JADWAL MELAPOR DAN PEMBERKASAN

Lampiran II

Nomor

Tanggal

Pengumuman Walikota Jayapura

JADWAL MELAPOR DAN PEMBERKASAN

NO.

_TANGGAL

_WAKTU

URAIAN KEGIATAN PEMBERKASAN

KETERANGAN

_TEMPAT

NO.

_TANGGAL

_WAKTU

Formasi Guru

Formasi

Kesehatan

Formasi Teknis

KETERANGAN

_TEMPAT

1

1 0

Agustus

2 0 2 0 0 9 . 0 0 - 1 5 . 0 0

WIT

2 0 orang

2 0 orang

2 0 orang

i U C A U I r U l UcUA H f f t f k l a n m * r l o n

Pemberkasan

x j x v x X X X V-/ X jn,

JAYAPURA

2 1 1

Agustus

2 0 2 0

0 9 . 0 0 - 1 5 . 0 0

WIT

2 5 orang

2 0 orang

2 0 orang

Melapor dan

Pemberkasan

BKPP KOTA

JAYAPURA

3 1 2

Agustus

2 0 2 0 0 9 . 0 0 - 1 5 . 0 0

WIT

2 5 orang

_{2 0 orang}

2 0 orang

Melapor dan

Pemberkasan

BKPP KOTA

JAYAPURA

4 1 3

Agustus

2 0 2 0 0 9 . 0 0 - 1 5 . 0 0

WIT

2 1 orang

2 0 orang

2 0 orang

Melapor dan

Pemberkasan

BKPP KOTA

JAYAPURA

5

14 Agustus 2020

09.00-14.00

WIT

20 orang

8 orang

20 orang

Melapor dan

Pemberkasan

BKPP KOTA

JAYAPURA

6

_{18 Agustus 2020 09.00-15.00}

WIT

17 orang

Melapor dan

Pemberkasan

BKPP KOTA

JAYAPURA

7

19-21 Agustus

2020

09.00-15.00

WIT

Finalisasi Dokumen Persyaratan Peserta CPNS Formasi 2018

BKPP KOTA

JAYAPURA

Catatan: 1. Jadwal ini bersifat fleksibel dan jumlah peserta yang nelapor serta melengkapi berkas, dibatasi jumlah dalam tiap harinya karena

situasi Covid'19.

2. Apabila terdapat perubahan jadwal pemberkasan, akan diumumkan melalui website http://bkppkotajayapura.id dan media

informasi lainnya.

A JAYAPURA

R TOMI MANO, MM

Lampiran I I I : Pengumuman WaUkota Jayapura

Nomor

:Sco

/U2.2.

Tanggal :

2$

3UU\ OOiO

P E R S Y A R A T A N

1. Membuat

surat lamaran

y a n g dibuat dengan t u l i s a n tangan sendiri,

tinta b i t a m , menggunakan h u r u f kapital, d a n ditandatangani asli di a t a s

materai Rp. 6 0 0 0 , - sebanyak 2 (dua) rangkap d i t u j u k a n Kepada Walikota

J a y a p u r a di J a y a p u r a , dengan m e l a m p i r k a n :

(khusus surat lamaran tanggal disesuaikan pada saat mendaftar

pada bulan april 2019).

2. Fotocopy Ijazab Perguruan Tinggi / S T T B d a n T r a n s k r i p Nilai Akademik

terakhir y a n g disahkan/dilegalisir oleh R e k t o r / D e k a n / K e t u a / D i r e k t u r /

Kepala Sekolah bagi U n i v e r s i t a s / l n s t i t u t / S e k o l a h Tinggi/Akademi/

Politeknik, d a n S M A / S M K dengan stempel b a s a h d a n b u k a n stempel

fotokopi, sebanyak 2 (dua) rangkap;

3 . M e l a m p i r k a n t a n d a b u k t i terdaftar di forum laporan D l K T l y a n g dicetak

dari web: https://forlap.ristekdikti.go.id/

4. M e l a m p i r k a n b u k t i akreditasi y a n g b e r l a k u p a d a T a h u n s a a t L U L U S

(masih s t a t u s m a h a s i s w a )

5. P a s photo w a r n a berlatar belakang m e r a h u k u r a n 3 x 4 sebanyak 4

lembar d a n 4 x 6 sebanyak 4 lembar; (tulis n a m a di blakang)

6.

A s l i d a n Fotocopy legalisir b a s a h S u r a t Keterangan C a t a t a n Kepolisian

( S K C K ) dari Kepolisian Resort J a y a p u r a K o t a (Polresta) y a n g m a s i h

b e r l a k u ;

(keperluan: melengkapi persyaratan pengangkatan

sebagai CPNS Pemerintah Kota Jayapura)

7.

A s l i d a n Fotocopy legalisir b a s a h S u r a t Keterangan berbadan S e h a t

J a s m a n i d a n R o h a n i dari P u s k e s m a s di w i l a y a h Kota j a y a p u r a y a n g di

tandatangani oleh Dokter pemerintah (PNS);

(keperluan: melengkapi

persyaratan pengangkatan sebagai CPNS Pemerintah Kota

Jayapura)

8.

A s l i d a n Fotocopy legalisir S u r a t Keterangan B e b a s Narkoba/NAPZA

(Narkotika, Psikotropika, Prekursor d a n Zat Adiktif lainya) dari

I n s t a n s i / B a d a n Pemerintah y a n g di t u n j u k ;

(keperluan: melengkapi

persyaratan pengangkatan sebagai CPNS Pemerintah Kota

Jayapura)

9. S u r a t P e m y a t a a n tidak p e m a h d i h u k u m penjara, d a n l a i n - l a i n y a n g

ditandatangani di a t a s materai 6 0 0 0 oleh calon pelamar

[sesuai Anak

Lampiran 4 Peraturan Kepala BKN Nomor 14 Tahun 2018),

s e b a n y a k 2

(dua) rangkap (format s u r a t p e m y a t a a n d i s i a p k a n oleh B K P P K o t a

J a y a p u r a ;

10. S u r a t P e m y a t a a n tidak a k a n mengajukan p i n d a h tugas sebelum

memiliki m a s a k e i j a s e k u r a n g - k u r a n g n y a 15 ( L i m a B e l a s T a h u n ) t a h u n

sejak diangkat menjadi C a l o n Pegawai Negeri S i p i l (CPNS) di lingkungan

Pemerintah K o t a J a y a p u r a , y a n g ditandatangani di atas materai 6 0 0 0

oleh calon pelamar, sebanyak 2 (dua) rangkap (format s u r a t p e m y a t a a n

d i s i a p k a n oleh B K P P K o t a J a y a p u r a ;

1 1 . K h u s u s Pelamar Dokter U m u m , Dokter Gigi d a n J a b a t a n F o r m a s i

K e s e h a t a n L a i n n y a m e l a m p i r k a n S T R ( S u r a t T a n d a Registrasi) y a n g

m a s i h b e r l a k u ;

12. K h u s u s Pelamar dengan J a b a t a n G u r u / F o r m a s i Pendidikan (Guru) y a n g

T a h u n k e l u l u s a n n y a di b a w a h T a h u n 2 0 1 4 wajib m e l a m p i r k a n A k t a

Mengajar y a n g m a s i h b e r l a k u ;

13. D a l a m l a m a r a n h a m s m e n y e b u t k a n n a m a j a b a t a n y a n g dilamar;

14. Daftar R i w a y a t Hidup (DRH) y a n g ditandatangani diatas materai

R P . 6 . 0 0 0 , s e s u a i A n a k L a m p i r a n 3 P e r a t u r a n K e p a l a B K N Nomor 14

T a h u n 2 0 1 8 ; (yang i s i a n n y a s u d a h tercetak pasfoto y a n g disediakan

m e l a l u i

website https://sscn.bkn.qo.id.

15. Penerimaan berkas a d m i n i s t r a s i d i l a k s a n a k a n s e s u a i j a d w a l y a n g

d i t e n t u k a n d a l a m p e n g u m u m a n ;

16. S e m u a kelengkapan tersebut dibuat 2 (rangkap) d a n d i s u s u n rapi s e s u a i

dengan u r u t a n di atas, d i m a s u k a n d a l a m m a p w a m a k u n i n g u n t u k

formasi G u m , h i j a u u n t u k formasi K e s e h a t a n , d a n m e r a h u n t u k formai

T e k n i s . P a d a bagian depan m a p tersebut ditulis NAMA L E N G K A P ,

P E N D I D I K A N , J A B A T A N Y A N G D I L A M A R , A L A M A T L E N G K A P S E S U A I

K T P DAN K K , NOMOR T E L E P O N / H P .

CONTOH SURAT LAMARAN PESERTA CPNS (TULISAN TANGAN)

J A Y A P U R A , 2 0 1 9 K E P A D A Y T H : W A L I K O T A J A Y A P U R A D I -J A Y A P U R A S A Y A Y A N G B E R T A N D A T A N G A N D I B A W A H INI : N A M A : T E M P A T L A H I R ( K A B / K O T A ) : T A N G G A L L A H I R : J E N I S K E L A M I N : A G A M A : P E N D I D I K A N T E R A K H I R A L A M A T : N O M O R T E L P O N / H P : J A B A T A N Y A N G D I L A M A R : D E N G A N INI M E N Y A M P A I K A N P E R M O H O N A N K E P A D A B A P A K , A G A R D A P A T M E N G I K U T I S E L E K S I P E N E R I M A A N C A L O N P E G A W A I N E G E R I S I P I L P E M E R I N T A H K O T A J A Y A P U R A T A H U N A N G G A R A N 2 0 1 8 . S E B A G A I B A H A N P E R T I M B A N G A N B A P A K , B E R S A M A INI S A Y A L A M P I R K A N M A S I N G - M A S I N G D A L A M R A N G K A P 2 (DUA) : 1. S U R A T L A M A R A N B E R M A T E R A I R p . 6 0 0 0 , - D I T U J U K A N K E P A D A W A L I K O T A J A Y A P U R A D I J A Y A P U R A D A N D I T A N D A T A N G A N I D E N G A N P E N A B E R T I N T A H I T A M ; 2. F O T O K O P I I J A Z A H P E R G U R U A N T I N G G I S E S U A I D E N G A N K U A L I F I K A S I P E N D I D I K A N Y A N G D I B U T U H K A N , Y A N G D I S A H K A N / D I L E G A L I S I R O L E H R E K T O R / D E K A N / K E T U A / D I R E K T U R B A G I U N I V E R S I T A S / I N S T I T U T / S E K O L A H T I N G G I / A K A D E M I / P O L I T E K N I K , D E N G A N S T E M P E L B A S A H D A N B U K A N S T E M P E L F O T O K O P I ; 3. F O T O K O P I T R A N S K R I P NILAI A K A D E M I K P E R G U R U A N T I N G G I Y A N G D I S A H K A N / D I L E G A L I S I R O L E H R E K T O R / D E K A N / K E T U A / D I R E K T U R B A G I U N I V E R S I T A S / I N S T I T U T / S E K O L A H T I N G G I / A K A D E M I / P O L I T E K N I K , D E N G A N S T E M P E L B A S A H D A N B U K A N S T E M P E L F O T O K O P I ; 4. F O T O K O P I S A H S U R A T T A N D A R E G I S T R A S I ( F O R M A S I K E S E H A T A N ) Y A N G M A S I H B E R L A K U 5. P A S P H O T O W A R N A B E R L A T A R B E L A K A N G M E R A H U K U R A N 3 X 4 S E B A N Y A K 4 L E M B A R DAN 4 X 6 S E B A N Y A K 4 L E M B A R ; 6. S U R A T P E R N Y A T A A N Y A N G D I T A N D A T A N G A N I D I A T A S M A T E R A I R P . 6 0 0 0 , - ; 7. S U R A T P E R N Y A T A A N T I D A K A K A N M E N G A J U K A N P I N D A H T U G A S S E B E L U M M E M I L I K I M A S A K E R J A S E K U R A N G - K U R A N G N Y A 15 (LIMA B E L A S ) T A H U N S E J A K D I A N G K A T M E N J A D I C A L O N P E G A W A I N E G E R I S I P I L (CPNS) D I L I N G K U N G A N P E M E R I N T A H K O T A J A Y A P U R A , Y A N G D I T A N D A T A N G A N I D I A T A S M A T E R A I R p . 6 0 0 0 , - ; 8. F O T O K O P I K A R T U T A N D A P E N D U D U K (KTP) D A N K A R T U K E L U A R G A (KK) K O T A J A Y A P U R A Y A N G M A S I H B E R L A K U DAN D I S A H K A N / D I L E G A L I S I R O L E H P E J A B A T Y A N G B E R W E N A N G ; 9. L E M B A R B U K T I / K A R T U P E N D A F T A R A N S E L E K S I C P N S T A H U N 2 0 1 9 ; D E M I K I A N S U R A T L A M A R A N INI S A Y A B U A T . A D A P U N S E L U R U H DATA D A N D O K U M E N Y A N G S A Y A B E R I K A N A D A L A H B E N A R . A P A B I L A D I K E M U D I A N H A R I D I T E M U K A N DATA Y A N G T I D A K B E N A R , M A K A S A Y A M E N E R I M A K E P U T U S A N PANITIA M E M B A T A L K A N K E L U L U S A N S A Y A PADA S E L E K S I C P N S P E M E R I N T A H K O T A J A Y A P U R A T A H U N A N G G A R A N 2 0 1 8 . A T A S P E R H A T I A N N Y A S A Y A U C A P K A N T E R I M A K A S I H . H O R M A T S A Y A , M A T E R A I Rp. 6 0 0 0 , -( )

C a t a t a n : Tanggal lamaran disesuaikan dengan lamaran pada saat mendaftar untuk seleksi ( 24 April- 17Mei 2019)

C O N T O H : (DI K E T I K )

S U R A T P E R N Y A T A A N

Y A N G B E R T A N D A T A N G A N D I B A W A H INI : N A M A : T E M P A T D A N T A N G G A L L A H I R : N O M O R K T P 8s K K : P E N D I D I K A N : J A B A T A N Y A N G D I L A M A R : J E N I S K E L A M I N : A G A M A : A L A M A T :

DENGAN INI MENYATAKAN DENGAN SESUNGGUHNYA , BAHWA SAYA :

1. T I D A K P E R N A H DIPIDANA D E N G A N PIDANA P E N J A R A B E R D A S A R K A N P U T U S A N P E N G A D I L A N Y A N G S U D A H M E M P U N Y A I K E K U A T A N H U K U M T E T A P K A R E N A M E L A K U K A N T I N D A K PIDANA D E N G A N PIDANA P E N J A R A 2 (DUA) T A H U N A T A U L E B I H ; 2. T I D A K P E R N A H D I B E R H E N T I K A N D E N G A N H O R M A T T I D A K A T A S P E R M I N T A A N S E N D I R I A T A U T I D A K D E N G A N H O R M A T S E B A G A I C A L O N P N S A T A U PNS, P R A J U R I T T N I , A N G G O T A P O L R I , A T A U D I B E R H E N T I K A N T I D A K D E N G A N H O R M A T S E B A G A I P E G A W A I S W A S T A ( T E R M A S U K B U M N D A N B U M D ) ; 3. T I D A K B E R K E D U D U K A N S E B A G A I C A L O N PNS, PNS, P R A J U R I T T N I , A T A U A N G G O T A P O L R I ; 4. T I D A K M E N J A D I A N G G O T A A T A U P E N G U R U S P A R T A I P O L I T I K A T A U T E R L I B A T P O L I T I K P R A K T I S ; 5. B E R S E D I A D I T E M P A T K A N D I S E L U R U H W I L A Y A H N E G A R A K E S A T U A N R E P U B L I K I N D O N E S I A A T A U N E G A R A L A I N Y A N G D I T E N T U K A N O L E H P E M E R I N T A H ; D E M I K I A N P E R N Y A T A A N INI S A Y A B U A T D E N G A N S E S U N G G U H N Y A , DAN S A Y A B E R S E D I A D I T U N T U T D I P E N G A D I L A N S E R T A B E R S E D I A M E N E R I M A S E G A L A T I N D A K A N Y A N G D I A M B I L O L E H I N S T A N S I P E M E R I N T A H , A P A B I L A D I K E M U D I A N H A R I T E R B U K T I P E R N Y A T A A N S A Y A INI T I D A K B E N A R . J a y a p u r a , J u l i 2 0 2 0 Y A N G M E M B U A T P E R N Y A T A A N , M A T E R A I R P . 6.000,-( ) A

C O N T O H : (DI K E T I K )

S U R A T PERNYATAAN

Y a n g bertanda tangan di b a w a h i n i s a y a :

N a m a :

Nomor Identitas K T P K K :

Tempat / Tanggal L a h i r :

Pendidikan :

J a b a t a n y a n g D i l a m a r :

J e n i s K e l a m i n :

Agama :

Alamat :

Nomor Telepon/HP :

Dengan i n i m e n y a t a k a n dengan sesungguhnya, b a h w a s a y a :

T i d a k a k a n mengajukan pindah tugas sebelum m e m i l i k i masa kerja

sekurang-kurangnya 15 (Lima Belas) t a h u n sejak diangkat menjadi Calon

Pegawai Negeri S i p i l (CPNS) di lingkungan Pemerintah K o t a J a y a p u r a .

D e m i k i a n p e m y a t a a n i n i s a y a b u a t dengan s e s u n g g u h n y a t a n p a t e k a n a n

m a u p u n p a k s a a n dari p i h a k m a n a p u n d a n s a y a bersedia d i t u n t u t d i m u k a

pengadilan serta bersedia m e n e r i m a segala t i n d a k a n y a n g diambil oleh

Pemerintah K o t a J a y a p u r a , apabila di k e m u d i a n h a r i terbukti p e m y a t a a n s a y a

i n i tidak benar.

J a y a p u r a , . . . . J u l i 2 0 2 0

Y a n g m e m b u a t p e m y a t a a n ,

Materai Rp. 6 0 0 0 ,

*} Ditulis dengan huruf Kapital/Balok dan tinta hitam

ANAK LAMPIRAN 3

PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR 14 TAHUN 2018

TENTANG

PETUNJUK TEKNIS PENGADAAN PEGAWAI NEGERI SIPIL

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

I. KETERANGAN PERORANGAN

1. Nomor Induk Kepegawaian (NI K)

2.

Nama

*)

3. Kabupaten/ Kota Tempat Lahir

*)

4. Tanggal Lahir

*)

5. Jenis Kelamin 6. Agama/Aliran Kepercayaan 7. Status Perkawinan 8. E-mail

9. Nomor Telepon H ndphone

10. Alamat a. Jalan b. Kelurahan/ Desa c. Kecamatan d. Kabupaten/ Kota e. Provinsi 11. Keterangan _Badan a. Tinggi (cm) b. Berat Badan (kg) c. Rambut d. Bentuk Muka e. Warna Kulit f. Ciri Khas g. Cacat Tubuh 12. Kegemaran (Hobby)

II. PENDIDIKAN

1. Pendidikan di dalam dan luar negeri

No Tingkat _{Perguruan Tinggi} Nama Sekolah/ Akreditasi Tempat

STTB IJAZAH Gelar

Nomor Tanggal _{Penandatangan} Pejabat Depan Belakang

2. Kursus/ Latihan di dalam dan luar negeri

No

Nama Kursus/ Latihan Lamanya Nomor Tempat Institusi Penyelenggara

III. RIWAYAT PEKERJAAN

1. Riwayat Kepangkatan dan Golongan ruang penggajian

No Instansi/ Perusahaan Jabatan

Masa Kerja

Gaji Pokok

Surat Keputusan Tanggal

Mulai Tanggal Selesai Nomor Tanggal Pejabat Penandatangan

IV. TANDA JASA/ PENGHARGAAN

No

Nama Bintang/Lencana _Penghargaan Surat Keputusan _Perolehan Tahun Nama Negara/ Instansi yang memberikan

V. RIWAYAT KELUARGA

1. Isteri/ Suami

No NIK NIP“

NAMA

Tempat, Tanggal

Lahir

Pekerjaan/

Posisi Jabatan Perusahaan/ Institusi Perkawinan Status Akte Nikah/ Akte Cerai

Tanggal Menikah/ Cerai/ Meninggal Status Hidup 2. Anak

No NIK NIP" NAMA Tempat, Tanggal _Lahir Pekerjaan/ Posisi _Jabatan Perusahaan/ _Institusi Status Hidup

3. Orang tua Kandung

4. Saudara Kandung

No NIK

NIP”

NAMA Tempat, Tanggal

Lahir Posisi Jabatan Peke aan/

Perusahaan/

Institus

Perkawinan Status Status Hidup

5. Bapak/lbu Mertua

No

NIK

NIP" NAMA Tempat, Tanggal _Lahir

Peke@aan/

PossiJabatan

Perusahaan/

Institusi Perkawinan Status Status Hidup

VI. KETERANGAN ORGANISASI

No NAMA ORGANISASI JABATAN ORGANISASI

Masa Ke a

Tempat PEMIMPIN ORGANISASI

Tanggal

VII. KETERANGAN LAIN- LAIN

NO NAMA KETERANGAN SURAT KETERANGAN

NOMOR TANGGAL PEJABAT

1. SURAT KETERANGAN CATATAN KEPOLISIAN

2. SURAT KETERANGAN SEHAT

3. SURAT KETERANGAN BEBAS NAPZA

4. KETERANGAN LAIN YANG DIANGGAP PERLU

Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila di kemudian hari terdapat keterangan yang tidak benar saya bersedia dituntut di muka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Instansi Pemerintah.

Jayapura,...

Yang membuat, 6.000

...

PERHATIAN :

1. Pada bagian *} Harus ditulis dengan tangan sendiri, menggunakan hurup Kapital/balok dan tinta hitam. 2. Pada bagian **J diisi hanya jika CPNS /PNS/Pensiunan PNS.