Lampiran 1
DEPARTEMEN ILMU KEDOKTERAN GIGI
PENCEGAHAN / KESEHATAN GIGI MASYARAKAT FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI
UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
SKOR PLAK PADA PASIEN PENGGUNA PIRANTI ORTODONTI CEKAT DI PRAKTEK DOKTER GIGI DENGAN MENGGUNAKAN
ORTHO –PLAQUE INDEX (OPI) b. Sikat gigi khusus ortodonti
c. Sikat gigi interdental d. Kombinasi
5. Waktu penyikatan gigi :
a. Sebelum sarapan/mandi pagi 5
b. Sesudah sarapan dan sebelum tidur malam c. Setelah makan siang
d. Saat mandi sore
e. Sebelum makan malam
7. Pemeriksaan Skor Plak (langsung diisi jumlah skor)
OPI (%) = x 100 7
OPI =
Keterangan : 1 = area oklusal
2 = area servikal
3 = area sentral
x = tidak ada gigi
8. Kategori OPI
a. 0 – 30 % : Baik 8
b. 30 – 50 % : Cukup c. > 50 % : Buruk
Servikal 2 Total
Sentral 3 Total
Oklusal 1 Total
5 4 3 2 1 1 2 3 4 5
5 4 3 2 1 1 2 3 4 5
Oklusal 1 Total
Sentral 3 Total
Lampiran 2
LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON SUBJEK PENELITIAN
Perkenalkan nama saya Edo Nugraha. Saat ini saya sedang menjalani
pendidikan dokter gigi di Universitas Sumatera Utara. Bersama ini saya
memberitahukan kepada bapak/ibu bahwa saya sedang melakukan penelitian dengan
judul “Skor Plak Pada Pengguna Piranti Ortodonti Cekat Dengan Menggunakan Ortho-Plaque Index (OPI) Di Praktek Dokter Gigi”. Tujuan penelitian ini adalah untuk mengetahui rata-rata skor plak pada pengguna piranti
ortodonti cekat. Manfaat penelitian ini adalah untuk memberikan edukasi bagi
bapak/ibu untuk lebih menjaga kebersihan gigi dan mulut terutama pada pasien
pengguna piranti ortodonti cekat, sebagai bahan informasi untuk perkembangan Ilmu
Kedokteran Gigi yaitu bidang Ilmu kesehatan gigi masyarakat (IKGM) dan bidang
ortodonti
Penelitian ini dilakukan oleh saya sendiri. Prosedur penelitian ini dilakukan
dengan pembagian kuesioner, lembar penjelasan dan lembar persetujuan kemudian
peneliti akan memberi penjelasan cara mengisi kuesioner. Jika pasien bersedia
menjadi subjek penelitian, lembar persetujuan terlampir harap ditandatangani dan
dikembalikan dikembalikan ke peneliti. Setelah itu peneliti akan melakukan
pemeriksaan klinis kepada pasien. Pemeriksaan kebersihan mulut dilakukan dengan
menggunakan larutan pewarnauntuk mendeteksi adanya plak. Cairan tersebut
diaplikasikan pada permukaan gigi dengan breket ortodonti dan adanya plak yang
berwarna dievaluasi dengan jawaban Ya atau Tidak pada 3 daerah permukaan gigi.
Indeks kebersihan mulut yang digunakan adalah indeks khusus pengguna piranti
ortodonti, yaitu Ortho-Plaque Index (OPI).
Pemeriksaan yang akan dilakukan tidak menimbulkan efek samping dan
seluruh biaya penelitian menjadi beban peneliti. Untuk melakukan penelitian ini, saya
diperiksa keadaan giginya. Saya berharap kesediaan bapak/ibu sekalian untuk ikut
berpartisipasi dalam penelitian yang saya lakukan ini.
Perlu diketahui bahwa lembar persetujuan tersebut tidak mengikat dan pasien
dapat mengundurkan diri dari penelitian ini kapan saja selama penelitian ini
berlangsung. Demikian, mudah-mudahan keterangan saya diatas dapat dimengerti
dan atas kesediaan bapak/ibu untuk berpartisipasi dalam penelitian ini saya ucapkan
terima kasih. Untuk informasi yang lebih lanjut dapat menghubungi peneliti di nomor
: 081360073165.
Medan, 20 Maret 2014
Lampiran 3
LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI SUBJEK PENELITIAN SETELAH PENJELASAN (INFORMED CONSENT)
Saya yang namanya tersebut dibawah ini:
Nama Pasien :
Umur :
Kelas :
Jenis Kelamin : Laki-laki/Perempuan
No.Telepon/HP :
Setelah mendapat keterangan dan penjelasan secara lengkap mengenai penelitian, maka dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan, saya menandatangani dan menyatakan bersedia berpartisipasi pada penelitian ini.
Medan, Maret 2014
Diketahui oleh
Peserta Penelitian
