PIPA VENTILASI TELINGA PADA ANAK-ANAK DENGAN OTITIS MEDIA EFUSI DAN HIPERTROFI ADENOID
Vlad Postelnicu1, Oana Iosif1, Viorel Rosu2, Raluca Bidiga3, Miruna Georgescu3, Constantin Giosanu3, Gabriela Oproiu4, Tatiana Serban5, Monica Zamfirescu6, Mihaela Marcu-Cristescu3
1MEDLIFE Baneasa, Bucharest, Romania - ENT Department 2MEDLIFE Grivita, Bucharest, Romania - Radiology Department
3MEDLIFE Pediatrics Hospital, Bucharest, Romania - Pediatrics Department 4IOMC “Prof.Dr. A. Rusescu”, Bucharest, Romania - Pediatrics Clinic 5MEDLIFE Baneasa, Bucharest, Romania - Endocrinology Department 6MEDLIFE Unirii, Bucharest, Romania - Allergology Department
ABSTRAK
LATAR BELAKANG:
Otitis media akut adalah salah satu penyakit yang paling sering menyerang pada anak-anak usia di bawah 5 tahun dan sebagian besar kasus membutuhkan terapi medis yang berkelanjutan karena kemungkinan komplikasi dan gangguan pendengaran. Deteksi awal Otitis Media Efusi (OME) pada anak-anak sangat penting untuk perkembangan bicara yang normal.
TUJUAN:
BAHAN DAN METODE:
Penelitian ini dilakukan pada 40 anak yang dipilih dalam rentang usia 2-7 tahun, yang didiagnosis dengan hipertrofi adenoid disertai dengan OME uni / bilateral yang berulang. Semua pasien menjalani adenoidektomi; timpanitomi dengan fiksasi pipa telinga dilakukan pada 35% kasus.
HASIL
Tuli konduksi bilateral (CHL) ditemukan pada 80% pasien. Pada pasien OME yang menjalani adenoidektomi sebagai prosedur tunggal, CHL remisi lengkap dicapai dalam waktu 1 bulan. CHL remisi segera dapat dicapai pada semua pasien yang menjalani timpanitomi dan fiksasi pipa telinga antara 14 sampai 30 hari. Kambuhnya OME dan CHL terdapat pada 42,3% pasien yang hanya menjalani adenoidektomi; kesembuhan dari kekambuhan dapat dicapai dengan perawatan medis hingga 21 hari pada sebagian besar pasien. Pada 21,4% kasus tercatat muncul kotoran telinga yang menyumbat pipa telinga, durasi keluarnya kotoran telinga dan CHL sampai remisi mencapai 7 hari. Semua kekambuhan dapat disebabkan oelh infeksi sekunder dari infeksi saluran pernapasan atas (ISPA).
KESIMPULAN
Adenoidektomi memberikan remisi lebih cepat pada OME dan efektif dalam mencegah kekambuhan. Periode penyembuhan OME yang kambuh jauh menjadi lebih cepat setelah adenoidektomi. Fiksasi pipa telinga menjamin peluang pemulihan lebih cepat dari telinga dan mengurangi CHL. Durasi CHL jauh lebih pendek pada pasien yang mengalami penyumbatan pipa telinga akibat kotoran telinga dibandingkan pada pasien tanpa pipa telinga. Drainase awal dari efusi telinga tengah memastikan peningkatan kualitas hidup, baik segera setelah operasi dan pada jangka panjang, dan mendukung ventilasi rongga udara tulang mastoid, yang penting untuk fungsi normal dari telinga.
PENDAHULUAN
Otitis Media Akut (OMA) merupakan salah satu Penyakit yang sering menyerang pada sebagian besar anak-anak di bawah usia 5 tahun, dan sebagian besar dari mereka membutuhkan terapi medis yang berkelanjutan karena komplikasi yang dan gangguan pendengaran mungkin terjadi. Diagnosis dini otitis media pada anak-anak memiliki peran penting dalam perkembangan bicara normal, waktu yang paling tepat untuk deteksi dini adalah antara dua sampai empat tahun1-4.
Otitis media efusi (OME) merupakan akumulasi cairan non-purulen dengan berbagai viskositas dalam rongga telinga tengah dan merupakan peradangan nonspesifik2,5. Peradangan telinga tengah menyebabkan metaplasia dari mukosa telinga tengah akibat perkembangan kelenjar lendir dan sel goblet6. Patofisiologi otitis media efusi biasanya melibatkan peradangan di nasofaring yang menyebabkan disfungsi dari tuba Eustachius dan penurunan tekanan atau aerasi di telinga tengah. Mekanisme ini menyebabkan tekanan negatif di cavum timpani dan menyebabkan pembentukan efusi serosa dan transformasi metaplasia dari mukosa. Efusi mukosa sebagian besar terlihat pada anak-anak, sedangkan pada orang dewasa kebanyakan berupa efusi serosa7-10. Penelitian yang dilakukan pada anak-anak memberikan kesimpulan untuk memperhatikan komplikasi penyakit telinga tengah yang dapat menyebabkan: otitis kronis, otitis akut berulang, radang jaringan mastoid (mastoiditis akut atau kronis), retraction pockets dan komplikasi adhesive, perforasi membran timpani, timpanosklerosis, kolesteatoma, labirintitis toksik, keterlambatan perkembangan bicara dan bahasa karena periode gangguan pendengaran1-15.
BAHAN DAN METODE
Penelitian ini menggunakan sampel 40 anak yang didiagnosis dengan hipertrofi adenoid dan otitis media dengan efusi pada saat operasi. Para pasien diambil dari Departemen THT antara April 2010 dan Februari 2011 dan berusia antara 1 tahun 11 bulan dan 6 tahun 11 bulan pada saat operasi. Mean interval antara kunjungan pertama dan operasi adalah 71 hari. Penelitian ini akan mengulas beberapa aspek tentang otitis media efusi pada anak dengan hipertrofi adenoid, yaitu:
• kesempatan fiksasi pipa telinga;
• periode total gangguan pendengaran konduktif yang menyertai otitis media dengan efusi;
• upaya untuk membuat hubungan antara adanya adenoid dan otitis media berulang dengan efusi dan gangguan pendengaran konduktif pada anak-anak. Kriteria inklusi:
• Adanya hipertrofi adenoid;
• Adanya otitis media efusi pada saat operasi; • Sejarah otitis media berulang dengan efusi. Kriteria eksklusi:
• Tidak adanya hipertrofi adenoid;
• Riwayat adenoidektomi sebelumnya atau operasi telinga; Diagnosis sebelum operasi:
• Data semua pasien yang dilibatkan dalam penelitian yang didapatkan dari: Endoskopi hidung, menggunakan 2.5mm fiberscope fleksibel; Endoskopi telinga, menggunakan 0 derajat, 3 mm teleskop kaku; Tympanogram dan refleks stapedian;
Audiogram nada murni atau perilaku, tergantung pada usia pasien; Data subyektif dari orang tua tentang sumbatan hidung, tingkat
Gambar 1. Distribusi usia, n=40
• Pemeriksaan radiologi dilakukan pada kasus tertentu seperti otitis media akut berulang, otitis media efusi yang tidak responsif terhadap pengobatan, otitis media akut supuratif, perforasi membran timpani spontan – dengan foto rontgen proyeksi Schuller, CT / MRI.
Follow up setelah operasi:
• Kontrol setelah 3, 10 hari dan 1, 3 dan 6 bulan dan setiap kali orang tua menganggap perlu (Infeksi saluran pernapasan atas, peningkatan gangguan gangguan pendengaran dll);
• Prosedur diagnostik yang sama seperti dalam diagnosis sebelum operasi. Pengobatan.
semprotan saline. Pada penyakit radang akut telinga - otitis media kongestif akut, otitis media akut supuratif – pasien menerima terapi anti-inflamasi intra-auricular untuk menghilangkan rasa sakit untuk jangka waktu 1 sampai 5 hari; pasien tertentu dengan otitis media supuratif akut diberikan antibiotik oral yang direkomendasikan.
b. Bedah. Semua pasien menjalani adenoidektomi dengan / tanpa timpanitomi dan fiksasi pipa ventilasi telinga dalam kondisi yang sama. Operasi dilakukan di bawah anestesi umum, dengan reseksi kelenjar adenoid pada posisis head-extended ("posisi menggantung")20 di bawah pengawasan endoskopik20,21,22.
Spesimen yang direseksi (kelenjar adenoid) dikirim untuk pemeriksaan patologi-anatomi. Biopsi dilakukan untuk pemeriksaan dengan formalin-fixed, paraffin-embedded dan histopatologi; pengecatan untuk pemeriksaan
histopatologi digunakan cat Hematoksilin Eosin23. Tahap kedua operasi adalah dilakukan timpanitomi di bawah mikroskop optik di ruang operasi yang sama. Setelah dilakukan timpanitomi, dilakukan penghisapan kotoran dari telinga tengah dan bilas telinga tengah dengan Dexamethasone 21-phosfate pada semua kasus24,25,26. Sekret dari mukosa telinga tengah dikirim untuk pemeriksaan bakteriologi.
c. Pengobatan setelah operasi. Dalam pengawasan periode pasca-operasi, terus dilakukan pembersihkan hidung dengan larutan garam dan penggunaan tetes hidung dengan efek vasokonstriksi hanya untuk periode infeksi saluran pernapasan atas akut. Pada kasus dengan kotoran telinga pada pipa telinga yang disumbat dilakukan lavage tabung telinga dengan Dexamethasone dan drainase aktif dari efusi pada pipa telinga; pasien menerima tetes antibiotik telinga hingga 5 hari.
HASIL
(akut, dalam remisi atau otitis media kronik dengan efusi), 7,5%3 otitis media efusi dan disfungsi tuba eustachius (ETD) dan hanya 20%8 otitis media dengan efusi unilateral. Kesimpulannya, 80% dari anak-anak memiliki derajat tuli konduktif bilateral yang berbeda pada saat operasi (Gambar 2).
Gambar 2. Penyakit telinga dan CHL saat operasi, n=40
40 pasien yang dilibatkan dalam penelitian ini dibagi menjadi 2 kelompok, yaitu: • kelompok pertama: 26 pasien (65%) – dilakukan pembedahan hanya adenoidektomi;
• kelompok kedua: 14 pasien (35%) - diperlakukan pembedahan, adenoidektomi dan uni atau bilateral timpanitomi dengan fiksasi pipa ventilasi telinga.
Pada kelompok pasien pertama dilakukan pembedahan adenoidektomi sebagai prosedur tunggal pada 26 orang anak yang termasuk dalam penelitian ini dan didapatkan:
Gambar 3. a) pembesaran adenoid yang ditutupi oleh sekret, menghalangi aliran
hidung dan ostium Eustachius, lubang hidung kiri; b) Hipertrofi adenoid medium, dengan obstruksi parsial dan tidak ada halangan dari ostium Eustachius, lubang hidung sebelah kanan; c) otitis media akut dengan efusi, fase remisi, telinga kiri- melalui membran timpani yang relative semitransparan dapat dilihat secara jelas gelembung udara dalam cairan sero-citrine dari cavum timpani tersebut; d) otitis media kronis dengan efusi, telinga kanan - melalui membran timpani yang relatif transparan dapat dilihat cairan coklat kekuningan dengan aspek seperti meniskus27.
Penyakit telinga bilateral (otitis media bilateral dengan efusi, otitis media dengan efusi dan disfungsi tuba eustachius) dan tuli konduksi bilateral ditemukan pada 76,9%20 anak dari kelompok pertama. Mengingat bahwa periode rata-rata antara kunjungan pertama dan operasi adalah 71 hari, dibuat catatan khusus pada durasi tuli konduktif dalam derajat yang berbeda, tetapi pada kasus remisi terdapat dalam kasus ini (Gambar 4).
diagnostik tambahan mengungkapkan adanya cairan di telinga tengah dan respon yang buruk terhadap terapi ( endoskopi / mikroskop telinga, fibroscopy hidung, timpanometri dan refleks stapedian, audiometric nada murni, pemeriksaan radiologi).
Gambar 4. Penyakit telinga dan CHL pada anak yang dilakukan adenoidektomi,
n=26.
Kriteria seleksi adalah apabila ada satu atau lebih dari:
• otitis media kronik dengan efusi atau otitis media akut dengan efusi yang memberikan respon lambat dengan terapi;
• otitis media efusi berulang;
• riwayat otitis media akut berulang dengan perforasi membran timpani spontan;
Fiksasi pipa ventilasi telinga dilakukan di kedua telinga pada 78,6% 11 anak dan pada satu telinga pada 21,4% 3 anak (Gambar 5).
Gambar 5. Penyakit telingan dan CHL pada anak yang dilakukan adenoidektomi
dan fiksasi pipa ventilasi telinga, n=14.
Remisi gejala otitis media efusi dan tuli konduktif (berulang atau respon kurang terhadap terapi) pada pasien yang menderita adenoidektomi dan fiksasi pipa telinga terlihat langsung setelah operasi; remisi dicapai setelah 14 dan 30 hari pada sebagian besar pasien dengan pipa telinga. Pemeriksaan bakteriologis sekret telinga tengah diambil selama timpanotomi, 71,4%10 menunjukkan pertumbuhan koloni bakteri pada media: 28,6%4 Streptococcus pneumoniae, 21,4%3 Staphylococcus epidermidis dan dengan frekuensi yang sama, 7,1%1
Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus, Streptococcus viridans. Tidak
Gambar 6. Hasil dari pemeriksaan bakteriologis dari sekret telinga selama
timpatotomi, n=14.
Kekambuhan. 42,3% dari 11 pasien yang menjalani adenoidektomi sebagai
Gambar 7. Angka kambuhnya efusi telinga pada pasien dengan adenoidektomi
+/- fiksasi tabung telinga (hijau: pasien yang menjalani prosedur tertentu, merah: kekambuhan), n = 40.
Dalam kasus ini, total durasi tuli konduktif jauh lebih pendek daripada di kelompok pertama. 7 hari dengan pengobatan local, telinga dinyatakan telah kering. Pada Gambar 8 disajikan evolusi telinga kiri pasien 5 tahun dengan tabung telinga dan kotoran telinga yang menyumbat pipa telinga setelah 60 hari paska operasi. 45,5%5 pasien dengan pipa telinga bilateral menderita infeksi saluran pernapasan atas akut pada lebih dari 1 bulan setelah operasi tetapi tanpa keluhan pada telinga karena adanya pipa ventilasi (keluhan utama mereka adalah keluhan umum sebelum operasi).
Gambar 8. Evolusi dari OME telinga kiri pada pasien berusia 5 tahun, gambar
Dua anak yang dilakukan operasi adenoidektomi dan fiksasi pipa telinga unilateral menderita otitis media akut pada telinga sehat selama 3 bulan setelah operasi yang disebabkan karena infeksi sekunder dari ISPA (pada foto rontgen proyeksi Schuller tampak telinga dengan pneumatisasi normal dan rongga udara mastoid). Telinga dengan pipa ventilasi tidak terpengaruh keadaan inflamasi karena adanya pipa ventilasi, sehingga tingkat pendengaran anak selama masa penyembuhan hampir normal pada telinga yang dioperasi. Remisi dari otitis media akut dengan efusi yang mengalami infeksi sekunder dari ISPA pada telinga yang tidak dioperasi mencapai 14 hari setelah terapi medis (dengan pemberian dekongestan nasal) di kedua pasien (Gambar 9).
DISKUSI
Gambar 9. Evolusi anak usia 4 tahun 2 bulan yang didiagnosis dengan hipertrofi
Setelah adenoidektomi, komplikasi telinga selama kekambuhan lebih sedikit dan pemulihan lengkap lebih cepat daripada di episode otitis media efusi pada saat sebelum adenoidektomi (sampai 21 hari, pada anak-anak yang hanya dilakukan adenoidektomi). Durasi tuli konduktif pada pipa telinga yang tersumbat kotoran telinga sampai dengan 7 hari, secara signifikan lebih pendek daripada di rekurensi pada telinga yang tidak dioperasi.
Efisiensi aerasi telinga yang dihasilkan oleh pipa telinga pada pasien yang cenderung mengalami gangguan telinga ditunjukkan dalam waktu singkat berdasarkan perubahan kedua telinga yang sehat dan juga telinga yang dioperasi. Pada infeksi saluran pernapasan atas akut seperti yang ditunjukkan di atas: pada telinga yang sehat berkembang menjadi otitis media akut dengan efusi dan gangguan, namun pada telinga yang telah dioperasi tidak ada gangguan.
Untuk lavage telinga tengah selama timpanotomi, digunakan deksametason untuk efek anti-inflamasi pada mukosa telinga tengah dan juga untuk perawatan yang tepat pada telinga tengah dengan efusi, sehingga menurunkan risiko komplikasi adesi pasca operasi dan atelektasis (seperti yang dijelaskan dalam literatur)24,25,26. Pada sebagian besar anak, pembersihan sehari-hari yang dilakukan lebih lanjut melalui hidung dengan larutan garam setelah operasi, memberikan keseimbangan normal fungsi nasofaring, menurunkan kekambuhan dan meminimalkan komplikasi penyakit.
membrane timpani spontan, riwayat otitis media akut berulang / otitis media dengan efusi terutama pada satu sisi, otitis media dengan efusi yang tidak berespon dengan pengobatan, otitis media kronis dengan efusi, mastoiditis).
Sebagian besar pasien dengan otitis media efusi pada saat pembedahan atau selama eksaserbasi, setelah operasi didapatkan hasil pada foto Schüller’s berupa pneumatisasi miskin dengan kekeruhan daerah proyeksi rongga udara tulang mastoid atau tidak adanya pneumatisasi dari rongga udara mastoid. Aspek radiologis mastoid, ditemukan pada pasien dengan respon yang buruk terhadap terapi medis, yang menjadi tuntunan dalam pengambilan keputusan untuk dilakukan timpanotomi dengan atau tanpa fiksasi pipa. Dalam penelitian ini, tulang mastoid dianggap sebagai organ kunci yang utama dalam menjalankan fungsi telinga tengah.
Selain itu, saat ini tidak ada bukti kuat untuk mendukung manajemen operasi otitis media efusi unilateral6, dalam kasus-kasus tertentu di mana tes diagnostik tambahan menunjukkan secara signifikan patologi satu telinga yang lebih parah (misalnya, perbedaan besar pneumatisasi antara dua mastoids di kejadian X-ray Schuller), dilakukan prosedur yang sama dengan timpanotomi adenoidektomi unilateral dengan fiksasi pipa ventilasi telinga pada telinga yang terkena, dengan hasil yang baik.
KESIMPULAN
Hipertrofi adenoid memainkan peran penting dalam onset dan kekambuhan dari otitis media efusi pada anak-anak. Adenoidektomi memberikan remisi lebih cepat pada otitis media efusi dan efektif dalam mencegah kekambuhan. Setelah adenoidektomi insiden kekambuhan dan periode penyembuhan pada otitis media efusi menjadi lebih kecil. Frekuensi kekambuhan dan respon yang buruk terhadap terapi pada otitis medis efusi lebih tinggi pada pasien dengan pneumatisasi tulang mastoid miskin atau tidak ada sama sekali.
Periode tuli konduktif terbukti secara signifikan lebih kecil pada anak dengan otitis media efusi yang menjalani adenoidektomi dengan fiksasi pipa ventilasi telinga. Durasi tuli konduktif juga lebih pendek pada pasien dengan pipa telinga yang tersumbat kotoran telinga dibandingkan pada pasien tanpa pipa telinga. Didapatkan data secara signifikan bahwa periode total kehilangan pendengaran lebih tinggi pada pasien yang menjalani adenoidectomy tanpa tabung telinga baik selama penyembuhan otitis media efusi setelah operasi maupun selama rekurensi. Pemasangan pipa telinga meningkatkan peluang pemulihan lebih cepat dari telinga dan mengurangi tuli konduktif sekunder akibat otitis media efusi dengan segera dan mencegah kekambuhan. Manajemen bedah pada otitis media efusi unilateral harus dipertimbangkan dalam kasus-kasus di mana tes diagnostik tambahan secara signifikan menunjukkan kelainan patologi yang lebih parah pada satu telinga.
