• Tidak ada hasil yang ditemukan

LAPORAN PENDAHULUAN stroke i sb

N/A
N/A
Protected

Academic year: 2018

Membagikan "LAPORAN PENDAHULUAN stroke i sb"

Copied!
13
0
0

Teks penuh

(1)

LAPORAN PENDAHULUAN

ASUHAN KEPERAWATAN DENGAN STROKE STASE KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

DISUSUN OLEH:

Ninda Isfatun Khasana, S.Kep 20154030080

Pendidikan Profesi Ners

Program Studi Ilmu Keperawatan

Universitas Muhammadiyah Yogyakarta

(2)

A. Definisi

Stroke merupakan penyakit neurologis yang sering dijumpai dan harus ditangani secara cepat dan tepat. Stroke merupakan kelainan fungsi otak yang timbul mendadak yang disebabkan karena terjadinya gangguan peredaran darah otak dan bisa terjadi pada siapa saja dan kapan saja (Muttaqin, 2008).

Stroke adalah cedera otak yang berkaitan dengan obstruksi aliran darah otak (Corwin, 2009). Stroke atau cedera cerebrovaskuler adalah kehilangan fungsi otak yang diakibatkan oleh berhentinya suplai darah ke bagian otak sering ini adalah kulminasi penyakit serebrovaskuler selama beberapa tahun (Smeltzer et al, 2002).

B. Klasifikasi

Menurut Muttaqin (2008) stroke dapat diklasifikasikan menurut patologi dan gejala kliniknya, yaitu:

1. Stroke Hemoragi

Merupakan perdarahan serebral dan mungkin perdarahan subarachnoid. Disebabkan oleh pecahnya pembuluh darah otak pada daerah otak tertentu. Biasanya kejadiannya saat melakukan aktivitas atau saat aktif, namun bisa juga terjadi saat istirahat. Kesadaran pasien umumnya menurun. Perdarahan otak dibagi dua, yaitu:

a. Perdarahan intraserebral

Pecahnya pembuluh darah (mikroaneurisma) terutama karena hipertensi mengakibatkan darah masuk ke dalam jaringan otak, membentuk massa yang menekan jaringan otak, dan menimbulkan edema otak. Peningkatan TIK yang terjadi cepat, dapat mengakibatkan kematian mendadak karena herniasi otak. Perdarahan intraserebral yang disebabkan karena hipertensi sering dijumpai di daerah putamen, thalamus, pons dan serebelum.

b. Perdarahan subaraknoid

Pedarahan ini berasal dari pecahnya aneurisma berry atau AVM. Aneurisma yang pecah ini berasal dari pembuluh darah sirkulasi willisi dan cabang-cabangnya yang terdapat diluar parenkim otak.Pecahnya arteri dan keluarnya keruang subaraknoid menyebabkan TIK meningkat mendadak, meregangnya struktur peka nyeri, dan vasospasme pembuluh darah serebral yang berakibat disfungsi otak global (sakit kepala, penurunan kesadaran) maupun fokal (hemiparase, gangguan hemisensorik, dll)

2. Stroke Non Hemoragi

Dapat berupa iskemia atau emboli dan thrombosis serebral, biasanya terjadi saat setelah lama beristirahat, baru bangun tidur atau di pagi hari. Tidak terjadi perdarahan namun terjadi iskemia yang menimbulkan hipoksia dan selanjutnya dapat timbul edema sekunder. Kesadaran umumnya baik.

Menurut perjalanan penyakit atau stadiumnya, yaitu: 1. TIA (Trans Iskemik Attack)

(3)

2. Stroke involusi

Stroke yang terjadi masih terus berkembang dimana gangguan neurologis terlihat semakin berat dan bertambah buruk. Proses dapat berjalan 24 jam atau beberapa hari. 3. Stroke komplit

Dimana gangguan neurologi yang timbul sudah menetap atau permanen. Sesuai dengan istilahnya stroke komplit dapat diawali oleh serangan TIA berulang.

C. Etiologi

1. Thrombosis Cerebral

Thrombosis ini terjadi pada pembuluh darah yang mengalami oklusi sehingga menyebabkan iskemi jaringan otak yang dapat menimbulkan oedema dan kongesti di sekitarnya. Thrombosis biasanya terjadi pada orang tua yang sedang tidur atau bangun tidur. Hal ini dapat terjadi karena penurunan aktivitas simpatis dan penurunan tekanan darah yang dapat menyebabkan iskemi serebral. Tanda dan gejala neurologis memburuk pada 48 jam setelah trombosis.

Beberapa keadaan di bawah ini dapat menyebabkan thrombosis otak: a. Aterosklerosis

Aterosklerosis merupakan suatu proses dimana terdapat suatu penebalan dan pengerasan arteri besar dan menengah seperti koronaria, basilar, aorta dan arteri iliaka (Ruhyanudin, 2007). Aterosklerosis adalah mengerasnya pembuluh darah serta berkurangnya kelenturan atau elastisitas dinding pembuluh darah. Manifestasi klinis atherosklerosis bermacam-macam. Kerusakan dapat terjadi melalui mekanisme berikut:

1) Lumen arteri menyempit dan mengakibatkan berkurangnya aliran darah. 2) Oklusi mendadak pembuluh darah karena terjadi trombosis.

3) Merupakan tempat terbentuknya thrombus, kemudian melepaskan kepingan thrombus (embolus).

c. Arteritis (radang pada arteri) d. Emboli

Emboli serebral merupakan penyumbatan pembuluh darah otak oleh bekuan darah, lemak dan udara. Pada umumnya emboli berasal dari thrombus di jantung yang terlepas dan menyumbat sistem arteri serebral. Emboli tersebut berlangsung cepat dan gejala timbul kurang dari 10-30 detik. Beberapa keadaan dibawah ini dapat menimbulkan emboli:

1) Katup-katup jantung yang rusak akibat Rheumatik Heart Desease (RHD). 2) Myokard infark

(4)

4) Endokarditis oleh bakteri dan non bakteri, menyebabkan terbentuknya gumpalan-gumpalan pada endocardium.

2. Haemorhagi

Perdarahan intrakranial atau intraserebral termasuk perdarahan dalam ruang subarachnoid atau kedalam jaringan otak sendiri. Perdarahan ini dapat terjadi karena atherosklerosis dan hypertensi. Akibat pecahnya pembuluh darah otak menyebabkan perembesan darah kedalam parenkim otak yang dapat mengakibatkan penekanan, pergeseran dan pemisahan jaringan otak yang berdekatan, sehingga otak akan membengkak, jaringan otak tertekan, sehingga terjadi infark otak, oedema, dan mungkin herniasi otak.

3. Hipoksia Umum

Beberapa penyebab yang berhubungan dengan hipoksia umum adalah: a. Hipertensi yang parah.

b. Cardiac Pulmonary Arrest

c. Cardiac output turun akibat aritmia 4. Hipoksia Setempat

Beberapa penyebab yang berhubungan dengan hipoksia setempat adalah: a. Spasme arteri serebral, yang disertai perdarahan subarachnoid. b. Vasokontriksi arteri otak disertai sakit kepala migrain.

D. Faktor Pencetus

1. Faktor tidak dapat diubah a. Usia

Hal ini berhubungan dengan proses degenerasi (penuuaan) dengan bertambahnya usia pembuluh darah akan menjadi kaku dan berkurang keelastisannya, dengan adanya plak akan semikin memperburuk keadaan pembuluh darah dan beresiko stroke dari pada usia muda.

b. Herediter

Terkain riiwayat stroke di keluarga, orang dengan riwayat stroke pada keluarga akan memiliki resiko lebih tinggi

2. Faktor dapat diubah a. Hipertensi

Hipertensi merupakan penyebab terbesar terjadinya stroke, dalam hipertensi akan terjadi gangguan pembuluh darah yang mengecil, sehingga aliran darah yang menuju otak akan berkurang, dengan berkurangnya aliran darah ke otak, pada otak akan terjadi kematian jaringan otak atau pecahnya pembuluh darah karena tekanan darah yang cukup tinggi

b. Penyakit jantung

(5)

c. Diabetes Milletus

Pembuluh darah pada penderita diabetes akan mengalami kekauan. Aliran darah yang menuju otak dengan peningkatan atau penurunan kadar gukosa dalam darah akan memperngruhi kerja otak

d. Hiperkolessterolemia

Kadar hkolesterol tinggi akan menyebabkan terbentuknya plak dalam pembuluh darah, yang akan menghambat aliran darah ke otak sehinggaa terjadi kematian jarigan otak.

e. Obesitas

Obesitas berhubungan dengan kadar kolesterol dan lemak daalam darah yang tinggi, sehingga terbentuknya plak dalam pembuluh darah juga semikin tinggi. f. Merokok

Merokok menyebabkan peningkatan kadar fibrinogen dalam darah, sehingga mempermudah terjadinya penebalan pada dinding pembuluh darah yang akan membuat pembuluh darah menjadi sempit, aliran darah ke otak akan terganggu, sehingga terjadi kematian jaringan otak.

E. Patofisiologi

Infark serbral adalah berkurangnya suplai darah ke area tertentu di otak. Luasnya infark bergantung pada faktor-faktor seperti lokasi dan besarnya pembuluh darah dan adekuatnya sirkulasi kolateral terhadap area yang disuplai oleh pembuluh darah yang tersumbat. Suplai darah ke otak dapat berubah (makin lmbat atau cepat) pada gangguan lokal (thrombus, emboli, perdarahan dan spasme vaskuler) atau oleh karena gangguan umum (hipoksia karena gangguan paru dan jantung). Atherosklerotik sering/ cenderung sebagai faktor penting terhadap otak, thrombus dapat berasal dari flak arterosklerotik, atau darah dapat beku pada area yang stenosis, dimana aliran darah akan lambat atau terjadi turbulensi.

Thrombus dapat pecah dari dinding pembuluh darah terbawa sebagai emboli dalam aliran darah. Thrombus mengakibatkan; iskemia jaringan otak yang disuplai oleh pembuluh darah yang bersangkutan dan edema dan kongesti disekitar area. Areaedema ini menyebabkan disfungsi yang lebih besar daripada area infark itu sendiri. Edema dapat berkurang dalam beberapa jam atau kadang-kadang sesudah beberapa hari. Dengan berkurangnya edema pasien mulai menunjukan perbaikan. Oleh karena thrombosis biasanya tidak fatal, jika tidak terjadi perdarahan masif. Oklusi pada pembuluh darah serebral oleh embolus menyebabkan edema dan nekrosis diikuti thrombosis. Jika terjadi septik infeksi akan meluas pada dinding pembukluh darah maka akan terjadi abses atau ensefalitis, atau jika sisa infeksi berada pada pembuluh darah yang tersumbat menyebabkan dilatasi aneurisma pembuluh darah. Hal ini akan menyebabkan perdarahan cerebral, jika aneurisma pecah atau ruptur.

(6)

Kematian dapat disebabkan oleh kompresi batang otak, hemisfer otak, dan perdarahan batang otak sekunder atau ekstensi perdarahan ke batang otak. Perembesan darah ke ventrikel otak terjadi pada sepertiga kasus perdarahan otak di nukleus kaudatus, talamus dan pons.

Jika sirkulasi serebral terhambat, dapat berkembang anoksia cerebral. Perubahan disebabkan oleh anoksia serebral dapat reversibel untuk jangka waktu 4-6 menit. Perubahan irreversibel bila anoksia lebih dari 10 menit. Anoksia serebral dapat terjadi oleh karena gangguan yang bervariasi salah satunya henti jantung.

Selain kerusakan parenkim otak, akibat volume perdarahan yang relatif banyak akan mengakibatkan peningian tekanan intrakranial dan mentebabkan menurunnya tekanan perfusi otak serta terganggunya drainase otak. Elemen-elemen vasoaktif darah yang keluar serta kaskade iskemik akibat menurunnya tekanan perfusi, menyebabkan neuron-neuron di daerah yang terkena darah dan sekitarnya tertekan lagi.

Jumlah darah yang keluar menentukan prognosis. Apabila volume darah lebih dari 60 cc maka resiko kematian sebesar 93 % pada perdarahan dalam dan 71 % pada perdarahan lobar. Sedangkan bila terjadi perdarahan serebelar dengan volume antara 30-60 cc diperkirakan kemungkinan kematian sebesar 75 % tetapi volume darah 5 cc dan terdapat di pons sudah berakibat fatal. (Misbach, 1999 cit Muttaqin 2008)

F. Manifestasi Klinik

Gejala Klinis Stroke Hemoragik Stroke Non Hemoragik

PIS PSA

Nyeri kepala Hebat Sangat hebat Ringan/tidak ada Permulaan (onset) Menit/ jam 1-2 menit Pelan (jam/hari)

Muntah pada awalnya Sering Sering Tidak, kecuali lesi di batang otak

Hipertensi Hampir selalu Biasanya tidak Sering kali Kesadaran Bisa hilang Bisa hilang

sebentar

Bisa

Kaku kuduk Jarang Bisa ada pada permulaan

Tidak ada

Hemiparasis Sering sejak awal Tidak ada Sering dari awal Gangguan bicara Sering Jarang Sering

Stoke menyebabkan defisit neurologik, bergantung pada lokasi lesi (pembuluh darah mana yang tersumbat), ukuran area yang perfusinya tidak adekuat dan jumlah aliran darah kolateral. Stroke akan meninggalkan gejala sisa karena fungsi otak tidak akan membaik sepenuhnya.

1. Kelumpuhan pada salah satu sisi tubuh (hemiparese atau hemiplegia)

2. Lumpuh pada salah satu sisi wajah anggota badan (biasanya hemiparesis) yang timbul mendadak.

3. Tonus otot lemah atau kaku 4. Menurun atau hilangnya rasa

5. Afasia (bicara tidak lancar atau kesulitan memahami ucapan) 6. Disartria (bicara pelo atau cadel)

(7)

8. Gangguan status mental

9. Vertigo, mual, muntah, atau nyeri kepala.

G. Pathway

(8)

H. Pemeriksaan penunjang 1. Angiografi serebral

Menentukan penyebab stroke scr spesifik seperti perdarahan atau obstruksi arteri. 2. Single Photon Emission Computed Tomography (SPECT).

Untuk mendeteksi luas dan daerah abnormal dari otak, yang juga mendeteksi, melokalisasi, dan mengukur stroke (sebelum nampak oleh pemindaian CT).

3. CT scan

Penindaian ini memperlihatkan secara spesifik letak edema, posisi hematoma, adanya jaringan otak yang infark atau iskemia dan posisinya secara pasti.

4. MRI (Magnetic Imaging Resonance)

Menggunakan gelombang megnetik untuk menentukan posisi dan bsar terjadinya perdarahan otak. Hasil yang didapatkan area yang mengalami lesi dan infark akibat dari hemoragik.

5. EEG

(9)

6. Pemeriksaan laboratorium

a. Lumbang fungsi: pemeriksaan likuor merah biasanya dijumpai pada perdarahan yang masif, sedangkan pendarahan yang kecil biasanya warna likuor masih normal (xantokhrom) sewaktu hari-hari pertama.

b. Pemeriksaan darah rutin (glukosa, elektrolit, ureum, kreatinin)

c. Pemeriksaan kimia darah: pada strok akut dapat terjadi hiperglikemia.

d. Gula darah dapat mencapai 250 mg di dalam serum dan kemudian berangsur-rangsur turun kembali.

e. Pemeriksaan darah lengkap: untuk mencari kelainan pada darah itu sendiri. I. Penatalaksanaan Medis

1. Penatalksanaan hiperakut

Tindakan pada stadium ini dilakukan di IGD dan tindakan resusitasi serebro kardio pulmonal bertujuan agar kerusakan jaringan otak tidak meluas.

a. Pemberian oksigen dan cairan kristaloid/ koloid, hindari cairan dektrosa atau salin dalam H2O.

b. Lakukan pemeriksaan CT scan otak, EKG, foto thorak dan pemeriksaan lain, jika hipoksia lakukan pmeriksaan analisa gas darah

c. Tindakan lain di IGD memberikan dukunngan mental kepada pasien dan memberikan penjelasan kepada keluarga agar tetap tenang

2. Penalaksanaan akut

Dilakukan penanganan factor-faktor etiologic maupun penyulit, juga dilakukan tindakan terapi fisik, okupasi, wicara, psikologi dan telaah social untuk membantu pemulihan pasien. Edukasi kepada keluarga mengenai dampak stroke dan perawatanya.

a. Stroke iskemik

1) Terapi umum: letakkan posisi pasien 30º, kepala dan dada pada satu bidang, ubah posisi 2 jam sekali, mobilisasi bertahap bila hemodinamik stabil. Bbebaskan jalan nafas dengan pemberian oksigen, jika erlu dilakukan intubasi 2) Apabila demam dilakukan kompres dan pemberian antipiretik, bila kandung

kemih penuh lakukan pemasangan kateter

3) Pemberian nutrisi dengan cairan isotonic, kristaloid atau koloid hindari cairan glukosa atau salin isotonic

4) Pemberian nutrisi peroral diberikan jika fungsi meneln baik, bila mengalami gangguan menelan atau penurunan kesadaran diberikan melaalui NGT

5) Nyeri, mual diatasi dengan obat-obatan yang sesuai

6) Tekanan darah tidaak perlu segera diturunkan, kecuali tekanan sistolik ≥220 mmhg distolik ≥120 mmhg, MAP ≥130 mmhg (dalam 2 kali ppengukuran selang waktu 30 menit atau didapatkan infrk miocard akut, gagal ginjal atau gagal jantung kongesi.Penurunan tekanan darah maksimal 20 % dan bat direkomendasikan: natrium nitropuid, penyekat reseptor alfa beta, penyekat ACE, atau angiotensin natrium

(10)

teratsi. Jika belum terkoreksi berikan dopamine 2-20µ/kg/ menit sampai tekana darah sistolik ≥110 mmhg

8) Jika kejang berikan diaazepaam 5-29 mg iv pelan-pelan selama 3 menit, maksimal 100 mg/hari dialnjut pemberian antikonvulsan peroral

9) Jika terjadi peningkatan TIK berikan manitol bolus intravena 0,25-1g/kgBB/30 menit, jika kondisi memburuk dilanjut 0,25g/kgBB/30 mnt setiap 6 jam selama 3-5 hari

Terapi khusus: ditujukan untuk reperfusi dengan pemberian antiplatelet seperti aspirin dan antikoagulan atau antitrombolitik rt-PA (recombinant tissue Plasminogen Activator) dan diberikna agen neuroproteksi yaitu citicolin atau piracetam (jika didapat afaksia)

b. Stroke hemoragik

Terapi umum: pasien stroke di rawat di ICU jika volume hematoma >30 ml, perdarahan intravaskuler dengan hidrosefalus dan kedaan klinis memburuk Tekanan darah harus diturunkan sampai tekanan darah premoid atau 15-20% bila tekanan darah sistolik >180 mmhg, diatolik >120 mmhg dan MAP 130 mmhg dan vol hematoma bertambah, bila gagal jantung teknan drah harus segera diturunkan dengan labetalol iv 10 mg (pemberian 2 menit) sampai 20 mg (pemberian 10 menit) maksimal 300 mg. enalapril 0,625-1,25 mg/ 6 jam, kaptopril 3x 6,25-25 mg per oral. Bila didapat peningkatakn TIK, diposisikan 30º, pee,berian manitol dan hiperventilasi (Pco 20-35 mmhg) Penatalksaan umum sama dengan stroke iskemik.

Terapi khusus: Neuroprotektor dapat diberikan kecuali bersifat vasodilator. Tindakan bedah mempertimbangkan usia dan letak perdarahan serebelum >3 cm, hidrosefalus akut akibat perdarahan intravertikal atau serebelum, dilakukan VP-shuting dan perdarahan lobar >60 ml dengan peningktan TIK dan ancaman herniasi. Pada perdarahan subaraknoid digunakan antagonis kalsium (nimodipin) dan tindakan bedah (ligase, embolasi, ekstirpasi, maupun gamma knife) jika penyebabnya aneurisma atau malformasi arteri-vena (arteriovenous malformasi, (AVM)

c. Subakut

Tindakan medis dapat berupa terapi wicara, kognitif, perilaku, bladder training. Dilakukan pemulihan.

Manfaat Pemberian manitol:

(11)

Jenis kelamin : Tanggal masuk: No RM : 2. Diagnosa medik:

3. Keluhan utama/ alasan masuk RS : Pengkajian primer (primary survey) Airway:

 Tidak ada tanda-tanda cedera servikal?

 Tidak ada sumbatan jalan nafas (benda asing, darah, sputum)?

Breathing:

 Klien mengalami sesak napas saat beraktivitas?  Tidak ada nafas cuping hidung ?

 Ada penggunaan otot-otot bantu pernafasan tambahan?  Kedalaman:

 Frekuensi: tidak teratur, RR: x/menit

 Tidak ada bunyi nafas tambahan (ronkhi, crackles, wheezing)  Batuk?

 Ekstermitas (hangat/ dingin):  Pengisian kapiler (CRT):  Nyeri:

Disability:

 Tingkat kesadaran (AVPU):  Alert/ perhatian :

Voice respon/ respon terhadap suara:  Pain respon/ respon terhadap nyeri:  Unresponsive/ tidak berespon:  Pupil:

Ukuran/ Reaksi

Pengkajian Sekunder (secondary survey)  Riwayat kesehatan sekarang:

 Riwayat kesehatan lalu  Riwayat kesehatan keluarga  Anamnesa singkat (AMPLE)

Alergies:

(12)

 Kepala:

Rambut :

Mata :

Hidung:

Mulut : Telinga:

 Thorax: Paru-paru Jantung  Abdomen:

 Ekstermitas/ muskuloskeletal: Edema tidak

Kekuatan otot : Kulit/ integumen: 4. Pemeriksaan Penunjang

5. Terapi medis (indikasi, kontraindikasi, dan efek samping): 1. Masalah Keperawatan

1. Ketidakefektifan Perfusi jaringan serebral berhubungan dengan aliran darah ke otak terhambat

2. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan penurunan kesadaran.

3. Kerusakan komunikasi verbal berhubungan dengan penurunan sirkulasi ke otak 4. Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan neurovaskuler

5. Defisit perawatan diri: makan, mandi, berpakaian, toileting berhubungan kerusakan neurovaskuler

6. Resiko kerusakan integritas kulit berhubungan dengan immobilisasi fisik 7. Resiko Aspirasi berhubungan dengan penurunan kesadaran

8. Resiko injuri berhubungan dengan penurunan kesadaran

DAFTAR PUSTAKA

(13)

Johnson, M., et all. 2000. Nursing Outcomes Classification (NOC) Second Edition. New Jersey: Upper Saddle River

Mansjoer, A dkk. 2007. Kapita Selekta Kedokteran, Jilid Kedua. Jakarta: Media Aesculapius FKUI

Mc Closkey, C.J., et all. 1996. Nursing Interventions Classification (NIC) Second Edition. New Jersey: Upper Saddle River

Muttaqin, Arif. 2008. Asuhan Keperawatan Klien dengan Gangguan Sistem Persarafan. Jakarta: Salemba Medika

Santosa, Budi. 2007. Panduan Diagnosa Keperawatan NANDA 2005-2006. Jakarta: Prima Medika

Smeltzer, dkk. 2002. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Brunner & Suddarth Edisi 8 Vol 2. alih bahasa H. Y. Kuncara, Andry Hartono, Monica Ester, Yasmin asih. Jakarta: EGC.

Referensi

Dokumen terkait

M n1 = nilai yang lebih kecil dari momen ujung terfaktor akibat beban yang. tidak menimbulkan goyangan ke

Tetapi pada penelitian ini, bentuk spesimen yang tidak seragam menjadi penyebab kesimpangsiuran data, seperti pengujian tarik pada spesimen mula-mula tanpa las dengan

gelombang partikel. Dengan pembuatan makalh ini kita dapat mengetahui tentang hal Dengan pembuatan makalh ini kita dapat mengetahui tentang hal  –   –   hal apa

Dengan kualitas yang didapatkan setelah hasil pengujian dan adanya penurunan cost tersebut, dengan menggunakan metode value analysis terjadi peningkatan value

Hal ini mendukung studi yang dilakukan oleh Wilson (1988) yang mengemukakan bahwa software yang didesain dengan pemikiran mendalam dapat menghadirkan banyak hal,

Bagaimana rancangan Taman Skateboard dan Panjat Dinding di Daerah Istimewa Yogyakarta yang dapat mengekspresikan sifat aktif dan dinamis para remaja melalui pengolahan bentuk

Makalah ini akan menjabarkan secara jelas konsep interaksi tersebut dalam bentuk suatu model kuantitatif dan memberikan hasil penerapan model pada rencana pengembangan sistem

Discover much more encounters and understanding by checking out the book qualified Mythical Mermaids - Fantasy Adult Coloring Book (Fantasy Coloring This is an e-book that you