Final Quality of Care - BPJS Kesehatan 22042014

(1)

www.bpjs-Dr. Kisworowati, MMRS, AAAK

Kepala BPJS Kesehatan Divre VII

www.bpjs-kesehatan.go.id

QUALITY OF CARE

(2)

Pengantar

Landasan Hukum

Profil BPJS Kesehaatan Divre

VII

Profil BPJS Kesehaatan Divre

VII

Kepesertaan & Iuran

Peilayanan Kesehaatan

Quaility of care

(3)

(4)

Sistem Jaminan Sosiail

Nasionail

• _{Standar minimal Jaminan Sosial (}_Tunjangan kesehatan, tunjangan sakit, tunjangan

pengangguran, tunjangan hari tua, tunjangan kecelakaan kerja, tunjangan keluarga, tunjangan persalinan, tunjangan kecacatan, tunjangan ahli waris

• _{Standar minimal Jaminan Sosial (}_Tunjangan

kesehatan, tunjangan sakit, tunjangan

pengangguran, tunjangan hari tua, tunjangan kecelakaan kerja, tunjangan keluarga, tunjangan persalinan, tunjangan kecacatan, tunjangan ahli waris

Konvensi ILO

102 tahaun

1952

Konvensi ILO

102 tahaun

1952

• _“_{Setiap orang berhak atas Jaminan Sosial}_yang

memungkinkan pengembangan dirinya secara utuh sebagai manusia yang bermanfaat".

• _“_{Setiap orang berhak atas Jaminan Sosial}_yang

memungkinkan pengembangan dirinya secara utuh sebagai manusia yang bermanfaat".

Pasail 28 H

ayat 3 UUD 45

Pasail 28 H

ayat 3 UUD 45

• _"_{Negara mengembangkan sistem jaminan sosial} bagi seluruh rakyat dan memberdayakan

masyarakat yang lemah dan tidak mampu sesuai dengan martabat kemanusiaan".

• _"_{Negara mengembangkan sistem jaminan sosial}

bagi seluruh rakyat dan memberdayakan

masyarakat yang lemah dan tidak mampu sesuai dengan martabat kemanusiaan".

Pasail 34 ayat

Hak konstitusionail setiap

orang

+

Wujud tanggung jawab negara

(5)

www.bpjs-Penyeilenggara Jaminan Sosiail (BPJS)

3. PP No 101 tha 2012 tentang PBI Jaminan Kesehaatan 4. Peraturan Preseiden Nomor 109 Tahaun 2013

Tentang Penahaapan Kepesertaan Program Jaminan Sosiail

5. Peraturan Presiden RI No. 12 Tahaun 2013 Tentang Jaminan Kesehaatan

6. Peraturan Presiden RI no 111 tahaun 2013 Tentang Perubahaan atas peraturan presiden nomor 12 tahaun 2013 Tentang jaminan kesehaatan

1. UU nomor 40 tahaun 2004 tentang Sistem Jaminan Sosiail Nasionail

2. UU nomor 24 tahaun 2011 tentang Badan Penyeilenggara Jaminan Sosiail (BPJS)

3. PP No 101 tha 2012 tentang PBI Jaminan Kesehaatan 4. Peraturan Preseiden Nomor 109 Tahaun 2013

Tentang Penahaapan Kepesertaan Program Jaminan Sosiail

5. Peraturan Presiden RI No. 12 Tahaun 2013 Tentang Jaminan Kesehaatan

(6)

BPJ

S K

ese

hat

an

ASKES

2013 2014 - 2019

CAKUPAN SEMESTA

2019

Badan Hukum PRIVATE

Di bawah Menteri BUMN

Semuila Hanya Untuk Jaminan Kesehatan PNS dan Pensiunan TNI/POLRI + Prts Kem + Vet

Badan Hukum PUBLIK

Langsung Bertanggung Jawab Kepada

PRESIDEN

Untuk Mengelola Jaminan Kesehatan

(7)

www.bpjs-Hasil pengelolaan dana digunakan seluruhnya untuk pengembangan program dan

sebesar-besarnya untuk kepentingan peserta Hasil pengelolaan dana digunakan seluruhnya untuk pengembangan program dan

sebesar-besarnya untuk kepentingan peserta Jaminan Hari

Tua Jaminan Hari

Tua Keadilan sosial

bagi seluruh rakyat Indonesia Kemanusiaan Manfaat Keadilan sosial

bagi seluruh rakyat Indonesia

3 Azas

Sistem Jaminan Sosiail

Nasionail

(8)

Profil BPJS Kesehaatan

Divre VII

(9)

www.bpjs-WILAYAH KERJA

BPJS KESEHATAN DIVISI REGIONAL VII

KC BOJONEGORO

KC MADIUN

KC MOJOKERTO

KC PAMEKASAN

KC JEMBER

KC BANYUWANGI KCU

SURABAYA

KC PASURUAN

KEDIRI

(10)

PROFIL BPJS KESEHATAN DIVISI

REGIONAL VII

PROFIL BPJS KESEHATAN DIVISI

REGIONAL VII

• _{Jumlah Kantor Cabang : 10 Kantor}

Cabang

• _{Kantor Operasional Kab/Kota : Di}

seluruh Kab/Kota se Jatim



38 KOK

• _{BPJS Center : Di setiap RS terutama}

RSUD

• _{Jumlah Kantor Cabang : 10 Kantor}

Cabang

• _{Kantor Operasional Kab/Kota : Di}

seluruh Kab/Kota se Jatim



38 KOK

• _{BPJS Center : Di setiap RS terutama}

(11)

www.bpjs-Kepesertaan &

Iuran

(12)

DATA KEPESERTAAN JKN

PER MARET 2014

Jml Badan usaha baru jan sd pebr 2014 : 171 badan usaha , 1 BUMN

KANTOR CABANG PNS TNI POLRI PBI PUSAT BADAN USAHA

PEKERJA

MANDIRI JUMLAH

KCU SURABAYA 487.299 85.297 4.177 1.183.504 660.652 34.678 2.455.607 KC BOJONEGORO 179.567 5.233 7.410 1.601.794 31.898 4.083 1.829.985 KC MADIUN 339.930 15.879 12.001 1.465.726 39.416 8.527 1.881.479 KCU KEDIRI 471.906 6.863 11.969 2.073.249 72.369 19.109 2.655.465 KC MALANG 304.491 17.635 7.271 854.843 50.242 20.990 1.255.472 KC PASURUAN 164.468 3.038 4.767 1.332.274 102.517 8.863 1.615.927 KC JEMBER 206.965 5.585 3.971 1.357.666 31.224 8.971 1.614.382 KC BANYUWANGI 184.508 3.858 5.419 1.252.675 22.852 4.593 1.473.905 KC PAMEKASAN 213.515 3.650 5.983 1.980.200 11.116 4.316 2.218.780 KC MOJOKERTO 155.804 4.394 6.467 899.940 90.802 6.884 1.164.291

(13)

www.bpjs-Pentahaapan Kepesertaan Jaminan

Kesehaatan

Perpres No. 12 Th. 2013 ttg Jaminan Kesehatan ps 6

• PBI

penduduk yang belum masuk sebagai Peserta

BPJS Kesehatan paling lambat

tanggal 1 Januari 2019

Seluruh

penduduk yang belum masuk sebagai Peserta

BPJS Kesehatan paling lambat

(14)

www.bpjs-Bantuan Iuran

(PBI)

Bukan Penerima Bantuan Iuran

(PBI)

Pekerja Penerima Upaha

Pekerja

Penerima Upaha Penerima UpahaPekerja Bukan

Pekerja Bukan

Penerima Upaha Bukan PekerjaBukan Pekerja

Penerima Bantuan Iuran

(PBI)

Penerima Bantuan Iuran

(PBI)

Fakir Miskin

Fakir Miskin Orang Tidak

Mampu

Orang Tidak Mampu

Anggota Keiluarga

Isteri/Suami yang saha dari peserta

Isteri/Suami yang saha dari peserta Anak kandung, anak tiri dan/atau

anak angkat yang saha dari peserta

Anak kandung, anak tiri dan/atau anak angkat yang saha dari peserta

Tidak atau belum pernah menikah atau tidak mempunyai penghasilan

sendiri

Tidak atau belum pernah menikah atau tidak mempunyai penghasilan

sendiri

Belum berusia 21 (dua puluh satu) tahun atau belum berusia 25 (dua

puluh lima) tahun yang masih melanjutkan pendidikan formal

Belum berusia 21 (dua puluh satu) tahun atau belum berusia 25 (dua

puluh lima) tahun yang masih melanjutkan pendidikan formal

Kepesertaan Jaminan

Kesehaatan

(15)

(16)

PBI

Dibayar oleh

pemerintah

Pekerja Penerima Upah

Pekerja Bukan Penerima Upah

Dibayar oleh Pemberi Kerja dan Pekerja

Dibayar oleh peserta yang bersangkutan

Iuran

(17)

www.bpjs-Peilayanan Kesehaatan

(18)

• Regionalisasi Sistem Rujukan Jatim

• Kesepakatan Tarif Pelayanan Kesehatan Bagi Peserta BPJS Kesehatan Di Faskes Tk I th. 2014  Adinkes, PKFI

• Kesepakatan Tarif Pelayanan Kesehatan Bagi Peserta BPJS Kesehatan & Faskes Tk Lanjutan  PERSI

Profil Faskes yang bekerja sama dengan BPJS

Kesehaatan

No Faskes Tingkat Pertama Jumlah

1 Puskesmas 961

7 RS D Pratama/ Rumah Bersalin/ Balai Pengobatan/ setara 23

(19)

www.bpjs-Peilayanan Kesehaatan

Yang Dijamin

Perpres No. 12 Tha. 2013 ttg Jaminan

Kesehaatan ps 22

Peilayanan Kesehaatan Tingkat

Pertama (RJTP dan RITP)

Peilayanan Kesehaatan Tingkat

Pertama (RJTP dan RITP)

Peilayanan Kesehaatan Rujukan

Tingkat Lanjutan (RJTL dan

RITL)

Peilayanan Kesehaatan Rujukan

Tingkat Lanjutan (RJTL dan

RITL)

Peilayanan Kesehaatan Lain yang

ditetapkan oileha Menteri

(20)

Gate Keeper

Kapitasi INA CBGs

ERA BPJS: MENATA SISTEM PELAYANAN KESEHATAN GATE KEEPER CONCEPT – PROMOTIF – PREVENTIF

Memperkuat Posisi Peilayanan Primer dailam Piramida Layanan: Sebagai Pintu Masuk Sistem Yankes

(21)

www.bpjs-Impilementasi Norma

Kapitasi

di Era JKN

Tahaun 2014

Tahaun 2014 _{Tahaun 2015}Tahaun 2015

1. Jenis Faskes 2. Ketersediaaan

tenaga medis (Dr Umum, Drg)

3. Kapasitas

layanan (Lab, Bidan, Perawat, Tenaga adm, apotek/farmasi)

1. Jenis Faskes 2. Ketersediaaan

tenaga medis (Dr Umum, Drg)

3. Kapasitas

layanan (Lab, Bidan, Perawat, Tenaga adm, apotek/farmasi)

1. Jenis Faskes

2. Ketersediaaan tenaga medis

3. Kapasitas layanan

4. Distribusi Pst Terdaftar 5. Community Rating by

Class (CRC)

6. Withhold Capitation

7. Kompetensi tambahan tenaga medis (Sertifkasi Dokter Layanan

Primer/DLP, Kompetensi Dokkel atau yg setara, dll)

8. Indikator performa

(Functional Indicator,

Clinical Indikator, Financial Indicator)

1. Jenis Faskes

2. Ketersediaaan tenaga medis

3. Kapasitas layanan

4. Distribusi Pst Terdaftar 5. Community Rating by

Class (CRC)

6. Withhold Capitation

7. Kompetensi tambahan tenaga medis (Sertifkasi Dokter Layanan

Primer/DLP, Kompetensi Dokkel atau yg setara, dll)

8. Indikator performa

(Functional Indicator,

(22)

Peserta

Faskes Primer

dokkel, klinik,

Puskesmas

Rumah Sakit

yang kerjasama dg BPJS Kesehatan

Kondisi Gawat Darurat

Rujuk / Rujuk Balik

Rujukan Sesuai Indikasi Medis

Klaim

Kantor BPJS Kesehatan

Ailur Peilayanan Kesehaatan

(23)

Peilayanan Kesehaatan Yang Dijamin

Peilayanan

• 1. Administrasi pelayanan;

• 2. Pelayanan promotif dan preventif; • 3. Pemeriksaan, pengobatan, dan

konsultasi medis;

• 4. Tindakan medis non spesialistik,

baik operatif maupun non operatif;

• 5. Pelayanan obat dan bahan medis

habis pakai;

• _{6. Transfusi darah sesuai dengan}

kebutuhan medis;

• 7. Pemeriksaan penunjang diagnostik

laboratorium tingkat pratama; dan

• 8. Rawat inap tingkat pertama sesuai

dengan indikasi

• 1. Administrasi pelayanan;

• 2. Pelayanan promotif dan preventif; • 3. Pemeriksaan, pengobatan, dan

konsultasi medis;

• 4. Tindakan medis non spesialistik,

baik operatif maupun non operatif;

• _{5. Pelayanan obat dan bahan medis}

habis pakai;

• 6. Transfusi darah sesuai dengan

kebutuhan medis;

• 7. Pemeriksaan penunjang diagnostik

laboratorium tingkat pratama; dan

• _{8. Rawat inap tingkat pertama sesuai}

dengan indikasi

(24)

(25)

www.bpjs-Pelayanan rawat inap tingkat pertama

mencakup:

a. rawat inap pada pengobatan/perawatan kasus yang

dapat diselesaikan secara tuntas di Pelayanan

Kesehatan Tingkat Pertama;

b. pertolongan persalinan pervaginam bukan risiko

tinggi;

c. pertolongan persalinan dengan komplikasi dan/atau

penyulit pervaginam bagi Puskesmas PONED;

d. pertolongan neonatal dengan komplikasi; dan

e. pelayanan transfusi darah sesuai kompetensi

Fasilitas Kesehatan dan/atau kebutuhan medis.

Pelayanan rawat inap tingkat pertama

mencakup:

a. rawat inap pada pengobatan/perawatan kasus

yang

dapat diselesaikan secara tuntas

di Pelayanan

Kesehatan Tingkat Pertama;

b. pertolongan

persalinan pervaginam

bukan risiko

tinggi;

c. pertolongan persalinan dengan komplikasi dan/atau

penyulit pervaginam bagi Puskesmas PONED;

d. pertolongan

neonatal dengan komplikasi

; dan

e. pelayanan

transfusi darah

sesuai kompetensi

Fasilitas Kesehatan dan/atau kebutuhan medis.

Cakupan Peilayanan

PERMENKES No. 71 tahun 2013

tentang Pelayanan Kesehatan pada JKN

Cakupan Peilayanan

PERMENKES No. 71 tahun 2013

tentang Pelayanan Kesehatan pada JKN Pasal 18

(26)

(27)

www.bpjs-• Kehamilan : ditanggung untuk semua kehamilan (G-1 dst)

• Persalinan :

– Persalinan di Faskes tingkat I (Puskesmas, Bidan, Klinik) atau jejaringnya

– Persalinan di Faskes tingkat lanjutan (Rumah sakit)

• Bayi baru lahir :

– Bayi lahir sehat ditanggung dengan paket persalinan ibunya – Untuk Bayi peserta PBI : otomatis dijamin pelayanan

kesehatannya – Bayi dari PPU :

• untuk anak 1 – 3  otomatis menjadi peserta BPJS Kesehatan

• Anak ke-4 dst dengan menambah iuran 1%

– Bayi dari PBPU : dijamin s.d hari ke-7. Hari ke-8: didaftarkan sebagai peserta

• Kehamilan : ditanggung untuk semua kehamilan (G-1 dst)

• Persalinan :

– Persalinan di Faskes tingkat I (Puskesmas, Bidan, Klinik) atau jejaringnya

– Persalinan di Faskes tingkat lanjutan (Rumah sakit)

• Bayi baru lahir :

– Bayi lahir sehat ditanggung dengan paket persalinan ibunya – Untuk Bayi peserta PBI : otomatis dijamin pelayanan

kesehatannya – Bayi dari PPU :

• untuk anak 1 – 3  otomatis menjadi peserta BPJS Kesehatan

• Anak ke-4 dst dengan menambah iuran 1%

– Bayi dari PBPU : dijamin s.d hari ke-7. Hari ke-8: didaftarkan sebagai peserta

Beneft untuk peilayanan

(28)

PELAYANAN DARAH

(29)

www.bpjs-PELAYANAN DARAH

• _{Kasus :}



_{Kegawatdaruratan maternal dalam proses}

persalinan



_{Kegawatdaruratan lain}

_{untuk kepentingan}

keselamatan pasien



_Penyakit

_{thalasemi, hemofli}

_{dan penyakit lain}

setelah mendapat rekomendasi dari dokter Faskes

tingkat lanjutan



_{Kebutuhan darah dapat diambil di PMI setempat}

maksimal 2 kantong per kali pengambilan (bukan

per pasien atau per kasus)



_{Ditagihkan oleh PMI ke BPJS Kesehatan}

(30)

PROGRAM RUJUK

BALIK

(31)

www.bpjs-1. BPJS Kesehatan menjamin kebutuhan obat

program rujuk balik melalui Apotek atau depo

farmasi Fasilitas Kesehatan tingkat pertama

yang bekerja sama dengan BPJS Kesehatan.

2. Obat sebagaimana dimaksud pada ayat (1)

dibayar BPJS Kesehatan di luar biaya kapitasi.

3. Ketentuan lebih lanjut mengenai prosedur

pelayanan obat program rujuk balik diatur

dengan Peraturan BPJS Kesehatan.

1. BPJS Kesehatan menjamin kebutuhan obat

program rujuk balik melalui

Apotek atau depo

farmasi Fasilitas Kesehatan tingkat pertama

yang bekerja sama dengan BPJS Kesehatan.

2. Obat sebagaimana dimaksud pada ayat (1)

dibayar BPJS Kesehatan

di luar biaya kapitasi.

3. Ketentuan lebih lanjut mengenai prosedur

pelayanan obat program rujuk balik diatur

dengan Peraturan BPJS Kesehatan.

Pasail 25

PERMENKES nomor 71 tahaun

2013

tentang Pelayanan Kesehatan

pada JKN

PERMENKES nomor 71 tahaun

2013

(32)

PELAYANAN OBAT RUJUK BALIK

SE HK/Menkes/32/I/2014

PELAYANAN OBAT RUJUK BALIK

SE HK/Menkes/32/I/2014

1. Dilakukan di Faskes tingkat I (Puskesmas, Dokter Keluarga, klinik)

2. Dilakukan pada pasien kronis yang telah stabil

3. Atas rekomendasi oleh dokter spesialis di RS ( jenis obat . Macam . Aturan pakai )

4. Penyakit : DM , hipertensi , jantung , asma , PPOK , epilepsi , skizofrenia , sirosis hepatis , stroke , SLE

5. Diambil di apotek rawat jalan tk pertama yang kerjasama dg BPJS ( apotek PRB )

6. Diresepkan ulang oleh faskes primer

1. Dilakukan di Faskes tingkat I (Puskesmas, Dokter Keluarga, klinik)

2. Dilakukan pada pasien kronis yang telah stabil

3. Atas rekomendasi oleh dokter spesialis di RS ( jenis obat . Macam . Aturan pakai )

4. Penyakit : DM , hipertensi , jantung , asma , PPOK , epilepsi , skizofrenia , sirosis hepatis , stroke , SLE

5. Diambil di apotek rawat jalan tk pertama yang kerjasama dg BPJS ( apotek PRB )

(33)

PELAYANAN AMBULAN

(34)

Ketentuan Peilayanan

Ambuilan

Ketentuan Peilayanan

Ambuilan

Pelayanan ambulan

(SE No HK/MENKES/31/I/2014 )

1. Diberikan pada transportasi darat dan air bagi pasien dengan kondisi tertentu antar fasilitas kesehatan sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan.

2. Penggantian biaya pelayanan ambulan sesuai dengan standar biaya ambulan yang ditetapkan oleh Pemerintah Daerah.

3. Dalam hal belum terdapat tarif dasar ambulan yang ditetapkan oleh

Pemerintah Daerah, tarif ditetapkan dengan mengacu pada standar biaya yang berlaku pada daerah dengan karakteristik geografs yang relatif sama pada satu wilayah.

4. Pelayanan Ambulan dijamin hanya untuk kepentingan rujukan pasien antar fasilitas kesehatan dan bukan untuk rujukan parsial. Tarif yang dibayarkan sesuai dengan Perjanjian Kerjasama dengan BPJS Kesehatan masing-masing Kantor Cabang.

Pelayanan ambulan

(SE No HK/MENKES/31/I/2014 )

1. Diberikan pada transportasi darat dan air bagi pasien dengan kondisi tertentu antar fasilitas kesehatan sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan.

2. Penggantian biaya pelayanan ambulan sesuai dengan standar biaya ambulan yang ditetapkan oleh Pemerintah Daerah.

3. Dalam hal belum terdapat tarif dasar ambulan yang ditetapkan oleh

Pemerintah Daerah, tarif ditetapkan dengan mengacu pada standar biaya yang berlaku pada daerah dengan karakteristik geografs yang relatif sama pada satu wilayah.

(35)

(36)

Reguilasi Peilayanan Promotif dan

Preventif

BAB V

MANFAAT JAMINAN KESEHATAN

Pasail 20

• _{Setiap Peserta berhaak} _{memperoleh Manfaat Jaminan}

Kesehatan yang bersifat pelayanan kesehatan perorangan, mencakup pelayanan promotif, preventif, kuratif, dan rehabilitatif termasuk pelayanan obat dan bahan medis habis pakai sesuai dengan kebutuhan medis yang diperlukan.

Pasal 21 :

(1) Manfaat pelayanan promotif dan preventif meliputi pemberian pelayanan: a. penyuluhan kesehatan perorangan;

b. imunisasi dasar;

c. keluarga berencana; dan d. skrining kesehatan

(37)

www.bpjs-Peilayanan Promotif Preventif BPJS

Perpres No 12 tha 2013_PROLANIS

• DIABETES MELLITUS

• HIPERTENSI

RIWAYAT KESEHATAN

• DIABETES MELLITUS

• HIPERTENSI

• DETEKSI KANKER SERVIKS

• DETEKSI KANKER PAYUDARA

• KONSELING

• KONTRASEPSI DASAR

• VASEKTOMI

• TUBEKTOMI

• PELAYANAN EFEK

SAMPING

(38)

(39)

Peilayanan Kesehaatan Yang Dijamin

1. Administrasi pelayanan;

2. Pemeriksaan, pengobatan dan konsultasi spesialistik oleh dokter spesialis &

subspesialis;

3. Tindakan medis spesialistik, baik bedah maupun non bedah sesuai dengan

indikasi medis;

4. Pelayanan obat dan bahan medis habis pakai;

5. Pelayanan penunjang diagnostik lanjutan sesuai dengan indikasi medis;

6. Rehabilitasi medis; 7. Pelayanan darah;

8. Pelayanan kedokteran forensik klinik; dan

10. Pelayanan jenazah pasien yang meninggal di Fasilitas Kesehatan.

11. Perawatan inap non intensif; dan 12. Perawatan inap di ruang intensif.

Peilayanan Kesehaatan ilain yang di tetapkan oileha Menteri

1. Administrasi pelayanan;

2. Pemeriksaan, pengobatan dan konsultasi spesialistik oleh dokter spesialis &

subspesialis;

3. Tindakan medis spesialistik, baik bedah maupun non bedah sesuai dengan

indikasi medis;

4. Pelayanan obat dan bahan medis habis pakai;

5. Pelayanan penunjang diagnostik lanjutan sesuai dengan indikasi medis;

6. Rehabilitasi medis; 7. Pelayanan darah;

8. Pelayanan kedokteran forensik klinik; dan

10. Pelayanan jenazah pasien yang meninggal di Fasilitas Kesehatan.

11. Perawatan inap non intensif; dan 12. Perawatan inap di ruang intensif.

Peilayanan Kesehaatan ilain yang di tetapkan oileha Menteri

Peilayanan kesehaatan rujukan di Rawat Jailan tingkat lanjutan (Poli spesialis RS) dan

Rawat inap di Rumaha Sakit, meiliputi peilayanan :

(40)

(41)

Peilayanan Obat Secara Umum

(Permenkes No 71 tha 2013)

Peilayanan Obat Secara Umum

(Permenkes No 71 tha 2013)

1. Termasuk dalam paket INACBG’s rawat jalan / rinap 2. Memakai obat fornas / rekomendasi komite medik 3. Harga sesuai fornas / DPHO

4. Tidak ada obat diluar BPJS 5. Tidak ada iur biaya obat

1. Termasuk dalam paket INACBG’s rawat jalan / rinap 2. Memakai obat fornas / rekomendasi komite medik 3. Harga sesuai fornas / DPHO

4. Tidak ada obat diluar BPJS 5. Tidak ada iur biaya obat

(1) Pelayanan obat, Alat Kesehatan, dan bahan medis habis pakai pada

Fasilitas Kesehatan rujukan tingkat lanjutan merupakan salah satu komponen yang dibayarkan dalam paket Indonesian Case Based Groups

(INA-CBG’s).

(2) Dalam hal obat yang dibutuhkan sesuai indikasi medis pada Fasilitas

Kesehatan rujukan tingkat lanjutan tidak tercantum dalam Formularium

Nasional, dapat digunakan obat lain berdasarkan persetujuan Komite Medik dan kepala/direktur rumah sakit.

(1) Pelayanan obat, Alat Kesehatan, dan bahan medis habis pakai pada

Fasilitas Kesehatan rujukan tingkat lanjutan merupakan salah satu komponen yang dibayarkan dalam paket Indonesian Case Based Groups

(INA-CBG’s).

(2) Dalam hal obat yang dibutuhkan sesuai indikasi medis pada Fasilitas

Kesehatan rujukan tingkat lanjutan tidak tercantum dalam Formularium

Nasional, dapat digunakan obat lain berdasarkan persetujuan Komite Medik dan kepala/direktur rumah sakit.

(42)

Ketentuan Peilayanan Obat

SE Menkes No HK/Menkes/32/I/2014

Ketentuan Peilayanan Obat

SE Menkes No HK/Menkes/32/I/2014

5. Pemberian Obat Kemoterapi, Thalassemia dan Hemoflia:

a. Dapat diberikan di semua RS dengan sarana dan kompetensi yang mendukung.

b. Obat kemoterapi dan thalassemia dapat diberikan pada RJTL berdasarkan indikasi medis.

c. Pada masa transisi:

1) Pelayanan obat kemoterapi :

a. Pelayanan kemoterapi dengan paket INA CBGs dan obatnya fee for service.

b. Penagihan obat mengacu pada F, Pedoman Pelaksanaan Fornas dan E-Catalogue yang berlaku. 2) Pasien thalassemia yang dilayani di rawat jalan

tingkat lanjutan ditagihkan sebagai kasus rawat inap. 3) Pasien hemoflia A dan B RITL, pengajuan klaim tarif

INA CBGs + top up fee for service

5. Pemberian Obat Kemoterapi, Thalassemia dan Hemoflia:

a. Dapat diberikan di semua RS dengan sarana dan kompetensi yang mendukung.

b. Obat kemoterapi dan thalassemia dapat diberikan pada RJTL berdasarkan indikasi medis.

c. Pada masa transisi:

1) Pelayanan obat kemoterapi :

a. Pelayanan kemoterapi dengan paket INA CBGs dan obatnya fee for service.

b. Penagihan obat mengacu pada F, Pedoman Pelaksanaan Fornas dan E-Catalogue yang berlaku. 2) Pasien thalassemia yang dilayani di rawat jalan

tingkat lanjutan ditagihkan sebagai kasus rawat inap. 3) Pasien hemoflia A dan B RITL, pengajuan klaim tarif

(43)

www.bpjs-Peilayanan obat

menggunakan obat program

pemerintaha

(SE HK/Menkes/32/I/2014 )

Peilayanan obat

menggunakan obat program

pemerintaha

(SE HK/Menkes/32/I/2014 )

1.Pada kasus HIV, AIDS, TB, malaria, kusta

2.Menggunakan obat dari pemerintah

(44)

a.

peilayanan kesehaatan yang diilakukan tanpa meilailui

prosedur sebagaimana diatur dailam peraturan yang berilaku;

b. peilayanan kesehaatan yang diilakukan di Fasiilitas Kesehaatan yang tidak bekerjasama dengan BPJS Kesehaatan, kecuaili dailam keadaan darurat;

c. peilayanan kesehaatan yang teilaha dijamin oileha program jaminan keceilakaan kerja terhaadap penyakit atau cedera akibat keceilakaan kerja atau haubungan kerja;

d. Peilayanan Kesehaatan yang dijamin oileha program

keceilakaan ilailu ilintas yang besifat wajib sampai niilai yang ditanggung oileha program jaminan keceilakaan ilailu ilintas.

e. peilayanan kesehaatan yang diilakukan di iluar negeri; f. peilayanan kesehaatan untuk tujuan estetik;

g. peilayanan untuk mengatasi infertiilitas; ha. Peilayanan meratakan gigi (ortodonsi);

i. gangguan kesehaatan/penyakit akibat ketergantungan obat dan/atau ailkohaoil;

a.

peilayanan kesehaatan yang diilakukan tanpa meilailui prosedur sebagaimana diatur dailam peraturan yang berilaku;

b. peilayanan kesehaatan yang diilakukan di Fasiilitas Kesehaatan yang tidak bekerjasama dengan BPJS Kesehaatan, kecuaili dailam keadaan darurat;

c. peilayanan kesehaatan yang teilaha dijamin oileha program jaminan keceilakaan kerja terhaadap penyakit atau cedera akibat keceilakaan kerja atau haubungan kerja;

d. Peilayanan Kesehaatan yang dijamin oileha program

keceilakaan ilailu ilintas yang besifat wajib sampai niilai yang ditanggung oileha program jaminan keceilakaan ilailu ilintas.

e. peilayanan kesehaatan yang diilakukan di iluar negeri; f. peilayanan kesehaatan untuk tujuan estetik;

g. peilayanan untuk mengatasi infertiilitas; ha. Peilayanan meratakan gigi (ortodonsi);

i. gangguan kesehaatan/penyakit akibat ketergantungan obat dan/atau ailkohaoil;

Peilayanan Kesehaatan Yang Tidak

Dijamin

(45)

Peilayanan Kesehaatan Yang Tidak

Dijamin

Peilayanan Kesehaatan Yang Tidak

Dijamin

j. gangguan kesehaatan akibat sengaja menyakiti diri sendiri, atau akibat meilakukan haobi yang

membahaayakan diri sendiri;

k. pengobatan kompilementer, ailternatif dan tradisionail, termasuk akupuntur, shain shae, chairopractic, yang beilum dinyatakan efektif berdasarkan peniilaian teknoilogi

kesehaatan (haeailtha techanoilogy assessment);

il. pengobatan dan tindakan medis yang dikategorikan sebagai percobaan (eksperimen);

m. ailat kontrasepsi, kosmetik, makanan bayi, dan susu; n. perbekailan kesehaatan rumaha tangga;

o. peilayanan kesehaatan akibat bencana pada masa tanggap darurat, kejadian iluar biasa/wabaha;

p. biaya peilayanan kesehaatan pada kejadian tak

dihaarapkan yang dapat dicegaha (preventabile adverse events); dan

q. biaya peilayanan ilainnya yang tidak ada haubungan dengan Manfaat Jaminan Kesehaatan yang diberikan.

j. gangguan kesehaatan akibat sengaja menyakiti diri sendiri, atau akibat meilakukan haobi yang

membahaayakan diri sendiri;

k. pengobatan kompilementer, ailternatif dan tradisionail, termasuk akupuntur, shain shae, chairopractic, yang beilum dinyatakan efektif berdasarkan peniilaian teknoilogi

kesehaatan (haeailtha techanoilogy assessment);

il. pengobatan dan tindakan medis yang dikategorikan sebagai percobaan (eksperimen);

m. ailat kontrasepsi, kosmetik, makanan bayi, dan susu; n. perbekailan kesehaatan rumaha tangga;

o. peilayanan kesehaatan akibat bencana pada masa tanggap darurat, kejadian iluar biasa/wabaha;

p. biaya peilayanan kesehaatan pada kejadian tak

dihaarapkan yang dapat dicegaha (preventabile adverse events); dan

q. biaya peilayanan ilainnya yang tidak ada haubungan

(46)

(47)

www.bpjs-PENGEMBANGAN SISTEM KENDALI MUTU & KENDALI BIAYA

Permenkes 71/2013 pasal 38

1) Penyelenggaraan kendali mutu dan kendali biaya oleh BPJS Kesehatan dilakukan melalui:

a. pemenuhan standar mutu Fasilitas Kesehatan  credentialing & recredentialing

b. pemenuhan standar proses pelayanan kesehatan; dan c. pemantauan terhadap luaran kesehatan Peserta

2) BPJS Kesehatan membentuk tim kendali mutu dan kendali biaya yang terdiri dari unsur organisasi profesi, akademisi, dan pakar klinis.

3) Tim kendali mutu dan kendali biaya dapat melakukan:

1. sosialisasi kewenangan tenaga kesehatan dalam menjalankan praktik profesi sesuai kompetensi;

2. utilization review dan audit medis; dan/atau

3. pembinaan etika dan disiplin profesi kepada tenaga kesehatan.

BPJS Kesehatan 47

UU NOMOR 40 TAHUN 2004 PASAL 24 AYAT 3

(48)

PENGEMBANGAN SISTEM KENDALI MUTU & KENDALI BIAYA

Perpres no 111 tahun 2013 pasal 43

1) Dalam rangka menjamin kendali mutu dan biaya menteri bertanggung jawab dalam :

a. Penilaian teknologi kesehatan ( HTA ) b. Pertimbangan klinnis ( ciinical advisory ) c. Penghitungan standar tarif

d. Monev JKN

e. Dilaksanakan oleh menteri dan atau DJSN

2) BPJS kesehatan mengembangkan teknis operasional sistem pelayanan kesehatan , sistem kendali mutu pelayanan dan sistem pembayaran pelayanan kesehatan untuk

meningkatkan efsiensi dan efektiftas jaminan kesehatan berkoordinasi dengan kementerian / kelembagaan terkait

(49)

www.bpjs-KONSEP

TIM KENDALI MUTU

& BIAYA

Tingkat Cabang

Tingkat Divisi Regionail

Tingkat Pusat

(50)

KENDALI MUTU

1. Pra pelayanan / Penetuan provider :

–

_{Credensialing dan recredensialing}

provider

–

_{Maping provider}

2. Pada saat terjadi pelayanan

–

_{Standar medis}

–

_{Clinical pathway}

3. Monitoring dan Evaluasi

–

_{Satgas Profesi}

–

_{DPM ( dewan pertimbangan medis )}

–

_{Tim kendali mutu JKN}

–

_{HTA (Health Technology Assesment)}

–

_{CAB ( clinical advisory board )}

1. Pra pelayanan / Penetuan provider :

–

_{Credensialing dan recredensialing}

provider

–

_{Maping provider}

2. Pada saat terjadi pelayanan

–

_{Standar medis}

–

_{Clinical pathway}

3. Monitoring dan Evaluasi

–

_{Satgas Profesi}

–

_{DPM ( dewan pertimbangan medis )}

–

_{Tim kendali mutu JKN}

(51)

www.bpjs-KENDALI MUTU

KENDALI MUTU

Lanjutan Monitoring dan Evaluasi :

–

_{Ulizization berkala kepada provider}

–

_{Forum monev lintas sektor}

–

_{Auditor eksternal dan internal}

4. Pengembangan sistem IT

–

_{Faskes primer : Primary care sistem}

–

_{Aplikasi Verifkasi INACBG’s}

–

_{Aplikasi Monev}

–

_{Aplikasi kredensialing provider}

–

_dll

Lanjutan Monitoring dan Evaluasi :

–

_{Ulizization berkala kepada provider}

–

_{Forum monev lintas sektor}

–

_{Auditor eksternal dan internal}

4. Pengembangan sistem IT

–

_{Faskes primer : Primary care sistem}

–

_{Aplikasi Verifkasi INACBG’s}

–

_{Aplikasi Monev}

–

_{Aplikasi kredensialing provider}

(52)

KENDALI MUTU NON PELKES

1. Pembiayaan : Perpres no 111 tahun 2013

–

_{Pasal 17 : pembayaran iuran paling}

lambat tanggal 10 setiap bulannya

–

_{Pasal 38 : BPJS membayar kapitasi}

kepada FKTP paling lambat tanggal 15

setiap bulannya

–

_{Pasal 38 : BPJS membayar 15 hari sejak}

klaim diterima lengkap bagi Faskes

tingkat lanjutan

–

_{SE BPJS ttg pemberian uang muka}

pelkes

2. Penanganan keluhan

–

_{Peraturan BPJS ttg unit penanganan}

keluhan

1. Pembiayaan : Perpres no 111 tahun 2013

–

_{Pasal 17 : pembayaran iuran paling}

lambat tanggal 10 setiap bulannya

–

_{Pasal 38 : BPJS membayar kapitasi}

kepada FKTP paling lambat tanggal 15

setiap bulannya

–

_{Pasal 38 : BPJS membayar 15 hari sejak}

klaim diterima lengkap bagi Faskes

tingkat lanjutan

–

_{SE BPJS ttg pemberian uang muka}

pelkes

2. Penanganan keluhan

–

_{Peraturan BPJS ttg unit penanganan}

(53)

BPJS Kesehatan 53

HTA

Tim Kendaili Mutu&Biaya

Defnisi Dibentuk oleh Menteri Kesehatan

Dibentuk oleh Menteri Kesehatan

- Difasilitasi oleh

BPJSK

INDEPENDEN !

- Dibentuk oleh

BPJS Kesehatan

- Supporting

BPJSK

- Medical

Judgement/2nd Opinion

Struktur Tingkat Pusat Tingkat Pusat - Tk Pusat

- Tk. Divisi

Regional

- Tk Cabang

- Tk. Pusat - Tk. Propinsi

Aktivitas Memberikan penilaian teknologi kesehatan

Memberikan rekomendasi terkait dengan

permasalahan teknis medis

pelayanan kesehatan

Rapat Rutin:

- evaluasi mutu

pelayanan kesehatan

- Audit Medis - Sosialisasi &

Pembinaan etika disiplin profesi

Ditunjuk oleh Kementerian

Profesi, Pakar

Klinis, dan Akademisi

(54)

2014

2015

2016 - 2019

Peilayanan

Primer

Efectiveness: a) First Contact b) Continuity

c) Care Coodination d) Comprehensivenes 2. Patient Safety 3. Efciency

...+ Care

Coordination + Patient

Centeredness Timeline

Efectiveness, Patient Safety, Care Coordination, Timeliness, Patient Centeredness,

Efciency, Health System Infrastructure, Access to Healthcare

(55)

www.bpjs-BPJS Kesehatan 55

PERFORMAN

CE

MEASUREME

NT

Peilayanan Primer

First Contact Contact Rate Continuity Family Folder Care Coordination Angka Rujukan

Comprehensiveness Promotif & Preventif

Peilayanan Rujukan

Efectiveness Standar Pelayanan Minimal (SPM)

Patient Safety Pengukuran Infeksi nosokomial

Efciency Re-admisi, fraud, abuse

Tahun 2014...

(56)

PENANDATANGANAN MOU

(57)

www.bpjs-MOU

(58)

(59)

www.bpjs-Surat Keputusan Bersama

(60)

HASIL RAPAT TIM KENDALI MUTU

DAN BIAYA

• Tim Kendali Mutu dan Biaya adalah suatu Tim yang sangat Independen, dengan tidak mengurangi fungsi Organisasi Profesi, Pakar Klinis dan Akademisi.

• BPJS Kesehatan hanya sebagai fasilitator, BPJS Kesehatan tidak akan mereduksi independensi anggota Tim

• TKM-TKB dibentuk atas regulasi yang jelas dalam program JKN yang mengutamakan kendali mutu dan kendali biaya.

• Pola pembiayaan Prospective Payment System tidak boleh menurunkan mutu pelayanan kesehatan.

• BPJS Kesehatan akan menyediakan data UR yang dibutuhkan. • BPJS Kesehatan meminta kesediaan para peserta rapat jika