Lampiran 1. Data Riwayat Hidup
DATA RIWAYAT HIDUP
Nama : Dina Utami
Tempat/Tanggal Lahir : Medan, 14 Agustus 1992 Agama : Islam
Alamat : Jl. STM Suka Surya No. 18 Medan
Riwayat Pendidikan : 1. Tahun 1998 lulus Taman Kanak-Kanak Al-Iman Padangsidempuan
2. Tahun 2004 lulus Sekolah Dasar Kemala Bhayangkari-1 Medan
3. Tahun 2007 lulus Sekolah Menengah Pertama Harapan-1 Medan
4. Tahun 2010 lulus Sekolah Menengah Atas Negeri 1 Medan
LEMBAR PENJELASAN Assalamu’alaikum Wr. Wb.
Saya Dina Utami, saat ini saya sedang menjalani program pendidikan Kedokteran Umum di Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara. Saat ini saya sedang melakukan penelitian yang berjudul “Hubungan asupan energi dan lemak dengan status gizi pada siswa kelas V di SD Harapan-1 Medan tahun 2013”.
Masalah gizi ganda semakin meningkat di negara berkembang. Saat ini di Indonesia permasalahan gizi kurang (undernutrition) belum tuntas ditangani, sementara di sisi lain masalah gizi lebih (overnutrition) terjadi pada saat yang bersamaan. Beban gizi ganda ini memiliki dampak yang kurang baik terhadap status kesehatan anak di masa yang akan datang.
Pada penelitian ini, saya akan menimbang berat badan dengan timbangan injak dan mengukur tinggi badan yang diletakkan dalam posisi tergantung setinggi 2 meter dilakukan pengulangan sebanyak dua kali. Dan saya akan mengajukan beberapa pertanyaan mengenai konsumsi makanan dalam satu hari juga dilakukan pengulangan sebanyak dua kali.
Penelitian ini merupakan penelitian sosial, dan biaya penelitian ini sepenuhnya tidak dibebankan kepada adik. Partisipasi adik dalam penelitian ini bersifat sukarela tanpa paksaan apapun. Hasil pemeriksaan dan jawaban tidak akan disalahgunakan untuk kepentingan lain dan akan tetap dirahasiakan.
Jika selama penelitian ini terdapat hal-hal yang kurang jelas, maka adik dapat menghubungi saya, Dina Utami (081260105498).
Demikian surat persetujuan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan penuh tanggung jawab tanpa paksaan dari pihak manapun.
Medan, ………..2013 Hormat Saya,
LEMBAR PERSETUJUAN PESERTA PENELITIAN
Setelah membaca dan mendapat penjelasan serta memahami sepenuhnya tentang penelitian:
HUBUNGAN ASUPAN ENERGI DAN LEMAK DENGAN STATUS GIZI PADA SISWA KELAS V SEKOLAH DASAR DI SD HARAPAN-1 MEDAN
TAHUN 2013 Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : ………
Umur : ………
Alamat : ………
Saya menyatakan bersedia / tidak keberatan untuk dilibatkan dan berpartisipasi dalam penelitian ini, pernyataan persetujuan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan.
Medan, ………2013 Peneliti Yang membuat Pernyataan
Kuesioner
Kode Responden
A. Karakteristik Responden
1. Nama :
2. Tempat Tanggal Lahir :
3. Jenis Kelamin :
4. Alamat :
5. Anak Ke :
6. Sakit yang diderita satu bulan terakhir :
B. Karakteristik Orang Tua Ayah
1. Nama :
2. Usia :
3. Pendidikan terakhir :
4. Pekerjaan :
5. Pendapatan rata-rata perbulan : Ibu
1. Nama :
2. Usia :
3. Pendidikan terakhir : 4. Pekerjaan : 5. Pendapatan rata-rata perbulan :
C. Pengukuran Antropometri
Parameter
Kunjungan I Kunjungan II
1 2 1 2
Berat Badan (kg)
A. Anamnesis Makanan
Hari ke….
Waktu Makan
Nama Makanan
Bahan Makanan
Jenis Bahan Pangan
Banyaknya
URT g
Pagi/Jam
Selingan
Siang/Jam
Selingan
Malam/Jam
Umur AKE 2012 AKL 2012
Laki-laki
7-9 th 1850 72
10-12 th 2100 70
13-15 th 2475 83
16-18 th 2675 89
19-29 th 2725 91
30-49 th 2625 73
50-64 th 2325 65
65-79 th 1900 53
80+ th 1525 42
Perempuan
7-9 th 1850 72
10-12 th 2000 67
13-15 th 2125 71
16-18 th 2125 71
19-29 th 2250 75
30-49 th 2150 60
50-64 th 1990 53
65-79 th 1550 43
80+ th 1425 40
Output
Usia
Frequency Percent
Valid
Jenis Kelamin Frequen
Status Gizi Laki-laki
Frequency Percent
Valid
Percent Cumulative Percent
Status Gizi perempuan
Frequency Percent
Valid
Asupan Energi Laki-laki Frequency Percent
Valid
Asupan Energi Perempuan
Frequency Percent
Asupan Lemak Laki-laki
Frequency Percent
Valid
Asupan Lemak Perempuan
Frequency Percent
Valid
STATUSGIZI1 * ASUPANLEMAK1 Crosstabulation
Chi-Square Tests Value df
