BAB 2 LAPORAN KASUS
KASUS
K, perempuan, 5 bulan datang ke RS Haji Adam Malik Medan pada tanggal 29 Juni 2011 dengan keluhan utama sesak nafas sejak dua hari sebelum masuk RS HAM. Sesak nafas tidak berhubungan dengan aktivitas dan cuaca. Riwayat sesak nafas sebelumnya tidak ada. Riwayat tersedak disangkal. Batuk dialami sejak empat yang lalu. Demam dijumpai sejak dua hari yang lalu, demam tinggi, turun dengan obat penurun panas. Muntah dialami sejak dua hari yang lalu dengan frekuensi satu kali sehari, isi apa yang dimakan dan diminum, dengan volume 2 sendok makan per kali muntah. Pasien lahir secara sectio sesarea, cukup bulan, berat badan lahir 3000 gr, segera menangis. Riwayat ibu selama kehamilan dalam batas normal. Pasien belum pernah diimunisasi sejak lahir. Pemberian makanan berupa ASI ditambah dengan susu formula sejak lahir. Riwayat kontak dengan perokok dijumpai yaitu ayah pasien. Buang air kecil dan buang air besar dalam batas normal.
Riwayat penyakit terdahulu : -
Riwayat pengobatan terdahulu: paracetamol
Pemeriksaan fisik
Sensorium: compos mentis Temperatur: 38,4oC BB: 6,7 kg Anemia (-) Ikterus (-) Dispnu (+) Sianosis (-) Edema (-)
Kepala: mata: refleks cahaya +/+ pupil isokor, conjungtiva palpebra pucat (-), telinga, mulut: dalam batas normal, hidung: pernafasan cuping hidung (+) Leher: pembesaran kelenjar getah bening (-)
FN: 52 x/i, reguler, ekspirasi memanjang, wheezing (+) Abdomen: soepel, peristaltik(+) normal, hepar dan lien tidak teraba Ekstremitas: pols 156 x/i reguler tekanan/volume cukup.
Diagnosa
DD/ - Bronkiolitis
- Bronkopneumonia Terapi : - O2 2l/i
- IVFD D5% NaCl 0,225% 4 tetes/i mikro
- Injeksi Ampicillin 100 mg/6 jam/iv
- Injeksi Gentamisin 25 mg/12 jam/iv
- Paracetamol 3 X 75 mg
- Diet : ASI/PASI 60 cc/ 3 jam/ NGT
- Fisioterapi dada
Hasil laboratorium:
Hb: 11,7 gr/dl Ht: 36,8% Leukosit: 11.040/mm3 Trombosit: 326.000/mm3 Natrium: 135 mEq/L Kalium: 4,3 mEq/L Klorida: 106 mEq/L
pH: 7,309 pCO2: 43,4 mmHg, pO2: 74,4 mmHg, Bikarbonat: 21,3 mmol/L, Total CO2: 22,6 mmol/L, BE: -4,8 mmol/L, saturasi O2: 92,7%
Foto thoraks:
CTR 55%, trakea terletak di tengah, tidak ada pembesaran hilus. Bercak infiltrat terlihat di bagian atas dan tengah lapangan paru kanan dan di bagian atas lapangan paru kiri. Tampak kedua sinus costophrenicus lancip.
Pemantauan 30 Juni – 1 Juli 2011
S: sesak nafas (+) batuk (+) demam (-) muntah (-)
O: Sensorium: compos mentis Temperatur: 37,8 - 38,0oC
Kepala: mata: refleks cahaya +/+ pupil isokor, conjungtiva palpebra pucat (-), telinga, mulut: dalam batas normal, hidung: pernafasan cuping hidung (+)
Leher: pembesaran kelenjar getah bening (-)
Thoraks: simetris fusiform, retraksi (+) epigastrial, intercostal FJ: 124-146 x/i, reguler, desah (-)
FN: 46-52 x/i, reguler, ronki (-), ekspirasi memanjang, wheezing (+) Abdomen: soepel, peristaltik(+) normal, hepar dan lien tidak
Ekstremitas: pols 124-146 x/i reguler tekanan/volume cukup.
Diagnosa
DD/ -Bronkiolitis -Bronkopneumonia
Terapi : - O2 2l/i
- IVFD D5% NaCl 0,225% 4 tetes/i mikro
- Injeksi Ampicillin 100 mg/6 jam/iv
- Injeksi Gentamisin 25 mg/12 jam/iv
- Paracetamol 3 X 75 mg
- Diet : ASI/PASI 60 cc/ 3 jam/ NGT Hasil konsul respirologi ( 30 Juni 2011): DD/ Bronkiolitis
Terapi: - O2 2l/i
- IVFD D5% NaCl 0,225% 4 tetes/i mikro
- Injeksi Ampicillin 100 mg/6 jam/iv
- Injeksi Gentamisin 25 mg/12 jam/iv
- Injeksi dexamethasone 2 mg/8 jam/iv
- Nebulisasi dengan Salbutamol (Ventolin®) 1 ampul dalam 2,5 ml NaCl 0.9% per 8 jam
- Diet : ASI/PASI 60 cc/ 3 jam/ NGT
- Fisioterapi dada
- Terapi lain sesuai TS unit infeksi
Pemantauan 2 - 3 Juli 2011
S: sesak nafas (-) batuk (+) demam (-) muntah (-)
O: Sensorium: compos mentis Temperatur: 36,8 - 37,4oC
Kepala: mata: refleks cahaya +/+ pupil isokor, conjungtiva palpebra pucat (-), telinga, mulut: dalam batas normal, hidung: pernafasan cuping hidung (-)
Leher: pembesaran kelenjar getah bening (-) Thoraks: simetris fusiform, retraksi (-)
FJ: 124-130 x/i, reguler, desah (-)
FN: 40-46 x/i, reguler, ronki (-), wheezing (-) Abdomen: soepel, peristaltik(+) normal, hepar dan lien tidak Ekstremitas: pols 124-130 x/i reguler tekanan/volume cukup. Diagnosa :
Terapi :
- IVFD D5% NaCl 0,225% 4 tetes/i mikro
- Injeksi Ampicillin 100 mg/6 jam/iv
- Injeksi Gentamisin 25 mg/12 jam/iv
- Injeksi dexamethasone 2 mg/8 jam/iv
- Nebulisasi dengan Salbutamol (Ventolin®) 1 ampul dalam 2,5 ml NaCl 0.9% per 8 jam
- Diet : ASI/PASI 60 cc/ 3 jam/ NGT
- Fisioterapi dada
