LAMPIRAN - A KELUARAN SISTEM BERJALAN

(1)

192 LAMPIRAN - A

KELUARAN SISTEM BERJALAN

(2)

193 Lampiran A-1

SURAT PENGANTAR CUTI

(3)

194 Lampiran A-2

SURAT PENGANTAR KENAIKAN GAJI

(4)

195 Lampiran A-3

SURAT PENGANTAR KENAIKAN PANGKAT

(5)

196 Lampiran A-4

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(6)

197 Lampiran A-5

RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS

(7)

198 Lampiran A-6

SURAT PERINTAH MEMBAYAR GANTI UANG

(8)

199 Lampiran A-7

SURAT PERMINTAAN PEMBAYARAN GANTI UANG

(9)

200 Lampiran A-8

LAPORAN DATA PEGAWAI

(10)

201 Lampiran A-9

DATA BIAYA

(11)

202 LAMPIRAN - B

MASUKAN SISTEM BERJALAN

(12)

203 Lampiran B-1

SURAT PERINTAH TUGAS

(13)

204 LAMPIRAN B-2

SURAT PERMOHONAN CUTI

(14)

205 LAMPIRAN B-3

SURAT IZIN CUTI

(15)

206 LAMPIRAN B-4

SK KENAIKAN PANGKAT

(16)

207 LAMPIRAN B-5

SK KENAIKAN GAJI BERKALA

(17)

208 LAMPIRAN B-6

SURAT PERINTAH PENCAIRAN DANA

(18)

209 LAMPIRAN-C

RANCANGAN KELUARAN

(19)

210 PEMERINTAH KABUPATEN BANGKA

KECAMATAN MENDO BARAT

SURAT PENGANTAR CUTI

Nomor

: x–10-x

CAMAT MENDO BARAT

( Petaling Banjar, Jl,Pahlawan XII Desa Petaling Banjar Tlp. – Kode Pos 33173

1 Jenis Yang dikirim Penyampaian Usulan Izin

: x-13-x

: x-10-x : x-4-x Sisa Cuti

Keterangan

: x-30-x : x-30-x

: x-50-x No

Nama Pangkat

Banyaknya

NIP

NIP. ………...

: x-18-x

: x-30-x

: x-10-x : x-20-x

Kepada

Yth. Kepala Bagian Kepegawaian Pendidikan Dan Pelatihan Kabupaten Bangka

Di - Sungailiat

dari kantor Camat Mendo Barat atas nama :

Golongan Ruang Jabatan Alamat Tahun Cuti

Lama Cuti

: x-30-x 1.

: x-50-x

: DD/MM/YY

) Jenis Cuti : x-20-x

LAMPIRAN C-1

SURAT PENGANTAR CUTI

(20)

211 PEMERINTAH KABUPATEN BANGKA

KECAMATAN MENDO BARAT

SURAT PENGANTAR GAJI

Nomor

CAMAT MENDO BARAT

( ) Tanggal

Jl,Pahlawan XII Desa Petaling Banjar Tlp. – Kode Pos 33173

1 Jenis Yang dikirim Penyampaian Usulan Kenaikan

: x-13-x

Keterangan

: x-30-x

: x-50-x No

Nama

Banyaknya

NIP

NIP. ……….

: x-18-x

: x-10-x

: x-20-x

Kepada

Yth. Kepala Bagian Kepegawaian Pendidikan Dan Pelatihan Kabupaten Bangka

Di - Sungailiat

Gaji Berkala Periode Dari kantor Camat Mendo

Pangkat 1.

: DD/MM/YY

Barat atas nama :

: DD/MM/YY

LAMPIRAN C-2

SURAT PENGANTAR KENAIKAN GAJI BERKALA

(21)

212 PEMERINTAH KABUPATEN BANGKA

KECAMATAN MENDO BARAT

SURAT PENGANTAR KENAIKAN PANGKAT

Nomor

CAMAT MENDO BARAT

( ) Tanggal

Jl,Pahlawan XII Desa Petaling Banjar Tlp. – Kode Pos 33173

1 Jenis Yang dikirim Penyampaian Usulan Kenaikan

: x-13-x

Keterangan

: x-30-x

: x-50-x No

Nama

Banyaknya

NIP

NIP………...

: x-18-x

: x-10-x

: x-20-x

Kepada

Yth. Kepala Bagian Kepegawaian Pendidikan Dan Pelatihan Kabupaten Bangka

Di -

Sungailiat

Pangkat PNS Periode Dari kantor Camat Mendo

Tempat Lahir 1.

: DD/MM/YY

Barat atas nama :

Tanggal Lahir Pangkat Tmt Pangkat Jabatan

Masa Kerja Golongan Instansi Sebelum

: DD/MM/YY : x-10-x

: x-10-x : DD/MM/YY

: x-10-x : x-50-x : DD/MM/YY

LAMPIRAN C-3

SURAT PENGANTAR KENAIKAN PANGKAT

(22)

213 PEMERINTAH KABUPATEN BANGKA KECAMATAN MENDO BARAT

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

( ) Jl,Pahlawan XII Desa Petaling Banjar Tlp. – Kode Pos 33173

: : x-13-x

1 Pejabat Pembuat Komitmen

Pegawai yang melaksanakan tugas : x-30-x

d. :x-30-x

Nama NIP

NIP………..

: x-20-x

a. x-10-x

: x-20-x Lembar Ke Kode No Nomor

b. jabatan / Instansi Sebelum a. Pangkat

a. Tempat Berangkat 2.

c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas

a. Lama Perjalanan Dinas Maksud Perjalanan

5.

Mendampingi Pelaksanaan Bimtek Kades, Perangkat

b. Tempat Tujuan 7.

6.

Alat Angkutan yang dipergunakan

: x-10-x

:

/

3. b. x-20-x / x-50-x

4.

Desa dan BPD se kabupaten Bangka

pada tanggal

: x-20-x : x-20-x

b. Tanggal berangkat

Tanggal lahir : DD/MM/YY

8. Pengikut : Nama 1

2.

3.

Tempat lahir Keterangan

: x-30-x : DD/MM/YY : x-50-x

9. Pembebanan Anggaran a. SKPD

b. Akun

: x-10-x

10. Keteragan lain - lain

Pejabat Pembuat Komitmen : x-18-x

d. Tempat lahir e. Tanggal lahir

c. Eselon III a e. : DD/MM/YY

: DD/MM/YY

Tujuan : x-50-x

: x-50-x

LAMPIRAN C-4

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(23)

214 PEMERINTAH KABUPATEN BANGKA KECAMATAN MENDO BARAT

SURAT PERINTAH MEMBAYAR

:

: x-10-x SKPD

KUASA BENDAHARA UMUM DAERAH

Bendahara Pengeluaran

Potongan - potongan

Jumlah Potongan 1.

No.

NIP………...

Sungailiat, : x-10-x

Supaya menerbitkan SP2d kepada:

TAHUN ANGGARAN

(diisi oleh PPK-SKPD

NPWP

Dasar Pembayaran No. dan tanggal SPD

Tempat Berangkat

: 1.20 – KECAMATAN MENDO BARAT

Nomor RBPD

Lama Perjalanan Nomor Rekening Bank

Alat Angkut

Jumlah (Rp)

: Pengajuan Pembayaran ganti Uang Persediaan (GU) pada Kantor Camat Mendo

1. Belanja Tidak Langsung

4.

3.

Untuk Keperluan Tanggal RBPD

: x-10-x

:

/ 2.

Pejabat yang Membuat

Keterangan Uraian

Informasi : : x-20-x

Pembebanan Anggaran

/

**) 2. Belanja Langsung

Pembebanan Pada Kode Rekening : 1.20.1.20.12.5.2.1

Jumlah SPP yang diminta

Uang Sejumlah (sepuluh juta lima ratus enam ribu sembilan ratus enam

: DD/MM/YY

SPM ini sah apabila di tandatangani dan di stempel oleh SKPD Rp

Belanja barang dan Jasa

Jumlah SPM Rp. 10.506.962.00

Nomor dan Tanggal SPP

Ribu sembilan ratus enam puluh dua rupiah)

Pengguna Anggaran PEMERINTAHAN KABUPATEN BANGKA

: x-10-x : DD/MM/YY : x-20-x : x-10-x : x-20-x : x-10-x

(tidak mengurangi jumlaaah pembayaran SPM)

Keterangan Jumlah (Rp)

Uraian No.

Jumlah Pajak 1.

2.

Barat Bulan tahun anggaran

1.20.1.20.12.5.2.2

Belanja Pegawai

Rp. 10.506.962.00 Rp. 10.506.962.00

**)

(sepuluh juta lima ratus Enam ribu sembilan ratus enam Puluh dua rupiah)

: x-20-x

: x-4-x

: x-10-x : x-20-x

: DD/MM/YY : x-4-x

LAMPIRAN C-5

SURAT PERINTAH MEMBAYAR

(24)

215 PEMERINTAH KABUPATEN BANGKA

KECAMATAN MENDO BARAT

SURAT PERMINTAAN PEMBAYARAN

: x-13-x

1

Kode Rekening Uraian Jumlah

RINCIAN RENCANA PENGGUNA

NIP………..

Sungailiat, : x-4-x

Nomor

No.

Data RBPD : 2.

Tanggal RBPD 5.

Rp.

No RBPD

TOTAL Terbilang: ## ##

: x-10-x 3.

4.

: x-20-x

: x-20-x : x-20-x Pejabat yang Membuat

: DD/MM/YY

Alat Angkut Tempat Berangkat Lama Perjalanan

: x-10-x

Bendahara Pengeluaran Tahun

: DD/MM/YY

: x-20-x : x-20-x : x-20-x

: x-50-x

LAMPIRAN C-6

SURAT PERMINTAAN PEMBAYARAN

(25)

216 PEMERINTAH KABUPATEN BANGKA

KECAMATAN MENDO BARAT

RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS

( )

Jl,Pahlawan XII Desa Petaling Banjar Tlp. – Kode Pos 33173

PERINCIAN BIAYA Lampiran SPD Nomor

KETERANGAN

NIP………...

Pejabat Pembuat Komitmen Tanggal

JUMLAH No.

Rp. 10.370.000,_

1.

Bendahara Pengeluaran

Rp.

Sebesar

Telah dibayar sejumlah

: x-10-x

10.506.962,00 : x-50-x : x-20-x

: DD/MM/YY

Telah Menerima jumlah uang

PERHIUNGAN SPD RAMPUNG : x-10-x

Jumlah Rp. 10.370.000,- 5.400.000,00

Terbilang : Sepuluh juta tiga ratus tujuh puluh ribu rupiah

BIMTEK KADES PERANGKAT DESA DAN BPD SE-KABUPATEN BANGKA KECAMATAN MENDO BARAT

Rp. 10.370.000,_

( ) NIP……….

Ditetapkan Sejumlah

Yang telah dibayar Semula Sisa kurang/lebih

: Rp. 10.370.000,_

: Rp. -

( ) NIP………...

LAMPIRAN C-7

RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS

(26)

217 DAFTAR URUT KEPANGKATAN PEGAWAI NEGER SIPIL TAHUN

No.

: x-18-x NIP

( ) Pangkat / Golongan

Ruang Nama Jabatan

: x-1-x Nama

: DD/MM/YY

NIP………..

CAMAT MENDO BARAT : x-20-x

Tmt Tahun Bulan Tmt

Pendidikan

: x-10-x : x-10-x

: x-30-x

: x-20-x : x-15-x : x-2-x

Th Lulus Tk. Ijazah

Tmpt Lahir Tgl Lahir

Agama

Instansi Sebelum Satuan Kerja

: x-4-x

: x-20-x : x-30-x : x50-x

UNIT KERJA KANTOR CAMAT MENDO BARAT

Pangkat Jabatan Masa Kerja

Nama Sekolah

Keterangan

: x-10-x : x-5-x

: x-30-x : x-4-x

LAMPIRAN C-8

DATA PEGAWAI

(27)

218

RINCIAN PENGGUNA DANA PERKEGIATAN

: RAPAT – RAPAT KOORDINASI DAN KONSULTASI KELUAR DAERAH

No.

( )

Golongan Ruang Kode Pangkat

KODE REKENING (RINCIAN OBJEK)

NIP………..

MENGETAHUI

NAMA BIAYA 1.

Nama Pangkat URAIAN JUMLAH

: x-20-x

: x-30-x : x50-x

: PELAYANAN ADMINISTRASI PERKANTORAN

: x-10-x

PROGRAM KEGIATAN

: x-10-x : x50-x

: x-20-x

PENGGUNA ANGGARAN

Petaling,

Bendahara Pengeluaran

( ) NIP….………..

: DD/MM/YY

LAMPIRAN C-9

DATA BIAYA

(28)

219 LAMPIRAN-D

RANCANGAN MASUKAN

(29)

220 BUPATI BANGKA

Nomor

Untuk

MENUGASKAN :

3. Inspektur Pembantu Wilayah I Kabupaten Bangka;

1. Asiten Sekda Bangka Bidang Pemerintahan dan Kesra 2. Inspektur Kabupaten Bangka;

: x-13-x

4. Kepala BPM Pemdes Kabupaten Bangka Kepada :

10. Camat Bakam

7. Kepala Bagian Hukum & Ham Setda Bangka;

Dasar : Surat DPC APDESI kabupaten Bangka Nomor :

5. Kepala Disperindagkop & UKM

6. Kepala Bagian Adm. Pemerintahan Umum Setda Bangka;

8. Kabag. Humas, PDE & Santel;

14. camat Pemali

16. Camat Mendo Barat 15. Camat Merawang

17. Kabid. PUEM BPMPD Kabupaten Bangka

SURAT PERINTAH TUGAS

Tanggal Tentang Bimtek Kades, Perangkat Desa dan BPD se-Kabupaten bangka di Bali

9. Kabag. Rumah Tangga & Protokol;

11. Camat Riau Silip 12. Camat Belinyu 13. Camat Puding Besar

18. Kasubbag. Bantuan Hukum & Ham

19. Kasubbag. PengembanganOtonomi Daerah Setda Bangka 20. Kasubbid. Adm. Pemdes/Kel BPMPD Kabupaten Bangka 21. Kasubbid. Usaha Ekonomi Masyarakat

: Mendampingi pelaksanaan Bimtek Kades,Perangkat Desa dan BPD se-Kabupaten Bangka di Bali pada : Hari

: x-10-x

: DD/MM/YY Tujuan : x-20-x Tanggal Mulai Tanggal Selesai

: DD/MM/YY

Tempat : x-20-x

Data Pegawai NIP Nama

: x-30-x

Tempat Lahir Tanggal Lahir Alamat Jabatan Pangkat Instansi sebelum

: x-20-x : DD/MM/YY : x-30-x : x-10-x : x-10-x : x-30-x : DD/MM/YY

x-20-x

LAMPIRAN D-1

DATA SURAT PERINTAH TUGAS

(30)

221 PEMERINTAH KABUPATEN BANGKA KECAMATAN MENDO BARAT

Jl,Pahlawan XII Desa Petaling Banjar Tlp. – Kode Pos 33173

:

Sungailiat Kepada

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Pendidikan dan Pelatihan

NIP………..

Camat Mendo Barat : x-30-x

Kabupaten Bangka Tanggal

C.q. Kepala Badan Kepegawaian

NIP

Pangkat/Golongan

Sisa Cuti

di

Jabatan Nama

Lama Cuti

Hormat saya Alamat

2. Cuti Besar

:

/

Tahun Cuti

Dengan ini mengajukan Usulan Izin : x-20-x

/

( )

CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN

5. Cuti Karena alasan penting Cuti yang telah diambil tahun bersangkutan

3. Cuti Sakit

Keputusan Pejabat yang berwenang memberi cuti 1. Cuti Tahunan

( )

Yth. Bapak Bupati Bangka

: x-10-x

: x-4-x : x-30-x

: x-2-x : x-18-x

NIP :………..

4. Cuti Bersalin

6. Keterangan lain-lain

: DD/MM/YY

: x-2-x

Demikian permohonan cuti ini disampaikan, agar dapat dipertimbangkan, Terima kasih.

CATATAN/PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG Tmt Tanggal

: x-20-x : DD/MM/YY

LAMPIRAN D-2

DATA PERMOHONAN CUTI

(31)

222 PEMERINTAH KABUPATEN BANGKA

BADAN KEPEGAWAIAN, PENDIDIKAN DAN PELATIAHAN

Jalan A. Yani (Jalur Dua) Sungailiat

: DD/MM/YY

1. Diberikan cuti bersalin untuk tahun 2016 kepada Pegawai Negeri Sipil : No

: x-30-x

Kode Pos, 33215, Telepon (0717) 92414 Faks (0717) 92414

SURAT CUTI IZIN BERSALIN

NIP

Pangkat/Golongan

Sisa Cuti Jabatan Nama

Lama Cuti

b. segera setelah persalian yang bersangkutan supaya memberitahukan tanggal persalinan kepada pejabat

a.n. BUPATI BANGKA Satuan Organisasi

/

Tahun Cuti

Terhitung mulai tanggal sampai dengan sesudah melahirkan, dengan ketentuan : x-20-x

/

( )

Kepala Badan Kepegawaian,Pendidikan dan Pelatihan Tanggal

: x-10-x

: x-4-x : x-50-x

: x-2-x : x-18-x

Yang berwenang memberikan cuti.

NIP :………..

E-Mail.bkppkab.bangka@yahoo.co. Website.bangka.go.id

: x-2-x

Sebagai berikut :

a. sebelum menjalankan cuti bersalin, wajib menyerahkan pekerjaannya kepada atasan langsungnya Atau pejabat lain yang ditunjuk.

: x-10-x

Alamat : x-50-x

c. setelah menjalankan cuti bersalin wajib melaporkan diri kepada atasan langsungnya dan bekerja kembali Sebagaimana biasa.

Demikian surat izin cuti bersalin ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

: DD/MM/YY : DD/MM/YY

LAMPIRAN D-3

DATA SURAT IZIN CUTI

(32)

223

BUPATI BANGKA

Nomor

Banyak

BUPATI BANGKA

: Calon Pegawai Negeri Sipil, Nomor Urut : 28 MEMUTUSKAN KESATU

: x-13-x

Nama Menimbang

Golongan Ruang Keputusan Pengangkatan

DILINGKUNGAN PEMERINTAHA KABUPATEN BANGKA

NIP

Tempat/Tanggal Lahir Calon PNS

Surat Keterangan Tim STTPL

Penguji Kesehatan Tmt Melaksanakan Tugas

PETIKAN

Nomor Calon PNS

Masa Kerja Golongan Gaji Pokok

Unit Kerja

Tanggal Calon PNS Golongan Baru Masa Kerja Baru Gaji Pokok Baru

Keterangan

: x-10-x

Diberikan gaji pokok sebesar Rp. ditambah dengan penghasilan lain yang sah : x-1-x

Terhitung mulai tanggal diangkat menjadi Pegawai Negeri Sipil dalam pangkat Penata Muda golongan ruang III/a dengan masa kerja golongan dan

: DD/MM/YY

Berdasarkan Peraturan Perundang-undangan yang berlaku.

: Apabila dikemudian ternyata terdapat kekliruan dalam keputusan ini akan diadakan KEDUA

Perbaikan dan perhitungan kembali sebagaimana mestinya.

1. Kepala Badan Kepegawaian Negara di Jakarta;

PETIKAN keputusan ini disampaikan kepada :

2. Direktur Jenderal Anggaran departemen keuangan di Jakarta;

5. Pegawai negeri Sipil yang Bersangkutan.

: x-20-x

: DD/MM/YY

3. Kepala Kantor Regional VII BKN di Palembang;

: x-10-x

4. Kepala Dinas Pendapatan, Pengelolaan Keuangan dan aset Daerah di Sungailiat;

: x-50-x KEPUTUSAN BUPATI BANGKA

TENTANG

PENGANGKATAN CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL MENJADI PEGAWAI NEGERI SIPIL

Mengingat : dst;

: dst;

Menetapkan :

Nomor Surat Pengantar Kenaikan Pangkat Tanggal Surat Pengantar Kenaikan Pangkat Jabatan

Uraian

: x-50-x : x-10-x : x-2-x : x-10-x

: DD/MM/YY : DD/MM/YY : x-20-x : x-50-x : x-10-x : x-10-x : x-5-x : x-10-x : x-20-x

: x-20-x : DD/MM/YY : x-18-x

: x-20-x

Petikan sesuai dengan aslinya, Ditetapkan di Sungailiat Pada Tanggal, : DD/MM/YY

BUPATI BANGKA,

( ) KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN,PENDIDIKAN,

PELATIHAN KABUPATEN BANGKA,

( ) NIP………...

MENGETAHUI CAMAT MENDO BARAT

( ) NIP………...

: x-20-x : x-10-x

LAMPIRAN D-4

DATA SK KENAIKAN PANGKAT

(33)

224

BADAN KEPEGAWAIAN, PENDIDIKAN DAN PELATIHAN

Nomor

Tanggal Lahir

di - : x-13-x

Nama Lampiran

Atas dasar surat Keputusan terakhir tentang gaji/pangkat yang ditetapkan :

Nomor

Kab. Bangka

NIP

Masa kerja golongan tanggal tersebut Tgl. Beralaku gaji tsb.

Berdasarkan masa kerja Mulai Tanggal Dalam Golongan Ruang TMT Gaji Berkala berikutnya

Sungailiat,

Oleh Pejabat Tanggal

Diberikan Kenaikan Gabi Berkala hingga memperoleh : Gaji Pokok Baru

Tanggal Calon PNS Golongan Baru Masa Kerja Baru Gaji Pokok Baru

Tempat Lahir

: x-10-x

Diharapkan agar sesuai dengan Peraturan Pemerintah Nomor kepada Pegawai tersebut Banyaknya

Keterangan

: DD/MM/YY

Dapat dibayarkan penghasilannya berdasarkan gaji pokok baru.

Tembusan ini dikirimkan kepada :

2. M.D.N. Biro Pengawasan Penelitian di Jakarta 1. Menteri Dalam Negeri di Jakarta

3. Badan Peemeriksa Keuangan Negeri di jakarta 6. Direktur Utma PT. TASPEN di jakarta

: DD/MM/YY

4. Kepala BAKN di Jakarta

: x-10-x

5. Kantor Urusan Pensiun/Tunjangan di Jakarta : x-50-x

Kepada Yth.

Sdr. Pembuat Daftar Gaji Kecamatan Mendo Barat Perihal

:

: Kenaikan gaji berkala

Dengan ini diberitahukan, bahwa dengan telah dipenuhi masa kerja dan syarat-syarat lainnya kepada :

Nomor Surat Pengantar Kenaikan Pangkat Tanggal Surat Pengantar Kenaikan Pangkat Nomor SPKGB

Tanggal SPKGB

: x-20-x : x-10-x : x-2-x : x-10-x : DD/MM/YY : DD/MM/YY : x-20-x : x-50-x : x-10-x : x-5-x : x-10-x : x-20-x

: DD/MM/YY

: x-20-x

a.n. BUPATI BANGKA

KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN,PENDIDIKAN, PELATIHAN KABUPATEN BANGKA,

( ) NIP………..

SUNGAILIAT

Kantor Tempat Kedudukan Pangkat/Jabatan Gaji Pokok Lama

7. Gubernur Kepulauan Bangka Belitung di Pangkal Pinang 8. Kepala cabang PT.TASPEN di Pangkal Pinang 9. Kepala Dinas PPKAD Kab. Bangka di sungailiat 10. Camat Mendo Barat di Petaling banjar 11. Yang bersangkutan

: x-2-x : DD/MM/YY : DD/MM/YY : DD/MM/YY : x-20-x : x-18-x : x-5-x : x-20-x

: DD/MM/YY

: x-20-x 1.

2.

3.

4.

5.

a.

b.

c.

d.

6.

7.

8.

9.

10.

11.

12.

13.

14.

15.

16.

17.

18.

19.

20.

21.

22.

LAMPIRAN D-5

DATA SK KENAIKAN GAJI BERKALA

(34)

225 KABUPATEN BANGKA

Tahun Anggaran

Uang sebesar

Potongan-potongan

: SUMSEL BABEL Cabang Sungailiat

: KUASA BUD Nomor

No.

Tanggal SPM

1.

: 2016

: 145-3000-304

JUMLAH (Rp) : x-20-x

: x-10-x : x50-x

Dari

: x-10-x

Nomor SPM

SKPD

NPWP Kepada

: DD/MM/YY

KODE REKENING URAIAN

Keterangan

SURAT PERINTAH PENCAIRAN DANA (SP2D)

: x-10-x

Bank / Pos

Hendaklah mencairkan / memindahkanbukukan dari bank Rekening Nomor : Rp. 10.506.962,00

No. Rekening Bank Keperluan Untuk

: x-20-x : x-10-x

Nomor SPP Dasar Pembayaran

: x-10-x : x50-x

: x-20-x : x-30-x

No. Uraian (No.Rekening) Jumlah

1. 2 3 4

Informasi (tidak mengurangi jumlah pembayaran SP2D)

No. Uraian JUMLAH (Rp) Keterangan

1. 2 3 4

SP2D yang dibayarkan Jumlah yang diterima Jumlah Potongan

Jumlah yang dibayarkan

Rp.

10.506.962,00

10.506.962,00 Uang sejumlah ( sepuluh juta lima ratus enam ribu sembilan ratus enam puluh dua rupiah)

Sungailiat,

Kuasa Bendahara Umum daerah

( ) NIP………..

: DD/MM/YY

LAMPIRAN D-6

DATA SURAT PERINTAH PENCAIRAN DANA

(35)

226 LAMPIRAN E:

SURAT KETERANGAN RISET

(36)

227 LAMPIRAN E-1

SURAT KETERANGAN RISET

(37)

228 LAMPIRAN F:

KARTU BIMBINGAN

(38)

229 LAMPIRAN F-1

KARTU BIMBINGAN TEORI

(39)

230 LAMPIRAN F-2

KARTU BIMBINGAN PROGRAM

(40)

231 LAMPIRAN G :

KARTU BIODATA

(41)