KOP MADRASAH
---SURAT IZIN KEPALA MADRASAH
NOMOR... TENTANG
...
Dasar : a. ... ... b. ...
... MEMBERI IZIN:
Kepada :
Nama : ... NIP : ... Jabatan : ... Alamat : ... Untuk : ...
Ditetapkan di : ...
Pada Tanggal : ………
Kepala Madrasah,
... NIP.