Lampiran 1.
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
Nama
: Wan Anis Binti Wan Lokman
Tempat/ Tanggal Lahir
: Terengganu / 09 Agustus 1993
Agama
: Islam
Alamat
:
Setiabudi, Jl. Kamboja, Permata B4, Medan
Riwayat Pendidikan
:
1.
Sekolah Kebangsaan Pusat Jerteh
2.
Sekolah
Menengah
Kebangsaan
Tengku
Mahmud
3.
International University College of Technology
4.
Universitas Sumatera Utara (USU)
RiwayatOrganisasi
:
1.
Wakil Stambuk 2012 Perwakilan Mahasiswa
Malaysia Universitas Sumatera Utara
(PM-USU) sesi 2014/2015
2.
Exco Kebudayaan dan Pelancongan Persatuan
Kebangsaan
Pelajar-Pelajar
Malaysia
di
Indonesia (PKPMI-CM) Cawangan Medan sesi
2015/2016
3.
Exco
Kebajikan
Perwakilan
Mahasiswa
Malaysia Universitas Sumatera Utara
LAMPIRAN 5.
LEMBAR PENJELASAN KEPADA SUBJEK PENELITIAN
Saya Wan Anis Binti Wan Lokman, mahasiswa yang sedang menjalani
program pendidikan kedokteran di Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera
Utara. Saya akan mengadakan penelitian dengan judul
“Prevalensi Nyeri Pasca
Operasi Mata dengan General Anestesi Berdasarkan Jenis Operasi Mata
”
. Tujuan
penelitian ini ialah untuk melihat tingkat nyeri setelah 8 jam pertama, 16 jam
kedua dan 24 jam ketiga pasien yang telah menjalani operasi mata dengan
menggunakan anestesi umum.
Untuk kepentingan pengumpulan data pada penelitian ini, saya mohon
kesediaan Bapak/Ibu Saudara untuk menjawab pertanyaan dengan jujur tanpa
kerja sama dengan orang lain. Peneliti berjanji akan menjunjung tinggi hak-hak
Bapak/Ibu Saudara dengan cara menjaga kerahasiaan data yang diperoleh dan data
yang telah terkumpul hanya untuk keperluan penelitian. Bila data hasil penelitian
ini dipublikasikan, kerahasiaan data Bapak/Ibu Saudara akan tetap dijaga.
Penilaian nyeri ini akan dilakukan dengan pengumpulan data dan melalui
wawancara. Bapak/Ibu Saudara akan diminta untuk menentukan tingkat nyeri
dengan menunjuk pada satu garis lurus dari angka 0 hingga 10 sesuai rasa nyeri
yang dirasakan 8 jam, 16 jam dan 24 jam setelah pasien menjalani operasi mata
dengan anestesi umum. Bapak/Ibu tidak akan dikenakan selama pelaksanaan
penelitian ini.
Demikian penjelasan penelitian ini saya sampaikan. Atas bantuan,
partisipasi dan kesediaan waktu ibu/bapak sekalian, saya ucapkan terima kasih.
Peneliti,
LAMPIRAN 6.
LEMBAR PERSETUJUAN SUBJEK PENELITIAN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini,
Nama
:
Umur
:
Alamat
:
Setelah mendapatkan keterangan dan penjelasan secara lengkap tentang
penelitian,
Judul Penelitian
: Prevalensi Nyeri Pasca Operasi Mata dengan General
Anestesi Berdasarkan Jenis Operasi Mata.
Nama Peneliti
: Wan Anis Binti Wan Lokman (120100466)
Lokasi Penelitian
: Sumatera Eye Center Medan (SMEC), Sumatera Utara
Institusi
: Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara
Maka dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan saya menandatangani dan
menyatakan bersedia berpartisipasi pada penelitian ini.
Medan, ... 2015
Mahasiswa peneliti,
Peserta penelitian,
Wan Anis Wan Lokman
_____________________
LAMPIRAN 7.
FORMULIR PENGAMBILAN DATA
No. Studi :
No. Status :
Nama Pasien :
Tanggal dan jam wawancara :
/
/
( : )
I. Data Demografis
Usia (tahun) :
Berat Badan (kg) :
Tinggi Badan (cm) :
Jenis Kelamin : Laki-laki Perempuan
Pekerjaan :
Alamat :
II. Manifestasi Klinis (Keluhan Nyeri)
VAS
Pre Operasi
Post Operasi
8 Jam
16 Jam
24 Jam
Skor intensitas nyeri berupa angka 1-10.
VAS 0
: tidak nyeri
VAS 1-3
: nyeri ringan
VAS 4-6
: nyeri sedang
III. Operasi
Tanggal dan jam operasi :
/
/
( : -
: )
Jenis tindakan operasi mata :
Status fisik (ASA) :
Durasi operasi :
Medikasi
Premedikasi : Ya / Tidak
LAMPIRAN 8.
Nama
:……….
No CM
:………
VISUAL ANALOGUE SCALE
Setelah operasi mata dengan general anestesi
Setelah prosedur yang telah dilakukan, bila tidak terasa nyeri dinilai sebagai 0,
dan bila terasa sangat nyeri dinilai sebagai 10. Mohon Bapak/Ibu Saudara
memberi tanda silang sesuai dengan rasa nyeri yang dirasakan sekarang pada
skala di bawah ini:
8 Jam setelah operasi
0
10
Tidak nyeri
Sangat Nyeri
Keterangan :
VAS 0
: tidak ada keluhan nyeri.
VAS 1-3
: ada rasa nyeri, mulai terasa dan masih dapat ditahan.
VAS 4-6
: ada rasa nyeri, terasa mengganggu dengan usaha yang cukup kuat
untuk menahannya.
VAS 7-10
: ada nyeri, terasa sangat mengganggu/ tidak tertahankan sehingga
VISUAL ANALOGUE SCALE
Setelah operasi mata dengan general anestesi
Setelah prosedur yang telah dilakukan, bila tidak terasa nyeri dinilai sebagai 0,
dan bila terasa sangat nyeri dinilai sebagai 10. Mohon Bapak/Ibu Saudara
memberi tanda silang sesuai dengan rasa nyeri yang dirasakan sekarang pada
skala di bawah ini:
16 Jam setelah operasi
0
10
Tidak nyeri
Sangat Nyeri
Keterangan :
VAS 0
: tidak ada keluhan nyeri.
VAS 1-3
: ada rasa nyeri, mulai terasa dan masih dapat ditahan.
VAS 4-6
: ada rasa nyeri, terasa mengganggu dengan usaha yang cukup kuat
untuk menahannya.
VAS 7-10
: ada nyeri, terasa sangat mengganggu/ tidak tertahankan sehingga
VISUAL ANALOGUE SCALE
Setelah operasi mata dengan general anestesi
Setelah prosedur yang telah dilakukan, bila tidak terasa nyeri dinilai sebagai 0,
dan bila terasa sangat nyeri dinilai sebagai 10. Mohon Bapak/Ibu Saudara
memberi tanda silang sesuai dengan rasa nyeri yang dirasakan sekarang pada
skala di bawah ini:
24 Jam setelah operasi
0
10
Tidak nyeri
Sangat Nyeri
Keterangan :
VAS 0
: tidak ada keluhan nyeri.
VAS 1-3
: ada rasa nyeri, mulai terasa dan masih dapat ditahan.
VAS 4-6
: ada rasa nyeri, terasa mengganggu dengan usaha yang cukup kuat
untuk menahannya.
VAS 7-10
: ada nyeri, terasa sangat mengganggu/ tidak tertahankan sehingga
Lampiran 10.
Output Data
Jenis Operasi Mata
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative
Tingkat Nyeri 8 Jam Pasca Operasi
Frequency Percent Valid Percent
Tingkat Nyeri 16 Jam Pasca Operasi
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative
Tingkat Nyeri 24 Jam Pasca Operasi
Frequency Percent Valid Percent
JENISOPERASI * TINGKATNYERI 8
TINGKATNYERI 8
Total Tidak Nyeri Nyeri Ringan Nyeri Sedang
JENISOPERASI Intraokuler Count 8 29 2 39
JENISOPERASI * TINGKAT NYERI 16
TINGKAT NYERI 16
Total Tidak Nyeri Nyeri Ringan Nyeri Sedang
JENISOPERASI Intraokuler Count 13 25 1 39
JENISOPERASI * TINGKAT NYERI 24
TINGKAT NYERI 24
Total Tidak Nyeri Nyeri Ringan Nyeri Sedang
