LAMPIRAN A KELUARAN SISTEM BERJALAN

(1)

LAMPIRAN A

(2)

161 Lampiran A – 1 Surat Keterangan Kelahiran

(3)

162

Lampiran A – 2 Surat Keterangan Kematian

(4)

163

Lampiran A – 3

(5)

164 Lampiran A – 4

(6)

LAMPIRAN B

(7)

165

Lampiran B – 1

(8)

166

Lampiran B – 2 Formulir Permohonan KTP

(9)

167

Lampiran B – 3

(10)

168

Lampiran B – 4 Surat Keterangan Pindah WNI

(11)

LAMPIRAN C

RANCANGAN KELUARAN

(12)

PEMERINTAH KOTA PANGKALPINANG

KECAMATAN RANGKUI

KELURAHAN PARIT LALANG

Jl. Cendawan RT: 003 RW: 001 Kel. Parit Lalang kec. Rangkui Kota Pangkalpinang 33137

169

SURAT KETERANGAN KELAHIRAN

No : X-19-X No. Kartu Keluarga : X-16-X

Nama Kepala Keluarga : X-16-X

Bayi/Anak 1. Nama 2. Jenis Kelamin 3. Tempat Persalinan 4. Tempat Lahir 5. Hari 6. Tanggal Lahir 7. Pukul 8. Jenis Kelahiran 9. Kelahiran Ke- 10. Penolong Kelahiran 11. Berat 12. Panjang : X-30-X : X-9-X : X-30-X : X-15-X : X-6-X : dd-mm-yyyy : X-5-X : X-9-X : X-2-X : X-10-X : X-4-X gr : X-2-X cm Ibu 1. NIK 2. Nama Lengkap 3. Tanggal Lahir 4. Pekerjaan 5. Alamat 6. Kewarganegaraan 7. Kebangsaan 8. Tgl. Pencatatan Perkawinan : X-16-X : X-30-X : dd-mm-yyyy : X-20-X : X-50-X : X-3-X : Indonesia : dd-mm-yyyy Ayah 1. NIK 2. Nama Lengkap 3. Tanggal Lahir 4. Pekerjaan 5. Alamat 6. Kewarganegaraan 7. Kebangsaan : X-16-X : X-30-X : dd-mm-yyyy : X-20-X : X-50-X : X-3-X : Indonesia Pelapor 1. NIK 2. Nama Lengkap 3. Jenis Kelamin 4. Tanggal Lahir 5. Pekerjaan 6. Alamat : X-16-X : X-30-X : X-9-X : dd-mm-yyyy : X-20-X : X-50-X Saksi I 1. NIK 2. Nama Lengkap 3. Jenis Kelamin 4. Tanggal Lahir 5. Pekerjaan 6. Alamat : X-16-X : X-30-X : X-9-X : dd-mm-yyyy : X-20-X : X-50-X Saksi II 1. NIK 2. Nama Lengkap 3. Jenis Kelamin 4. Tanggal Lahir 5. Pekerjaan 6. Alamat : X-16-X : X-30-X : X-9-X : dd-mm-yyyy : X-20-X : X-50-X Pangkalpinang, dd-mm-yyyy Mengetahui, Pelapor

Kepala Desa / Lurah

(………..) (……….)

Lampiran C – 1

(13)

PEMERINTAH KOTA PANGKALPINANG

KECAMATAN RANGKUI

KELURAHAN PARIT LALANG

170

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

No. X-19-X

Yang bertandatangan dibawah ini, menerangkan bahwa pada :

NIK : X-16-X

Nama : X-30-X

Jenis Kelamin : X-9-X

Tempat / Tanggal Lahir : X-15-X / dd-mm-yyyy

Alamat : X-50-X

Telah meninggal dunia pada :

Hari : X-6-X Tanggal : dd-mm-yyyy Di : X-30-X Disebabkan karena : X-25-X Yang melaporkan : X-30-X Status Hubungan : X-40-X

Demikianlah surat keterangan ini dibuat atas dasar yang sebenarnya.

Pangkalpinang, dd-mm-yyyy Lurah Parit Lalang

( …….………...) NIP : ………...

Lampiran C – 2

(14)

PEMERINTAH KOTA PANGKALPINANG

KECAMATAN RANGKUI

KELURAHAN PARIT LALANG

171

SURAT KETERANGAN PINDAH

No. X-19-X

I. Data Daerah Asal

1. Nama Kepala Keluarga : X-30-X 2. Alamat : X-50-X 3. RT / RW : X-3-X / X-3-X 4. Desa/Kelurahan : Parit Lalang 5. Kecamatan : Rangkui 6. Kota : Pangkalpinang

7. Provinsi : Kepulauan Bangka Belitung

II. Data Kepindahan

1. Alasan Pindah : X-30-X 2. Alamat Tujuan : X-50-X 3. RT / RW : X-3-X / X-3-X 4. Desa / Kelurahan : X-20-X 5. Kecamatan : X-20-X 6. Kota : X-20-X 7. Provinsi : X-25-X 8. Klasifikasi Pindah : X-30-X 9. Jenis Kepindahan : X-40-X 10. Status KK bagi yang Tidak Pindah : X-45-X 11. Status KK bagi yang Pindah : X-40-X 12. Rencana Tanggal Pindah : dd-mm-yyyy

No. NIK NAMA SHDK

X-16-X X-30-X X-15-X

Pangkalpinang, dd-mm-yyyy

KELURAHAN PARIT LALANG

174

LAPORAN PENDAFTARAN KARTU KELUARGA

No X-23-X X-23-X No. Formulir KK dd-mm-yyyy dd-mm-yyyy Tgl. Formulir KK X-16-X X-16-X NIK Kepala Keluarga

X-50-X X-50_X Alamat

X-30-X X-30-X Jumlah Anggota Keluarga

SISTEM USULAN

(23)

179

DATA PENDUDUK

NIK : X-16-X Nama : X-30-X Jenis Kelamin : X-9-X Tempat Lahir : X-15-X

Tanggal Lahir : dd-mm-yyyy

Golongan Darah : X-2-X Agama : X-10-X Status Perkawinan : X-11-X Pekerjaan : X-20-X Alamat : X-50-X RT : X-3-X RW : X-3-X

Desa / Kelurahan : Parit Lalang

Kecamatan : Rangkui

Kab/Kota : Pangkalpinang

Provinsi : Kepulauan Bangka Belitung

Warga Negara : X-3-X

Pangkalpinang, dd-mm-yyyy

( ………. )

Lampiran D – 1

(24)

180

Formulir Permohonan Kartu Tanda Penduduk

No. X-19-X

Pemerintah Provinsi : Kepulauan Bangka Belitung Pemerintah Kab/Kota : Pangkalpinang

Kecamatan : Kecamatan

Kelurahan/Desa : Parit Lalang

Permohonan KTP : X-15-X Nama Lengkap : X-30-X No KK : X-16-X NIK : X-16-X Alamat : X-50-X RT : X-3-X RW : X-3-X Pangkalpinang, dd-mm-yyyy Pemohon (………..) Mengetahui Camat Lurah (………..…………..) (……….) NIP……….……….. NIP……… Lampiran D – 2

Rancangan Masukan Sistem Usulan Data Permohonan KTP

(25)

FORMULIR PENDAFTARAN KK

No. X-23-X

181

Data Kepala Keluarga

Nama Kepala Keluarga : X-30-X Alamat : X-50-X

RT: X-3-X RW: X-3-X Jumlah Anggota Keluarga : X-2-X Orang Data Keluarga

No Nama Lengkap No KTP / Nopen Alamat Sebelumnya No Paspor Tgl Berakhir Paspor X-30-X X-16-X X-50-X X-16-X dd-mm-yyyy

No Jenis

Kelamin Tempat Lahir Tanggal Lahir Umur

Nomor Akta Lahir/ Surat kenal Lahir

Golongan

Darah Agama

Status Perkawinan

Nomor Akta Perkawinan/ Buku Nikah *)

Tanggal Perkawinan *)

Nomor Akta Perceraian/ Surat Cerai *)

Tanggal Perceraian

*) X-9-X X-15-X dd-mm-yyyy X-2-X X-16-X X-2-X X-10-X X-11-X X-16-X dd-mm-yyyy X-16-X dd-mm-yyyy

Nama Ketua RT : X-30-X Pangkalpinang, dd-mm-yyyy Nama Ketua RW : X-30-X Kepala Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Mengetahui

Kab/Kota Camat/Kepala Distrik Kepala Desa/Lurah Kepala Keluarga

X-30-X Nama Lengkap Nama Lengkap Nama Lengkap

NIP NIP NIP

Perhatian

Demikian Formulir ini saya /kami isi dengan sesungguhnya apabila keterangan tersebut tidak sesuai dengan Keadaan sebenarnya, saya bersedia dikenakan sanksi sesuai ketentuan perundang-undangan yang berlaku. Catatan : *) Hanya diisi oleh salah satu pasangan keluarga tersebut ( suami/istri ).

**) Hanya ditandatangani oleh Kepala Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kabupaten/Kota, apabila biodata dilakukan oleh WNI yang datang dari Luar Negeri.

Lampiran D – 3 Rancangan Masukan Sistem Usulan Data Pendaftaran KK

No Status Hub

Dlm Keluarga Penyandang Cacat Pendidikan Terakhir Pekerjaan X-15-X X-25-X X-35-X X-20-X

(26)

182

SURAT KETERANGAN KELAHIRAN

No : X-19-X

Yang bertandatangan dibawah ini, menerangkan bahwa:

Pada hari X-6-X, tanggal dd-mm-yyyy, Pukul X-5-X WIB, telah lahir Seorang bayi X-9-X. Anak ke : X-2-X Jenis Kelamin : X-9-X Jenis Kelahiran : X-10-X Berat Lahir : X-4-X gr Panjang Lahir : X-2-X cm

Di X-30-X dengan yang membantu persalinan X-30-X Alamat Persalinan : X-50-X.

Bayi di beri nama

X-30-X Dari orangtua : Nama Ibu : X-30-X Pekerjaan : X-20-X NIK : X-16-X Nama Ayah : X-30-X Pekerjaan : X-20-X NIK : X-16-X Alamat : X-50-X

Kelurahan : Parit Lalang Kecamatan : Rangkui Kab/Kota : Pangkalpinang Pangkalpinang, dd-mm-yyyy Penolong Persalinan ( ………..X-30-X…………) Lampiran D – 4

(27)

183

SURAT KETERANGAN PINDAH WNI

No. X-19-X

I. Data Daerah Asal

1. No. Kartu Keluarga : X-16-X 2. Nama Kepala Keluarga : X-30-X 3. Alamat : X-50-X 4. RT / RW : X-3-X / X-3-X 5. Desa/Kelurahan : X-20-X 6. Kecamatan : X-20-X 7. Kota : X-20-X 8. Provinsi : X-20-X

II. Data Kepindahan

1. Alasan Pindah : X-30-X 2. Alamat Tujuan : X-50-X 3. RT / RW : X-3-X / X-3-X 4. Desa / Kelurahan : Parit Lalang 5. Kecamatan : Rangkui 6. Kota : Pangkalpinang

7. Provinsi : Kepulauan Bangka Balitung 8. Klasifikasi Pindah : X-30-X

9. Jenis Kepindahan : X-40-X 10. Status KK bagi yang Tidak Pindah : X-45-X 11. Status KK bagi yang Pindah : X-40-X 12. Rencana Tanggal Pindah : dd-mm-yyyy

No. NIK NAMA SHDK

X-16-X X-30-X X-15-X

………, dd-mm-yyyy

Pemohon Dikeluarkan oleh

……….

( ……….) ( ……….)

NIP. ………..

Lampiran D - 5

(28)

LAMPIRAN E

(29)

184 Lampiran E – 1 Surat Keterangan Riset

(30)

LAMPIRAN F

KARTU KONSULTASI

(31)

185 Lampiran F - 1 Kartu Konsultasi