DOMISILI NON PERMANEN 2022 AHMAD MUJAHID RT.22

(1)

FORMULIR PENDATAAN PENDUDUK NONPERMANEN

I. IDENTITAS LOKASI

a. PROVINSI : KALIMANTAN TIMUR

b. KABUPATEN : KUTAI KARTANEGARA

c. KECAMATAN : SEBULU

d. DESA : SUMBER SARI

II. IDENTITAS PENDUDUK

a. NO KK : 6309060609180001

b. NIK : 6402070504910002

c. NAMA LENGKAP : AHMAD MUJAHID

d. TEMPAT LAHIR : SUMBER SARI

e. TANGGAL LAHIR : 05 APRIL 1991 f. ALAMAT DAERAH ASAL :

1). PROVINSI : KALIMANTAN SELATAN 2). KABUPATEN / KOTA : TABALONG

3). KECAMATAN : MURUNG PUDAK

4). KEL/DESA : KAPAR

f. PENDIDIKAN TERAKHIR : SLTP/SEDERAJAT g. STATUS PERKAWINAN : KAWIN

h. PEKERJAAN SEKARANG : WIRASWASTA

i. ALAMAT PEKERJAAN : JL. PENGHUBUNG RT. 22 DESA SUMBER SARI KEC.SEBULU j. TANGGAL KEDATANGAN : 8 OKTOBER 2021

k. ALASAN DOMISILI :

Pendidikan Pekerjaan Keamanan Kesehatan Keluarga Lain – lain, Sebutkan : ……….

l. ALAMAT DOMISILI SEMENTARA SEBELUMNYA : -

m. ALAMAT TEMPAT DOMISILI SEMENTARA : JL. PENGHUBUNG RT. 22 DESA SUMBER SARI n. JANGKA WAKTU BERDOMISILI SEMENTARA : 2 TAHUN

o. NOMOR HP / EMAIL : 0813 5035 3544 p. JUMLAH KELUARGA YANG DIBAWA :

TIDAK ADA ADA, ...Orang

1 2 3 4

5 6

1 2

Mengetahui,

A.N Kepala Desa Sumber Sari Sekretaris Desa U.b Kasi Pelayanan

RATNA WATI, SE

Nomor : B-.../SS.Sbl/Ka.Pem/474.35/.../2022 Sumber Sari, 26 Agustus 2022

Penduduk Nonpermanen

AHMAD MUJAHID

(2)

III. IDENTITAS KELUARGA YANG DIBAWA

NO NIK NAMA TEMPAT

LAHIR TANGGAL LAHIR STATUS

PERKAWINAN AGAMA PEKERJAAN HUB. DENGAN PENDUDUK NONPERMANEN

KET

1 6402070911110001 MUHAMMAD MISLA

HUSNIKA SUMBER SARI 09 NOVEMBER 2011 BELUM

KAWIN ISLAM BELUM/TIDAK

BEKERJA ANAK KANDUNG