Lampiran I
LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON SUBJEK PENELITIAN
Selamat pagi Bapak dan Ibu,
Nama saya Nandra Irafani, saya adalah mahasiswa yang sedang menjalani
pendidikan dokter gigi di Fakultas Kedokteran Gigi Universitas Sumatera Utara.
Bersama ini saya akan memberikan penjelasan kepada ibu mengenai penelitian yang
akan saya lakukan. Adapun judul penelitian saya ini adalah “Prevalensi Terjadinya
Manifestasi Oral pada Penderita Diabetes Melitus tipe 2 dengan Risiko Tinggi di RS Haji Medan”
Tujuan dari penelitian yang saya lakukan adalah untuk mengetahui
manifestasi oral apa saja yang terjadi pada penderita diabetes melitus tipe 2 dengan
risiko tinggi dan untuk mengetahui jumlah hasil terjadinya manifestasi oral yang
terjadi yang berkunjung ke RS Haji Medan. Manfaat menjadi subjek penelitian adalah
sebagai bahan masukan dan memberi informasi yang benar mengenai manifestasi oral
yang terjadi pada diabetes melitus tipe 2 dengan risiko tinggi, sehingga Bapak dan
Ibu nantinya dan mencegah dan meminimalkan terjadinya manifestasi oral tersebut.
Bapak dan Ibu sekalian, pada penderita diabetes melitus tipe 2 dengan
keadaan kadar gula yang sangat tinggi, biasanya menimbulkan terjadinya perubahan
dalam rongga mulut, seperti : gusi berdarah, mulut kering, mulut terasa terbakar dan
terdapat bercak-bercak putih.
Adapun dalam penelitian ini, pada Bapak dan Ibu akan dilakukan pemeriksaan
keadaan rongga mulut pada saat kadar gula dalam darah tinggi. Saya hanya akan
melihat kondisi rongga mulut Bapak dan Ibu tanpa tindakan lebih lanjut dan Bapak
dan Ibu hanya perlu memberikan keluhan apa saja dalam rongga mulut yang pernah
ataupun sedang Bapak dan Ibu alami selama menderita diabetes melitus tipe 2 ini
Partisipasi Bapak dan Ibu dalam penelitian ini bersifat sukarela. Tidak akan
terjadi perubahan mutu pelayanan dari dokter bila Bapak dan Ibu tidak bersedia
mengikuti penelitian ini. Bapak dan Ibu akan tetap mendapatkan pelayanan kesehatan
standar rutin sesuai dengan standar prosedur pelayanan.
Pada penelitian ini identitas Bapak dan Ibu akan disamarkan. Hanya dokter
peneliti, anggota peneliti dan anggota komisi etik yang bisa melihat data penelitian
ini. Kerahasiaan data Bapak dan Ibu akan dijamin sepenuhnya. Bila data Bapak dan
Ibu dipublikasikan kerahasiaan akan tetap terjaga.
Jika selama menjalankan penelitian ini ada keluhan, ibu dapat langsung
menghubungi saya :
Nama : Nandra Irafani
No. Hp : 083194848753
Demikian informasi ini saya sampaikan. Atas bantuan, partisipasi, dan
kesediaan waktu ibu, saya ucapkan terima kasih.
Medan, 2014
Peneliti,
Lampiran II
LEMBAR PERSETUJUAN SUBYEK PENELITIAN (INFORMED CONSENT)
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :
Umur :
Alamat :
Setelah mendapat penjelasan mengenai penelitian dan paham akan apa yang akan
dilakukan, diperiksa, didapatkan pada penelitian yang berjudul :
Prevalensi Terjadinya Manifestasi Oral pada Penderita Diabetes Melitus tipe 2 dengan Risiko Tinggi di RS Haji Medan
Maka dengan surat ini menyatakan setuju menjadi subjek pada penelitian ini secara
sadar dan tanpa paksaan.
Medan, 2014
Tanda tangan
Lampiran III
LEMBAR PEMERIKSAAN PASIEN
No. : Tanggal :
A. DATA DEMOGRAFI
Nama :
Umur :
Jenis Kelamin : 1. Laki-laki
2. Perempuan
Lama Menderita :
KGD Puasa :
B. PEMERIKSAAN KLINIS 1 Gingiva
2 Mukosa Bukal
3 Mukosa Labial
4 Palatum Durum
5 Palatum Mole
Jenis Manifestasi Oral
Periodontitis
Xerostomia
Burning mouth syndrome (BMS)
Kandidiasis
Oral lichen planus
C. Pemeriksaan Skor Periodontal Disease Index (Ramfjord)
16 21 24
44 41 36
Jumlah skor
Indeks Periodontal = =
Jumlah gigi yang diperiksa
7 Dasar Mulut
Indeks Periodontal oleh Ramfjord(1959)
Skor Kondisi Klinis
0 Tidak ada tanda-tanda peradangan
1 Perubahan peradangan ringan sampai sedang pada gingival,tapi belum
mengelilingi gigi
2 Gingivitis ringan sampai sedang yang sudah mengelilingi gigi
3 Gingivitis yang parah ditandai dengan warna merah, pembengkakan gingival
tendensi mudah berdarah dan ulserasi
4 Pembentukan saku kurang dari 3 mm (warna hitam terlihat semua)
5 Pembentukan saku-3-6 mm (warna hitam bagian atas diperbatasan)
Lampiran IV
KUESIONER
Prevalensi terjadinya Manifestasi Oral pada Penderita Diabetes Melitus Tipe 2 dengan Risiko Tinggi di RS Haji Medan
No. :
2. Apakah mulut Anda biasanya terasa kering? A2
Ya Tidak
3. Apakah mulut Anda terasa kering saat anda makan? A3
Ya Tidak
4. Apakah Anda mengalami kesulitan saat menelan A4
makanan?
Ya Tidak
5. Apakah Anda memiliki kesulitan menelan makananan A5
yang kering?
Ya Tidak
6. Apakah Anda mengisap permen untuk meringankan A6
mulut kering?
Ya Tidak
7. Apakah pada malam hari Anda bangun untuk minum? A7
B. Burning Mouth Syndrome (BMS)
1. Apakah Anda pernah merasakan sensasi seperti rasa B1
terbakar pada lidah?
Ya Tidak
2. Apakah pada lidah Anda juga terasa gatal? B2
Ya Tidak
3. Apakah anda pernah merasakan sensasi seperti rasa B3
terbakar pada gusi?
Ya Tidak
4. Apakah pada gusi Anda juga disertai rasa gatal? B4
Ya Tidak
Jumlah
Skor Manifestasi Oral √
A Xerostomia
B Burning Mouth Syndrome (BMS)
