diharapkan menjadi kecil, juga efek pengobatan di jaringan lokal menjadi lebih baik.18
Distribusi jaringan
Dalam hal disribusi obat, hal terpenting dari Benzydamine HCl adalah kecenderungannya untuk terkonsentrasi pada jaringan yang mengalami inflamasi. Pada penelitian yang membandingkan pemberian Benzydamine HCl dengan topikal didapat bukti bahwa konsentrasi obat di jaringan yang mengalami inflamasi lebih tinggi setelah pemberian topikal dan tidak terdapat Benzydamine HCl pada jaringan yang normal. Waktu paruh Benzydamine HCl pada pemberian oral, intra vena maupun kumur adalah 9.4 + 2.9 jam. Konsentrasi plasma tertinggi pada pemberian Benzydamine HCl 100 mg adalah 37 ng/ml yang terjadi 3 jam setelah pemberian.18
Metabolisme
Benzydamine HCl akan dipecah melalui jalur oksidatif dan dealkalasi. Metabolitnya akan terditeksi di urinsetelah 24 jam.18
Ekskresi
Pada pemberian oral ( sistemik ), Benzydamine HCl akan dieksresi oleh ginjal, sedangkan pada pemberian topikal tidak didapatkan kadar Benzydamine HCl di urin. Benzydamine HCl akan terditeksi di urin bila diberikan 5 g / kg Benzydamine HCl krim 3 % setelah 24 jam. Pada manusia setelah pemberian Benzydamine HCl topikal kadar Benzydamine HCl dalam urin sangan kecil.18
Toksikologi
Berdasarkan data penelitian pada binatang, pemberian Benzydamine HCl topikal tidak memberikan resiko intoleransi yang tinggi, namun demikian kontak dengan mata harus dihindari.18
Sediaan Benzydamine HCl
Ada beberapa bentuk sediaan Benzydamine HCl yaitu topikal gel, spray,
vaginal douch, tablet hisap dan obat kumur. Di Indonesia ada tiga bentuk sediaan
Benzydamine HCl yaitu krim 5 %, tablet hisap 3 mg dan obat kumur dengan kandungan 7.5 mg tiap 5 ml. Penggunaannya tanpa diencerkan, berkumur sebanyak 15 ml selama 60 detik. Obat kumur Benzydamine HCl memiliki aktifitas klinis seperti pada sediaan tablet hisap sebagai anti inflamasi yang memiliki aktifitas analgetik dan dekongestan yang cepat, efek analgetik tersebut terjadi 10 menit setelah pemberian dan lama kerjanya sampai 2,5 jam. Efek anastesi lokal bersama dengan aktifitas analgesik menyebabkan berkurangnya rasa sakit. Benzydamine HCl juga memiliki efek anti bakterial yang dapat mencegah berkembangnya bakteri patogen. Aktifitas anti inflamasi dari Benzydamine HCl dilihat dari 2 hal yaitu hiperemis dan edema. Dari penelitian yang ada menunjukkan bahwa secara statistik Benzydamine HCl memiliki pengaruh yang signifikan pada pengobatan sore throat baik dalam hal hiperemis maupun edema mukosa. 18Agar tidak mengurangi efektifitas kerja dari obat Benzydamine HCl, maka konsentrasi obat yang dipakai pada penelitian ini adalah 0,15 % atau 22,5 mg dalam 15 ml.
mengandung pengawet benzetonium klorida. Molekul ketamin mengandung atom karbon asimetrik sehingga mengakibatkan adanya 2 isomer optikal yaitu S(+) dan R(-) isomer dalam jumlah yang seimbang dan saling berhubungan dengan rangsangan yang spesifik. Isometri yang S(+) menghasilkan analgesia yang 2 – 3 kali lebih poten, kesadaran lebih cepat, dan lebih rendahnya insiden reaksi terbangun dibandingkan isomer R(-). Kedua isometri ketamin mampu
menghalangi pengambilan kembali katekolamin ke saraf simpatik
postganglion.2,15,38
Gambar 8. Isomer Ketamin
Farmakokinetik
Pada pemberian intravena, mulai masa kerja adalah dilihat dalam 30 detik, 1- 5 menit jika disuntikkan intramuskuler, 5 – 10 menit per nasal dan 10 – 15 menit per oral. Masa kerja ketamin biasanya berlangsung 30 – 45 menit bila diberi intravena, per nasal 45 – 60 menit, dan 1 – 2 jam akibat pemberian peroral. Ikatan ketamin dengan protein plasma tidak bermakna dan dengan cepat meninggalkan darah untuk didistribusikan ke jaringan. Pada awalnya ketamin didistribusikan ke jaringan dengan perfusi yang tinggi seperti otak, dengan konsentrasi puncaknya sekitar 4 – 5kali konsentrasi dalam darah. Ketamin diredistribusi dari otak dan jaringan dengan tingkat perfusi tinggi ke jaringan dengan perfusi yang rendah seperti otot dan lemak. Metabolisme ketamin di hepar secara ekstensif oleh enzim sitokrom P-450 melalui proses demetilasi membentuk norketamin. Metabolit ini mempunyai potensi 1/3-1/5 ketamin dan dapat menyebabkan pemanjangan efek ketamin terutama bila diberikan secara dosis
oleh hepar yang tinggi 1 L/menit dan volume distribusi yang besar 3 L/kgBB yang menyebabkan waktu paruh yang singkat 2 – 3 jam, sehingga perubahan aliran darah hepar dapat mempengaruhi kecepatan bersihan ketamin. Produk hidroksinorketamin terkonjugasi dengan derivat glukoroid menjadi senyawa yang tidak aktif dan larut dalam air selanjutnya diekskresikan melalui ginjal.2,15,38
Mekanisme Kerja
Ketamin berinteraksi dengan reseptorN-methyl-D-aspartate ( NMDA ), menghambat aktivasi reseptor NMDA oleh glutamat sehingga terjadi penurunan pengeluaran glutamat di presinaptik. Ketamin berpotensiasi dengan efekdari
neurotransmitter inhibisi GABA.2,15,38
Ketamin juga dilaporkan dapat berinteraksi dengan reseptor opioid yakni antagonis pada reseptor mu, delta dan agonis pada reseptor kappa. Toleransi silang antara ketamin dan opioids suatu reseptor umum untuk induksi analgesia ketamin. Efek antinosiseptif mungkin juga akibat penghambatan jalur monoaminergik. Fakta bahwa ketamin menghasilkan gejala antikolinergik
(delirium, bronkodilatasi, reaksi simpatomimetik) menunjukan bahwa ketamin
menyebabkan efek antagonis pada reseptor muskarinik. Ketamin pada konsentrasi subanestetik merupakan analgetik poten. Efek anestesia ketamin secara parsial dapat dihilangkan oleh obat-obat antikolinesterase.2,15,38
Efek Ketamin pada Berbagai Organ Efek pada sistem saraf pusat
Efek pada Sistem Saraf Pusat yaitu ketamin dapat menimbulkan anestesia disosiatif yang ditandai dengan katatonia, amnesia dan analgesia. Pasien yang mendapat ketamin tampaknya berada pada status kataleptik, dimana pasien akan mendapatkan analgesia yang kuat namun matanya tetap terbuka dan refleks kornea, batuk dan menelan yang masih positif. Efek amnesianya tidak sekuat benzodiazepin. Kelarutan lemak yang sangat tinggi membuatnya dapat melewati sawar darah otak dengan cepat. Ditambah lagi dengan peningkatan aliran darah otak yang disebabkan oleh ketamin dapat memfasilitasi penghantaran obat dan
meningkatkan kecepatan tercapainya konsentrasi dalam otak yang tinggi. Ketamin meningkatkan konsumsi oksigen serebral (CMRO2), aliran darah otak dan tekanan intrakranial. Namun pada penelitian-penelitian terbaru dilaporkan adanya efek neuroprotektif dari ketamin.2,15,38
Efek pada sistem kardiovaskular
Efek ketamin pada sistem kardiovaskular yaitu ketamin memperlihatkan stimulasi kardiovaskular akibat sekunder dan perangsangan langsung dari sistem saraf simpatis, pelepasan katekolamin dan hambatan pengambilan kembali norepinefrin. Induksi anestesia dengan ketamin memperlihatkan peningkatan tekanan darah, denyut jantung dan curah jantung. Perubahan variabel hemodinamik ini menyebabkan kerja jantung dan konsumsi oksigen jantung meningkat. Pemberian obat golongan benzodiazepin sebagai premedikasi dapat mengurangi efek ketamin pada sistem kardiovaskular.2,15,38
Efek pada sistem pernafasan
Efek ketamin pada sistem respirasi yaitu ketamin mempunyai efek yang minimal terhadap pusat pernapasan. Ketamin adalah bronkodilator poten, menjadikannya sebagai agen induksi yang baik untuk pasien asma bronkial. Ketamin untuk induksi dan pemeliharaan anestesia yaitu pasien dengan resiko tinggi dengan gangguan respirasi (gangguan jalan napas bronkospastik) dan kardiovaskular (gangguan hemodinamik baik akibat hipovolemia atau
kardiomiopati, bukan penyakit arteri koroner), merupakan sebagian besar
kandidat untuk induksi cepat ketamin.2,15,38
Ketamin Kumur Untuk Mengurangi Nyeri Tenggorok dan Suara Serak.
Beberapa penelitian melaporkan bahwa ketamin memegang peranan sebagai protektif terhadap lung injury, karena kemampuan antiinflamasi yang dimilikinya. Ketamin bekerja dengan mengurangi aktifitas TNF kappa B, mengurangi produksi TNF-alpa dan mengurangi sintesis nitric oxide. Dilaporkan
mengurangi beberapa komponen sentral dan inflamasi dan efek protektif ketamin pada trauma inflamasi jalan napas yang disebabkan oleh alergen dan reaktifitas jalan napas yang tinggi pada asma. Pemberian ketamin secara nasal, oral dan rektal juga diyakini bahwa penggunaan lokal obat ini efektif dan memungkinkan.2,15,38
Pemakaian klinis ketamin
Saat ini ada peningkatan jumlah data eksperimental yang menunjukan bahwa reseptor NMDA ditemukan tidak hanya di Sistem Saraf Pusat tetapi juga di saraf perifer. Penelitian eksperimental menunjukkan bahwa pemberian secara perifer antagonis reseptor NMDA seperti ketamin melibatkan kaskade antinosisepti dan antiinflamasi.2,15,38
Pada pemberian intranasal terbukti mengurangi nyeri dengan cepat, aman dan efektif. Ketamin dosis kecil (dosis subanestetik) secara intravena dengan dosis 0,1- 0,5mg/kgBB atau intramuskuler 2-4 mg/kgBB dapat mengurangi nyeri akibat pembedahan. Saat ini ketamin dengan dosis subanestetik merupakan pilihan ketiga akibat obat golongan opioid dan NSAID untuk mengatasi nyeri akibat pembedahan.2,15,38
Ketamin yang diberikan secara oral atau intra nasal cukup berhasil untuk
premedikasi anestesi yang memberikan efek sedasi yang memuaskan.
Premedikasi ketamin intranasal dosis 3mg/kgBB memberikan efek sedasi dalam waktu 10 – 15 menit. Dosis ketamin intranasal untuk mengobati nyeri sedang sampai berat rata-rata 1/6 dosis induksi ketamin intravena. Mula kerja ketamin intranasal 2 – 10 menit dan lama kerja 60 – 90 menit.2,15,38
Beberapa laporan kasus menggambarkan peralihan pasien dari infus subkutan kontinu ke sediaan oralketamin yang efektif.Mengingat perbedaan substansialdalam praktek, sulituntuk memberikan faktor konversi standar untuk menghitung equipotent dosis oral. Oral ketamin dikaitkan dengan tinggitingkat serum norketamine dibandingkan dengan pemberian melalui rute lain. Waktu paruh oral ketamin, yang didefinisikan sebagai daerahdi bawah konsentrasi plasma waktu kurva (AUC), setelah dosis tunggal oral 0,5 mg / kg adalah sekitar
seperlima dari ketersediaan setelahinjeksi intravena. Di sisi lain, waktu paruh oral dari norketamine sama antara dua jenis pemberian, dengan konsentrasi plasma puncak yang lebih tinggi (200 ng / ml)dicapai setelah pemberian oral.42
Ketika ketamine diberikan sebagai campuran rasemik,baik bentuk S-norketamine dan R-S-norketamine. S-S-norketaminesekitar lima kali lebih lemah dari S-ketamine. Efek analgesik ketamin diamati dengantingkat plasma 100-200 ng /
ml (jumlah S-dan R-isomer) mengikutiintramuskular dan intravena.
Efektifanalgesiasetelah dosis oral terjadi pada konsentrasi ketamin yang lebih rendah (40 ng / ml). Norketamine diyakini memberikan kontribusi terhadap efek analgesik oral. Oleh karena itu, konversi dari parenteral ke oraldalam dosis
equipotent adalah kompleks dan tidak semata-mata didasarkan padaberkurangnya
waktu paruh. Dalam semua penelitian dijelaskan, hanya campuran rasemik ketamin yang diberikan. S-ketamin memiliki potensi analgesik sekitar dua kali lebih kuat sebagai campuran rasemik. Pada pasien, pemberian oral ketamin bisa dimulai dengan dosis tunggal 0,5 mg / kg ketamincampuran rasemik atau 0,25 mg / kg S-ketamin untuk mengevaluasi efekpenghilang rasa nyeri dan durasi efek. Dosis dapat ditingkatkan 0,5 atau 0,25 mg / kg sesuai dengan efikasi dan efek merugikan dari masing-masing obat. Rata-rata frekuensi dosis 3-4 kalisehari-hari ditemukan dalam studi klinis sesuai baik dengan eliminasiparuh ketamin2 – 3 jam dannorketamine 4 jam.42
Jika berat badan rata – rata masyarakat Indonesia yang dewasa adalah 70 kg, maka pemberian ketamin peroral dapat diberikan 0,5 mg x 70 kg adalah 35 mg. Dosis ini tidak jauh berbeda dari penelitian yang dilakukan oleh peneliti sebelumnya yaitu Kulsum dan Canbay yang menggunakan dosis 40 mg dalam 30 ml NaCl 0.9 % Pada penelitian ini dosis ketamin yang digunakan adalah 40 mg dalam15 ml NaCl 0,9%. Volume pengenceran yang dipergunakan adalah 15 ml NaCl 0,9% dimana volume tersebut disesuaikan dengan volume dari Benzydamine HCl yang dipergunakan pada penelitian ini.
2.15. OBAT TAMBAHAN KETOROLAK
Ketorolak adalah NSAID yang memiliki efek analgesik kuat tetapi hanya memiliki aktivitas anti-inflamasi sedang bila diberikan IM atau IV. Obat ini berguna untuk memberikan analgesia pasca operatif baik sebagai obat tunggal (prosedur yang cenderung tidak terlalu menyakitkan) dan sebagai suplemen bagi opioid.43
Ketorolak 30 mg IM menghasilkan analgesia yang setara dengan 10 mg morfin atau 100 mg meperidin.1,2 Keuntungan penting analgesik yang dipicu ketorolak adalah tidak adanya depresi ventilasi atau kardiovaskular. Juga tidak seperti opioid, ketorolak hanya memiliki sedikit atau tidak ada efek pada dinamika saluran empedu, menjadikan obat ini lebih berguna sebagai analgesik ketika tidak diinginkan spasme saluran empedu.43
Setelah injeksi IM, konsentrasi plasma maksimum keterolak dicapai dalam 45–60 menit, dan waktu paruh eliminasi sekitar 5 jam. Ikatan protein melebihi 99% dan klirens obat ini menurun dibandingkan dengan opioid. Klirens lebih menurun lagi pada orang lanjut usia, dan dosis ketorolak harus lebih sedikit dari yang diberikan pada pasien yang lebih muda. Ketorolak dimetabolisme terutama oleh konjugasi asam glukuronat.43Seperti NSAID lain, ketorolak juga menghambat produksi tromboksan platelet dan agregasi platelet dengan inhibisi prostaglandin sintetase reversibel. Waktu perdarahan dapat meningkat dengan pemberian ketorolac dosis tunggal IV pada pasien dengan anestesi spinal (level sensori T6) tetapi tidak dengan anestesi umum.43Bronkospasme yang mengancam jiwa dapat mengikuti pemberian ketorolak pada pasien dengan poliposis nasal, asma dan sensitif aspirin.43
Ketorolak memiliki potensi kecil untuk menyebabkan toksisitas ginjal ketika imbang cairan adekuat dipertahankan. 43 Peningkatan ringan konsentrasi plasma enzim transaminase hepar dapat terjadi pada beberapa pasien yang mendapat terapi ketorolac. Iritasi dan perforasi gastrointestinal, nausea, sedasi, dan edem perifer dapat menyertai pemberian NSAID ini.43
2.16. Kerangka teori
( - ) ( - )
Gambar 9 : Skema Kerangka Teori
ANESTESI UMUM INTUBASI ENDOTRAKEAL IRITASI TRAKEA TEKANAN KAF TRAUMA ISKEMIK INFLAMASI AKUT Pelepasan Autokoid : histamin, serotonin, bradikinin, prostaglandin, leukotrien Benzydamine HCl 22,5 mg Mekanisme
Efek anestesia lokal Anti inflamasi Analgetik antibakterial Ketamin 40 mg Mekanisme Anti inflamasi Analgetik Nyeri tenggorok Suara serak
2.17. Kerangka konsep
( - )
Catatan : = variabel bebas = variabel tergantung( - )
= mencegahGambar 10 : Skema Kerangka konsep
Intubasi ETT
Kumur Ketamin Kumur Benzydamine HCl
Nyeri tenggorok Suara serak
